住院医师临床手册(第二稿).doc

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1、 （第 2 版） 主编： 沈 悌 编委：李 剑 王 迁 吴 东 朱卫国 王颖轶 吴 炜 裴丽坚 李 菁 审校：刘晓红 杜 斌 刘晓清 张 烜 肖新华 段明辉 刘震宇 曹 彬 徐 红 关鸿志 徐腾达 编辑：鲍 洁 夜 班 常见夜班问题 1. 一般原则 夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少， 危重病人 夜间 病情容易变化 能在白天解决的诊治关键问题， 例如向 家属 交待病情，决定是否进行 有创 抢救 等 ，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜 白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重 大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入

2、、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员 及时请示上级 医师，及时 申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确 重视 病人 新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标 诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如 急性心梗 、 肺栓塞 、急腹症、脑血管意外、 中枢神经系统 感染等 尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及 病人 总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些 医嘱有疑问， 首先明确当晚执行 这些医嘱 是否会 对 病情有重大影响 ， 如果不是，则 最好等到次日早晨向主

3、管医生澄清疑问 病情判断不明时，处理应 积极， 千万 不可存在侥幸心理，消极等待。 如果你决定 “先看看吧 ”，一定要有充分的理由 带 病人 外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备， 缩短 病人 脱离监护、氧气支持和 抢救 设备的时间， 转运途中密切监测生命体征， 请总住院医师协助 病情危重， 诊断不明， 治疗效果不明显时，及时交代病情，争取 病人 和家属的理解 2. 静脉通路 如果 病人 静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否 有必要立即重建血管通路。如果 病人 可安全地坚持到次日早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如 PICC 或 中心静脉置管

4、 暂停非必 须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物 如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管 紧急心肺复苏时，请 记住 可以从气管插管 给药，但剂量需增加2-3 倍，并用 5ml NS 冲入 3. 高血糖 首先明确 病人 有无糖尿病急症 （酮症酸中毒，高渗昏迷） ，及时回顾 此前 血糖 的 控制情况 如果 病人 无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见 “常用药物用法表 ”）给予胰岛素 如 病人 存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参看内分泌相 关章节）。及时复查生化检查，

5、重点是动脉血气、血糖，渗透压， 肾功 /电解质和尿常规 。请内分泌科会诊 4. 低血糖 定义： 血糖 150 次 /分时 2. 是否为单形的 VT？ 注意 左室 射血分数 射血分数正常 ：使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因 射血分数低：予胺碘酮 150mg 静推 1 次后，行同步电转复 3. 是否为多形的 VT？ 注意室速发生前的 QT 间期 QT 间期延长：提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予镁剂。考虑予超速起搏 QT 间期正常：纠正缺血和 /或电解质异常。若射血分数正常，可予 -阻滞剂、利 多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。若射血分数低，静脉予胺碘酮 150mg 心动

6、过缓 1. 参见 夜班：心跳过缓 2. 行 12 导联 ECG 3. 有无严重体征 /症状 ? 静推阿托品 0.5-1.0mg q3-5 分钟，最大剂量 0.04 mg/kg（多数病人 须给药 3-4 次） 经皮 临时 起搏 多巴胺 5-20ug/kg/min 肾上腺素 2-10ug/min 也可试用异丙肾上腺素， 0.5 ug/min 开始，根据心率调节泵速 4. 有无 2 度 型房室传导阻滞或 3 度房室传导阻滞 ？ 置入临时起搏器 心动过速 1. 参见 夜班：心动过速 2. 病人 情况 是否 血流动力学 不稳定（胸痛，气短，神志改变，意识丧失，低血压，充血性心衰，心梗）？ 3. 如果由于

7、心率快导致 ECG 并明确心律失常的类型。然后按照具体的心律失常类型予相应治疗 心动过缓 1. 对于可能 发生症状性心动过缓 的病人 ， 应予心电监护，呼叫总住院医师，并提前床旁备好阿托品 和 除颤 仪 2. 当 病人 出现心动过缓时，首先弄清以下 2 个问题 病人 是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，将病人去枕并采取头低 30平卧位，同时按高级心脏复苏的流程处理 （ 见 夜班 ： 高级心脏生命支持 ） 心电图是否显示 度 型或 度房室传导阻滞？如果是 ，准备放置临时起搏器（呼叫总住院医师 及心脏科医师 ） 心动过缓的诱因是否可以快速纠正？如电解质紊乱、心肌缺血 3. 如果病人血流

8、动力学和临床 症状相对稳定，且没有高度房室传导阻滞的表现，则应心电监护，设定 心率报警下限，同时积极寻 找原因 分类 举例 药物 -阻滞剂，钙通道阻滞剂，地高辛，胺碘酮 心脏传导系统 病窦综合征，下壁心梗，血管迷走反射， 度或 度传导阻滞，交界性心律 心肌和心内膜 特发性退行性变（老年性）， 侵润 性疾病（结节病，淀粉样变 ，血色病 ），结缔组织病，手术创伤，心内膜炎 自主神经介导 心脏神经源 性晕厥，颈静脉窦高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便） 其它 甲状腺功能低减、低体温、颅压增高（ Cushing反射）、血钾过高或过低、阻塞性呼吸睡眠暂停、正常变异（运动员） 4. 如果 是药物引起的心动

9、过缓，停药要谨慎。 我们 治疗的是病人，不是心率 ！ 骤然停用某些控制心率的药物可引起反跳性心动过速 ， 导致心肌缺血 5. 对于无症状的心动过缓 病人 ，放置起搏器的绝对指征是 度房室传导阻滞伴 RR 间期 3 秒 ， 或清醒时心率 100ms？ 如果是，诊断室速 （ 应用这条诊断标准 时 应注意排除抗心律失常药物的影响 ） 4. 是否存在房室分离或者室房 传导阻滞？ 如果是，诊断室速 5. 观察 V1 导联的 QRS 波形 RBBB 型 QRS 波： V1 导联主波向上 LBBB 型 QRS 波： V1 导联主波向下 6. 是否存在符合室速波形的情况？ RBBB 型 QRS 波： V1 和

10、 V6 是否同时具有下列典型 波形？ 如果是，诊断室速 LBBB 型 QRS 波： V1 或 V6 是否符合下列 典型波形 ？如果是，诊断室速 7. 按以上步骤进行分析（ Brugada 标准）， 若 上述 所有 标准 均 不符合，则诊断室上速伴差传（较 少见）（敏感性 97%，特异性 99%） QR 或 RS 单相 R 波 QS 或 QR R/S30ms 60ms QS 或 QR ECG V1或 V2导联 ECG V6导联 ECG V1导联 ECG V6导联 低血压 1. 明 确 病人 是否真的有低血压 ，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志 改变等等。 若有休克，应尽快完

11、善相关检查，迅速处理， 千万不要耽误 2. 从血流动力学角度对休克进行分类 ：低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克 （循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等） 3. 需考虑几个问题 血压数值是否准确？用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压 （例如大动脉炎） ，可更换对侧上肢或下肢测量 若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层 现在的 生命体征与既往是否有不同？如果 病人 平时血压就在80/40mmHg 左右，就没必要那么紧张

12、 平均动脉压（ MAP（收缩压 +2舒张压） /3）是否 80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压 60mmHg 如有心包填塞，须请心内科会诊行 心脏超声 图检查及心包穿刺 如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入 大号 针 头排气减压，越快越好 ，不能因为等待胸片结果而延误治疗 如有过敏，予肾上腺素 0.2-1.0mg 皮下或肌注每 5-20min 一 次，予 苯海拉明 20mg 肌注，琥珀酸氢考 100mg 静点 合并 /或有呼吸衰竭或意识障碍及时 气管插管 ，控制气道 如有 感染性休克 ，关键是快速 充分 补液和应用抗生素 7. 如果 病人 已经有 休克 的 表现 ，则处理一定要

13、快 治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的 休克 都需要评价病人 的容量状态。如果考虑 低血容量性休克或分布性休克可能性大 ，那么就应该 迅速 大量补液 大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管 予吸氧、抽血查血 常规，肝功 +肾全 +血糖、血培养、心电图、胸片和血气 准确记录尿量 ，通常需要留置尿管 考虑有创监测，包括 中心静脉压 ， 肺动脉导管，有创动脉血压监测 ，脉搏指示连续心输出量监测（ PiCCO） 等 低血压的处理流程 颈静脉搏动增强，CVP 升高 水肿、罗音、奔马律 胸痛、缺血 胸片示肺水肿 初步 诊为 心源性休克 用血管活性药物 ，治疗心脏基础病变 颈静脉搏动减弱， CVP降

14、低 初步 诊为 低血容量状态 输入 等张液体 寻找可能的出血部位 心输出量是否降低？ 检查 病人 脉压差降低 肢端凉 毛细血管充盈差 脉压差增大 肢端温暖 毛细血管充盈好 发热或体温过低 白细胞增多或减少 初步 诊为 感染性休克 抗生素 寻找 感染灶 ，病原学检查 快速充分 补液 血管活性药 进一步寻找其它引起外周血管阻力降低的原因 是 容量 足 是 容量 不足 高血压 高血压很少需紧急处理。 你 只需要 判断是否是高血压急症，其它情况 可以 留给主管医生处理 1. 是否相信护士汇报的血压值？ 如果有疑问就自己再测一次，注意袖带的尺寸要合适 2. 注意高血压的病程长短。 判断 高血压是原先 就

15、 有还是突然发生 3. 重点突出的病史采集和查体， 注意除 外一些可 引起高血压的基础病 颅压增高（ Cushing 反射） 终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄 子痫和子痫前期（ 病人 怀孕 ？ ） 主动脉缩窄 （上肢血压高于下肢 ） 、主动脉夹层（双上肢血压不等） 内分泌 疾病：嗜铬细胞瘤、 库欣 综合征、 醛固酮增多症、 甲亢 疼痛、焦虑（排除性诊断） 突然 停用某些 降压 药物（ -阻滞剂， ACE ， -阻滞剂） 药物过量（ 安非他命）和药物相互作用（单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药） 毒品：可卡因 酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍） 4. 如果没有高血压急症 ，且 病人 无不适主诉，夜间

16、不需 过于积极地 处理高血 压 高血压 急症 和次急症 1. 高血压 急症 （ Hypertensive emergency） 是指有 严重脏器病变（脑 水肿 、眼 底病变、心衰和肾衰 ）的高血压 ，舒张压通常 130mmHg 2. 高血压 次急症 （ Hypertensive urgency） 是指血压升高 200/120mmHg但无严重脏器病变 3. 注意检查 病人 有无以下问题 脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中 眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血 心 肺 ：胸痛、呼吸困难、 S3 和 S4 心音、 奔马律、 罗音、 心电图示心肌 缺血性改变 肾：尿量少、水肿、血尿 4. 对于 高血压

17、 次急症 ，如果 病人 高血 压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑 /心肌缺血）。建议 降压治疗考虑以下方法 联合口服用药， 不一定 需住院治疗 卡托普利 6.25-25mg 口服 tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史） 美托洛尔 5mg 静脉注射 每 5 分钟 1 次 3 次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（ 12.5-25mg 口服 bid） 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加 病死率 ） 5. 对于高血压急症 ，需要 住院治疗。应予 心电血压监护，应用静脉药物 降压， 在 最初 1-2 小时内 血压下降 不应超过 最高值的 25%，在

18、2-6小时内 使 血压 下降并 稳定于 160/100mmHg。常用 静脉 降压药物 包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定 和尼莫同（ 0.5mg/h 开始， 2 小时后增至 1mg/h， 最大 可增加到 2mg/h） 6. 特殊情况 急性脑卒中 病人 ，高血压常是代偿性的，只要 BP38.5 ，或粒细胞减少、移植和透析 病人 T38 时，应该给予处理 。没有证据表明单纯退热治疗能够改善预后，因此关注的重点应 是导致发热的基础疾病 2. 鉴别诊断的范围相当广泛 ： 感染（肺、心、脑、泌尿系、鼻窦、前列腺、腹盆腔、 皮肤、骨、关节、导管、异物） 炎症（结缔组织病、 胰腺炎、心梗） 肿瘤（淋巴瘤、白血病、

19、肾癌、肝癌 、转移性低分化腺癌 ） 药物热（排除性诊断； 内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉素及化疗药物是常见原因） 肺栓塞或深静脉血栓 手术或创伤 神经系统疾病（脊髓损伤、下丘脑损伤、颅内出血、癫痫发作） 内分泌系统疾病（肾上腺 皮质 功能不全、甲亢、 酮症酸中毒 ） 其它（误吸、输血反应、血肿） 3. 住院 3 日后，院内感染和药物热的几率显著增加 常见院内感染：肺炎、泌尿系感染、导管相关性血行感染、伤口感染和抗生素相关性肠炎 相对少见：褥疮、非胆石性胆囊炎、医源性鼻窦炎（胃管、经鼻气管插管） 4. 药物热在住院 病人 中很常见。诊断线索包括：皮疹、高嗜酸细胞血症， 发热有时间规律、 虽然体

20、温高但 病人一般情况好，没有院内感染的证据 。 一定要记得看一眼医嘱单 ！ 5. 处理：首先判断 病人 病情是否平稳 监测血压，警惕低血压和感染性休克；呼吸加快 常常 是感染性休克最早的体征；注意神志和尿量；查 血气 （要包括乳酸） 如果生命体征不平稳，请示总住院医师并做好转 ICU/MICU 的准备 有重 点地进行病史采集和查体。 做 进一步实验室检查（如血常规、尿常规和胸片） 血培养；如果在 48h 内已经抽过 3 次，通常不需再抽 6. 治疗 大多数情况下应 控制经验性抗生素的使用，除非有明确的感染征象（如胸片有新的 侵润 影） 或感染风险极大（如粒缺发热） 如果 病人 血流动力学不稳定

21、或有其它全身性感染或感染性休克的征象 ， 应积极给予经验性抗生素治疗 （参见 危重疾病 ：感染性休克 ） 物理降温：冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用） 退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数） 口服：泰诺林 650mg； 尼美舒利 50-100mg； 对乙酰胺基酚1-2 片；巴米尔 0.3-0.5g 置肛：消炎痛拴 1/3-1/2 支 肌注：柴胡 2-4ml；安痛定 2ml；阿沙吉尔 0.9-1.8g 静脉：阿沙吉尔 0.9-1.8g；人工冬眠 注意发热可加强宿主的免疫反应，而定期给予退热药物可掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。因此 给予退热治疗应有充分的理

22、由， 例如 病人 因发热而 极度不适、高热引起意识障碍（尤其是老年人）或不耐受高代谢状态的心脏病 注意 高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人 呼吸困难 1. 低氧的常见原因 FiO2低：如高 原病 通气不足：如 COPD、大量胸腹水， 呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有 PaCO2升高 弥散 障碍：如肺水肿、 肺间质病 、 卡氏肺孢子菌 肺炎 V/Q 比例失调： 最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征 （ ARDS） 、肺水肿、肺间质病等。 分流： 对高浓度吸氧反应差，例如 先心病 、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等 2. 鉴别

23、诊断 呼吸 肺炎：咳嗽、发热、咯痰 、肺部阴影 气胸：急性发作，胸膜性胸痛。 对于 瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或 机械通气 的 病人 尤应警惕 肺栓塞：通过病史 /查体常很难确 诊或排除，但应尽早 考虑 误吸： 常见于 意识 障碍的 病人 支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘 /COPD 上气道梗阻：常急性发作，有喉鸣 和三凹征 。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降 ARDS：常见于有其它基础病的住院 病人 （如全身性感染） ，进展快，双肺弥漫侵润影， PaO2/FiO260mmHg，或 SpO292%。可用 鼻导管（最大 FiO2约 40%）、普通 面罩 （可达 50%）

24、和储氧面罩（可达 90%） ， 麻 醉机可提供纯氧。后面三种 应用于 COPD病人 要警惕 CO2潴留 （ 可考虑 Venturi 面罩 ） 其他 问题包括气道湿化、 排 痰、血气结果的分析和气管插管等。如有问题，尽早呼总住院医师 受体激动剂 治疗 气道痉挛 （哮喘 /COPD） 要记住除了哮喘 /COPD，还有许多其它 疾病 可引起哮鸣音（如充血性心衰 和 肺炎）， 血 脑 钠肽 水平 有助于鉴别 利尿剂 病史和查体提示可能有充血性心衰的 病人 考虑应用速尿 评价是否有气管插管指征（ 参见 危重疾病 ：机械通气 ）。 部分 病人可考虑应 用 无创通气 （ 参见 危重疾病：无创通气 ） 一旦

25、病人 病情相对平稳，同时有 了检查回报，针对病因治疗 胸痛 1. 立即检查生命体征（包括 SpO2） 2. 对于所有胸痛病人， 心电图 检查是必需的！ 应该一边问病史一边做心电图，注意和以前的心电图进行比较 3. 看一下交班记录 和病程记录 4. 病史询问和查体注意： 首先要 除外 某些 致命性的疾病 ，这比明确诊断更重要。 常见的致命性疾病有 急性 心肌梗塞 /不稳定性心绞痛 ：有 危险因素，典型症状是压榨性胸闷 /痛、疼痛向左颌 /左上肢放射。伴恶心 /呕吐 /出汗 /心动过缓者提示病情严重，要特别关注； 及时 复查 ECG 和 心肌酶 主动脉夹层 ：撕裂样疼痛、 有 高血压 和 吸烟史，

26、向背部放射，双侧脉搏 /血压不对称 气胸 ： COPD 史、外伤史、听诊呼吸音减低，叩诊过清音、气管向健侧偏移和低氧血症 肺栓塞 ：呼吸窘迫、 心率增快、 胸膜性胸痛、低氧血症、咯血 食道穿孔 和 纵隔炎 ：多见于术后病人 5. 其它原因 ： 心包炎、肺炎 /胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性溃疡、食道痉挛、食道念珠菌病、带状疱疹、 肋神经炎、 肋软骨炎（ Tietze综合征）、焦虑（除外性诊断） 6. 治疗：如果疑诊心绞痛，予鼻导管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收缩压 30%， 请 胸外科行胸腔置管和闭式引流。如果是张力性气胸，直接在患侧第 2 肋锁骨中线处插入 大 号针头排 气 ，不能因为等胸

27、片回报而耽误治疗 9. 如高度疑诊肺栓塞，尽可能约 CT 肺动脉造影 或肺 V/Q 显像 ，及时开始抗凝治疗 。大面积 或 次大面积肺栓塞考虑溶栓 10. 胸痛消失后一定要复查 ECG 并记录整个过程 尿量减少 1. 正常尿量：至少 0.5ml/kg/h；少尿： 200ml则提示膀胱尿潴留，应留置尿管。尿潴留的常见原因包括：前列腺肥大、药物的抗胆碱能副作用（阿托品、 654-2 等） 5. 处理：肾衰原因可分为肾前性、肾性和肾后性。（ 见 肾脏 疾 病：急性肾功能衰竭 ） 如 病人 不存在容量负荷过多或梗阻性因素，也无充血性心衰病史， 可进行容量负荷试验（ 250-500ml 生理盐水快 速静

28、点，半小时内点完）。如果试验有效，则继续按 肾脏 疾 病 章节中所述进行处理 要始终对容量不足、心输出量下降、感染或 全身性感染 、造影剂肾病和药物肾毒性保持高度警惕 注意有无容量过多、酸中毒和高钾血症等需急诊透析的情况 很多药物需 调整剂量 6. 如果 病人 有充血性心衰或容量过多， 可予利尿剂。 尿量增加有利于简化临床处理，但不清楚能否改善预后，因此 不 推荐 单纯为了增加尿量而使用利尿剂 如果 病人 肾脏功能尚好而又 充分 水化时，通常会有自发利尿，此时将输液速度调慢即可 如有充血性心衰，可予速尿 20-80mg 静脉注射 对于无尿 /少尿型肾 衰， 及时透析治疗 7. 并发 症： 心衰

29、、消化道出血、 意识障碍 、电解质紊乱（尤其是高钾）和心律失常的发生 。急性并发症常常是 急诊 透析的指征 头痛 1. 头痛是常见的临床主诉，出现以下情况应警惕 严重 器质性疾病： 新近出现的头痛 ， “有生以来最严重 ”的头痛， 进行性加重 的头痛 ，异常神经系统体征，发热，恶性呕吐，弯腰、提重物或咳嗽时诱发头痛，因头痛而影响睡眠或夜间痛醒，年龄大于 55 岁 2. 易 导致头痛的严重器质性疾病 脑膜炎：发热，颈痛 /颈强直 。立即行腰穿明确诊断，不要拖到第二天！若能行头颅 CT 排除显著的高颅压则更好。应立即开始抗生素治疗 。 参见 感染性疾病：脑膜炎 蛛网膜下腔出血（ 参见 神经疾病 ：

30、脑出血 ）：突发性，颈强直，极剧烈的头痛 （ “有生以来 最严重 ”的 头痛） 。如果已确诊 该病 ，头痛突然加重，需考虑梗阻性脑积水，应 抬高床头，静点甘露醇，请神经外科会诊有无必要 侧脑室 引流 肿瘤：严重程度 不一 ， 常在 卧位或低头时加重， 可因头痛而影响睡眠， MRI 的诊断价值最大 青光眼：老年人，眼痛，睫状充血，视物模糊，瞳孔 中度 散大 颞动脉炎： 参见 风湿 性疾 病：血管炎 3. 反复出现，头痛性质无变化 的 良性 头痛 偏头痛：常有视觉先兆，畏光，恶心 /呕吐。累及半侧头部，睡眠有助于缓 解 ， 阳性家族史。偏头痛常持续数小时到数日。 大多 在 30 岁前首次出现症状。

31、 治疗： 确认触发因素（精神压力，月经，避孕药，疲劳，巧克力，酒精，咖啡因）。急性期终止发作（ NSAIDs，舒马曲普坦，麦角胺），预防发作（ 受体阻滞剂，三环类药物，钙通道阻滞剂，抗惊厥药） 丛集性头痛： 常见于 20-50 岁的男性。 单侧，眶周 /眶后痛，疼痛剧烈，发作有周期性。每天发作 一到 数小时， 50%的 病人 发作期对酒精敏感。终止发作：吸氧 6L/min15 分钟，舒马曲普坦短期治疗。预防 （ 钙通道阻滞剂，麦角胺，锂盐 ） 三叉神经痛：疼痛为脉冲 或 枪击样， 分布多在 三叉神经 第 2、 3支支配区域，第 1 支少见；单侧受累，有触发点，持续数秒。治疗：抗惊厥药（初治予卡

32、马西平，起始剂量 200mg/d），锂盐；若药物 治疗无效，可考虑 手术解 压或神经射频消融 紧张性头痛： 常与精神压力有关，多为全头痛，有头颅压迫感，对于心理治疗及一般镇痛治疗反应良好 意识 改变 （ AMS） 1. 鉴别诊断： （ 记忆要诀： MOVE STUPID） 代谢 （ Metabolic） ： VitB12、 VitB1缺乏，肝性脑病 缺 氧 （ Oxygen） ：包括缺氧、贫血和脑 灌注减少 。见于高碳酸血症、贫血、 缺血性 脑 卒中 、 感染性休 克 和一氧化碳中毒 血管（ Vascular）：脑卒中、出血（脑出血， 蛛网膜下腔出血 ，硬膜下，硬膜外）、血管炎、 血栓性血小板

33、减少性紫癫 、 DIC 电解质（ Electrolytes）：低钠，高 /低血钙，高血镁，低血磷 内分泌（ Endocrine）：高 /低血糖（ 切记低血糖除弥漫性脑病 外还能导致局灶体征），甲亢 /甲减， 血 皮质醇水平升高 /降低 癫痫（ Seizures）：发作后（意识 障碍 ），癫痫持续状态，复杂部分发作 肿瘤（ Tumor）、创伤（ Trauma） 、毒物（ Toxins）、 体温（ Temperature）：高热或低体 温 尿毒症（ Uremia）：也包括透析失衡综合征 精神性（ Psychiatric）：排除性诊断 感染（ Infection）：任何类型，包括 中枢神经系统 感染

34、 和 感染性休克 药物（ Drugs） 和退行性病（ Degenerative）：如 Alzheimer 病，帕金森病和 Huntington 病 2. 初步评估 立即查 指血血糖 和血气 鼻导管或面罩给氧， 注意病人 气道 是否通常，有无呛咳反射 需注意的关键症状：发热，心动过速，氧饱和度 下降 ，肌阵挛（尿毒症、缺氧 脑病、高渗性非酮症性昏迷），震颤（戒断 症状，自主神经系统症状，过度兴奋）， 扑翼样震颤（肝 /肾衰竭，肺性脑病，药物中毒 ） 。以上表现均提示代谢异常可能性大 神经系统检查：参见 神经疾病 ：如何检查昏迷 病人 辅助检查：血常规，肝肾功能，血钙 /磷 /镁，尿常规， ECG

35、，血和尿培养， 胸片 以及 毒物鉴定 在有局灶定位体征或有脑血管事件危险的 病人 ，应行头颅CT。若 出现 脑疝（瞳孔 不等大），应及时请神经外科会诊，并及时 予甘露醇 ，考虑 机械通气 腰穿：对有发热或脑膜炎体征的 病人 ， 参见 感染性疾 病 ：脑膜炎 及 操作：腰穿 急性腹痛 右上腹 上腹 左上腹 肝脏： 脓肿 /肿瘤 破 裂、 急性肝炎 胆系： 胆囊 炎 /胆管 炎、蛔虫、胆绞痛、 胆囊扭转、穿孔 结肠肝曲： 结肠 癌 腹外： 胸膜炎、肋间 神经痛、心梗、 肺炎 胃十二指肠： 胃肠炎、 粘膜脱垂、溃疡、肿 瘤、穿孔、胃扩张、 扭转 胰腺： 胰腺炎、脓肿 腹主动脉和门静脉： 动脉瘤 /夹

36、层、门静脉 /肝静脉血栓形成 腹外： 心梗、心包炎 脾： 梗塞、破裂、扭 转 结肠脾曲： 肠梗阻、 结肠 癌 腹外： 膈胸膜炎、肋 间神经痛 右腰腹 脐周 左腰腹 肾： 结石、梗塞、肾 盂肾炎、破裂 输尿管： 结石 、血块 胰腺： 同上 小肠： 出血坏死性肠 炎、肠梗阻、套叠、 扭转、 穿孔 肠系膜： 急性 动 脉 栓 塞 、 动脉 粥样硬化 、 静脉血栓形成、淋巴 结炎 同右侧 右下腹 下腹 左下腹 阑尾： 炎症、穿孔、 脓肿 回肠： 炎性肠病 、憩 室炎、疝 气 附件： 卵巢囊肿扭转、 破裂、输卵管炎 急性盆腔炎、异位妊 娠破裂、妊娠子宫扭 转、 子宫内膜异位、 痛经 结肠： 同右侧、急性

37、 乙状结肠憩室炎 附件：同 右侧 弥漫性或部位不定 腹膜： 腹膜炎 肠： 穿孔、机械性肠 梗阻、缺血性结肠炎 网膜： 大网膜扭转 代谢： 尿毒症、卟啉 病、糖尿病酮症酸中 毒、低血糖、高脂血 症、低钙、低钠 中毒： 铅、铊 风湿性疾病 ： 过敏性紫癜、 结缔组织病（如 SLE、 白塞病、血管炎） 神经： 癫痫、神经官 能性 、脊柱病变 恶心呕吐 1. 一线药物 异丙嗪（非那根） 12.5-25mg 口服 /肌肉注射 q4-6h， Prn 胃复安 10mg 口服 /静脉注射 q4-6h Prn 2. 二线药物 格拉司琼和昂丹司琼，通常仅用于化疗或抗胆碱能药物过量引起的恶心 /呕吐 3. 注意 呕

38、吐可能由于腹腔内病变造成，也可能由于系统性疾病造成，后者往往病情严重，必需认真对待 必需 牢记 呕吐可能是某些严重系统性疾病的表现，如： 急性心梗 、 心律失常、 颅内高压、脑卒中、酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全 腹 腔脏器病变需警惕胰腺炎、胆囊炎 和 肠梗阻 病史采集应注意有无其他伴随症状，如眩晕，头痛，胸痛，腹痛，腹胀，排气排便情况等。进行针对性查体 记得看一下病人的医嘱单，恶心呕吐是许多药物常见的副作用，例如化疗药和阿片类镇痛药 急诊就诊的呕吐 病人 还应想到中毒的可能，例如食物中毒， CO中毒等 许多止吐药的常见副作用是嗜睡 ， 单药治疗无效时可考虑联用止吐药 呕吐最严重的后果是导致误吸，因此 对于意识障碍 和 不能自主保护气道的病人，必需及早置入胃管引流 严重呕吐的 病人 需及时补液治疗，应考虑到 病人 实际的体液丢失可能远比呕吐物的量要 多（例如肠梗阻和胰腺炎）