DB33 T 2297-2020 医疗救助服务规范.pdf

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1、ICS 03.080.99 CCS A12 浙江省地方标准 DB33/T 22972020 医疗救助服务规范 Specification for medical assistance service 2020-12-30 发布2021-01-30 实施浙江省市场监督管理局 发 布 DB33DB33/T 22972020 I 目 次 前 言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本要求.1 5 医疗救助对象认定.2 6 医疗救助措施.2 6.1 参保缴费资助.2 6.2 医疗费用救助.2 7 医疗救助办理程序.2 7.1 资助参保登记办理.2 7.2 医疗费用救助

2、办理.4 8 临时性医疗救助.6 8.1 救助对象.6 8.2 救助方式.6 8.3 救助流程.6 DB33/T 22972020 II 前 言 本标准依据GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本标准由浙江省医疗保障局提出并归口。本标准起草单位：浙江省医疗保障事业管理服务中心、衢州市医疗保障事业管理中心、浙江省方大标准信息有限公司、杭州市医疗保障管理服务中心。本标准主要起草人：周坚、董晓燕、寿晓斌、余能超、朱盛霞、田海、陶小工、柳显彬。DB33/T 22972020 1 医疗救助服务规范 1 范围 本标准规定了医疗救助及服务的术语和定义、基本要

3、求、医疗救助对象认定、医疗救助措施、医疗救助办理程序和临时性医疗救助。本标准适用于医疗救助制度实施及相关服务。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 31599 社会保险业务档案管理规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 医疗救助 medical assistance 国家对最低生活保障对象、特困人员、低收入家庭或符合条件的医疗救助对象，对其参加基本医疗保险的个人缴费部分，以及经基本医疗保险、大病保险和其他

4、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，按规定给予补助的医疗保障制度。4 基本要求 4.1 建立健全医疗救助对象识别、资助参保、分段救助、“一站式”结报、资金管理以及相应的监管机制，优化医疗救助服务流程，制定和完善医疗救助的办理规程。4.2 逐步健全全省统一的医疗救助人员信息实时交互，依托省公共数据平台，与民政及其他与医疗救助对象相关的部门进行数据交互，推动医疗救助信息共享和协同办理：a)通过交互比对，根据民政等部门认定的救助对象名单，动态维护救助对象数据信息；b)与各统筹区医疗保障信息系统实时交互，获取个人参保信息和医疗费用信息，实现救助对象资助参保和医疗费用救

5、助即时结报；c)与医疗费用结算系统进行实时交互，实现医药费用“一站式”直接结算；d)上传及预警个人自负大额医疗费用信息，提供部门数据交互，协助民政部门主动发现特殊贫困人员和因病致贫、因病返贫对象。4.3 统一基本医疗保险参保规则，通过全省医疗救助人员信息实时交互，实现系统自动判断，推动基本医疗保险“应保尽保”：DB33/T 22972020 2 a)医疗救助对象在户籍地未参保的，通过信息实时交互获取信息，主动完成城乡居民基本医疗保险参保登记；已参保的，主动完成变更登记；b)医疗救助对象参加职工基本医疗保险的，主动停止户籍地城乡居民基本医疗保险参保关系，仍给予医疗救助待遇；c)医疗救助对象职工基

6、本医疗保险中断参保的，如还在城乡居民基本医疗保险参保年度内，主动恢复户籍地城乡居民基本医疗保险参保关系。4.4 统一医疗费用救助经办服务标准，通过数据交互、系统自动判断的方式，主动完成已认定救助对象的医疗救助“一站式”即时结报。4.5 逐步建立临时性医疗救助工作机制，针对困难人员大额医疗费用，实行靶向施策、精准救助，落实医疗救助政策，推动医疗救助“应救尽救”。4.6 不定期开展医疗救助风险点分析排查，确定并采取有效防控措施，控制救助服务业务经办风险。4.7 按照 GB/T 31599 的规定收集、整理、立卷、归档和保管医疗救助服务档案。5 医疗救助对象认定 5.1 下列经民政部门认定的困难人员

7、，应纳入医疗救助范围：a)特困供养人员；b)最低生活保障家庭成员；c)最低生活保障边缘家庭成员。5.2 其他特殊困难人员应经县级以上人民政府的组成部门依职责认定。6 医疗救助措施 6.1 参保缴费资助 经认定的救助对象，以补贴个人缴费的方式资助参加基本医疗保险。6.2 医疗费用救助 6.2.1 住院医疗费用救助 参保人经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险补偿后的合规医疗费用，按照国家、省和参保地政策，实行按比例分担方式实施救助。6.2.2 门诊医疗费用救助 参照住院医疗费用救助，实行比例分担或定额补助等方式实施救助。7 医疗救助办理程序 7.1 资助参保登记办理 7.1.1 联办资助参保

8、登记 各统筹区通过全省医疗救助人员信息实时交互自动获取户籍地医疗救助对象信息，自动比对、自动标识，即时完成参保登记，启动资助参保。联办资助参保登记的办理流程参见图1。DB33/T 22972020 3 自动获取户籍地医疗救助对象信息，与省参保信息库进行交互比对不予受理即时办理参保（变更）登记，并在系统内做好标识未参保或已参保但未标记救助信息不符合条件结束结束需要从民政或其他部门获取的信息字段：参保人姓名、身份证号码、户籍地、医疗救助类型、医疗救助生效时间和失效时间等开始是否已参保且有救助信息已参保且有救助信息不予受理结束符合条件受理是否符合参保条件未参保已参保但未标记救助信息在系统内做好标识结

9、束 图1 联办资助参保登记流程图 7.1.2 依申请资助参保登记 申请人向省、市、县（市、区）医疗保险经办机构或基层经办网点现场提交申请材料，医疗保险经办机构或基层经办网点审核申请人提交的申请材料，有条件的地区可通过信息系统共享获取相关信息。申请材料齐全且符合法定形式的，应予以受理，并应在系统内标识，即时办理参保（变更）登记，启动资助参保。依申请资助参加基本医疗保险的流程参见图2。DB33/T 22972020 4 收件或系统自动获取数据信息是否符合受理条件启动资助参保符合条件开始结束一次性告知需补齐的材料材料不全需要从民政或其他部门获取的信息字段：参保人姓名、身份证号码、户籍地、医疗救助类型

10、、医疗救助生效时间和失效时间等不予办理并取消救助标识不符合条件结束全省医疗救助人员信息实时交互是否符合受理条件启动资助参保符合条件结束不予办理并取消救助标识不符合条件结束需要从医保部门获取的信息：参保人姓名、身份证号码、统筹区、政策范围内费用、个人承担总额等需要从民政部门或其他部门获取的信息：是否因病致贫对象、生效时间、失效时间等。图2 依申请资助参保登记流程图 7.2 医疗费用救助办理 7.2.1“一站式”结算 经认定的救助对象，在省域内联网结算定点医疗机构发生的个人合规医疗费用，在定点医疗机构刷卡结算的，应按基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险等政策报销直接实时结算，同时应直接实时结算

11、医疗救助费用。“一站式”结算的办理流程参见图3。DB33/T 22972020 5 开始参保人持卡（电子就医凭证）就诊是否符合救助条件根据救助信息类别计算医疗救助待遇并直接结算结束符合条件仅结算基本医保待遇，不予结算医疗救助待遇不符合条件结束刷卡结算时，异（本）地联网结算平台，通过参保地校验参保人信息 图3 医疗费用救助“一站式”结算流程图 7.2.2 依申请即时结报 申请人向省、市、县（市、区）医疗保险经办机构或基层医疗保险经办网点现场提交申请材料，医疗保险经办机构或基层经办网点应审核申请材料。申请材料齐全且符合法定形式的，应予以受理并完成审核，即时办理医疗救助结报。申请材料不全且不符合法定

12、形式的，应将详细情况一次性告知申请人。民政部门事后认定追溯报销的，申请人向省、市、县（市、区）医疗保险经办机构或基层医疗保险经办网点现场提交申请材料，医疗保险经办机构或基层经办网点应审核申请材料。申请材料齐全且符合法定形式的，应予以受理并完成审核，即时办理医疗救助结报。有条件的地区通过数据共享实时获取医疗救助对象信息，根据医疗救助待遇生效时间，按户籍地救助政策规定，即时办理医疗救助费用结报。依申请即时结报的办理流程参见图4。DB33/T 22972020 6 收件是否符合受理条件办理费用结报开始结束一次性告知需补齐的材料材料不全告知原因并退回材料不符合条件结束通过数据共享获取交互信息是否符合受

13、理条件办理费用结报符合条件结束不予结报不符合条件结束需要从医保部门获取的信息：参保人姓名、身份证号码、统筹区、政策范围内费用、个人承担总额等需要从民政部门或其他部门获取的信息：是否因病致贫对象、生效时间、失效时间等。符合条件 图 4 医疗费用依申请即时结报流程图 8 临时性医疗救助 8.1 救助对象 通过基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保障、医疗救助等制度保障后，仍存在严重就医困难的，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭经济特别困难，以及遭遇其他突发性严重就医负担等特殊情况的参保人员，宜纳入临时性医疗救助保障。8.2 救助方式 纳入医疗救助范围的特殊贫困人员，或参加当地基本医疗保险，经基本

14、医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险等政策结算后，个人合规医疗费用达到大额医疗费用预警线，导致家庭经济特别困难的人员，依申请由各统筹区按年度汇总，宜进行专题会议研究，给予临时性医疗救助。8.3 救助流程 申请人向市、县（市、区）医疗保险经办机构现场提交申请材料，并对提供材料的真实性签署承诺意见。各市、县（市、区）医疗保险经办机构收到申请后，应会同相关部门对申请人的基本医疗保险参保信息、各类救助信息以及家庭经济困难等情况进行核实和审核，并提出拟救助对象及救助金额的建议，整理汇总申请材料报专题会议研究，最终确定救助对象和救助金额。医疗保险经办机构根据专题会议结果，及时向救助对象拨付救助款。DB33/T 22972020 7 临时性医疗救助流程参见图5。开始各市、县（市、区）医保经办机构收件是否符合受理条件医保经办机构根据专题会议结果拨付救助款一次性告知需补齐的材料材料不齐全结束告知原因并退回材料不符合条件结束告知原因并退回材料不符合条件结束符合条件核实参保人实际情况，审核相关材料提出复审建议，报专题会议研究符合条件是否符合临时性救助条件 图5 临时性医疗救助流程图 _