DB3212 T 1080—2021 家庭医生基本服务规范.pdf

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1、I C S 0 3.1 8 0C C S C 5 0DB3212泰 州 市 地 方 标 准D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 1家 庭 医 生 基 本 服 务 规 范2 0 2 1-1 0-2 9 发 布 2 0 2 1-1 0-2 9 实 施泰州市市场监督管理局发 布D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 1I前 言本 文 件 按 照 G B/T 1.1 2 0 2 0 标 准 化 工 作 导 则 第 1 部 分：标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规 定起 草。本 文 件 由 泰 州 市 卫 生 健 康 委 员 会 提 出 并 归 口

2、。本 文 件 起 草 单 位：泰 州 市 卫 生 健 康 委 员 会。本 文 件 主 要 起 草 人：浦 政 轶、曹 扬、周 孝 平、仇 爱 红、崔 丽 萍。D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 11家 庭 医 生 基 本 服 务 规 范1 范 围本 文 件 规 定 了 家 庭 医 生 基 本 服 务 的 基 本 要 求、服 务 对 象、服 务 内 容、管 理 监 督、服 务 考 核 等。本 文 件 适 用 于 泰 州 市 内 承 担 家 庭 医 生 签 约 服 务 的 医 疗 卫 生 机 构、家 庭 医 生 和 家 庭 医 生 团 队。2 规 范 性 引 用 文 件本 文

3、件 没 有 规 范 性 引 用 文 件。3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。3.1个 性 化 签 约 服 务 p e r s o n a l i z e d s i g n i n g s e r v i c e在 基 础 性 签 约 服 务 的 内 容 之 外，根 据 居 民 差 异 化 的 健 康 需 求 制 定 针 对 性 的 服 务 内 容。4 基 本 要 求4.1 签 约 服 务 机 构4.1.1 家 庭 医 生 签 约 服 务 主 要 应 由 各 类 基 层 医 疗 卫 生 机 构 提 供，鼓 励 社 会 办 基 层 医 疗 机 构 结 合 实

4、 际 开展 适 宜 的 签 约 服 务。4.1.2 承 担 签 约 服 务 的 医 疗 机 构 应 依 法 取 得 医 疗 机 构 执 业 许 可 证，并 配 置 与 签 约 服 务 相 适 应 的 人员 及 设 施 设 备。4.2 家 庭 医 生 团 队4.2.1 应 以 团 队 服 务 形 式 开 展 家 庭 医 生 签 约 服 务。4.2.2 每 个 团 队 至 少 配 备 1 名 家 庭 医 生、1 名 护 理 人 员，由 家 庭 医 生 担 任 团 队 负 责 人。4.2.3 现 阶 段 家 庭 医 生 主 要 包 括：a)基 层 医 疗 卫 生 机 构 注 册 全 科 医 生（含

5、助 理 全 科 医 生 和 中 医 类 别 全 科 医 生），具 备 能 力 的 乡 镇 卫生 院 医 师、乡 村 医 生 和 中 医 类 别 医 师；b)选 择 基 层 医 疗 卫 生 机 构 开 展 多 点 执 业 的 在 岗 临 床 医 师；c)二 级 及 以 上 医 院 中 级 以 上 职 称 退 休 临 床 医 师。4.2.4 家 庭 医 生 团 队 可 根 据 居 民 健 康 需 求 和 签 约 服 务 内 容 选 配 成 员，包 括 但 不 限 于 以 下 成 员：a)公 共 卫 生 医 师（含 助 理 公 共 卫 生 医 师）；b)专 科 医 师；c)药 师；d)健 康 管 理

6、 师；e)中 医 保 健 调 理 师；f)心 理 治 疗 师 或 心 理 咨 询 师；g)康 复 治 疗 师；h)团 队 助 理；i)计 生 专 干；D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 12j)社 工；k)义 工 等。4.2.5 开 展 家 庭 医 生 签 约 服 务 的 机 构 应 建 立 健 全 家 庭 医 生 团 队 管 理 制 度，明 确 团 队 工 作 流 程、岗 位 职责、评 价 办 法、绩 效 分 配 办 法 等。4.2.6 团 队 负 责 人 应 负 责 本 团 队 成 员 的 任 务 分 配、管 理 和 评 价。5 服 务 对 象5.1.1 家 庭 医 生

7、 签 约 服 务 对 象 主 要 为 家 庭 医 生 团 队 所 在 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 区 域 内 的 常 住 人 口，也可 跨 区 域 签 约，建 立 有 序 竞 争 机 制。5.1.2 服 务 对 象 包 括：a)老 年 人；b)孕 产 妇；c)儿 童；d)残 疾 人；e)贫 困 人 口、计 划 生 育 特 殊 家 庭 成 员；f)高 血 压、糖 尿 病、结 核 病 和 严 重 精 神 障 碍 患 者；g)其 他 人 员 等。6 服 务 内 容6.1 服 务 提 供 主 体 应 结 合 自 身 服 务 能 力 及 医 疗 卫 生 资 源 配 置 情 况，为 签 约 居

8、 民 提 供 以 下 服 务：a)基 本 医 疗 服 务，涵 盖 常 见 病 和 多 发 病 的 中 西 医 诊 治、合 理 用 药、就 医 指 导、康 复 治 疗；b)公 共 卫 生 服 务，涵 盖 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 和 规 定 的 其 他 公 共 卫 生 服 务，基 本 公 共 卫 生 服务 包 应 免 费 向 居 民 提 供 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 相 关 内 容，见（附 录 A）；c)健 康 教 育 与 咨 询 服 务，根 据 签 约 居 民 的 健 康 需 求、季 节 特 点、疾 病 流 行 情 况，通 过 门 诊 服 务、出 诊

9、 服 务、网 络 互 动 平 台 等 途 径，采 取 面 对 面、社 交 软 件、电 话 等 方 式 提 供 个 性 化 健 康 教 育 和健 康 咨 询；d)优 先 预 约 服 务，通 过 互 联 网 信 息 平 台 预 约、现 场 预 约、社 交 软 件 预 约 等 方 式，服 务 提 供 主 体 优先 为 签 约 居 民 提 供 本 机 构 的 专 科 科 室 预 约、定 期 家 庭 医 生 门 诊 预 约、预 防 接 种 以 及 其 他 健 康 服务 的 预 约 服 务；e)优 先 转 诊 服 务，服 务 提 供 主 体 应 对 接 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 相 关 转 诊

10、负 责 人 员，为 签 约 居 民 开 通绿 色 转 诊 通 道，提 供 预 留 号 源、床 位 等 资 源，优 先 为 签 约 居 民 提 供 转 诊 服 务；f)出 诊 服 务，针 对 行 动 不 便、符 合 条 件 且 有 需 求 的 签 约 居 民，服 务 提 供 主 体 可 在 服 务 对 象 居 住 场所 按 规 范 提 供 可 及 的 治 疗、康 复、护 理、安 宁 疗 护、健 康 指 导 及 家 庭 病 床 等 服 务；g)药 品 配 送 与 用 药 指 导 服 务，可 为 有 实 际 需 求 的 签 约 居 民 配 送 医 嘱 内 药 品，并 给 予 用 药 指 导 服 务。

11、h)长 期 处 方 服 务，服 务 提 供 主 体 在 保 证 用 药 安 全 的 前 提 下，可 为 病 情 稳 定、依 从 性 较 好 的 签 约 慢性 病 患 者 酌 情 增 加 单 次 配 药 量，延 长 配 药 周 期，原 则 上 可 开 具 4 8 周 长 期 处 方，但 应 当 注 明理 由，并 告 知 患 者 关 于 药 品 储 存、用 药 指 导、病 情 监 测、不 适 随 诊 等 用 药 安 全 信 息；i)中 医 药“治 未 病”服 务，根 据 签 约 居 民 的 健 康 需 求，在 中 医 医 师 的 指 导 下，提 供 中 医 健 康 教 育、健 康 评 估、健 康

12、干 预 等 服 务。6.2 健 康 管 理 综 合 服 务，为 居 民 提 供 建 档 评 估、咨 询 指 导、分 诊 转 诊 等 健 康 管 理 共 性 服 务 内 容，具 体内 容 见（附 录 B）。6.3 个 性 化 签 约 服 务，根 据 影 响 城 乡 居 民 健 康 常 见 疾 病 的 现 状，结 合 重 点 人 群 健 康 管 理 需 求，设 立 儿童、孕 产 妇、高 血 压、糖 尿 病、慢 性 阻 塞 性 肺 病、康 复、关 爱 等 7 种 类 型 个 性 化 服 务 包，个 性 化 服 务 包可 根 据 社 会 需 求 及 时 更 新。为 满 足 签 约 服 务 对 象 个

13、性 化 及 延 伸 医 疗 服 务 需 求，设 立 点 单 式 服 务 包，见（附录 C）。7 管 理 监 督D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 137.1 家 庭 医 生 签 约 服 务 供 需 双 方 应 签 订 服 务 协 议，服 务 协 议 书 模 板 参 见（附 录 D），服 务 协 议 中 应 明确 签 约 服 务 包 名 称、内 容、收 费 标 准 等 内 容。7.2 居 民 是 否 接 受 签 约 服 务 以 及 如 何 选 择 服 务 包，应 由 居 民 自 愿 选 择，不 应 强 制 服 务，强 行 收 费。7.3 签 约 的 医 疗 卫 生 机 构 根

14、 据 自 身 的 服 务 能 力 提 供 签 约 服 务，根 据 协 议 内 容 保 质 保 量，不 应 漏 服 务、少 服 务，同 时 做 好 服 务 记 录。7.4 对 未 签 约 的 常 住 居 民，应 按 规 定 提 供 基 本 公 共 卫 生 服 务。8 服 务 评 价8.1 评 价 内 容家 庭 医 生 的 评 价 内 容 主 要 包 括 以 下 内 容：a)组 织 管 理。家 庭 医 生 团 队 组 建、建 立 签 约 服 务 绩 效 考 核 制 度、发 挥 绩 效 引 导 作 用；b)服 务 数 量 和 质 量。签 约 服 务 覆 盖 率、基 层 首 诊 签 约、续 约 率、履

15、 约 情 况、基 层 就 诊 等；c)服 务 效 果。签 约 居 民 满 意 度、医 务 人 员 工 作 满 意 度 等。8.2 评 价 方 式评 价 实 施 要 求 主 要 包 括 以 下 内 容：a)市 对 各 市（区）家 庭 医 生 签 约 服 务 工 作 落 实 情 况 进 行 评 价，制 定 具 体 绩 效 评 价 实 施 方 案；b)各 市（区）是 家 庭 医 生 签 约 服 务 绩 效 考 核 工 作 的 主 体，每 年 对 辖 区 内 所 有 开 展 家 庭 医 生 签 约 服务 的 医 疗 卫 生 机 构 开 展 综 合 评 价；c)基 层 医 疗 卫 生 机 构 将 家 庭

16、 医 生 签 约 服 务 工 作 纳 入 本 单 位 绩 效 考 核，考 核 家 庭 医 生 团 队 的 签 约 服务 数 量、服 务 质 量 与 服 务 效 果 及 签 约 居 民 满 意 度；d)鼓 励 签 约 居 民 代 表、社 会 代 表 等 群 体 参 与 各 级 组 织 所 开 展 的 家 庭 医 生 服 务 团 队 绩 效 评 价。8.3 评 价 频 次评 价 频 次 应 满 足 以 下 要 求：a)市 级 评 价。应 当 覆 盖 所 有 辖 区，每 个 被 评 价 市（区）至 少 抽 查 2 个 基 层 医 疗 卫 生 机 构，每 年 开展 1 次；b)市（区）级 评 价。应

17、当 覆 盖 所 有 开 展 家 庭 医 生 签 约 服 务 工 作 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构，并 按 照 指 标体 系 进 行 全 面 评 价，市（区）每 年 评 价 至 少 一 次；c)基 层 医 疗 卫 生 机 构 评 价。应 对 所 有 家 庭 医 生 签 约 服 务 团 队 进 行 评 价，采 取 日 常 评 价 与 定 期 评 价相 结 合 的 办 法，建 立 家 庭 医 生 服 务 团 队 评 价 档 案，并 做 好 动 态 维 护 管 理 工 作。D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 14附 录 A（规 范 性）泰 州 市 家 庭 医 生 签 约 基

18、本 公 共 卫 生 服 务 包 项 目 内 容 及 收 费 标 准 泰 州 市 家 庭 医 生 签 约 基 本 公 共 卫 生 服 务 包 项 目 内 容 及 收 费 标 准 见 表 A.1。表 A.1 泰 州 市 家 庭 医 生 签 约 基 本 公 共 卫 生 服 务 包 项 目 内 容 及 收 费 标 准编码 名称适宜对象内容除外内容计价单位价格（元）说明1 6 0 0 0 0 0 0 1基本公共卫生服务包辖区内常住居民居民健康档案管理：1.居民健康档案的内容；2.居民健康档案的建立；3.居民健康档案的使用；4.居民健康档案的终止和保存。提供非约定的医疗服务项目年 免费基本公共卫生服务经费

19、列支，不应向签约家庭或个人收费，不应纳入健 康教 育：1.提 供健 康教 育资 料；2.设 置健 康教 育宣 传栏；3.开 展公 众健 康咨 询服 务；4.举 办健 康知识讲座；5.开展个体化健康教育。预防接种：1.预防接种管理；2.预防接种；3.疑似预防接种异常反应处理。儿 童健 康管 理：1.新 生儿 家庭 访视；2.新 生儿 满月 健康 管理；3.婴 幼儿 健康 管理；4.学 龄前 儿童 健康管理。孕 产妇 健康 管理：1.孕 早期 健康 管理；2.孕 中期 健康 管理；3.孕 晚期 健康 管理；4.产 后访 视；5.产后4 2 天健康检查。老年人健康管理：1.生活方式和健康状况评估；2

20、.体格检查；3.辅助检查；4.健康指导。慢性病患者健康管理（高血压）：1.筛查；2.随访评估；3.分类干预；4.健康体检。慢性病患者健康管理（2 型糖尿病）：1.筛查；2.随访评估；3.分类干预；4.健康体检。严重精神障碍患者管理：1.患者信息管理；2.随访评估；3.分类干预；4.健康体检。结核病患者健康管理：1.筛查及推介转诊；2.第一次入户随访；3.督导服务和随访管理；4.结案评估。中医药健康管理：1.老年人中医药健康管理；2.0 3 6 个月儿童中医药健康管理。传 染病 和突 发公 共卫 生事 件报 告和 处理：1.传 染病 疫情 和突 发公 共卫 生事 件风 险管 理；2.传 染病 和

21、突D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 15医保基金支付范围。发 公共 卫生 事件 的发 现、登记；3.传 染病 和突 发公 共卫 生事 件相 关信 息报 告；4.传 染病 和突 发公 共卫生事件的处理。卫 生计 生监 督协 管：1.食 源性 疾病 及相 关信 息报 告；2.饮 用水 卫生 安全 巡查；3.学 校卫 生服 务；4.非法行医和非法采供血信息报告；5.计划生育相关信息报告。注：按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）规定，根据不同服务对象，提供国家规定的基本公共卫生服务。D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 16B附 录 B（规 范 性）泰 州 市

22、 家 庭 医 生 签 约 健 康 管 理 综 合 服 务 包 项 目 内 容 及 收 费 标 准 泰 州 市 家 庭 医 生 签 约 健 康 管 理 综 合 服 务 包 项 目 内 容 及 收 费 标 准 见 表 B.1。表 B.1 泰 州 市 家 庭 医 生 签 约 健 康 管 理 综 合 服 务 包 项 目 内 容 及 收 费 标 准编码 名称适宜对象内容除外内容计价单位价格（元/包）说明 个人付费基本公共卫生补助医保基金1 6 0 0 0 0 0 0 2健康管理综合服务包辖区内常住居民1、生活方式和健康状况评估。提供非约定的医疗服务项目年 2 0 2 0 2 0年费价格不应高于按项目付费

23、累计总价2、体格检查：包括体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动等进行粗测判断。3、辅助 检查：包括 血常 规、尿 常规、肝功 能（谷丙 转 氨酶）、肾功能（肌酐）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图检查。4、健康指导：告知评价结果并进行相应健康指导。5、健康咨询。6、分诊 转诊：帮助 联系 市（区）专 家 门诊、帮 助上 转 的患 者预 约上级医院。注：0-6 岁儿童、孕产妇、6 5 岁以上老年人、严重精神障碍患 者等 4 类重点人群不需要支付健康管理 综合服务包个人费用，安排基本公共卫生服务项目确定的体 检

24、项目，不作重复检查。D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 17A C附 录 C（规 范 性）泰 州 市 家 庭 医 生 签 约 个 性 化 服 务 包 项 目 内 容 及 收 费 标 准 泰 州 市 家 庭 医 生 签 约 个 性 化 服 务 包 项 目 内 容 及 收 费 标 准 见 表 C.1。表 C.1 泰 州 市 家 庭 医 生 签 约 个 性 化 服 务 包 项 目 内 容 及 收 费 标 准编码 名称适宜对象内容除外内容计价单位价格（元/包）说明 个人付费基本公共卫生补助医保基金1 6 0 0 0 0 0 0 3-1儿童保健服务包（一型）0 6岁儿童（签约至6 周

25、岁）1.为 0 2 4 个月儿童提供个性化母乳喂养指导和辅食添加指导；提供非约定的医疗服务项目1-6 年 3 0 6 0年费价格不应高于按项目付费累计总价2.提供 1 次 A B O 和 R H 血型测定；3.提供 3 次血常规、尿常规检；4.提供 3 次氟防龋治疗；5.到签约的村卫生室（社区卫生服务站）就诊，不收取一般诊疗费自费部分；6.到管理指导的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行门诊检查、检验，给予 2 0%的优惠。1 6 0 0 0 0 0 0 3-2孕产妇保健服务包（二型）孕产妇1.建卡时为孕妇提供 1 次阴道分泌物常规检查，心电图，彩色 B超（产科）检查；年 3 0 3 0 3 0

26、2.产后 4 2 天提供 1 次血常规、尿常规检查；3.到签约的村卫生室（社区卫生服务站）就诊，不收取一般诊疗费自费部分；4.到管理指导的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行门诊检查、检验，给予 2 0%的优惠。1 6 0 0 0 0 0 0 3-3高血压服务包（三型）高血压病患者1.每月随访 1 次，其中卫生院家庭医生团队成员每年随访 2 次；提供非约定的医疗服务项目年 3 0 3 0 3 0年费价格不应高于按项目付费累2.每年测定 1 次肝功能 2 项（总胆红素、谷草转移酶）、血脂 2 项（低密 度脂 蛋白 胆固 醇、高密 度脂 蛋白 胆固 醇）、肾 功能 1 项（血尿素)、尿酸、血钾、钠、

27、氯测定、B 超（腹部）等；3.根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导；4.到签约的村卫生室（社区卫生服务站）就诊，不收取一般诊疗费自费部分；D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 18计总价5.到管理指导的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行门诊检查、检验，给予 2 0%的优惠；6.6 5 岁以上老年人增加每年胸部（D R）摄片 1 次。1 6 0 0 0 0 0 0 3-4糖尿病服务包（四型）糖尿病患者1.每月随访 1 次，其中卫生院家庭医生团队成员每年随访 2 次；提供非约定的医疗服务项目年 3 0 3 0 3 0年费价格不应高于按项目付费累计总价2.每年测定 1 次肝

28、功能 2 项（总胆红素、谷草转移酶）、血脂 2 项（低密 度脂 蛋白 胆固 醇、高密 度脂 蛋白 胆固 醇）、肾 功能 1 项（血尿素)、尿酸；3.每月测定 1 次血糖；（基本公共卫生服务项目 4 次除外）；4.根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导；5.到签约的村卫生室（社区卫生服务站）就诊，不收取一般诊疗费自费部分；6.到管理指导的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行门诊检查、检验，给予 2 0%的优惠；7.6 5 岁以上老年人增加糖化血红蛋白测定 1 次。1 6 0 0 0 0 0 0 3-5慢阻肺服务包（五型）慢阻肺患者1.每年随访 1 2 次，其中卫生院家庭医生团队成员每年随访

29、2 次；提供非约定的医疗服务项目年 3 0 3 0 3 0年费价格不应高于按项目付费累计总价2.每年测定肺活量 1 次；3.每年指脉氧监测 4 次；4.每年胸部（D R）摄片 1 次；5.协助提供雾化治疗（药物、治疗费另行收费）；6.协助租用氧气包（材料外另行收费）；7.到签约的村卫生室（社区卫生服务站）就诊，不收取一般诊疗费自费部分；8、到管 理指 导的 乡镇 卫生 院（社区 卫生 服务 中心）进 行门 诊检 查、检验，给予 2 0%的优惠。1 6 0 0 0 0 0 0 3-6康复服务包（六型）康复需求患者1.每月随访 1 次，其中卫生院家庭医生团队成员每年随访 2 次；提供非约定的医疗服

30、务项目年 3 0 3 0 3 0年费价格不应高于按项目付费累计总2.每年测定 1 次肝功能 2 项（总胆红素、谷草转移酶）、血脂 2 项（低密 度脂 蛋白 胆固 醇、高密 度脂 蛋白 胆固 醇）、肾 功能 1 项（血尿素)、尿酸；3.每年提供（D R）摄片 1 次（颈、胸、腰椎限 1 个部位）或等值 B超等检查或康复治疗；4.协助提供针灸、推拿、拔火罐、牵引等康复服务（药物、治疗费另行收费）；D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 19价 5.到签约的村卫生室（社区卫生服务站）就诊，不收取一般诊疗费自费部分；6.到管理指导的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行门诊检查、检验，给予

31、 2 0%的优惠。1 6 0 0 0 0 0 0 3-7关爱服务包（七型）建档立卡低收入等特殊人群1.每月随访 1 次，其中卫生院家庭医生团队成员每年随访 2 次；提供非约定的医疗服务项目年 3 0 3 0 3 0年费价格不应高于按项目付费累计总价2.每年测定 1 次肝功能 2 项（总胆红素、谷草转移酶）、血脂 2 项（低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇、高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇）、肾 功 能 1 项（血尿素)等；3.到签约的村卫生室（社区卫生服务站）就诊，不收取一般诊疗费自费部分；4.到管理指导的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行门诊检查、检验，给予 2 0%的优惠。1 6 0 0

32、 0 0 0 0 3-8点单式服务包（八型）辖区内常住人口满足签约服务对象需求，基层医疗卫生机构服务能提供的服务项目。提供非约定的医疗服务项目年根据 关于 调整基层 医疗机 构医疗 服务价 格的通知 及 江苏省家 庭医生 签约服 务项目 库所 选 择 服 务 项 目 现 行 医 疗 服 务 价 格 标 准 8 0%收费。注：在签约健康管理综合服务包后才能签约个性化服务包，每人每年只能签约一种个性化服务包。需要签约其他个性化及延伸医疗服务需求，可签约点单式服务包。D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 11 0D B附 录 D（资 料 性）家 庭 医 生 签 约 服 务 协 议

33、书甲 方：签 约 家 庭 代 表 姓 名：联 系 电 话：。家 庭 住 址：镇(街 道)村（居 委 会）组(小 区)（幢、室）。甲 方 指 定 紧 急 联 系 人（重 要 必 填）姓 名：与 甲 方 的 关 系：联 系 电 话：。联 系 地 址：其 他 联 系 方 式：。乙 方：家 庭 医 生 团 队 长 姓 名：联 系 电 话：。具 体 工 作 人 员 姓 名：联 系 电 话：。所 在 机 构：卫 生 院（社 区 卫 生 服 务 中 心）卫 生 室（社 区 卫 生 服 务 站）为 提 高 城 乡 居 民 健 康 管 理 水 平，推 行 城 乡 卫 生 服 务 契 约 化，本 着“平 等、自

34、愿”的 原 则，甲 方 自 愿选 择 乙 方 为 本 家 庭 的 签 约 服 务 医 生，成 为 乙 方 的 服 务 对 象。经 甲 乙 双 方 商 定，并 在 充 分 理 解 签 约 服 务 条款 的 前 提 下，签 订 本 协 议。一、签 约 服 务 内 容协 议 期 内，乙 方 为 甲 方 提 供 以 下 服 务：（一）基 本 公 共 卫 生 服 务 包，免 费 向 居 民 提 供 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 相 关 内 容；（二）健 康 管 理 综 合 服 务 包，为 居 民 提 供 建 档 评 估、咨 询 指 导、分 诊 转 诊 等 健 康 管 理 共 性 服 务

35、 内 容；（三）个 性 化 服 务 包，针 对 居 民 不 同 的 健 康 需 求，提 供 个 性 化 的 服 务 项 目。一 型 0-6 岁 儿 童 保 健 服务 包；二 型 孕 产 妇 保 健 服 务 包；三 型 高 血 压 服 务 包；四 型 糖 尿 病 服 务 包；五 型 慢 阻 肺 服 务 包；六 型 康 复服 务 包；七 型 关 爱 服 务 包；八 型 点 单 式 服 务 包（项 目 内 涵、收 费 标 准 另 附），供 甲 方 自 主 选 择。二、签 约 服 务 付 费姓名 身份证号码服务包名称缴纳费用重点人群类型与签约代表关系基本公共卫生健康管理个性化点单式 本人甲 方 根 据

36、 家 庭 实 际 情 况，为 家 庭 人（大 写）签 订 服 务 协 议，并 一 次 性 缴 纳 签 约 服 务 费 用 元（大 写），其 中：健 康 管 理 综 合 服 务 包 人（大 写）元（大 写）；个 性 化 服 务 包 人（大 写）元（大 写）；点 单 式 服 务包 人（大 写）元（大 写）。三、权 利 与 义 务（一）甲 方 权 利 和 义 务1、获 得 本 协 议 中 规 定 的 基 本 医 疗、基 本 公 共 卫 生 和 健 康 管 理 等 服 务；2、将 家 庭 成 员 身 体 健 康 状 况、变 化 情 况 与 健 康 相 关 的 信 息、资 料 及 时 告 知 乙 方；3

37、、主 动 配 合 并 严 格 执 行 乙 方 为 其 制 定 的 健 康 教 育 计 划 的 相 关 措 施；4、选 择 在 签 约 医 生 所 在 机 构 首 诊，接 受 转 诊 建 议，按 病 情 需 要 逐 级 转 诊；5、支 持 配 合 家 庭 医 生 工 作，对 家 庭 医 生 服 务 进 行 客 观 评 价。（二）乙 方 权 利 和 义 务1、严 格 执 行 国 家 有 关 法 律、法 规、标 准，为 甲 方 提 供 协 议 规 定 的 基 本 医 疗、基 本 公 共 卫 生 和 健 康管 理 等 服 务；2、服 务 态 度 热 情，服 务 行 为 文 明；3、对 甲 方 提 供

38、的 健 康 信 息 保 密；D B 3 2 1 2/T 1 0 8 0 2 0 2 11 14、在 政 策 允 许 的 范 围 内，得 到 合 理 报 酬。四、其 他 约 定1、甲 方 如 对 乙 方 服 务 不 满 意，可 以 向 乡 镇 卫 生 院（社 区 卫 生 服 务 中 心）反 映 投 诉，也 可 提 请 上 级卫 生 健 康 主 管 部 门 协 调 解 决。2、本 协 议 如 与 国 家 相 关 规 定 有 抵 触 的，以 国 家 规 定 为 准。本 协 议 未 尽 事 宜，由 双 方 协 商 解 决。3、本 协 议 一 式 两 份，甲 乙 双 方 各 执 一 份，双 方 签 字 之 日 起 生 效，服 务 协 议 期 一 年，双 方 未 提 前 提出 解 除 服 务 协 议，期 满 后 基 本 公 共 卫 生 服 务 包 继 续 延 续，健 康 管 理 服 务 包 和 个 性 化 服 务 包 甲 方 缴 纳 费 用后 继 续 生 效甲 方(签 字):乙 方(盖 章)：家 庭 医 生 团 队 长（签 字）：年 月 日 年 月 日_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _