DB3202 T 1004-2019 无锡市长期护理保险失能登记评估.pdf

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1、ICS 03.120.10 A00 DB3202 无锡市地方标 准 DB 3202/T 10042019 无锡市长期护理保险失能等级评估 2019-03-05发布 2019-03-15实施 无锡市市场监督管理局 发布 DB3202/T 10042019 I 前言 本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。 本标准由无锡市人力资源和社会保障局提出。 本标准起草单位：无锡市人力资源和社会保障局、江南大学无锡医学院、国联人寿保险股份有限公 司、江苏省荣军医院。 本标准主要起草人：蒋玉宇、钱孝明、陈文晞、任燕、丁兆生、朱大中、刘文涛、刘仪、邱玉宇、 孙平平、刘凤兰、郭建兰、王姗姗、滕丽萍、夏淑

2、芳、黄薇、徐建秀、华皎、赵杰。 本标准为首次发布。 DB3202/T 10042019 1 无锡市长期护理保险失能等级评估 1范围 本标准规定了无锡市长期护理保险失能等级评估的原则、评估机构和人员、主要参数项目评判、背 景参数、等级划分。 本标准适用于无锡市长期护理保险的失能等级评估。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 31596.4 社会保险术语 第4部分 医疗保险 GB/T 31599 社会保险业务档案管理规范 3 术语和定义 GB/

3、T 31596.4、GB/T 31599所界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 长期护理 long-term care 由专业、 非专业照护人员在持续的一段时间内为不具备完全自我照料能力的个体提供制度范围内生 活护理、康复、医疗护理为主的综合性服务的行为。 3.2 失能等级评估 assessment of di sability level 采用规定方法评价参保人自我照料能力，并按规定纳入相应等级的行为。 3.3 生活照料等级评估 assessment of life care level 按照规定方法，评价参保人基本生活活动能力、认知和行为能力、视听觉与交流能力和影响日常生 活活动

4、的等一系列状况，确定其需要生活照料的等级的行为。 3.4 医疗护理等级评估 assessment of me dical care level 按照规定方法，评价参保人对失禁性皮炎、压疮、便秘、鼻饲、保留导尿、结肠（膀胱）造瘘、人 工气道的依赖程度，确定其需要医疗护理等级的行为。 4 评估原则 DB3202/T 10042019 2 4.1 客观性 评估人员应按照评估操作规范，通过询问、观察或其他手段评价评估对象，遵照标准规定的评估参 数进行评估，如实记录评估结果。必要时可询问照护人员或周边人员。 4.2 真实性 评估人员、评估对象和照护人员对评估过程、信息可靠性进行确认。 4.3 公正性 评

5、估工作不受外部非相关因素的影响。评估人员与评估对象无利益关系。 4.4 保密性 保护评估对象的个人隐私和评估信息，未经评估对象或其法定监护人书面授权或许可，不得对外泄 露。 5 评估机构和人员 5.1 评估机构 5.1.1 应具备独立法人资格，或主管部门授权、认可的单位。 5.1.2 应符合行业主管部门的评估要求。 5.1.3 应负责管理评估人员，做好评估的质量控制。 5.1.4 应配备能满足长期护理保险运行要求的信息管理系统，并有管理和操作人员。 5.1.5 应有稳定的办公场所。 5.2 评估人员 5.2.1 评估人员应符合以下条件，包括但不限于： 无不良诚信记录； 有医疗、护理、康复等专业

6、背景的，应经过不低于20学时的专业培训； 有大专及以上非医学相关学历的，应经过不低于100 学时的专业培训； 有2 年及以上相关工作经历。 5.2.2 上岗前应参加规定学时的专业培训，经考试合格后上岗。 6 主要参数项目评判 6.1 基本生活活动能力 6.1.1 进食 6.1.1.1 正常 使用餐具、搅碎或切断食物、夹取食物入口、咀嚼、咽下食物等进食步骤能独立完成的，且进食过 程在合理的时间内完成。 6.1.1.2 部分依赖 DB3202/T 10042019 3 有下列情形之一的： a) 6.1.1.1描述的进食步骤需要语言帮助； b) 需他人搅碎或切断食物； c) 其他进食的某一个步骤需要

7、他人少量的动作帮助才能完成。 6.1.1.3 中度依赖 大部分的进食步骤需要他人的动作帮助才能完成。 6.1.1.4 重度依赖 全程喂食，或者留置胃管、肠外营养。 6.1.2 洗浴 6.1.2.1 正常 在他人准备好洗浴用水、处理洗浴用水情况下，进出洗浴缸/淋浴房、洗浴过程（洗头除外）能独 立完成的，且在常人认可的基本清洁范围内。 6.1.2.2 轻度依赖 有下列情形之一的： a) 需要他人语言帮助； b) 进出洗浴缸/淋浴房需他人动作帮助才能完成。 6.1.2.3 中度依赖 洗浴过程伴或不伴有进出洗浴缸/淋浴房需要他人部分动作帮助才能完成。 6.1.2.4 重度依赖 完全需要他人的动作帮助才

8、能完成。 6.1.3 修饰 6.1.3.1 正常 全程独立完成洗脸、刷牙、梳头、剃须、洗脚、清洗外阴部、洗头、修剪指甲等个人修饰活动，且 在常人认可的基本清洁范围内。 6.1.3.2 轻度依赖 有下列情形之一的： a) 6.1.3.1描述的个人修饰活动需要他人语言帮助； b) 1-2项修饰活动需要他人的动作帮助。 6.1.3.3 中度依赖 3项及以上修饰活动需要他人的动作帮助。 6.1.3.4 重度依赖 所有修饰活动完全需要他人的动作帮助。 DB3202/T 10042019 4 6.1.4 穿（脱）衣 6.1.4.1 正常 穿脱衣裤、系鞋带、系带、扣扣子及开闭拉链、穿脱鞋袜动作能独立完成。

9、6.1.4.2 轻度依赖 有下列情形之一的： a) 6.1.4.1描述的动作需要语言帮助； b) 系带、扣扣子及开闭拉链需要他人的动作帮助。 6.1.4.3 中度依赖 穿脱衣裤和鞋袜的动作需要他人的动作帮助。 6.1.4.4 重度依赖 6.1.4.1描述的动作完全需要他人的动作帮助。 6.1.5 排尿控制 6.1.5.1 正常 可控制排尿。 6.1.5.2 轻度依赖 偶尔失禁，每天少于1次，但每周大于1次。 6.1.5.3 中度依赖 经常失禁，每天不少于1次。 6.1.5.4 重度依赖 完全失禁，留置导尿。 6.1.6 排便控制 6.1.6.1 正常 可控制排便。 6.1.6.2 轻度依赖 偶

10、尔失禁，每周少于1次。 6.1.6.3 中度依赖 经常失禁，每周不少于1次。 6.1.6.4 重度依赖 完全失禁。 DB3202/T 10042019 5 6.1.7 如厕 6.1.7.1 正常 随手取便盆、上下厕盆、解开衣裤、擦净、整理衣裤、排泄物冲水或便盆冲洗等如厕动作能独立完 成。 6.1.7.2 轻度依赖 有下列情形之一的： a) 6.1.7.1描述的动作需要语言帮助； b) 1-3项如厕动作需要他人的动作帮助。 6.1.7.3 中度依赖 不少于一半的动作需要他人的动作帮助。 6.1.7.4 重度依赖 如厕动作完全需要他人的动作帮助。 6.1.8 体位改变、床椅转移 6.1.8.1 正

11、常 坐、卧位、站立位改变，床椅间的位置转移能独立完成的。 6.1.8.2 轻度依赖 有下列情形之一的： a) 需他人语言帮助； b) 某项活动需1 个人的动作帮助； c) 自主借助辅助装置（如拐杖、扶手等）能完成。 6.1.8.3 中度依赖 有下列情形之一的： a) 某项活动需1 人以上的动作帮助； b) 多项活动需他人的动作帮助； c) 因各种原因导致的不可进行上述某项活动。 6.1.8.4 重度依赖 完全需要他人的动作帮助。 6.1.9 平地行走 6.1.9.1 正常 能独立在平地上行走45 m。 6.1.9.2 轻度依赖 有下列情形之一的： DB3202/T 10042019 6 a)

12、需要他人语言指导； b) 少于一半的行走活动需1 人搀扶； c) 自主使用拐杖、扶手、助行器等辅助装置平地行走。 6.1.9.3 中度依赖 有下列情形之一的： a) 不少于一半的行走活动需要他人搀扶； b) 坐在轮椅上可自行在平地上移动。 6.1.9.4 重度依赖 完全需要他人的动作帮助。 6.1.10 上下楼梯 6.1.10.1 正常 可独立上下不少于10个台阶的楼梯。 6.1.10.2 轻度依赖 有下列情形之一的： a) 需要他人语言指导； b) 少于一半的上下楼梯活动需 1个人的搀扶； c) 自主使用拐杖、扶手、助行器等辅助装置。 6.1.10.3 中度依赖 不少于一半的上下楼梯活动需要

13、他人搀扶。 6.1.10.4 重度依赖 完全需要他人的搀扶帮助。 6.2 认知和行为能力 6.2.1 近期记忆 6.2.1.1 正常 对近期发生的事情记忆清晰，能回忆全部。 6.2.1.2 轻度受损 对近期发生的事情记忆模糊，能回忆大部分。 6.2.1.3 中度受损 对近期发生的事情遗忘，在提示下能回忆部分。 6.2.1.4 重度受损 对近期发生的事情经提示也完全无法回忆。 DB3202/T 10042019 7 6.2.2 定向力 6.2.2.1 正常 对人物（熟悉和陌生人）、地点（常住地、当前地点）、时间（年月日、季节、上下午等）、空间 等识别和判断能力正常。 6.2.2.2 轻度受损 有

14、下列情形之一的： a) 只能识别近亲和经常接触的人物； b) 知道地点和方位（但不知回去路线）； c) 时间观念略差（年、月清楚，日有时相差几天）等。 6.2.2.3 中度受损 有下列情形之一的： a) 只能认识亲人，不能识别关系； b) 只知道地点，但不知道方位； c) 时间观念差（只知道季节）。 6.2.2.4 重度受损 有下列情形之一的： a) 只能认识常同住的亲人（或室友、看护者、保护人）； b) 不知地点和方位，只能在左邻右舍（或相邻的房间）间走动，时间观念很差（只知道上下午） 或无时间观念。 6.2.3 判断力 6.2.3.1 正常 无论何时何地，对日常生活的内容、时间等能正确做出

15、合理的判断和决定。 6.2.3.2 轻度受损 在新环境中，对日常生活的内容、时间等有困难，表现为判断迟缓、犹豫不决。 6.2.3.3 中度受损 在熟悉环境中，对日常生活的内容、时间等有困难，需他人提示才能做出判断和决定。 6.2.3.4 重度受损 对日常生活的内容、时间等，完全不能或完全错误地做出判断和决定。 6.2.4 行为表现 6.2.4.1 正常 无漫无目的的徘徊，无退缩行为，无语言攻击行为，无身体攻击行为，无自杀念头或行为，无不合 场合的怪异行为。 DB3202/T 10042019 8 6.2.4.2 轻度受损 有下列情形之一的： a) 身体攻击行为每月不超过1 次； b) 其他某一

16、行为每周都发生，次数不超过3 次；无自杀念头和行为。 6.2.4.3 中度受损 有下列情形之一的： a) 身体攻击行为每月都有，平均每周1次； b) 其他某一行为每周都发生，次数为4-6 次；无自杀念头和行为。 6.2.4.4 重度受损 有下列情形之一的： a) 身体攻击行为每周都有； b) 其他行为每天都有发生； c) 有自杀念头或自杀行为。 6.2.5 情绪表现 6.2.5.1 正常 近30天内没有发生焦虑、抑郁、孤独、愤怒等情绪表现。情绪表现包括：无助、绝望性的话语及呼 叫，易激惹、情绪不稳定，不切实际的担忧、害怕、恐惧，悲伤、哭啼。 6.2.5.2 轻度受损 某一情绪在近30天内有发生

17、，频率每周不超过4天。 6.2.5.3 中度受损 某一情绪每周都发生，频率为5天/周。 6.2.5.4 重度受损 某一情绪发生频率为6-7天/周。 6.3 视听觉和交流能力 6.3.1 视觉 6.3.1.1 正常 无视力障碍，能看清书报上的正文字体，在正常环境下能安全照顾自己。 6.3.1.2 轻度受损 有视力障碍，只能看清书报上的大标题，日常生活活动偶尔需他人帮助。 6.3.1.3 中度受损 有视力障碍，看不清大标题，能辨认物体，日常生活活动需要他人帮助。 DB3202/T 10042019 9 6.3.1.4 重度受损 有视力障碍，只能看到光、颜色、物体形状，日常生活活动需要他人帮助。 6

18、.3.1.5 完全受损 视力完全丧失，日常生活活动需要他人帮助。 6.3.2 听觉 6.3.2.1 正常 能正常交谈，能听到电视、电话的声音。 6.3.2.2 轻度受损 在轻声说话或面对面交谈距离超过2米时听不到。 6.3.2.3 中度受损 正常交谈有困难，需在安静的环境才能听到。 6.3.2.4 重度受损 只能在特定的条件下才能交谈，讲话者需大声讲话或讲话很慢才能部分听到。 6.3.2.5 完全受损 完全听不到。 6.3.3 交流 6.3.3.1 正常 无困难，能与他人正常交流。 6.3.3.2 轻度受损 大部分能够交流，但需要增加时间和部分帮助。 注： 具体表现为用词表达、思考需要一定的时

19、间，遗漏的部分交流信息需要他人提醒。 6.3.3.3 中度受损 有下列情形之一的： a) 交流困难； b) 提出具体的需求有困难； c) 需他人频繁重复或者用简化的口语、手势表达才能有反应。 6.3.3.4 重度受损 完全不能表达需求，完全不能理解其他人表达的内容。 6.4 特殊情况 6.4.1 近 30天有2 次及以上自杀、走失事件发生。 DB3202/T 10042019 10 6.4.2 昏睡、昏迷、完全性截瘫、完全性四肢瘫痪。 6.5 医疗护理 6.5.1 失禁性皮炎 6.5.1.1 正常 皮肤完整，无色泽变化、无渗出。 6.5.1.2 轻度 皮肤完整，有轻度发红和局部不适感，无渗出。

20、 6.5.1.3 中度 皮肤中度发红，有剥脱，有小水疱或小范围皮层受损，伴有疼痛或不适感。 6.5.1.4 重度 皮肤变暗或深红色，大面积皮肤有剥脱，有水疱和渗出。 6.5.2 压疮 6.5.2.1 正常 皮肤完整，无色泽变化、温度变化、无疼痛、无渗出。 6.5.2.2 轻度 淤血红润期，有红肿热痛和麻木，短时间不消失。 6.5.2.3 中度 炎性浸润期，皮肤为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱；水疱破溃后为潮湿红润的创面，伴有疼 痛。 6.5.2.4 重度 浅度或深度溃疡期、不明确分期，浅层组织坏死，形成溃疡，或者侵入真皮下层和肌层，可达骨面， 可伴有腐肉或焦痂。 6.5.3 便秘 6.5.3

21、.1 正常 排便顺畅，排便次数（每周不少于3次）正常，性状正常。 6.5.3.2 轻度 排便不畅，连续3日未解大便，偶有发生，灌肠每月1次。 6.5.3.3 中度 排便不畅，连续4-6日未解大便，常有发生，灌肠每月2次 。 DB3202/T 10042019 11 6.5.3.4 重度 排便不畅，连续7日及以上未解大便，伴有腹胀腹痛，频繁发生，灌肠每月有3-4次 。 6.5.4 鼻饲 6.5.4.1 正常 无鼻饲。 6.5.4.2 重度 有鼻饲。 6.5.5 保留导尿 6.5.5.1 正常 无保留导尿。 6.5.5.2 重度 有保留导尿。 6.5.6 结肠（膀胱）造瘘 6.5.6.1 正常 无

22、结肠（膀胱）造瘘。 6.5.6.2 重度 有结肠（膀胱）造瘘。 6.5.7 鼻导管（面罩）给氧 6.5.7.1 正常 无心肺疾病、中毒、颅脑等各种原因导致的缺氧症状（呼吸困难，紫绀等），无需给氧。 6.5.7.2 中度 缺氧（呼吸困难，紫绀等），医嘱给予间歇性面罩或鼻导管给氧。 6.5.7.3 重度 缺氧（有紫绀，呼吸困难，昏睡、昏迷等），医嘱给予持续面罩或鼻导管给氧。 6.5.8 人工气道 6.5.8.1 正常 无气管插管、气管切开。 6.5.8.2 重度 有气管插管、气管切开。 DB3202/T 10042019 12 7 背景参数 7.1 家庭提供长期护理支持状况 家庭提供长期护理支持状

23、况由下列选项得出： a) 居家的评估对象，家庭负担其全部的生活照料； b) 居家的评估对象，家庭负担其基本的生活照料；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人频繁 前往机构探视（平均每周1次）； c) 居家的评估对象，家族负担其生活照料有较大的困难；入住机构的评估对象，直系亲属或监护 人经常前往机构探视（平均每月2次，平均每周1次）； d) 居家的评估对象，家族不负担其生活照料；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人偶尔前往 机构探视（平均每月2次）。 7.2 家庭支付长期护理费用状况 家庭支付长期护理费用状况由下列选项得出： a) 评估对象能够支配的财物足以维持其日常生活及未来护理所产生的费用；

24、b) 评估对象能够支配的财物基本能够维持其日常生活及未来护理所产生的费用； c) 评估对象能够支配的财物不太能够维持其日常生活及未来护理所产生的费用； d) 评估对象能够支配的财物完全无法维持其日常生活及未来护理所产生的费用。 7.3 社会参与 社会参与由下列选项得出： a) 评估对象经常参加社区或集体活动，经常和亲朋、邻里交往； b) 评估对象较少参加社区或集体活动，较少和亲朋、邻里交往； c) 评估对象偶尔参加社区或集体活动，偶尔和亲朋、邻里交往； d) 评估对象从不参加社区或集体活动，从不和亲朋、邻里交往。 8 等级划分 8.1 失能等级评估时主要参数项目分值设定 8.1.1 日常生活活

25、动能力： 正常分值设定为100 分； 轻度依赖分值设定为61-99 分； 中度依赖分值设定为总分41-60 分； 重度依赖分值设定为总分0-40分。 8.1.2 认知和行为能力： 正常分值设定为0 分； 轻度受损分值设定总分为1-19分； 中度受损分值设定为总分20-34 分； 重度受损分值设定为总分35-50 分。 8.1.3 视听觉和交流能力： 正常分值设定为0-2 分； 轻度受损分值设定总分为3-7 分； DB3202/T 10042019 13 中度受损分值设定为总分8-17分； 重度受损分值设定为总分18-54 分。 8.1.4 医疗护理的程度： 正常分值设定为0 分； 轻度分值设定

26、总分为1-3 分； 中度分值设定为总分4-6 分。 重度分值设定为总分7-11分； 极重度分值设定为总分12-33 分。 注1： 背景参数不列入分值计算中。 注2： 6.4.2的评分情况见附录 A 表A.4。 8.2 生活照料、医疗护理他失能等级划分 8.2.1 生活照料的等级划分 单项分值加权处理后，生活照料等级划分规则： 总分为0 分，生活照料等级为0 级； 总分为1- 11分，生活照料等级为1 级； 总分为12-15 分，生活照料等级为2 级； 总分为16-22 分，生活照料等级为3 级； 总分为23-26 分，生活照料等级为4 级； 总分为27-32 分，生活照料等级为5 级。 8.2

27、.2 医疗护理的等级划分 医疗护理等级划分规则： 总分为0 分，医疗护理等级为 0级； 总分为1-3 分，医疗护理等级为1 级； 总分为4-6 分，医疗护理等级为2 级； 总分为7-11分，医疗护理等级为 3级； 总分为12-33 分，医疗护理等级为4 级。 8.2.3 长期护理保险的失能等级划分 生活照料0 级判定为无失能； 生活照料1 级、2级判定为轻度失能； 生活照料3 级判定为中度失能； 生活照料4 级、5级判定为重度失能。 注： 6.4.1的内容为生活照料等级上调一个等级的条件。 9 评估实施和结果 9.1 评估时应使用无锡市长期护理保险失能等级评估表（见附录 A 表A.1-表 A.

28、5），得出主要参 数项目中日常生活活动能力的分值（A），认知和行为能力的分值（B），视听觉和交流能力的分值（C） 。 9.2 将上述的 3项分值根据公式加权处理后得出最后的总分（），即=A* f（ k 0 ）+ B* f（ k 1 ）+C* f （ k 2 ）， f（ k 0 ）、 f（ k 1 ）、 f（ k 2 ）为相应的加权系数计算式。 DB3202/T 10042019 14 9.3 根据生活照料等级的划分标准，确定生活照料的等级。如果有特殊情况 6.4.1，生活照料的等级 上升一个级别。 9.4 根据生活照料的等级，确定长期护理保险的失能等级，评定结果录入评估汇总表（见附录 B 表

29、B.1），形成评估总结报告 （见附录B 表 B.2）。 DB3202/T 10042019 15 AA 附录A （规范性附录） 无锡市长期护理保险失能等级评估参数表 表 A.1 基本生活活动能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表1：基本生活活动能力 基本生活活动能力 条目 程度等级 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 （1）进食 10 分 5分 0分 0 分 （2）洗澡 5分 0分 0分 0 分 （3）修饰 5分 0分 0分 0 分 （4）穿（脱）衣 10 分 5分 0分 0 分 （5）排尿 10 分 5分 0分 0 分 （6）排便 10 分 5分 0分 0 分 （7）如厕 10 分 5分 0

30、分 0 分 （8）体位改变、床椅转移 15 分 10 分 5分 0 分 （9）平地行走 15 分 10 分 5分 0分 （10）上下楼梯 10 分 5分 0分 0 分 判断评分参考值 评估结论 100分基本生活活动能力正常 61-99分基本生活活动能力轻度依赖 41-60分基本生活活动能力中度依赖 0-40分基本生活活动能力重度依赖 1.评分合计 2.判断等级 1：正常 2：轻度依赖 3：中度依赖 4：重度依赖 3.结论备注 DB3202/T 10042019 16 表 A.2 认知和行为能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表2：认知和行为能力 认知和行为能力 条目 程度等级 正常 轻度受损

31、中度受损 重度受损 （1）近期记忆 0分 2 分 5 分 10 分 （2）定向力 0分 2 分 5 分 10 分 （3）判断力 0分 2 分 5 分 10 分 （4）行为表现 0分 2 分 5 分 10 分 （5）情绪表现 0分 2 分 5 分 10 分 注 昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤 醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。 昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回 避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。 直接评定为认知行为能力为“重度缺 失”。总分为 50分。 判断评分参考值 评估结论 0 分认知和行为能力正常 1-19 分认

32、知和行为能力轻度受损 20-34 分认知和行为能力中度受损 35-50 分认知和行为能力重度受损 1.评分总和 2.判断等级 1：正常 2：轻度受损 3：中度受损4：重度受损 3.结论备注 DB3202/T 10042019 17 表 A.3 视听觉和交流能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表3：视听觉和交流能力 视听觉和交流能力 条目 程度等级 正常 轻度受损 中度受损 重度受损 完全受损 （1）视觉 0 分 1 分 3分 8 分 18 分 （2）听觉 0 分 1 分 3分 8 分 18 分 （3）沟通交流 0 分 3 分 8分 18 分 判断评分参考值 评估结论 0-2分视听觉和交流能力正

33、常 3-7分视听觉和交流能力轻度受损 8-17分视听觉和交流能力中度受损 18-54分视听觉和交流能力重度受损 1.评分总和 2.判断等级 1：正常 2：轻度受损 3：中度受损 4：重度受损 3.结论备注 DB3202/T 10042019 18 表 A.4 特殊情况 无锡市长期护理保险失能等级评估表4：特殊情况 特殊情况 条目 评估内容 判断评分 评估结论 阴性 阳性 近30天2次及以上 自杀事件 无有 阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等 级 阴性： 阴性 阳性 近30天2次及以上 走失事件 无有 阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等 级 阴性： 阴性 阳性 昏睡、昏迷 无 有 阳

34、性：日常生活活动能力完全依赖，计 0 分 认知和行为能力为重度受损，计 50 分 视听觉和交流能力重度受损，计 54 分 阴性： 阴性 阳性 完全性截瘫 无 有 阳性：日常生活活动能力完全依赖，计 0 分 阴性： 阴性 阳性 完全性四肢瘫痪 无 有 阳性：日常生活活动能力完全依赖，计 0 分 阴性： 阴性 阳性 结论备注 DB3202/T 10042019 19 表 A.5 医疗护理项目 无锡市长期护理保险失能等级评估表5：医疗护理项目 医疗护理项目 评估事项 程度等级 正常 轻度 中度 重度 （1）失禁性皮炎 0分 1 分 2 分 3 分 （2）压疮 0分 1 分 2 分 3 分 （3）便秘

35、 0分 1 分 2 分 3 分 （4）鼻饲 0分 3 分 （5）保留导尿 0分 3 分 （6）结肠（膀胱）造瘘 0分 3 分 （7）鼻导管（面罩）给氧 0分 2 分 3 分 （8）人工气道 0分 12分 判断评分参考值 评估结论 0分正常 1-3分轻度 4-6分中度 7-11分重度 12-33分极重度 1.评分总和 2.判断等级 1：0级 2：1 级 3：2级 4：3 级 5：4级 3.结论备注 DB3202/T 10042019 20 表 A.6 背景参数 无锡市长期护理保险失能等级评估表6：背景参数 背景参数 家庭提供照护 支持状况 居家的评估对象，家庭负担其全部的生活照料。 居家的评估对

36、象，家庭负担其基本的生活照料；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人频繁前往 机构探视（平均每周1次） 。 居家的评估对象，家族负担其生活照料有较大的困难；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人经 常前往机构探视（平均每月2次，平均每周1 次） 。 居家的评估对象，家族不负担其生活照料；入住机构的评估对象，直系亲属或监护人偶尔前往机构 探视（平均每月2次） 。 家庭支付照护 费用状况 评估对象能够支配的财物足以维持其日常生活及未来护理所产生的费用。 评估对象能够支配的财物基本能够维持其日常生活及未来护理所产生的费用。 评估对象能够支配的财物不太能够维持其日常生活及未来护理所产生的费用。 评估对象能

37、够支配的财物完全无法维持其日常生活及未来护理所产生的费用。 社会参与 评估对象经常参加社区或集体活动，经常和亲朋、邻里交往。 评估对象较少参加社区或集体活动，较少和亲朋、邻里交往。 评估对象偶尔参加社区或集体活动，偶尔和亲朋、邻里交往。 评估对象从不参加社区或集体活动，从不和亲朋、邻里交往。 DB3202/T 10042019 21 BB 附录B （规范性附录） 评估汇总与总结报告表 表 B.1 评估汇总表 评估汇总与总结报告表1：评估汇总表 内容 评估分值参考 失能等级评分参考 评估总 分 失能等级 生 活 照 料 基本生活活动能力 正常 100 分 轻度依赖 61-99分 中度依赖 41-

38、60分 重度依赖 0-40分 正常 0分 轻度 1-11分 中度 1级 12-15分 中度 2级 16-22 分 重度 1级 23-26 分 重度 2级 27-32 分 0 级：无失能； 1 级、2级：轻度失能； 3 级：中度失能； 4 级、5级：重度失能。 认知和行为能力 正常 0 分 轻度受损 1-19分 中度受损 20-34分 重度受损 35-50分 视听觉和交流能力 正常 0-2 分 轻度受损 3-7分 中度受损 8-17分 重度受损 18-54分 特 殊 情 况 近30天内 2次自 杀事件 阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级 阴性： 阳性 阴性 近30天内 2次走 失事件 阳

39、性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级 阴性： 阳性 阴性 昏睡、昏迷 阳性：基本生活活动能力 0分，认知和行为能力50 分， 视听觉和交流能力 54分 阴性： 阳性 阴性 完全性截瘫 阳性：基本生活活动能力 0分 阴性： 阳性 阴性 完全性四肢瘫 阳性：基本生活活动能力 0分 阴性： 阳性 阴性 DB3202/T 10042019 22 表 B.1 评估汇总表（续） 评估汇总与总结报告表1：评估汇总表 内容 评估分值参考 失能等级评分参考 评估总 分 失能等级 医疗 护理 失禁性皮炎 正常 0分轻度 1分 中度 2 分重度3 分 0级0分 1 级1-3 分 2 级 4-6 分 3 级 7-

40、11分 4 级 12-33分 0级0分 1 级1-3 分 2 级 4-6 分 3 级 7-11分 4 级 12-33分 压疮 正常 0分轻度 1分 中度 2 分重度3 分 便秘 正常 0分轻度 1分 中度 2 分重度3 分 鼻饲 正常 0分轻度 0分 中度 3分重度 3分 保留导尿 正常 0分轻度 0分 中度 3分重度 3分 结肠（膀胱）造 瘘 正常 0分轻度 0分 中度 3分重度 3分 鼻导管（面罩） 给氧 正常 0分轻度 0分 中度 2分重度 3分 人工气道 正常 0分轻度 0分 中度 0分重度 12分 备注 DB3202/T 10042019 23 表 B.2 评估总结报告 评估汇总与总

41、结报告表2：评估总结报告 参数项目 评估分值参考 得分 评估总分 失能等级 生活护理 基本生活 活动能力 进食 正常轻度中度重度 洗浴 正常轻度中度重度 修饰 正常轻度中度重度 穿脱衣 正常轻度中度重度 排尿 正常轻度中度重度 排便 正常轻度中度重度 如厕 正常轻度中度重度 体位改变、床 椅转移 正常轻度中度重度 平地行走 正常轻度中度重度 上下楼梯 正常轻度中度重度 认知和行 为能力 近期记忆 正常轻度中度重度 定向力 正常轻度中度重度 判断力 正常轻度中度重度 行为表现 正常轻度中度重度 视听觉和 交流能力 视觉 正常轻度中度重度 听觉 正常轻度中度重度 交流能力 正常轻度重度 特殊情况

42、近30 天内 2次自杀事件 阳性阴性 近30 天内 2次走失事件 阳性阴性 昏睡、昏迷 阳性阴性 完全性截瘫 阳性阴性 完全性四肢瘫 阳性阴性 医疗护理 失禁性皮炎 正常轻度中度重度 压疮 正常轻度中度重度 便秘 正常轻度中度重度 鼻饲 正常重度 保留导尿 正常重度 结肠（膀胱）造瘘 正常重度 鼻导管（面罩）给氧 正常中度重度 人工气道 正常重度 背景参数 家庭提供照护支持状况 家庭支付照护费用状况 社会参与 备注 DB3202/T 10042019 24 参考文献 1 MZ/T 0392013 老年人能力评估 2 DB31/T 6842013 老年照护等级评估要求 3 市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见（试行）（锡政办发2018154号） 4 关于印发无锡市长期护理保险定点护理服务机构管理办法 （试行） 的通知 （锡人社发 2019 1号） 5 关于印发无锡市长期护理保险经办规程的通知（锡人社发20193号） 6 关于印发无锡市长期护理保险服务项目内容及相应标准（试行）的通知 （锡人社发2019 13号） 7 关于印发无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知（锡人社发2019 14号） 8 关于印发无锡市长期护理保险失能等级评估标准（试行）的通知（锡人社发201919 号） 9 关于功能、残疾和健康的国际分类 _