【工程类职业资格】安全生产事故案例分析-139及答案解析.doc

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1、安全生产事故案例分析-139 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、（一）(总题数：1，分数：20.00)1.1993 年 12 月 13 日，福州市马尾高福纺织有限公司发生特大火灾起火单位基本情况福州马尾高福纺织有限公司位于马尾经济技术开发区，系福州经济技术开发区经济发展总公司与香港效昌实业有限公司的合资企业，股份分别为 4%和 96%，注册资本 312.5 万美元，主要生产 100%腈纶纱、混纺纱、人造棉和混纺涤纶纱等产品，年产值 455 万美元。该公司总经理麦某为法人代表，公司员工 376 人。该大楼为四层框架结构，高 23.95 米，占地面积 3979.5 平方米，

2、建筑面积 15918 平方米，工程总造价1200 万元人民币。一层为生产车间，两堵防火墙分隔出一部分仓库和部分厂部、职工食堂；二层、三层、四层中间为生产车间，东西两侧用防火墙分隔出一部分，二、三层为办公室。四层为活动室和员工临时倒班宿舍；东西两侧各有一部楼梯，每层车间东西两侧大门均设防火门。但该公司严重违反消防安全管理规定，擅自改变原设计功能和市消防部门的建筑防火审核意见，将四楼的生产车间改为仓库使用，库内存放腈纶毛纱 33 万磅、手钩纱 1.6 万磅、腈纶回花 92250 公斤、腈纶毛条 89000 公斤。在库内紧靠东侧防火墙，用木龙骨和纤维板违章搭盖了 8 间面积为 300 平方米的女工倒

3、班宿舍，为了东侧员工临时宿舍的通风采光，在防火墙上打了 7 个 1.2m1m 的孔洞，破坏了防火墙功能，留下严重隐患。起火经过和扑救情况1993 年 12 月 13 日凌晨 4 时 36 分 6 秒，主管区马尾公安消防五中队接到报警后，快速出动一部消防水罐车，19 名官兵，于 4 点 38 分到达火场，消防车停在火场西侧大门内，此时火势猛烈，浓烟翻滚，中队长师红斌简单了解情况，侦察火情后，一面下达战斗命令，在东西两面墙外垂直铺设水带，出二支水枪掩护救人和灭火，东面由中队长师红斌带领 9 名战士，在一支水枪的掩护下，强行进入四楼女工宿舍区救出被困女工 4 名，营救 11 名女工逃生，西面由副指导

4、员吴文春带领 8 名战士强攻四楼，出一支水枪，掩护和营救 25 名男工逃生。一面用电台呼叫中队基地电台向支队报告火场情况，请求增援。支队指挥中心 4 时41 分接到五中队报警后，张光荣支队长立即调遣马尾区的马尾造船厂、省海洋渔业公司、红山油管站 3个专职消防队 3 部战斗车和福州市区二中、三中、四中、七中 4 个中队 12 部战斗车，2 部消防登高车，火速奔赴火场。5 时零 8 分，支队指挥车，专职队 3 部战斗车，公安消防队 12 部战斗车，2 部消防登高车，210 名指战员和专职队员先后赶到火场(福州市区距马尾 20 多公里)。这时，火势凶猛，烟雾弥漫，灭火行动非常困难，形势非常严峻。支队

5、长张光荣、政委赵锦云等四位支队领导沉着、冷静，立即成立火场总指挥部，统一协调指挥抢救人员和火场战斗。火场总指挥部根据五中队的报告和火情侦察，获悉有近百名女员工被大火围困在四楼东侧宿舍，情况万分危急。张光荣支队长当机立断，下达战斗命令，部署灭火行动：(1)组织突击队，排除万难，抢救被困人员。从二中、三中、四中、五中、七中 5 个中队挑选素质精良的干部战士共 40 名，组成 4 个抢险救人突击队，舍生忘死，英勇救人。第一、二队在赵锦云政委、高建民副支队长的带领下，四中队中队长郭可源、七中队副中队长黄兴发等 20 名突击队员，置个人生死于度外，顶着强烈辐射热，从东侧楼梯进行冲击，勇敢地突破有毒烟雾区

6、，冲入围困区，救出 5 名被困女工和数十名遇难女工；第三队由王平石副支队长指挥二中队代理副中队长张枫成等 10 名突击队员，利用东南面窗户，在无任何安全保障的情况下，冒着生命危险，带上安全绳，徒手攀登进入宿舍区，救出 4 名被困女工；第四队在执勤组长吴庆培的组织指挥下， 10 名突击队员，从东面用挂钩梯联用，带上安全绳，从窗户强行登上四楼，深入宿舍区，救出 2 名女工。(2)快速展开战斗，全力掩护救人，重点扼制火势，迅速扑灭火灾。在下达救人命令的同时，张光荣支队长向各中队下达了战斗主攻任务和主攻方向。命令401 东风水罐车停在火场北面靠东，水带干线穿过围墙，沿大楼东面墙外垂直铺设水带干线至四楼

7、，利用分水器出三支水枪掩护救人，并向火场进攻，403 消防车用车泵从青洲河吸水，向 401 供水。203 东风水罐车，停在大楼北面靠东，穿过围墙沿东面墙外铺设两条干线，利用分水器出四支水枪，掩护救人和进攻火场。701 消防车利用车泵立即从青洲河吸水，还有一台泵也从青洲河吸水，同时向 203 供水。二中队201 东风水罐车停在大楼西南角，沿大楼墙外铺设两条干线至西侧四楼，利用分水器出三支水枪，进攻西面火场。202 消防车用车泵从青洲河吸水，向 201 供水。301 消防车停在大楼西侧，利用青洲河开展 4 号操，沿西面墙外垂直铺设水带到四楼，出两支水枪进攻。四中队 404 黄河车停在火场北面靠东，

8、利用一台泵从青洲河吸水和公司隔壁一粒消火栓，同时向 404 供水，用水炮轰击东北面火场，扼制火势，冲散烟雾，为救护人员创造条件。304 黄河水罐车停在大楼北面围墙外用水炮进攻北面火势，302 东风水罐车利用车泵和一台泵从青洲河吸水，同时向 304 供水。红山油管站消防车，停在大楼北面围墙外，利用青洲河开展四号操，用水炮进攻，控制西北面火势。402 东风水罐车停在大楼北面靠东，铺设一条干线至大楼东南角，利用分水器出二支水枪，分别布置在大楼东面和南面靠东掩护救人和控制火势，马尾造船厂东风水罐车用车泵从青洲河吸水，向 402 供水。204 黄河水罐车停在大楼西南角，用水炮控制火场南面火势。省海洋渔业

9、公司消防车用车泵从青洲河吸水，向 204 供水。6 时 30 分控制了火势。随后，根据火场情况，适时调整部署力量，从东西两面夹击，发起最后进攻，7 时左右大火基本扑灭。这起火灾的扑救，支队共调动 5 个公安消防中队，3 个专职消防队，16 部战斗车，2 部消防登高车，170名指战员和 40 名专职队员参加灭火和救人战斗，同时调集了驻地解放军、边防指战员、公安干警、省、市医疗人员和机关干部 600 多名参加救援，经过两个半小时的英勇战斗，救出受困员工 81 名(其中抢救无效死亡 23 名)，成功地扑救了这场特大恶性火灾，保住了价值 600 多万美元的厂房、设备和物资。火灾损失火灾造成 61 人死

10、亡，7 人受伤，基本是四川、长乐、连江、霞浦等地民工，烧毁建筑面积 3979m2，烧毁化学合成腈纶纱、腈纶回花、腈纶毛条等 35 万多磅，直接经济损失达 603.6 万元人民币(303.6 万元人民币，50 万美元)。火灾原因火灾发生后，市公安局迅速组织福州市消防支队、马尾区公安分局组成火灾原因调查组，在省消防总队的指导下，对火灾现场进行了认真、细致的勘查、论证，并对火灾现场目击者进行多次调查访问，查明起火部位在四层仓库南墙西侧，起火点在西南化纤原 MN120(俗称毛球)堆垛处。经过两个昼夜的奋战，于 12月 15 日下午，排除了电气起火、毛球自燃、烟头阴燃等可能性，同时根据起火点可燃物判断火

11、是从外向内燃烧，而且引燃时间短，燃烧蔓延迅速的特点，确认了火灾是人为引起的，有重大纵火嫌疑。福州市公安局迅速成立了“1213”特大纵火案件专案组，深入现场勘查，多方访问公司员工，寻找罪犯留下的蛛丝马迹，最后所有疑点集中在因偷窃而被公司开除的女工董扬玲身上。12 月 15 日晚，依法传唤了董扬玲。也许是难以承受良心的谴责，也许是无法面对哭泣的冤魂，董扬玲没有做丝毫的抵赖，如实招供了所犯的罪行。12 月 12 日晚，董扬玲混入公司宿舍，13 日凌晨 3 时 50 分左右，她手拿一盒火柴经四楼仓库下楼，报复性地点燃了西侧电梯附近的一堆毛球，看到毛球冒烟后，她离开公司回到长乐家中。消防监督管理情况19

12、90 年 10 月 6 日，高福纺织有限公司工程开工之后，福州经济技术开发区建设总公司才将施工图纸送达福州消防支队审核。一期工程只先建一幢厂房，要求将仓库、餐厅、厂部办公及职工临时宿舍设于厂房内，二期工程完成后搬出。市消防支队提出了生产车间、仓库、生活设施应采用实体墙进行分隔，设置封闭楼梯间，待二期工程竣工后，以上设施应迁出等具体要求。1991 年 2 月工程竣工，同年 6 月，未经消防验收便投产使用。 1993 年 1 月 8 日，马尾消防科也曾向该公司发出书面整改通知书，提出了五条整改意见，其中提出生产与生活区要分开，车间和仓库不得进行分隔作为职工宿舍，四楼违章搭盖的职工宿舍要自行拆除，但

13、该公司置若罔闻，致使酿成火灾。经验教训(1)改变建筑使用功能。按原一期工程的设计和设计审批，第四层为生产车间，但工程竣工后，该公司擅自将生产车间改为仓库使用并存放 35 万磅腈纶纱，火灾时全部被烧毁，直接经济损失 23.6 万元人民币和50 万美元。(2)违章在仓库内搭盖职工宿舍。该公司将车间改为仓库后，又违章在库内用木料搭盖 8 间面积 230 平方米的简易职工宿舍，致使起火当晚住在该宿舍的 40 名职工，除 3 人侥幸逃出，其余 37 名全部被烧死。(3)破坏建筑防火结构。仓库与东侧临时职工倒班宿舍之间原由一道实体防火墙隔开，该公司擅自在防火墙上凿开 7 个 1.2 米1.0 米的通风洞。

14、火灾发生后，大量的浓烟和高温有毒气体穿过防火墙上的洞口，迅速向东侧临时宿舍蔓延，致使当晚住在其间的 23 名职工中毒窒息死亡，8 人受伤。而同一结构的西侧宿舍由于防火墙未遭破坏，起火时宿舍内的 25 名职工无一人伤亡。(4)建筑质量差。按规范要求，防火墙耐火极限不小于 4 小时，但该公司防火墙在起火后仅经过 2 小时的燃烧，就因建筑框架结构破坏，墙体倾斜，顶部坍塌，导致大火穿过防火墙向西侧职工宿舍蔓延。(5)堵塞消防车通道。该大楼周围有 4 米宽的环形消防车道，但该公司将两车大型集装箱并排放在南侧车道上，另一部货车停放在西侧车道上，堵塞了通道，使火灾发生时消防登高车和战斗车无法逼近火场救人灭火

15、，贻误了战机。(6)消防安全管理不严。该公司法人代表不重视消防安全工作，没有指定专人负责安全工作，没有制定必要的防火安全制度，员工没有经过必要的安全技术培训上岗操作，车间和仓库没有严格的安全管理制度和禁烟制度，仓库内可以随意出入；员工宿舍用火用电管理混乱，存在违章使用电热器具和点蜡烛照明现象。当晚发生火灾时，保安人员值班睡觉，发现火灾后不懂得拨 119 火警电话，从而贻误了扑救初起火灾的战机，酿成大火。1. 1按经济损失程度来讲，该事故属什么性质的事故?2按经济损失程度对事故是怎样分级的?（分数：20.00）_二、（二）(总题数：1，分数：20.00)2.2000 年 7 月 9 日 4 时

16、40 分，金川公司二矿区井下发生一起运矿卡车失火事故，死亡 17 人，重伤 2 人，直接经济损失 188 万元。矿井概况二矿区始建于 1966 年，1982 年投产，1998 年 1 月与原井巷公司合并成立新的二矿区。二矿区是金川公司的主力矿山。矿石储量占金川矿区总储量的 76.5%，到 1998 年底保有地质储量 29720 万吨，年出矿量 220万吨。矿山采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式，机械化下向分层胶结充填采矿法，多风机并串联微正压通风系统。目前矿区有两个主要回采中段：1250 中段和 1150 中段。1250 中段回采 1218 分段，1150 中段回采1138 分段。1250 中

17、段的 1198 分段和 1150 中段的 1118 分段目前正在开拓之中。此次事故发生地点在11381118 分段的斜坡道岔口处。事故经过7 月 9 日零点班接班后，9 号车司机赵东芳下井与维修工修理 9 号车，凌晨 1 时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到 1150 计量室，遇见 12 号车司机王培元在拉完 9 车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将 12 号车借给赵东芳，这时约是凌晨 2 时。当赵东芳拉完第7 车矿石后，看到车上温度表已达到 170，便驾车到 11381118 水平的斜坡道岔口处熄火降温不到 10分钟，大约凌晨 4 时 40 分再次启

18、动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到 5 号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5 时 20 分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与 13 号车司机刘永宏、5 号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到 1118 维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内

19、烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了 1150 中段休息片刻后，乘罐车出井，约?时到地面，再没有向有关部门报告情况。卡车着火时，1118 中段作业点共有施工人员 59 名。7 月 9 日 5 时 30 分，临夏二建六队值班长孔有理在1118 中段 5 号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到 6 号道，待一会 6 号道也进来烟后，即组织人员往 2 号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲 11181138 斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往 11181138 斜坡道，造成 17 人死亡，2 人重伤。其余 40 人相继撤离到 FV1 通风井处而脱险。在事故中死亡的 17

20、 人中，中国煤炭五公司第二工程处 10 人，浙江省苍南第三公司 4 人，临夏二建工程公司 2 人，北京中煤矿山工程公司 1 人。事故原因经调查确认，这是一起由于 12 号运矿卡车油管接口存在渗漏现象，发动机工作时间长，排气管温度过高，经长时间高温烘烤，渗漏的油在启动机周围形成可燃气体，再启动时，因磁力开关触点或启动机搭线产生火花点燃可燃气体，燃烧中油箱油管内压力增大，形成断裂，油料泄漏，遇明火燃烧后产生大量的有毒有害气体，(包括 CO、SO 2、NO 2、NO、CO 2、橡胶微细颗粒等)，致使 17 人中毒窒息死亡、2 人重伤的火灾事故。主要原因是：(1)井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量

21、达不到安全要求，埋下火灾隐患。9 号车司机赵东芳与 12号车司机王培元违反规定私自换车，使 12 号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。(2)司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到 170的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。(3)施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥

22、。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。(4)未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。经查明得知，1998 年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进

23、不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。(5)外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。(6)金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不够，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。防范措施建议(1)加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。(2)进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的

24、安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。(3)采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。(4)要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。(5)加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查，对从业人员上岗资格进行清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工

25、队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，逾期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。1. 1火灾危险性评估的主要内容有哪些?2发生火灾逃生时应注意的事项是什么?（分数：20.00）_三、（三）(总题数：1，分数：20.00)3.事故概况年月日上午 8 时 05 分，某市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡 37 人(其中男 7 人，女 30 人)，重伤 12 人；损毁厂房、民房、仓库 10200m2和一批设备、原材料，直接经济损失 3000 万元。事故发生的经过经事故现场勘察和调查询问及专家组调查、实

26、验分析，此次事故可以排除自然灾害所致和人为故意破坏造成，已认定是包装二车间装配工甲某操作不当所致。对此，甲某本人已作供认。当天上午 8 时 05 分，甲某用气动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花；此时工人乙某(已死亡)正领料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品，致使大量火箭烟花四处飞蹿，从而引爆了装配车间的成品、半成品；巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品，形成燃爆。爆炸总药量约 7 吨 NT 当量(相当于 15 吨黑火药)，整个厂区瞬间被炸成废墟。甲某本人发现烟花燃爆即迅速逃生，受重伤，

27、后经治疗批捕归案。事故原因1事故直接原因：(1)装配工甲某操作不当。甲某于爆炸事故发生前一个多月(5 月 24 日)经在该厂做工的哥哥丙某(已在事故中死亡)介绍进厂，在事故发生前 3 天未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。在当天作业中，甲某由于操作不当，气钉打错位置引燃火箭，以致发生燃爆。(2)擅自扩建厂房，改变部分厂房用途。1993 年年初，厂方未按有关规定报建，擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建 4 幢装配车间，破坏了原有的安全间距，使工房与火药库之间的安全距离由原来的49.5 米缩至 13 米；后又擅自将其中两幢装配车间改成半成品仓库，使包装车间、半成品仓库到原料库连成一线，

28、埋下一旦爆炸殃及全厂的严重隐患。(3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为 15 吨黑火药，证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过市公安消防部门核准的 1.5 吨的火药储量。(4)盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。该厂年产量从报建设计的 5 万箱增至实际产量为 8.87 万箱，职工人数从立项时核定的 42 人增至事故前 229 人。生产规模扩大、人员密集而厂区面积没变，致使这次爆炸事故发生时造成重大人员伤亡。2事故间接原因：(1)厂方安全生产制度不健全，责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模，而且不按安全规范组织生产。厂内的安全

29、生产制度不健全，责任不落实；新工人上岗前不经安全培训教育，尤其是带药生产工序人员也不经安全培训考核就安排上岗；工厂没有按规定设立安全管理员。该厂投产后曾发生过安全生产事故，但都未能引起足够重视。特别是“311”江西萍乡烟花爆炸事故发生后，厂方仍无动于衷，没有及时采取措施，消除事故隐患。(2)某公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。某高级烟花厂是某公司以创办出口创汇基地为由，于 1992 年成立的全民所有制企业。该厂建成后即租赁给港商工某经营，但一直以某公司名义申领各种证照。某公司领导虽然仍作为工厂法人代表，却长期放弃对工厂生产经营、安全生产的监管。特别是在安全生

30、产方面依赖港商管理，对港商违反安全生产规定，不断扩大生产规模、擅自加建厂房明知而不予制止，使事故隐患不断扩大。(3)有关职能部门把关不严，监督检查不力。市外经贸委没有履行安全生产管理职能。市外经贸委作为市某公司及其高级烟花厂的行政主管部门，对某高级烟花厂存在的诸多严重隐患早已发现，但未予及时制止。在没有到该厂进行安全检查和要求该厂提供有关报批材料的情况下，就在该厂上报的许可证审批表中加具意见，使该厂得以通过有关部门的审批，从而在隐患严重的条件下继续生产。市工商行政管理局管理不到位。某高级烟花厂由港商租赁，经营权发生变化长达 8 年之久，而市工商局一直未能发现并年年给予通过年审，致使港商能够利用

31、全民所有制企业的一系列政策，尤其是把营业执照用于办理易燃易爆安全生产许可证。省、市公安机关审批把关不严。省公安厅治安处对烟花爆竹安全生产许可证核发把关不严。年月，某公司没有按烟花生产企业标准上报设计方案，虚报原料仓库最高储存量为 15 吨，省公安厅治安处未按有关规定进行审核和验收，就同意按 15 吨的储存量核发许可证，使该厂原料仓比市公安消防部门原核定不得超过 1.5 吨的最高储存量扩大了 10 倍；年月，换发许可证时，仍不认真审核，未能发现问题。市公安局在审核某高级烟花厂购买国家控制的民爆物品时把关不严，厂方申报多少就批多少，在爆炸事故发生的当月就违规批准其购买了 40 吨(其中黑火药、发射

32、药各 10 吨)。有关监督部门平时监督检查只检查防火、防盗，而忽视检查防爆隐患。上述部门自该厂投产以来，每年都检查多次，但没有一次能对该厂厂房布局不合理、超量存放原料这两处重大隐患提出整改意见。可见，这些部门的检查工作马虎，管理不到位，有关人员缺乏必要的专业知识。年月日，市消防部门检查该厂时，曾发现该厂违规扩建厂房，也提出了“新增建的厂房马上补办报建手续，按消防要求，如不合格，应立即停止使用”的整改意见，并将整改意见分别发给市外经贸委、原郊区公安分局、某公司、某高级烟花厂，但有关部门并没有督促落实。镇建委报建审批把关不严。年某高级烟花厂建成投产后，外海镇建委不按规范要求的距离，批准在紧邻某高级

33、烟花厂西南方建起飞龙机械厂等 3 家工厂和 45 间(座)民房，致使这次爆炸波及某高级烟花厂外部分厂房和民房，增大了伤亡和经济损失。(4)市委、市政府没有全面贯彻落实国务院和省委省政府的要求，对烟花爆竹企业的清理整顿措施不力。国务院办公厅关于加强烟花爆竹生产经营安全监督管理和清理整顿的紧急通知明确要求“对有生产经营证照的企业，重点检查厂区布局，原材料的采购、运输、销售等各环节是否执行国家有关规定、标准和安全规章制度的情况检查企业经营者和从业人员安全教育培训的情况等”，省政府在转发该文时又再次强调了这一点，虽然市有关部门对该厂进行了多次检查，但没有按紧急通知的要求认真细致地检查，检查组没有发现该

34、厂的不合规范布局和超量储存原料等严重隐患，更没有提出整改意见，使检查流于形式。综上所述，该起特大爆炸事故是某高级烟花厂、市土产进出口公司及有关职能部门违反有关法规和制度而酿成的重大责任事故。1. 1分析烟花爆竹生产企业的危险因素有哪些。2这次事故的统计内容有哪些?3这次事故的整改措施和经验教训是什么?（分数：20.00）_四、（四）(总题数：1，分数：20.00)4.事故情况1999 年 6 月 12 日 17 时 10 分，深圳市宝安区沙井镇上星村第三工业区深圳市智茂电器制品厂发生重大火灾事故，造成“名员工死广(4 男，12 女)，重伤 18 名，轻伤 40 名，烧损 4450m2的四层厂房

35、一栋，烧毁电风扇半成品、原材料一批，直接经济损失约 200 万元。6 月 12 日 17 时 10 分左右，智茂电器制品厂搬运组长杜干与员工农成利、刘三毛从二楼拉拖车下楼，在一楼大门左侧楼梯口搬运纸箱装货，员工冯福林从三楼下到一楼门口等待下班打卡，杜平等人听到有人呼叫“着火了”，发现仓库东南角堆放纸皮处有较大浓烟和火光冒起，相继跑出大门外。此时正在一楼仓库内工作的仓管员彭乐江、彭维佳及来料质量控制部丁继红、王福超四人也听到喊“着火了”，彭乐江并听到灯管被烧得噼啪作响，认为是电线着火，随即拉下电闸，切断电源。因见到火势很大，彭等四人都向大门外跑去，在二、三楼工作的十余名员工也正陆续下楼准备下班打

36、卡，发现烟火都往外跑。此时火已烧到大门处，由于烟囱效应，浓烟迅速沿楼道涌上，夹杂浓烈的塑胶气味，楼上的员工已无法下楼。由于四楼楼面通道被防盗门锁住，大部分员工无法上到楼顶，只有 7 名员工撬开防盗门的门板上到楼顶。17 时 23 分 51 秒，才接到火警报告(报警不及时)的保安区消防大队迅速调派 6 台消防车(1 台云梯登高车、1 台照明抢险车、4 台水罐消防车)和 30 名指战员，于 17 时 28 分到达火灾现场，随后展开援救和灭火工作，利用云梯登高车从天台和四楼抢救被困人员 49 名。其中 24 人在指挥员的引导下跳楼逃生，另有 3人沿水管爬下。宝安区消防大队随后又增派一台云梯车、一台照

37、明抢险车、7 台水罐车，赶赴现场，于 18时 30 分将大火扑灭，有效地阻止了火势向周边建筑物蔓延(东面为该厂写字楼，西北面为另外两家工厂)。原因分析(1)深圳市智茂电器制品厂一楼仓库西端存放纸皮处上方的横梁最南端的日光灯，由于水泥批荡松脱而随之一起落下，处于通电状态的日光灯镇流器散发的热量，被周围的纸皮等可燃物挡住并积蓄起来，使可燃物阴燃，最终产生明火并蔓延开来，是这起事故的直接原因。(2)深圳市智茂电器制品厂无视安全法规，安全管理混乱，仓库与车间在同一栋厂房内，库房与通往楼上的楼梯通道之间未设防火隔离，而一楼原料仓库内各种可燃物品堆放过高过密，防火通道堵塞，火灾发生时无人组织指挥职工疏散，

38、是“612”事故造成重大损失的主要原因。(3)上星村对辖区内企业的安全监督管理不力，个别村干部利用其职务上的便利出具假证明，欺骗工商部门，为智茂电器制品厂进行注册登记，并非法转让营业执照牟利，为有关部门的安全监督制造障碍，是造成这起事故的原因之一。(4)沙井镇政府安全生产工作不到位，贯彻执行安全生产法规不坚决，没有及时发现智茂电器制品厂存在的安全问题，留下重大事故隐患，也是造成这起事故的原因之一。处理结果经过有关部门调查及结案批复，共有 3 名厂方人员，2 名村委会成员受刑事处分，另外，有 5 名行政官员分别受撤职、行政降级、行政记过、行政警告及党纪处分。事故教训(1)政府有关部门，尤其是基层

39、的镇、村领导对安全生产工作的认识不足，没有把安全放在生产的第一位，思想上麻痹大意，片面强调发展，忽视安全工作。(2)部分企业没有全面贯彻安全生产必须企业负责的原则，在利益的驱动下，忽视安全，片面追求经济利益，违反国家有关法规，甚至不惜牺牲工人合法权益来获取经济效益，对于事故隐患的整改，存在侥幸心理。(3)镇、村一级安全管理机构没有认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针。对于存在的事故隐患，没有下决心监督整改，对上级部署的安全检查不是认真落实，而是消极应付，对企业不敢动真格，安全检查没有取得预期效果，政府有关部门在进行安全检查时，执法不严，力度不大，监督不到位。(4)各级安全管理部门，尤其是镇、村

40、一级安全管理机构不健全，人员、编制不落实，致使监督检查不到位，由于机构、编制问题，镇、村两级消防以及安全生产的监督，均由镇政府综治(防火)办实施，法律地位不明确，除业务素质难以保证外，也缺乏必要的法律手段，导致执法力度不够。(5)对广大企业员工安全教育不够。部分员工安全意识淡薄，安全技能不强，发生事故时自救能力差，往往使小事故变成大灾难。强化公民和企业员工的安全教育，提高全社会的安全意识，始终是安全生产工作的一项长期任务。评析智茂电器制品厂由于日光灯松脱，镇流器发热，使堆放离它较近的纸皮阴燃发生火灾，有一定的偶然性，但造成巨大的人员伤亡，厂方有不可推卸的责任。该厂厂房是一栋四层建筑物，厂房的东

41、、西面各有一个门，是正常的进出通道，西面大门被堵死，东、西侧楼梯通往天台的门均被锁死，一至四楼除三至四楼南面外，其余窗户均用防盗网焊死，这些严重违反了中华人民共和国消防法关于保障疏散通道、安全出口通畅的规定。按照中华人民共和国消防法，厂房建设时至少要预留两个消防通道，但智茂电器制品厂仅有一个通道，火灾发生时，一旦该通道受堵，员工几乎只有死路一条!根据消防常识，发生火灾时，仅有一条消防通道，烟火一般就是往通道方向上窜，速度可达每分钟 240 米，即所谓的“烟囱效应”，稍微慢走一步，再想通过就不容易了，而且火灾发生时散发出大量有毒有害气体很容易将人熏倒。这是生产企业对厂房建筑布局时必须注意的问题。

42、智茂电器制品厂火灾经济损失诚然不小，但最应该牢牢铭记的是它造成的人员伤亡。这一事故的起因简单却造成大伤亡，原因何在?关键是疏散通道不畅通。如果企业消防措施落实，严格遵照中华人民共和国消防法的有关规定，企业就可以防止发生这类事故。如果消防通道畅通，即使发生火灾，工人也能逃离火海，而不至于在大白天烧死那么多人。1. 1为保证疏散的安全，疏散楼梯间的平面和竖向布置应满足哪些要求?2如何正确使用和维护建筑灭火器?（分数：20.00）_五、（五）(总题数：1，分数：20.00)5.事故经过2003 年 10 月 12 日 22 时 40 分，包头市石拐区某矿井发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成 9 名矿工死

43、亡，其中 1 人失踪。事故发生后，内蒙古自治区人民政府副秘书长牙萨宁、内蒙古自治区党委常委、包头市委书记邢云、市长苏青、内蒙煤矿安全监察局副局长曲来运等领导都亲临事故现场，认真听取了事故抢救情况汇报，并要求抢救工作必须做到万无一失，绝不能扩大事故。随后，包头市人民政府、市经贸委、总工会、公安局、监察局、包头煤矿安全监察办事处、石拐区人民政府的领导和有关人员及时赶赴现场，组成了以包头市人民政府副市长胡景星为组长，市政府副秘书长王保申为副组长的事故抢救领导小组，下设抢险救护、事故调查、善后处理三个组展开工作。事故调查组由包头煤矿安全监察办事处牵头组织，包头市经贸委、监察局、公安局、工会等单位共 2

44、0 人组成。共调查询问相关当事人 21 人，制作调查笔录 28 份，查明了事故原因，分清了事故责任，现将事故调查情况报告如下：矿井基本情况(一)矿井概况该矿井是某村办煤矿，于 1984 年建井，原名为某窑煤矿，现在该矿设计能力 3 万吨/年，实际生产能力 3万吨/年，矿主为杨某。该矿工商营业执照登记是集体所有制煤矿，现法定代表人为杨某，矿井于 2001 年年底通过了煤矿安全专项整治验收，“四证”齐全，特殊工种也全部持证上岗。(二)矿井开采条件该矿井位于大青山煤田康包井田西部，东与脑包沟三井相接，西与万层窑煤矿毗领井田内可采煤层三层，分别是侏罗纪 3 号、4 号、6 号煤层，全部为急倾斜煤层，倾

45、角 6875，煤层赋存不稳定，厚度变化大，3 号层平均厚 3.5 米，4 号层平均厚 2.2 米，6 号层平均厚 1.7 米。3 号层和 4 号层间距为 20 米，4号层和 6 号层间距为 32 米。煤层顶底板均为稳定的砂岩。目前，矿井可采储量为 30 万吨。该矿为高沼气矿外，瓦斯相对涌出量为 21.6 立方米/吨，煤尘与瓦斯现象突出。煤尘具有爆炸性，爆炸指数(根据邻近一煤矿同一煤层鉴定资料)为 23%47%。煤层具有自然发火倾向，发火期为 812 个月。矿井水文地质情况简单，无大的涌水。该矿采用斜井石门开拓方式，串车提升。斜井倾角 28，二级提升，上部斜长220 米，暗斜井长 150 米。矿

46、井通风采用中央并列式，主扇功率 11 千瓦，矿井风量 580 立方米/分。(三)发生事故工作面状况工作面为短臂式，走向长度 72 米，倾斜长 20 米，煤层厚度 10 米。三层巷道布置，一楼为运输、进风巷，二、三楼为回风巷。发生事故时，该工作面沿走向回采 21 米。1矿井与邻近煤矿的关系。该矿附近煤炭开采历史悠久，上部存在多年古窑火，此火一直到现在也未熄灭。在开采过程中煤层有自然发火现象发生，该矿井东与脑包沟三井、西与万层窑煤矿相邻，由于各矿规划井田范围较小，三个井在开采过程中未按规定留设井田边界隔离煤柱，使得三个井上部采空区互相联通。由于该区域内煤层倾角较大，长时间的采动影响，造成和上方古窑

47、塌通，3 号煤层作为三个井的主采煤层，在该矿井上方东、西两侧各有一处火区存在。2矿井安全生产管理及政府部门管理状况。矿井实行由承包人自行经营管理，矿长负责制。设有矿长一名，生产副矿长一名，技术副矿长一名，跟班矿长两名。全井共有职工 32 人，分两班生产，夜班无人作业。工人主要是聘用临时工，矿长是安全第一责任者，生产副矿长分管安全工作，瓦斯检查、放炮管理制度健全。区政府对煤矿实行二级安全管理，乡经委、区经贸局分别设立了安检站，对煤矿进行综合安全管理。事故概况(1)发生事故的时间：2003 年 10 月 12 日 22 时 40 分。(2)事故发生地点：在离工作面较远打采空区内。(3)事故类别认定

48、；这是一起瓦斯爆炸事故。(4)事故伤亡人员情况(略)。(5)事故直接经济损失：52 万元。(6)事故性质认定：这是一起责任事故。事故发生经过和抢救过程2003 年 10 月 12 日下午 4 点班，当班共有 12 名工人入井生产，在中部车场开绞车、推车、打信号 3 人，其余 9 人在 1310 工作面出煤。到晚上 10 点 40 分的时候，共出煤 32 钩(64 车)。这时，主井口突然冒出一股黑烟，并伴有不大的响声。生产矿长李某意识到井下发生了事故，一边安排电话通知区、乡有关部门，一边立即组织人员入井抢救。当走到一部车场时，发现中部车场的 3 人，未受伤，随即派人护送升井。由于情况不明，不敢贸然进入深部。杨圪塄矿业公司救护队接到召请电话后，在副总经理王某和总工程师刘某的带领下，迅速赶往该井，在简单了解事故情况后，首先派人到回风井进行检查，发现主扇运转正常，只是防爆门处被冲击波冲开一小口，部分风流短路。主扇出风口气体情况如下：一氧化碳 0.18%，甲烷 40%。于是在 1