人身保险个人投保单(一).doc

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1、人身保险个人投保单(一)投保单编号：_兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下： 保险种类_投保人_情况_姓名_身份证号码_与被保险人关系_地址_邮编_电话_被保险人情况姓名_年龄_性别_身份证号码_地址_邮编_电话_保险年期_保险份数_受益人_领取日期_领取年龄_领取方式_领取金额_保险期限_自_年_月_日中午12时起至_年_月_日中午12时止基本保险金额_附加保险金额_意外伤残保额_意外身故保额_疾病伤残保额_疾病身故保额_满期保险金额_生存给付金_费率_附加险别_保额_费率_附加险别_保额_费率_保险费_保险本金_缴费形式_一次性缴费 年缴 半年缴 季缴 月缴 其他：付款方式

2、_币 种_开户银行_帐 号_特别约定：被保险人健康状况：1.目前尚在病假中? 有无2.因病休或因病减轻劳动量? 有无3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? 有无4.有无严重病史? 有无5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等?有无投保人是否健康? 是否投保声明：1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。2)本投保单方格内填列 者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。投保人(签章)_年_月_日(以下由保险公司填写)审核意见：_审核人(签章)_公司章_保险单号码：_签单人代码：_签单日期：_年_月_日