儿童过敏进程.pdf

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1、浅谈儿童过敏进程 浅谈儿童过敏进程 安徽省立医院 周浩泉 安徽省立医院 周浩泉经典病例 经典病例 经典病例 经典病例 患儿 男 3 月 2 0 天 患儿， 男 ，3 月 2 0 天 主诉： 反复皮疹2个月 主诉 反复皮疹 个月 现病史：生后1月余无明显诱因出现头面部红色 皮疹 伴鳞 部时有 流水 象 夜间 皮疹 ， 伴鳞屑，臀 部时有 “流水 ”现 象 ，夜间 哭闹易醒，家长自行予外用“炉甘石洗剂”， 稍有消退，但仍反复发作，渐及躯干、四肢。 既往史：足月剖宫产，母乳与奶粉混合喂养， 家族史：母亲曾患“皮炎、湿疹”，并有过敏性鼻炎史 体格检查：体重40 K g 头面部 躯干及四肢部分区域 体格

2、检查：体重4 . 0K g ，头面部、躯干及四肢部分区域 可见明显红斑，部分区域发生真皮水肿，伴渗液、结痂， 少部分区域显著脱屑 皮纹略增厚；心肺阴性 腹软 少部分区域显著脱屑，皮纹略增厚；心肺阴性 ，腹软， 肝脾不大。辅助检查： 血常规：嗜酸细胞比例95 % 血常规：嗜酸细胞比例9 . 5% 血清食物过敏原筛查： 诊断：特应性皮炎 治疗 停普通配方奶 换以氨基酸配方营养粉喂养 治疗：停普通配方奶 ， 换以氨基酸配方营养粉喂养 ， 并严格回避4种可疑过敏食物，包括：蛋、牛奶、 大豆、鱼。4周后随访： 湿疹症状有减轻 体重增加 体重增加 继续氨基酸配方粉喂养1 1岁半随访 岁半随访 皮肤：特应性

3、皮炎症状仍有反复 较前明显减轻 皮肤：特应性皮炎症状仍有反复 ，较前明显减轻 近2-3月易打喷嚏、鼻塞、流清涕、揉鼻症状，以 早晨和夜间为著，伴有打鼾，鼻出血一次。下鼻 甲轻度肿胀 甲轻度肿胀 1岁左右初次喘息，近半年发作3次，运动吃奶哭 闹后易喘息 夜间干咳 喘息发作雾化吸入治疗 闹后易喘息， 夜间干咳 ， 喘息发作雾化吸入治疗 可缓解。初诊：支气管哮喘3 3岁半随访 岁半随访 皮肤：无湿疹 皮肤：无湿疹 反复鼻炎发作 8个月前有过一次哮喘急性发作；近半年无日间症 状，无夜间症状，无哮喘急性发作。 状，无夜间症状，无哮喘急性发作。 脉冲振荡： R5增高，R20增高， R5-R20：增高； 增

4、高 X5 增高 继续鼻炎哮喘治疗 继续鼻炎哮喘治疗过敏性疾病 过敏性疾病 ： 指以IgE介导的型变态反应，包括特应性 皮炎 食物过敏 过敏性鼻炎以及过敏性 皮炎 、 食物过敏 、 过敏性鼻炎以及过敏性 哮喘等。儿童主要过敏性疾病 儿童主要过敏性疾病 儿童主要过敏性疾病 儿童主要过敏性疾病 腹泻 直肠出血 口腔过敏综合征 咽/ 唇 /舌 水肿 / 搔痒 过敏 喘息 哮喘 呕吐 拒食 生长发育迟缓 反流 过敏 哮喘 咳嗽 鼻炎 便秘 腹痛 急性过敏综合征 ! 湿疹 搔痒 皮疹 皮疹 荨麻疹 水肿 干燥过敏进程 过敏进程 儿童过敏性疾病如特应性皮炎（at opic dermatitis AD ） 食

5、物过敏 过敏性鼻炎 dermatitis AD ） 、食物过敏、过敏性鼻炎 （aller g icrhinitisAR ）、哮喘 并非各自独立存在 ； （ g ）、哮喘 并非各自独立存在 ； 婴儿或儿童早期出现的某种变态反应症状常预示 未来其他过敏性疾病的发生，这种现象被称为 过 敏性疾病的自然进程（ ll i h ） 敏性疾病的自然进程（ a ll er g icmar c h ）。何为“过敏进程” 何为 过敏进程 “过敏进程 aller g ymar c h“现象:1973年首先由 Fouchar d描述; 描述; 过敏进程常以生后早期特应性皮炎拉开序幕,并且常 与食物( 牛奶 鸡蛋) 过

6、敏相关 至学龄前期及学龄期可 与食物( 牛奶、鸡蛋) 过敏相关, 至学龄前期及学龄期可 发展为哮喘和过敏性鼻炎 湿疹和早期牛奶、鸡蛋过敏易随成长缓解,而哮喘和 过敏性鼻炎易在儿童期持续 过敏性鼻炎易在儿童期持续 Dalbir K Sohi,et al,PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 2008 18:7 301-308“过敏进程” “过敏进程” 以生后早期特应性湿疹开启，约 以生后早期特应性湿疹开启，约 1岁达高峰，与食物过敏相一致， 逐渐缓解 至学龄前期，哮喘患病率达高峰 鼻炎发病高峰是在学龄期 鼻炎发病高峰是在学龄期 哮喘和鼻炎倾向于在学龄期乃至 以后持续 以后持续

7、 特应性皮炎（在大多数情况下）是 特应性皮炎（在大多数情况下）是 过敏性进程的第一个表现 过敏性进程的第一个表现 Barnetson R S C,et al,BMJ:British Medical Journal,2002,324(7350):1376过敏进程的特点 过敏进程的特点 随着时间的推移，某些症状变得越来越突出，而 其他症状逐渐减轻甚至完全消失。 其他症状逐渐减轻甚 完全消失。 首先表现为特应性皮炎或食物过敏 继之发展为过敏性鼻炎及哮喘。 儿童过敏进程是客观存在的，为过敏性疾病的早 期预防与预测提供了依据 期预防与预测提供了依据 。 变态反应事件发生顺序 ， 反映了机体的免疫成熟 变

8、态反应事件发生顺序 ， 反映了机体的免疫成熟 过程，以及特异性变应原的暴露顺序。 食物过敏原特异性IgE在生后早期（岁以内）即 可 从 血 清中检出，主要为牛奶 、 鸡 、 蛋 ； 从 清中检 要为牛奶 鸡 蛋 ； 后期吸入性过敏原特异性IgE逐渐出现且稳定。过敏进程的证据 儿童期过敏进程在血清过敏原特异性IgE分布 儿童期过敏进程在血清过敏原特异性IgE分布 Nissen S P, et al.Pediatric Allergy and Immunology, 2013, 24(6): 549-555.婴儿期食物过敏预后 婴儿期食物过敏预后( ( 重庆 重庆) ) 婴儿期食物过敏预后 婴儿期

9、食物过敏预后( ( 重庆 重庆) ) 119 例食物过敏 患儿 患儿 诊断后15-16 个月 诊断后15-16 个月 其他食物过敏： 13 例（10.9% ） 支气管哮喘：15 例（12.6% ） 变态反应性鼻炎： 4 例（3.4% ） 王念蓉, 等, 中华儿科杂志, 2005, 43 （10 ）: 777-780婴儿期食物 过 敏预后( 重 庆) 婴儿期食物 敏预后( 庆) 对119例确诊食物过敏患儿进行回顾及随访, 填写标准 化问卷 化问卷 至少75%鸡蛋或牛奶过敏患儿在诊断后3年内可获耐受 王念蓉, 等, 中华儿科杂志, 2005, 43 （10 ）: 777-780牛奶过敏随年龄减少

10、牛奶过敏随年龄减少 78% 非IgE介导的CMA者，免疫耐受性发生得更早 56% ； 青春期前，3550的人对其他食物和/或吸 入剂过敏 尤其IgE介导的CMA者； 28% 入剂过敏，尤其IgE介导的CMA者； 皮肤点刺试验与放射变应原吸附试验可能会 持续阳性。 2 岁 4 岁 6岁 2 岁 4 岁 6岁 Bishop 等，1990 Wood ，2003; Sampson ，2003; Rottem ，2008过敏进程的可能机制 过敏进程的可能机制 过敏原可以通过吸入或摄入体内 从而致敏（即产生过敏原特异性 IgE）。 初次抗原暴露后的可能后果。AC Antigenpresenting cel

11、l抗原提呈细 胞；nTc: (naive) 原始CD4+T细胞。 对于致敏个体，过敏原经过与不 同的抗原提呈细胞整合后接受处 理，抗原提呈细胞会将表面经修 饰后与MHC类分子相匹配的肽 段呈递给CD4 Th2细胞而相互作用， 随后激活B淋巴细胞产生抗原特异 性IgE促进 促进Th2 Th2 应答的因素 应答的因素 促 促过敏的免疫机理 过敏的免疫机理 牛奶蛋白 免疫系统 健康婴儿 特应性婴儿 免疫系统 认定为“无害” 认定为 “危险” 认定为 无害 认定为 危险 口服耐受 过敏性炎症 无应答反应 高应答性 无应答反应 高应答性食物引起的过敏性疾病 食物引起的过敏性疾病 食物引起的过敏性疾病 食

12、物引起的过敏性疾病 Ig-E介导的 急 性发作 非IgE介导的 延迟发作 IgE或非IgE介导 延迟发作 性发作 发作 发作 胃肠道 口服过敏症状 ； 胃肠过敏反应 过敏性直肠结 肠炎； 食物蛋白诱发 肠 炎 ； 嗜酸细胞性食管炎； 胃肠病 胃肠过敏反应 食物蛋白诱发 肠 炎 ； 胃食道逆流； 慢性便秘，小 儿疝气 胃肠病 呼吸道 鼻炎；结膜炎 ； 哮 喘 慢性肺疾病（ 海纳氏 综合征） 哮喘 皮肤 荨麻疹；血管 性 水 肿 接触性皮炎 特应性皮炎 全身性 过敏性反应 全身性 过敏性反应 ； 食物相关、运 动 诱 发过敏性反应 特应性皮炎不仅仅是“AllergyMarch”的起点， 还是之 后

13、IgE 产 生 以及发 生 多种 过 敏性疾病的 原 因 后 g 产 以 及发 多种 敏性疾病的 因 ; 炎症改变的皮肤也是重要的致敏途径 介导免疫 炎症改变的皮肤也是重要的致敏途径 ， 介导免疫 系统产生Th2型免疫应答和抗原特异性IgE 。 Boguniewicz M, Leung D Immunol.Rev,2011,242(1):233-246过敏进程的可能机制 过敏进程的可能机制 特应性皮炎皮损暴露过敏原后皮肤致敏诱导 Th2细胞Th2细胞顺循环系统转移至多部位 Th2细胞Th2细胞顺循环系统转移至多部位 (包括鼻和支气管粘膜) 体内IL4 、IL5 、IL13 水平升高全身“Th2

14、环境 “ 水平升高全身“Th2环境 “ 过敏原吸入抗原提呈细胞与局部Th2细胞相 互作用激活嗜酸性粒细胞 诱导IE 产生 互作用激活嗜酸性粒细胞 ， 诱导IgE产生 、 肥大细胞增殖、上皮细胞活化和平滑肌增生 Spergel, J.M.et al, J Allergy Clin Immunol, 2003. 112(6 Suppl): p. S118-27过 敏进程的可能机制 敏进程的可能机制 表皮致敏进而诱导全身 Th2环境变化，包括鼻腔、 境变 鼻腔 支气管粘膜，当再次有气 传过敏原吸入 可在这些 传过敏原吸入，可在这些 部位发生过敏反应从而产 生临床症状。 Spergel, J.M.et

15、 al, J Allergy Clin Immunol, 2003. 112(6 Suppl): p. S118-27特应性皮炎患病率情况 特应性皮炎患病率情况 特应性皮炎患病率情况 特应性皮炎患病率情况 在发达国家, 特应性皮炎儿童中患病率可高达10 20 在发达国家, 特应性皮炎儿童中患病率可高达10 20 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究中心, 中华皮肤科杂 志 2014 47(7) 511 514 志, 2014,47(7):511514 在我国, 20年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升 1998 年, 学龄期青少年(6 20 岁) 的总患病率为0.70% 顾恒,

16、等, 中华皮肤科杂志, 2000.33(6):379382 2002 年, 10 城市学龄前儿童(1 7 岁) 的患病率为2.78 顾恒, 等, 中华皮肤科杂志, 2004, 37(1):2931 2012 年, 上海地区流行病学调查显示, 3 6 岁儿童患病率达8.3 ( 男8.5 , 女 82 ) 8.2 ) 城市显著高于农村(10.2 比4.6 ) Xu F, et al, PLoS One, 2012, 7 （5 ）: e36174 20140110 . http:/wwwncbi nlm nih gov/pmc/articles/PMC3341360 http:/www.ncbi.n

17、lm.nih.gov/pmc/articles/PMC3341360食物过敏的患病率 食物过敏的患病率 食物过敏的患病率 食物过敏的患病率 发 达 国家儿 童 食物 过 敏患病率约为36 发 国家儿 食物 敏患病率约为 中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 中华儿科杂志编辑委员会, 中华儿科杂志, 2011,49(5):344 348 美国19972007 年间食物过敏的儿童患病率上升了18 Branum AM, et al, NCHS Data Brief, 2008, 10: 17 英国1996年同5年前比较儿童花生过敏患病率增长了 英国1996年同5年前比较儿童花生过敏患病率增长了 1 倍

18、 Grundy J, et al, J Allergy Clin Immunol 2002, 110:784789 1999 年 重庆地区报告0 24个月婴幼儿食物过敏的 1999 年 重庆地区报告024个月婴幼儿食物过敏的 检出率为3.55.1 , 10年后(2009 年)再次调查的 结果显示婴幼儿食物过敏的检出率为70 92% 结果显示婴幼儿食物过敏的检出率为7.0 9.2% 胡燕，黎海芪, 中华儿科杂志, 2000, 38: 431434 Chen J, et al ,Pediatr Allergy lmmunol, 2011, DOI:10 1111 j.13993038.2011.0

19、1139.x 我国儿童食物过敏亦可能呈上升趋势 我国儿童食物过敏亦可能呈上升趋势三次全国儿童哮喘流 调患病率对比 3.02% 2 32% 1.97% 1.54% 2.32% 累计患病率 1.09% 1.01% 累计患病率 09/10现患率 全国儿科哮喘协作组1990、2000、2010三次流调 90 年 00 年 10 年 全国儿科哮喘协作组1990、2000、2010三次流调 儿童哮喘累积患病率和现患率均呈显著上升趋势如何阻断过敏进程？ 如何阻断过敏进程？ 如何阻断过敏进程？ 如何阻断过敏进程？ 过敏性疾病三级预防 过敏性疾病三级预防 一级预防：去除引发过敏进程的致敏因素，是最为有效 的预防

20、措施 二级预防：针对已致敏个体 在临床症状出现之前采取 二级预防：针对已致敏个体，在临床症状出现之前采取 的预防方法，较难实施 级预防 出现过敏临床症状后 延缓过敏进程和减轻 三 级预防：出现过敏临床症状后，延缓过敏进程和减轻 严重程度，并积极治疗急性过敏症的方法，一般通过药 物实现 崔玉涛, 等, 中华围产医学杂志, 2007, 10 (3): 211-213德国婴儿营养干预研究 德国婴儿营养干预研究 German Infant Nutritional Intervention, GINI , 在过敏高风险儿童中应用水解婴儿配方奶的前瞻性 在过敏高风险儿童中应用水解婴儿配方奶的前瞻性 随机双

21、盲对照干预试验 德国两区域妇产科招募: 德国两区域妇产科招募: 韦塞尔 慕尼黑 纳入样本量 2252 例出生14天以内新生儿 纳入样本量: 2252 例出生14天以内新生儿 AV o nBer getal,J A CI2013GINI研究分组 前瞻随机双盲干预试验 GINI研究分组-前瞻随机双盲干预试验 部分水解乳清蛋白配方 (pHF-W) 深度水解乳清蛋白配方 (eHF-W) 深度水解酪蛋白配方 (eHF-C) 普通牛乳配方 (CMF) AV o nBer getal,J A CI2013研究方案 研究方案 研究方案 纳入标准 健康足月婴儿 过敏高危人群（至少有1 名一级亲属患过敏性疾病）

22、过敏高危人群（至少有1 名 级亲属患过敏性疾病） 父母双方知情同意 从出生时开始喂养四种之 的盲化的配方奶 从出生时开始喂养四种之一的盲化的配方奶 遵循喂养建议： 至少4 个月母乳喂养和/ 或仅配方奶喂养 最初4 个月不添加固体食物，随后每周新添加食 最初4 个月不添加固体食物，随后每周新添加食 物仅1 种 AV o nBer getal,J A CI2013特应性皮炎的累积发病率 特 特应性皮炎的累积发病率 特 应 性 皮 皮 炎 累 积 积 发 生 率 率 % 1363高危新生儿，非母乳喂养, 3岁时988 例,6岁时795例 部分水解乳清蛋白（pHF-W） 和深度水解酪蛋白（ eHF-C

23、） 对高危儿童直至10岁显著降低特应性皮炎发病率 A Von Berg et al, JACI 2013GINI GINI 研究结论及临床意义 研究结论及临床意义 GINI GINI 研究结论及临床意义 研究结论及临床意义 水解婴儿配方奶对特应性高危儿童过敏初级预防是 有效的 有效的 随访10 年证实 ： 部分水解乳清蛋白（ p HF-W ） 和深 随访 年证实 部分水解乳清蛋白（p ） 和深 度水解酪蛋白（ eHF-C）对高危儿童直至10岁预防 过敏性疾病表现的持续效应 过敏性疾病表现的持续效应 临床意义：对于有过敏性疾病高危因素的儿童，如 临床意义：对于有过敏性疾病高危因素的儿童，如 果非

24、纯母乳喂养，在生后最初4个月予特定的水解婴 儿配方奶营养干预 能够预防直至10 岁的特应性皮炎 儿配方奶营养干预, 能够预防直至10 岁的特应性皮炎 A Von Berg et al, JACI 2013阻断过敏进程 阻断过敏进程 母乳喂养个月以上可降低岁时湿疹的患病风 险。 险。 岁以内，早期湿疹无论持续与否，伴迟发哮喘， 或早期哮喘伴迟发湿疹者，母乳喂养同样可作为 保护因子。 保护因子。 Melioli G et al Pediatric AlleIrgy and Immunology 2012 23(5):433 Melioli G,et al. Pediatric AlleIrgy a

25、nd Immunology,2012,23(5):433 肠道微生态在 Th1/Th2细胞平衡中起到重要作用，早期 益生菌的使用可抵消Th2细胞为主的免疫表型， 进而阻止 过敏进程的发展。 鼠李糖乳杆菌 双歧杆菌 益生元（短链低聚半乳糖和长 鼠李糖乳杆菌，双歧杆菌，益生元（短链低聚半乳糖和长 链低聚果糖浆），均可显著降低血清总IgE水平，调节机 体对牛奶蛋白的免疫反应 可成为阻止过敏进程的安全有 体对牛奶蛋白的免疫反应，可成为阻止过敏进程的安全有 效措施。 Van Hoffen,et al. Allergy.2009,64(3):484. 当 A R和哮喘症状显著，策略即从“防”转 变为“治”； 变 为治； 对于岁以上儿童及成 人，特异性免疫治疗联合 用药可有效阻止鼻炎 向哮喘的进展。小结 小结 过敏进程是客观存在的； 断过敏进 对 防哮喘和鼻炎有 极 阻 断过敏进程，对预 防哮喘和鼻炎有 积 极 意义 意义。感谢聆听 感谢聆听 ！