重症肺炎讲课.ppt
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1、,重症肺炎的诊治,重症肺炎界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎抗感染治疗若干问题,重症肺炎,重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素,其ARDS的发生率约12。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。,重症肺炎类型,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎(HCAP) 免疫抑制宿主肺炎 其它:重危患者肺炎,重症肺炎定界标准,肺炎病变范围 对器官功能的影响 影响预后的危险因素?,重症社区肺炎诊断标准 (IDSA/ATS ),次要标准:3条呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症
2、UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温(深部)36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准:1条感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭,需要气管插管/机械通气 肾衰? 肺炎快速发展?,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),肺部感染临床诊断困难:“类肺炎”,充血性心衰,肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎,嗜酸细
3、胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎,Wegeners肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病,假性淋巴瘤,淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病,HAP、VAP及HCAP临床诊断有时很困难,现行诊断标准存在特异性低的缺陷,肺部实变体征和(或)湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高,但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性,可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常,诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养,特异性也不理想。,某男30岁,车祸致颅脑外伤和胸腹联
4、合外伤后5天,人工气道机械通气,发热39.0C,下呼吸道吸引物较多,白色粘稠,吸痰培养为少量白色念珠菌,临床情景,氧合指数300,胸片示两肺广泛渗出改变,VAP vs ARDS,临床肺部感染指数(CPIS),CPIS 6,则高度怀疑存在HAP或VAP,Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS),重症HAP诊断标准(ATS),与CAP标准相同,但呼吸频率改为需要入住ICU (1995年)ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP,而强调MDR!,MDR危险因素,先前90d内接受过抗菌药物本次住院5d居住在护理院或扩大护理机构社区或特殊医院病房中
5、存在高频率耐药最近90d内住院2次家庭静脉治疗(包括抗菌素药物)家庭成员携带MDR病原体家庭伤口护理30d内慢性透析治疗免疫抑制性疾病和/或治疗,重症HAP诊断标准(中国),晚发性发病 (入院5天、机械通气4天)存在高危因素者,医院获得性肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克,大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,医院获得性肺炎危险因素,1.宿主因素: 老年人 慢性肺部疾病或其它基础疾病 恶性肿瘤、免疫受损 昏迷、吸入,2.医源性因素: 长期住ICU、人工气道和机械通气 长期经鼻留置胃管、胸腹部手术 长期抗生
6、素治疗 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 使用H2受体阻滞剂和制酸剂,呼吸机相关肺炎(VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia),气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染,感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍,重症VAP诊断标准,诊断:符合1条主要标准,或2条次要标准,(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:15191521,肺炎严重性的评估,CURB-65评分系统 肺炎PORT评分系统
7、 SMARTCOP评分系统,CURB-65评分系统,评分为01分:死亡率 2分:高死亡率(19%) 考虑重症CAP患者,给予住院治疗,0 或 1分,2分,3 +分,下述任何项目: Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压(收缩压90 mmHg 或舒张压 60 mm Hg) 年龄 65 岁,组 1 死亡风险低 (1.5%) (n=324,死亡=5),组 2 中度死亡风险(9.2%) (n=184,死亡=17),组 3 死亡风险高 (22%) (n=210,死亡=47),可能适
8、合进行家庭治疗,应考虑住院监护治疗 治疗方案可包括:短期住院治疗; 医院-监护门诊治疗,考虑严重肺炎患者,给予住院治疗 尤其是CURB-65 评分 = 4或5时,应进行ICU治疗评估,CURB-65 评分,治疗方案,*被定义为心理测评分 8分,或 出现新的人物、地点或时间定向力障碍。 Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,肺炎PORT评分系统进行死亡风险评估,第1步,第2步,否,否,I 级,否,是,是,是,III 级 (7190 分),IV 级 (91130 分),V 级 (130 分),II 级 (70 分),对下述项目评分: 人口统计变异值 合并疾病情
9、况 医生观察结果 实验室及X线检查结果,患者年龄 50 岁吗?,患者是否合并有下述疾病: 肿瘤;充血性心力衰竭;脑血管疾病;肾脏疾病;肝脏疾病,患者是否伴有下述异常情况: 精神状态改变;脉搏 125/分;呼吸频率 30次/分;收缩压 90 mmHg;体温 35C 或 40C,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,组:50岁,无合并症,体检无下列异常发现神志改变脉搏125/min呼吸30/min收缩压90mmHg体温35或40,P
10、neumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,-组:记分(1),Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,-组:记分(2),Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,-组:记分(3),风险等级分类依据2项循证研究结果确定( 38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者)Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.,评分原则:风险等级分类,SMA
11、RTCOP评分系统,S Systolic BP 收缩压90 mmHg 2 分 M Multilobar X线检查示多肺叶受累 1 分 A Albumin 白蛋白 3.5 g/dl 1 分 R Respiratory rate 呼吸频率:年龄校正后 1 分T Tachycardia 心动过速125次/分 1 分 C Confusion 意识障碍(新发) 1 分 O Oxygen low 低氧血症:年龄校正后 2 分P 动脉血 pH7.35 2 分,SMARTCOP评分解读,0 2 分:低危, 3 4 分:中危 5 6 分:高危 7 分:极高危,最高分为11分,Charles PGP, et al
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