DB32 T 5365—2026 乳腺癌患者随访与康复指导服务规范.pdf

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1、7,江苏省市场监督管理局发 布中 国 标 准 出 版 社出 版乳腺癌患者随访与康复指导服务规范Service specifications for followup and rehabilitation guidance of breast cancer patients20260403 发布20260503 实施CCS C 50DB32/T 53652026ICS 11.020DB32/T 53652026前言 1 范围 12 规范性引用文件 13 术语和定义 14 基本要求 15 随访 26 康复指导 37 质量评价 3附录 A（资料性）乳腺癌患者随访登记表 5附录 B（资料性）乳腺癌患

2、者随访项目与随访频率 6附录 C（资料性）乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理 8附录 D（资料性）乳腺癌患者随访项目及常见伴随疾病及不良反应随访 9附录 E（资料性）9 条目病人健康问卷 11附录 F（资料性）广泛性焦虑自评量表12附录 G（资料性）乳腺癌患者各阶段康复指导内容 13参考文献 17目 次DB32/T 53652026前言本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由江苏省卫生健康标准化技

3、术委员会归口。本文件起草单位：江苏省肿瘤医院、南京医科大学、江苏省人民医院。本文件主要起草人：张柳柳、朱航榉、许勤、邾萍、朱姝芹、章毛毛、王芳、言克莉、郭春玲、杨雪芳、许容芳、冯国琴、师凌云。DB32/T 53652026乳腺癌患者随访与康复指导服务规范1范围本文件规定了乳腺癌患者随访与康复指导的基本要求以及随访、康复指导和质量评价等要求。本文件适用于各级各类医疗机构有执业资格的医护人员开展乳腺癌患者随访与康复指导。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1随访medical followup医院根据出院患者需要，以通信或其他的方式保持联系，或预约

4、患者定期来院复查，以了解出院后患者的治疗效果、病情变化和指导患者康复的一种观察方法和工作手段。3.2康复服务rehabilitation通过一系列综合措施，帮助个体身体功能、活动和社会参与方面达到最佳状态的过程，适用于健康状况受损的人群。3.3乳腺癌患者康复breast cancer rehabilitation在乳腺癌正规治疗的同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且能够回归社会正常生活的所有干预手段。4基本要求4.1机构设置4.1.1宜在医疗机构设置的健康教育管理工作组的监督指导下，组织相关人员开展乳腺癌患者随访与康复指导服务工作。4.1.2医疗机构应配备必要的设施设备。

5、4.2人员管理4.2.1人员配备4.2.1.1应配备临床医师、护理人员，宜配备乳腺癌个案管理师、高级临床实践护士、康复师、药剂师、心理咨询师、营养师、淋巴水肿治疗师等专业人员。4.2.1.2宜配备专职管理人员。1DB32/T 536520264.2.2人员资质4.2.2.1职称要求：中级及以上。4.2.2.2工作年限：从事相关工作 5 年及以上。4.2.2.3其他要求：取得相应专业资格证书者并完成注册。4.3质量管理4.3.1乳腺癌患者随访与康复指导应纳入全员统一管理。宜建立随访中心或配备专职人员管理与实施随访与康复指导工作。4.3.2应按照本文件制定乳腺癌患者随访和康复指导管理制度，如随访流

6、程、随访项目、随访登记表、康复指导内容、随访和康复指导工作质量评价等。4.3.3应监测随访率、失访率和随访过程中不良事件，定期分析随访反馈中的患者安全相关各种风险因素，监控患者紧急就医情况。4.3.4宜建立质控小组，定期对机构内成员进行培训及考核，对随访与康复指导服务工作进行质控监管，在服务关键环节进行质量管理，包括：流程管理、人员管理、患者需求评估与反馈、沟通与信息管理、服务效果监控、质量改进与持续优化、资源管理与保障、法规与伦理要求。定期组织反馈会议，修订工作流程，持续改进工作。4.4信息化建设4.4.1应根据医疗机构情况与患者需求采用信息化工具提供乳腺癌患者随访与康复指导服务。4.4.2

7、宜建立信息化平台提供乳腺癌患者随访与康复指导服务。4.4.3随访与康复指导服务结束后应对各项数据进行信息化分析和管理。5随访5.1随访启动5.1.1应在患者出院后 2 周内启动首次随访。5.1.2宜通过医院信息系统调取患者病历，使用乳腺癌患者随访登记表（附录 A）记录患者基本信息、诊疗信息。5.1.3应在随访前评估患者疾病病情、治疗情况（手术、化疗、放疗、内分泌治疗等情况）、用药情况、个人基本信息（文化程度、家族病史、既往史、婚姻、照顾者、家庭社会支持等基本情况）、生活习惯、心理状态。5.2随访计划制定5.2.1宜根据乳腺癌患者随访项目与随访频率（附录 B）确定基础随访内容。5.2.2当患者在

8、随诊随访期间出现新发肿块、骨痛、胸痛、持续性头痛、呼吸困难或腹部疼痛等任何一种症状和体征时，应参照乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理（附录 C）立即就诊并进行相关检查。5.2.3宜组织多学科团队（MDT）制定乳腺癌患者个体化随访计划。5.3随访实施5.3.1随访形式根据患者需求、病情特点以及资源条件选择随访形式，宜采用门诊随访、电话随访、移动应用程序随2DB32/T 53652026访、家庭访视、AI 访视。5.3.2随访内容5.3.2.1宜根据不同分型乳腺癌患者用药特点和常见不良反应进行随访，按照不同类型乳腺癌患者的随访项目及常见伴随疾病及不良反应（附录 D）逐项随访。5.3.2.

9、2宜采用 9 条目病人健康问卷（附录 E）和广泛性焦虑自评量表（附录 F）评估患者心理状态。5.3.2.3宜采用 NRS2002 进行营养风险筛查，宜采用患者主观整体营养评估表（PGSGA）进行整体营养评估。5.3.3其他要求若评估发现康复问题，应按照第 6 章要求进行康复指导。5.4记录与计划调整5.4.1应完整填写乳腺癌患者随访登记表（附录 A）。5.4.2应根据本次评估结果制定下一次随访计划，对于稳定患者宜维持原计划，对于新发问题患者宜增加缩短随访时间。6康复指导各级医疗机构应明确乳腺癌患者康复指导基本内容，宜根据乳腺癌患者各阶段康复指导内容进行康复指导（附录 G），包括但不限于以下项目

10、a）患者健康状态指导，包括饮食、睡眠、情绪、体重等。b）患肢功能锻炼指导，如上肢功能锻炼、淋巴水肿预防、运动锻炼等。c）性健康与生育指导，包括夫妻沟通交流、性功能评估、性心理教育；生育时间选择，避孕方式指导等。d）患者形象管理，包括义乳选择与佩戴、脱发管理、皮肤管理等。e）患者用药指导，包括用药方法、储存方法、废弃药品处理、药物不良反应等。f）导管维护指导，包括引流管、中心静脉导管、输液港等。g）伴随症状指导，包括各类治疗期间伴随症状指导，如化疗期的骨髓抑制、消化道反应、外周神经病变、心脏毒性，血脂异常、骨质疏松等。h）生活方式指导：包括体重管理、饮食与运动、吸烟饮酒、保健品使用等。i）心理

11、与社会支持指导，包括心理评估、负性情绪疏导、重返工作、参与社会活动、人际交流活动等。j）临终关怀指导，包括疼痛管理、舒适照护、维护和尊重生命、提供支持系统等。7质量评价7.1康复指导后，宜通过开放式问题，评估患者（或照顾者）对于康复指导的关键内容（如上肢功能锻炼、导管维护、药物不良反应）的掌握程度，对其认知不足的部分加以补充，重点指导。7.2可建立随访与康复指导相关质量评价指标，包括但不限于以下指标。a）复发/转移检出及时性：从首发症状到确诊复发/转移的时间间隔；计算依据：（首次报告症状日期/或生物标志物异常日期-影像/病理确诊日期）30 d 的病例占比。b）治疗相关并发症控制率：骨髓抑制、放

12、射性肺炎等严重并发症（3 级）的发生率；计算依据：1-3DB32/T 53652026（发生3 级并发症例数/总随访例数）。c）再入院率：因治疗副作用或复发导致的计划外住院；计算依据：（30 d 内非计划再入院人次/总出院人次）100%。d）5 年无病生存率：指乳腺癌经过治疗后，无复发转移生存五年的患者所占的比例；计算依据：（5 年内没有复发或转移的患者数量/总患者数量）100%。e）有效随访率：获取关键临床信息（如复发、生存状态、治疗毒性）的随访比例；计算依据：有效随访率=（获取关键临床信息的随访数/总随访数）100%。f）随访及时率：在规定时间内完成随访的比例；计算依据：（年内在规定时限内

13、完成癌症患者随访的总次数/年内完成癌症患者随访的总次数）100%。4DB32/T 53652026附录A（资料性）乳腺癌患者随访登记表乳腺癌患者随访登记表见表 A.1。表 A.1 乳腺癌患者随访登记表一、基本信息姓名年龄婚姻二、诊疗信息1.诊疗信息2.治疗阶段三、随访与康复指导1.心态2.心理评估3.用药情况4.营养评估与指导5.生活方式6.康复指导四、随访记录1.随访时间2.随访反馈手术方式手术期（准备期/恢复期）放疗期 化疗期（新辅助/辅助）靶向治疗期免疫治疗期 内分泌治疗期 治疗间歇期 康复期 安宁疗护期接受，积极应对 接受，平常对待 恐惧/愤怒，配合不佳悲观沮丧，消极应对 绝望，拒绝治

14、疗 否认逃避，质疑治疗焦虑评估药品名称NRS2002 营养风险筛查评分3 分，存在营养风险，需干预4 枚，或怀疑脑转移的患者；每年 1 次或必要时每 6 个月 1 次，3 年后每年 1 次每 612 个月 1 次存在腋窝淋巴结转移4 枚等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，必要时全身骨扫描每 12 年 1 次每 6 个月 1 次，3 年后每年 1 次每 6 个月 1 次，3 年后每年 1 次每 6 个月 1 次，3 年后每年 1 次随访项目结果评估标准供参考的时间和频率6DB32/T 53652026乳腺肿瘤标志物心肌标志物妇科检查注：CEA：癌胚抗原；CA125：糖类抗原 125；CA153：

15、糖类抗原 153。如 CEA、CA125、CA153 等，参考各医技科室正常值范围参考各医技科室正常值范围子宫+双侧附件（应用他莫昔芬者需检查有无子宫内膜增厚，排查子宫内膜癌）每 6 个月 1 次，3 年后每年 1 次每 6 个月 1 次，3 年后每年 1 次应用他莫昔芬的患者每年 1 次表 B.1 乳腺癌患者随访项目与随访频率（续）随访项目结果评估标准供参考的时间和频率7DB32/T 53652026附录C（资料性）乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理见表 C.1。表 C.1 乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理复查指标乳腺新发肿块

16、胸壁新出现皮疹或结节新发淋巴结肿大新发持续骨痛新发持续咳嗽或呼吸困难新发肝脏肿大或右上腹疼痛新发癫痫背部疼痛伴四肢无力、感觉改变、反应改变、或肠道（膀胱）控制力丧失新发持续性头痛或新发神经功能缺损相应处理乳腺 X 线和超声（MRI），必要时病理学活检病理学活检病理学活检骨扫描及可疑部位的 X 线平片或 CT胸部 CT 检查肝脏超声和（或）CT 检查（或）MRI脑 CT 或 MRI脊柱 MRI脑 CT 或 MRI8DB32/T 53652026附录D（资料性）乳腺癌患者随访项目及常见伴随疾病及不良反应随访乳腺癌患者随访项目及常见伴随疾病及不良反应随访见表 D.1。表 D.1 乳腺癌患者随访项目及

17、常见伴随疾病及不良反应随访乳腺癌随诊随访一般检查乳腺及淋巴结区域超声乳腺 X 线 a胸部 CTb肝脏超声骨扫描 a心电图超声心动图血生化血常规肿瘤标志物心肌标志物月经状态乳腺癌常见伴随疾病及不良反应随诊随访循环系统呼吸系统运动系统血脂化疗相关心脏毒性靶向药物相关心脏毒性静脉血栓药物治疗相关肺炎放射性肺炎 c骨密度肌肉疼痛是是是是是是是是是是是是（围绝经期）是是否是是是是（仅对 AI 药物治疗患者）是（仅对 AI 药物治疗患者）是是是是是是是是是是是否是是否是是是是是是是是是是是是是是是是是（围绝经期）是是是是是是是（仅对 AI 药物治疗患者）是（仅对 AI 药物治疗患者）是是是是是是是是是是是

18、否是是是是是是是是是是是是是是是是是是是否是是是是是是否否是是是是是是是是是是是否是是否是是是否否随访项目类别ER（+）PR（+）HER-2（-）绝经前绝经后ER（+）PR（+）HER-2（+）绝经前绝经后ER（-）PR（-）HER-2（+）ER（-）PR（-）HER-2（-）9DB32/T 53652026消化系统生殖系统皮肤和皮下组织神经系统精神心理注 1：ER 表示雌激素受体；PR 表示孕激素受体；HER-2 表示人类表皮生长因子受体 2；AI 表示芳香化酶抑制剂。注 2：“是”表示随访中需关注；“否”表示随访中无需关注。a 必要时可考虑。b 至少每年 1 次。c 针对放疗患者。d 使用

19、选择性雌激素受体调节剂治疗的患者。药物肝损伤子宫内膜增厚 d萎缩性阴道炎性健康更年期综合征上肢淋巴水肿放射性皮肤损伤乳腺纤维化外周神经病变是是是是是是是（放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是是是是是是是是（放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是是是是是是是是（放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是是是是是是是是（放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是是否否是是是是（放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是是否否是是是是（放疗患者）是（保乳后放疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是表 D.1 乳腺癌患者随访项目及常见伴随疾

20、病及不良反应随访（续）随访项目类别ER（+）PR（+）HER-2（-）绝经前绝经后ER（+）PR（+）HER-2（+）绝经前绝经后ER（-）PR（-）HER-2（+）ER（-）PR（-）HER-2（-）10DB32/T 53652026附录E（资料性）9 条目病人健康问卷9 条目病人健康问卷见表 E.1。表 E.1 9 条目病人健康问卷问题根据过去 2 周情况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画“”1.做事时提不起劲或没有兴趣2.感到心情低落、沮丧或绝望3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多4.感觉疲倦或没有活力5.食欲不振或吃太多6.觉得自己很糟或觉得

21、自己很失败，或让自己或家人失望7.对事物专注有困难，例如，阅读报纸或看电视时8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头评分规则及治疗建议分值04 分59 分1014 分1519 分2027 分结果分析没有抑郁轻度抑郁中度抑郁中重度抑郁重度抑郁治疗建议无观察等待：随诊随访时复查制定治疗计划，考虑咨询，随访和（或）药物治疗积极药物治疗和（或）心理治疗首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移精神疾病专家，行心理治疗和（或）综合治疗选项0 分完全不会完全不会完全不会完全不会完全不会完全不会完全不会完全不会完

22、全不会1 分好几天好几天好几天好几天好几天好几天好几天好几天好几天2 分一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数3 分几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天11DB32/T 53652026附录F（资料性）广泛性焦虑自评量表广泛性焦虑自评量表见表 F.1。表 F.1 广泛性焦虑自评量表问题根据过去 2 周情况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画“”1.感觉紧张、焦虑或急切2.不能够停止或控制担忧3.对各种各样的事情担忧过多4.很难放松下来5.由于不

23、安而无法静坐6.变得容易烦躁或急躁7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕 评分标准：当患者得分10 分则判定患者存在焦虑，建议到精神科进行诊治选项0 分完全不会完全不会完全不会完全不会完全不会完全不会完全不会1 分好几天好几天好几天好几天好几天好几天好几天2 分一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数一半以上天数3 分几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天几乎每天12DB32/T 53652026附录G（资料性）乳腺癌患者各阶段康复指导内容乳腺癌患者各阶段康复指导内容见表 G.1。表 G.1 乳腺癌患者各阶段康复指导内容手术后化疗期放疗期引流管维护：有效

24、负压吸引；妥善固定；保持引流通畅；观察引流液颜色和量。手术伤口护理：有效加压包扎，密切观察伤口情况，包括有无渗血、渗液、移位，保持敷料干燥等。预防并发症：包括皮下积液、皮瓣坏死，出血与血肿等。臂丛神经损伤：关注手术侧或放疗侧上肢有无持续加重的麻木疼痛和无力，若有，可使用神经营养药物及镇痛药物，辅以物理功能锻炼。术侧肢体功能锻炼指导：循序渐进进行术侧肢体功能锻炼，不可随意提前，以免影响伤口的愈合或引起腋网综合征。淋巴水肿预防措施包括：一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长5 cm 为重度水肿。预防措施包括：告知患者保证皮肤完整性，避免皮肤刺激、皮肤过敏、伤口感染、昆虫叮咬及宠物抓伤，使用保湿香皂及

25、润肤剂；避免高温环境；避免负重及上肢近端受压；睡眠时使患侧上肢高过心脏平面；避免患肢有创性操作；尽快恢复手臂功能；乘坐飞机或长途旅行时戴弹力袖套；适当进行体育锻炼等。身体形象管理：包括义乳的选择和佩戴、皮肤疤痕处理等告知患者可能会出现的反应，指导患者自我报告。消化系统反应：如恶心、呕吐、腹泻等，随访内容包括恶心呕吐频次和程度、体力状况、服药情况，根据随访内容给予相应指导，如少食多餐，避免辛辣油腻；呕吐严重时口服补液盐防脱水，必要时静脉营养支持等。骨髓抑制反应：化疗后第 7 天第 14 天为骨髓抑制高峰，需每周 2 次血常规。若白细胞3.010/L 或中性粒细胞15%或下降 10%且低于 50%

26、在重新评估 LEVF 前应暂停使用相关治疗药物 4 周。若 LEVF 处于低水平或有症状性心力衰竭证据，应终止相关药物治疗；间质性肺炎：对于抗 HER2 治疗引起的间质性肺炎，可全身应用糖皮质激素治疗，并对相关靶向药物进行减量、暂停给药或永久停用。血小板减少症：注射用恩美曲妥珠单抗的治疗中，若血小板计数降低达到3 级（3 级中性粒细胞减少症在经过暂停用药中位 7 d 后可缓解；阿贝西利首次出现 34 级中性粒细胞减少症的中位时间为 29 d33 d，经过暂停用药中位 11 d15 d后缓解。腹泻：阿贝西利腹泻的发生率最高。CDK4/6 抑制剂引起的腹泻大多发生在用药早期，随着治疗周期延长，腹

27、泻发生率和严重程度显著降低。洛丁胺被推荐作为腹泻的标准一线治疗，一旦出现稀便，即开始使用止泻药治疗，并调整饮食及增加液体的摄入量。当停止腹泻 12 h 后，应停用洛哌丁胺治疗（1）皮肤不良反应：临床表现包括斑丘疹、瘙痒、片状皮炎、广泛性皮炎、皮肤色素减退，而苔藓病、湿疹及大疱性皮炎较罕见，少数可能出现危及生命的剥脱性皮肤反应。指导内容包括：规范皮肤清洁，使用温水（40）清洁皮肤；限制洗手或洗浴频率并尽量缩短沐浴时间每周建议沐浴 23 次；使用温和、保湿的洗浴用品，如pH 为 5.5 含润肤剂成分的沐浴乳、沐浴油及洗手液；患者应避免使用可能刺激皮肤（如添加香料、乙醇、皂基、类固醇类）的洁肤产品。

28、推荐使用保湿、修复、舒缓类功效性护肤品，且配方应（尽可能）不含添加剂、致敏剂、刺激性物质（如芳香剂、香料）。注意防晒：避免阳光直射，采取遮阳伞、遮阳帽、墨镜、防晒服等物理防晒措施；选用含 UVA 广谱防晒霜和 UVB 过滤剂的产品，防止皮肤晒黑、老化和产生色斑，减轻光敏性皮肤不良反应。生活方式指导：指导患者选择宽松、柔软、透气的衣物，减少对皮肤的摩擦；调整饮食结构避免摄入辛辣、刺激性食物，增加富含维生素和蛋白质食物摄入；合理安排日常活动，避免过度劳累和皮肤损伤。（2）甲状腺功能异常和垂体炎：甲减发生率为 4%10%，通常用药后 67 周出现；垂体炎发生率10 mIU，则应开始甲状腺素替代治疗；

29、34 级：停用免疫治疗。（3）免疫相关肺炎：临床表现为新发或加重的呼吸困难咳嗽、胸痛、发热及乏力等，常见临床症状是呼吸困难与咳嗽。保持病室通风换气，保持适宜温湿度；及时给予氧疗；保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、排痰，必要时给予拍背、雾化吸入协助排痰；进食高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食，供给足够营养；密切观察病情；胸部疼痛者按疼痛护理常规护理。（4）胃肠道毒性：结肠炎最为常见，临床表现为腹痛、腹泻、大便带血和黏液、发热等，上消化道症状少见。记录腹泻的性质、次数、量、大便次数和性状；腹痛部位、程度、体温变化、体重减轻情况；遵医嘱应用解痉剂，及时发现并发症（急性肠穿孔、弥漫性腹膜炎）大便带血量

30、多时计算出血量，遵医嘱给予止血药物；指导病人进食弱刺激、少纤维、高热量饮食；适当增加饮水量，约 3 000 mL/d；保持肛周皮肤清洁，避免肛周皮肤破损。（5）肝炎：转氨酶水平升高相对常见，若合并胆红素升高，需注意可能合并严重肝损伤，通常用药后 67 周出现。1 级：继续 ICI 治疗，密切随访肝功能；2 级：暂停 ICI 治疗，0.5 mg/kg1 mg/kg 泼尼松口服，如肝功能好转，缓 慢 减 量，总 疗 程 至 少 4 周，泼 尼 松 剂 量 减 至 10 mg/d，且 肝 脏 不 良 反 应 1 级，可 重 新 免 疫 治 疗；34 级：暂停免疫治疗，肝病科会诊，全身应用 1 mg/

31、kg d）2 mg/（kg d）糖皮质激素；对于糖皮质激素难治性患者，考虑使用吗替麦考酚酯；由于肝不良反应，禁用英夫利西单抗药物依从性：激素受体阳性（HR+）乳腺癌患者需接受 510 年内分泌治疗，可通过用药提醒、患者教育（如药物重要性、漏服处理）提高依从性，鼓励患者进行药物不良反应自我报告。骨丢失和骨质疏松管理：所有接受 AI、卵巢去势、化疗或绝经后的乳腺癌患者应每年进行骨密度（BMD）检测并对骨折风险进行评估。所有患者建议每日30 min 中等强度的运动，如步行、跑步等，鼓励负重运动；提倡户外活动，增加日光照射；进食含钙丰富的食物；戒烟戒酒：特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击，饮食中钙摄入不

32、足或光照不足者则应适当补充钙剂和维生素 D；AI可能增加骨丢失及心血管风险，需同步补钙及心功能监测。骨痛管理：未出现肌肉骨骼疼痛的患者应常规进行宣教，加强患者对可能出现的肌肉骨骼疼痛的了解：鼓励患者参加运动，如有氧训练、力量训练瑜伽等；肥胖患者需要进行体重管理；出现肌肉骨骼疼痛的患者可通过非药物治疗运动（包括有氧训练、力量训练、瑜伽）、针灸均可在一定程度上改善接受肌肉骨骼疼痛的症状，此外，由 AI 类药物所致的疼痛，常选择对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药治疗。表 G.1 乳腺癌患者各阶段康复指导内容（续）随访阶段康复指导内容14DB32/T 53652026内分泌治疗居家期间健康管理子宫内膜增厚管理

33、针对使用内分泌药物（尤其是他莫昔芬）治疗的患者应关注子宫内膜增厚的问题。绝经前患者若增殖期子宫内膜厚度12 mm，判断为子宫内膜增厚；绝经后患者，服用他莫昔芬的患者子宫内膜厚度8 mm 时，或服用 AI 或托瑞米芬的患者子宫内膜厚度4 mm 时，判断为子宫内膜增厚。若子宫内膜结果正常时，应每 612 个月对子宫内膜的随诊监测；若已出现子宫内膜增厚的患者，建议每 36 个月进行检测；其余患者每 12 月检测一次。生活方式方面建议保持规律作息避免熬夜，限制高脂肪饮食，此外，肥胖人群可通过运动配合膳食调整控制体重，使 BMI24，对于异常阴道出血等症状应及时就诊。萎缩性阴道炎管理：接受 AI 类药

34、物治疗的患者进行监测。若检查结果正常时，应每年随诊监测，并建议患者关注日常的生活方式；若考虑患者为萎缩性阴道炎，可使用 1%乳酸或 0.1%0.5%醋酸液冲洗、阴道用抗生素，严重者可使用阴道局部雌激素治疗，选择普罗雌烯阴道用软胶囊或乳膏，一般连续使用 3 周症状完全改善后，每周使用 2 次维持。此外，萎缩性阴道炎患者还应提高随诊频率，建议每 36 个月监测。更年期综合征管理：更年期综合征是指妇女在绝经及其前后的一段时间，由于雌激素水平降低或波动而出现的一系列躯体及精神心理症状，包括潮热、多汗、失眠、情绪低落、激动易怒、肌肉骨骼疼痛等；对于 AI 类药物或他莫昔芬治疗的患者，控制体重和饮食是改善

35、潮热症状的重要策略；此外，针灸、瑜伽和放松训练均可以在一定程度上改善患者血管舒缩症状；严重时局部应用雌激素治疗（1）生活方式指导体重管理：保持体重指数在 18.5 kg/m23.9 kg/m的范围内，对于超重或肥胖的患者，推荐降低膳食的能量摄入和接受个体化减肥指导；对于营养不良或体重过轻的患者，可根据专科医生或营养师建议制定和实施营养改善计划；宜参考中国居民膳食指南 2022 版合理安排饮食，保持理想体重。营养与运动管理：营养方面：建议进食富含水果、蔬菜、全谷类食物、禽肉和鱼的膳食结构，适量控制大豆类食物的摄入，减少精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类食物的摄入；运动方面：建议

36、乳腺癌患者在诊断后应避免静坐生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动；1864 岁的成年人，每周坚持至少 150 min 的中等强度运动（大致是每周 5 次，每次 30 min），或者 75 min 的高强度的有氧运动；力量性的训练（大肌群抗阻运动）每周至少 2 次。建议每次锻炼以 10 min 为一个间隔，最好每天都锻炼。超过 65 周岁的老年人应尽量按照以上指南进行锻炼，如果患有使行动受限的慢性疾病，则根据医生指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。吸烟饮酒、保健食品与膳食补充剂：建议患者不吸烟，避免被动吸烟；不饮酒，避免饮用含有酒精的饮料；对于保健食品和膳食补充剂，

37、建议如下：应尽量从饮食中获取必要的营养素；在临床（血浆维生素 D 浓度低、维生素 B12 缺乏）或生化指标（骨密度低）提示营养素缺乏时，才需要考虑在营养师的指导下服用相应的营养素补充剂；经营养师评估，当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入持续下降到只有推荐量 2/3 时，可考虑服用营养素补充剂。（2）性生活与生育指导性生活：乳腺癌患者健康及适度的性生活有利于身心康复。但需注意严格避孕，推荐物理屏障避孕法，避免使用激素类药物避孕法。性交困难应首选非激素疗法，局部应用 4%利多卡因溶液、水性润滑剂、润滑油、维生素 D 和维生素 E 栓剂均是经临床研究证实有效的疗法；此外，可建议患者与其伴侣共同参

38、与认知行为疗法、心理咨询进行非药物治疗；提醒患者，可试着享受其他感觉性愉悦的方式，伴侣间应该互相帮助，通过触摸和爱抚来达到性高潮；与伴侣进行关于性问题的交流，或向专业人员咨询。生育管理：以下情况可考虑受孕：乳腺原位癌患者手术和放疗结束后；淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后 2 年；淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后 5 年；需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前 3 个月停止内分泌治疗（如戈舍瑞林、亮丙环林、他莫昔芬等），直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。在全身治疗前也应当考虑生育功能保留的手段实施，目前较为广泛使用的手段包括：胚胎冻存、冻卵、低温保存卵巢组织。（3）心理与社会支持心理支持：定

39、期评估患者心理情绪状态，针对问题给予指导。若出现中重度焦虑、抑郁患者应该转诊精神科或使用抗焦虑抑郁的药物。医护人员可以在认知、决策、应对技能等方面提升患者的自我控制能力，指导患者合理地运用暗示、宣泄等应对技巧，以增加对于困境的忍耐力。避免给予患者过多同情与怜悯，向患者强调保持常态的重要性，帮助患者尽快摆脱患者角色，积极面对生活。社会支持：医护人员可以根据患者的需要，积极调动社会资源，给患者提供帮助、鼓励和支持，最大限度地恢复患者的社会功能。乳腺癌患者的社会支持网络应涵盖专业支持、家庭支持和同辈支持。专业支持：提供医学信息和心理支持；家庭支持：鼓励家属参与患者诊治和康复过程；同辈支持：康复病友志

40、愿者分享抗癌经历。（4）睡眠指导：对于睡眠障碍，建议首先使用非药物治疗，应鼓励肿瘤生存者进行日常体育活动及抗阻运动。除此之外，认知行为疗法、正念治疗、针灸疗法也可应用。在非药物治疗无效后，可使用药物治疗，抗失眠药物、抗焦虑药物、镇痛药等可根据患者病因酌情使用，但需在精神科医师指导下使用表 G.1 乳腺癌患者各阶段康复指导内容（续）随访阶段康复指导内容15DB32/T 53652026临终期癌痛管理：尽早进行疼痛评分评估，评估后应根据疼痛程度选择合适的药物镇痛治疗，使用药物治疗的同时，也可应用非药物治疗缓解疼痛，如心理支持治疗，包括心理情感支持、认知治疗、行为治疗、暗示和催眠疗法，还可应用中医治

41、疗，如针灸、按摩等。舒适护理：及时评估和观察患者舒适状况，为其提供但不限于居室环境管理、床单位管理、皮肤护理、管路维护、风险防控、体位护理、排泄护理、营养支持、促进睡眠等，为其提供安全舒适的护理服务。症状控制：评估和观察患者常见症状包括，但不限于疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、腹胀、水肿、厌食/恶病质、睡眠/觉醒障碍（失眠）、谵妄等，制定控制症状的措施，给予连续的全程管理，并做好记录。维护和尊重生命，把死亡看作一个正常的过程。不提倡放弃治疗和安乐死也反对过度治疗。既不刻意加速死亡，也不刻意延缓死亡。可提供尊严疗法，保护个人隐私和人格尊严。整合患者的精神、心理和心灵为一体，进行姑息性照护。提供支持系

42、统，帮助患者尽可能以积极的态度生活直到死亡。同时帮助患者家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧。运用团队工作满足患者及其家属的整体需求，包括居丧服务与咨询表 G.1 乳腺癌患者各阶段康复指导内容（续）随访阶段康复指导内容16DB32/T 53652026参 考 文 献1 T/CHAS 102332019 中国医院质量安全管理 第 233 部分：患者服务 随访服务2 World Health Organization.RehabilitationEB/OL.（20240422）20250605.https：/www.who.int/newsroom/factsheets/detail/rehab

43、ilitation.3 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）.乳腺癌诊疗指南 2025M.北京：人民卫生出版社，20254 陈青，吴克瑾.中国绝经前乳腺癌病人辅助内分泌治疗临床管理实践指南（2025 版）J.中国实用外科杂志，2025，45（05）：481484+497.5 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024 年版）J.中国癌症杂志，2023，33（12）：10921186.6 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会，北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会.中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022 版）J

44、中华肿瘤杂志，2022，44（1）：128.7 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.肿瘤生存者管理专家共识J.肿瘤代谢与营养电子杂志，2023，10（04）：487504.8 中华医学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组.乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范（2021 年版）J.组织工程与重建外科杂志，2021，17（6）：457461.9 马飞，徐兵河，邵志敏.乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南J.中华肿瘤杂志，2019，41（1）：2941.10 中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组.中国乳腺癌患者生活方式指南J.中华外科杂志，2017，55（2）：8185.11 Swarm RA，Youngwe

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