DB32 T 5376—2026 药物医嘱护理执行信息系统基本功能要求.pdf
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1、7,江苏省市场监督管理局发 布中 国 标 准 出 版 社出 版药物医嘱护理执行信息系统基本功能要求Basic functional requirements for the medication order nursing execution information systemCCS C 07DB32/T 53762026ICS 11.0202026-04-03 发布2026-05-03 实施DB32/T 53762026前言 1 范围 12 规范性引用文件 13 术语和定义 14 缩略语 15 总体要求 15.1 全流程 15.2 规范化 25.3 闭环化 25.4 智能化 25.5 可
2、预警 26 功能要求 26.1 系统基础功能 26.1.1 用户认证与权限管理26.1.2 记录功能26.1.3 查询功能26.1.4 同步更新功能36.1.5 系统间交互功能36.2 业务模块功能 46.2.1 医嘱处理模块46.2.2 药物交接模块46.2.3 摆药配药模块56.2.4 给药模块57 管理要求 78 系统运行及维护要求 7参考文献 8目 次DB32/T 53762026前言本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员
3、会提出并组织实施。本文件由江苏省卫生标准化技术委员会(JS/TC 27)归口。本文件起草单位:江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)、南通大学附属医院、东部战区总医院、苏北人民医院、江苏卫生健康职业学院、苏州大学附属第一医院、东南大学附属中大医院、南通市通州区人民医院、连云港市第一人民医院。本文件主要起草人:顾则娟、鲁婕雨、郭建军、刁庆庆、沈红五、倪娟、李方、陈虹、施赛磊、洪震、朱琳、徐岚、徐翠荣、高春红、杜霞荣、陈文秀、马靓、殷徐雯、杨静、段培蓓、刘淼。DB32/T 53762026药物医嘱护理执行信息系统基本功能要求1范围本文件规定了住院患者药物医嘱护理执行信息系统总体要求、功能要求、
4、管理要求和系统运行及维护要求,其中功能要求包括系统基础功能和业务模块功能。本文件适用于医疗机构住院患者药物医嘱护理执行信息系统的建设。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1药物医嘱medication order医生根据住院患者病情需要,为达到诊治目的对患者药物治疗作出的医学指令,由医护人员、药师共同执行。内容包括日期、时间、床号、姓名、年龄、住院号、药名、剂量、浓度、给药途径、频次、执行时间、特殊要求等,给药途径包括静脉输液、注射(静脉注射、肌内注射、皮下注射、皮内注射、腔内注射)、口服给药、鼻饲管给药、灌肠给药、雾化吸入、皮肤贴/涂用药等。
5、3.2药物医嘱护理执行信息系统information system for the execution of medication order in nursing利用计算机、网络通信等技术对药物医嘱处理、药物交接、摆药配药、给药等护理执行全流程进行信息化管理的系统。4缩略语下列缩略语适用于本文件。BID:每日两次(Bis In Die/Twice A Day)CVC:中心静脉导管(Central Venous Catheter)MC:中等长度静脉导管(Midline Catheter)PDA:手持数据终端(Personal Digital Assistant)PICC:经外周静脉置入中心静脉
6、导管(Peripherally Inserted Central Catheter)PORT:输液港(植入式给药装置)(Implantable Venous Access Port)TID:每日三次(Ter In Die/Three Times A Day)5总体要求5.1全流程应包括医嘱处理、药物交接、摆药配药、医嘱信息和患者身份核对、给药途径建立或确认、给药及确1DB32/T 53762026认、给药中和结束后疗效及不良反应观察、质量指标提取和统计分析等药物医嘱护理执行全流程中关键环节的管理。5.2规范化应根据住院患者的药物医嘱特性、配置方法、执行流程和制度、医院信息系统使用等相关要求设计
7、药物医嘱护理执行信息系统。5.3闭环化宜对药物医嘱护理执行全流程中的各关键环节进行正向和反向追溯。5.4智能化通过信息化手段实现药物医嘱护理执行过程中的信息传输、任务分解、自动核对、自动统计、自动拦截、自动阻断、报警提醒、自动记录以及质量指标自动提取分析、结果呈现等多种功能。5.5可预警根据监控结果,采用语音播报、弹窗警示、颜色标签等方式,对药物医嘱护理执行过程中的关键信息进行提示,包括但不限于:高警示药品、跌倒高风险药物、需遮、避光的药物、需皮试药物、患者身份验证未通过、未按时给药等。6功能要求6.1系统基础功能6.1.1用户认证与权限管理6.1.1.1应通过工号和密码、指纹、工号和 CA
8、数字证书认证等方式登录系统,登录后系统中所有操作者均记录为登录者。6.1.1.2登录系统后,应提供至少一种方式(如手动点击、自动分类)进入护士分管患者界面。6.1.1.3进入分管患者界面后,应能直接查看患者基本信息、医嘱信息并可点击进入执行过程。6.1.2记录功能6.1.2.1执行静脉输液、雾化吸入等药物医嘱时,应按医嘱确认和核对、医嘱拆分及打印、药物交接、摆药配药、医嘱信息和患者身份核对、给药途径建立或确认、给药及确认、给药中观察、给药结束以及结束后观察的顺序进行记录。6.1.2.2执行口服给药、皮肤涂用等一次性执行完成的药物医嘱时,应按医嘱确认和核对、医嘱拆分及打印、药物交接、医嘱信息和患
9、者身份核对、给药及确认、给药结束以及结束后观察的顺序进行记录。6.1.2.3应扫码和/或确认后自动实时记录药物医嘱护理执行过程中各环节的操作者和操作时间。6.1.2.4所有记录应能被暂时储存以及手动和/或自动提交。6.1.2.5对提交后需要修改的记录,应遵循上级主管部门相应规范及所在医院修改流程和规定进行修改,并保留修改过程、修改人、修改时间等。6.1.3查询功能6.1.3.1应能按任一时间段查询所有患者和/或分管患者和/或某一患者的药物医嘱信息。6.1.3.2应能至少提供两种患者信息(如姓名、住院号)查询某一患者的药物医嘱信息。2DB32/T 537620266.1.3.3应能按静脉、注射、
10、口服等不同给药途径查询患者的药物医嘱信息。6.1.3.4应支持按已核对、未配药、未执行、给药中、执行完成、已退药、停止医嘱等不同医嘱状态查询相应类别的药物医嘱信息。6.1.3.5查询某一条药物医嘱时,可在同一界面显示该医嘱护理执行的进程。6.1.3.6宜提供不同药物间相互作用、配伍禁忌、适应症等用药说明的查询功能。6.1.3.7宜能按患者姓名和药名等查询病房与药学部门对药物的交接状态。6.1.3.8宜支持查询和提醒 BID、TID 等药物医嘱的下次具体执行时间。6.1.4同步更新功能6.1.4.1应支持系统时间与北斗时源服务器实时同步更新。6.1.4.2应提供手工同步和/或触发同步和/或定时同
11、步保存更新的医嘱及护理执行信息。6.1.5系统间交互功能6.1.5.1信息交互要求6.1.5.1.1宜支持与医嘱开立、电子病历、药学部门药物管理、静脉用药调配中心管理、合理用药监测、药品不良反应监测、收费、护理记录、护理质量管理等系统的信息进行实时交互。6.1.5.1.2各系统间交互的信息内容可根据本标准规定的功能而异,应包括但不限于:患者基本信息、疾病诊断、医嘱信息、医嘱执行情况、易致敏药物和/或食物信息等。6.1.5.1.3宜根据不同模块使用场景设计界面的适配和信息交互。适用于 PC 设备上的功能包括但不限于:6.2.1.2“医嘱打印”、6.1.5.46.1.5.5 及第 7 章“管理要求
12、等;适用于 PDA 或 平板电脑上的功能包括但不限于:6.2.3“摆药配药模块”和 6.2.4“给药模块”等。6.1.5.1.4宜自动带入并提醒再入院患者既往住院病历中记录的易致敏药物和/或食物。6.1.5.2与医嘱开立系统信息交互6.1.5.2.1药物医嘱开立后应及时完整传输至医嘱护理执行系统,当确认医嘱执行后,应自动生成医嘱执行记录单,包括执行时间、执行者、滴速等信息。6.1.5.2.2宜能自动将过敏试验结果传输至医嘱开立系统,当皮试结果阳性时,应通过弹窗提示并自动阻断该药物医嘱的开立。6.1.5.2.3在确认医嘱时,应将有疑问的医嘱退回至医嘱开立系统,并可通过弹窗等方式提醒医生,宜支持
13、医生处理后的医嘱自动返回至医嘱护理执行系统并通过弹窗等方式提醒护士。6.1.5.3与药学部门药物管理系统的信息交互6.1.5.3.1药物交接信息交互同 6.2.2“药物交接模块”。6.1.5.3.2有临时停止的药物医嘱且尚未配药时,可通过系统直接点击“退药申请”,并选择或手动输入退药理由发送至药学部门。6.1.5.3.3应能将药学部门“同意或不同意退药”信息以及不同意退药的理由再返回至医嘱护理执行系统。6.1.5.3.4病房应在接到药学部门“同意退药”信息后办理退药手续。6.1.5.3.5宜将记录的药物不良反应相关信息自动提交至药学部门药品不良反应监测系统。6.1.5.4与收费系统信息交互6.
14、1.5.4.1宜支持药物医嘱相关收费标准的查询。3DB32/T 537620266.1.5.4.2宜对配药后的药物医嘱按预设药物收费标准进行手动和/或自动计费。6.1.5.4.3应支持手动和/或自动对已执行的药物医嘱按预设收费标准收取护理费。6.1.5.4.4宜支持对重复计费、超标准计费等信息的提醒。6.1.5.5与护理管理系统信息交互6.1.5.5.1执行静脉输液药物医嘱后,宜自动和/或手动将输注的药物和液体量导入护理记录单和/或出入量记录单中并保存。6.1.5.5.2 宜支持系统中记录的 MC/PICC/CVC/PORT 管道和穿刺部位异常情况自动导入护理记录单中。6.1.5.5.3宜支持
15、将第 7 章中各项指标自动传输至护理质量管理系统。6.1.5.5.4宜支持医嘱护理执行过程中记录的不良事件相关信息自动传输至护理部或医院不良事件上报系统。6.2业务模块功能6.2.1医嘱处理模块6.2.1.1医嘱确认和核对6.2.1.1.1应支持对单条和同一批次核对的多条药物医嘱进行批量和/或部分点击确认,并自动记录确认者和时间。6.2.1.1.2应支持按以下分类显示医嘱信息并按床号排序,包括但不限于:按静脉、注射、口服、雾化吸入等不同给药途径分类显示;按停止、未执行、未核对、已核对等医嘱变更状态分类显示;按长期医嘱、临时医嘱等医嘱性质分类显示;按已打印、未打印等执行单打印情况分类显示;按医嘱
16、执行时间分类显示。6.2.1.1.3应具有实时提醒临时新开和/或临时停止医嘱的功能。6.2.1.1.4宜对以下药物医嘱通过颜色标签等方式进行提醒,包括但不限于:超剂量药物、有配伍禁忌的药物、易致敏药物、从阴性皮试结果判断到用药时间超过 72 h 及以上的药物等。6.2.1.2医嘱拆分及打印6.2.1.2.1打印的药物医嘱护理执行单应显示以下信息,包括但不限于:病房、患者姓名、床号、住院号、年龄、性别、医嘱信息(包括备注内容)、打印时间、滴速/泵入速度、执行者、执行时间、皮试结果,以及遮、避光、高警示等用药注意事项。6.2.1.2.2宜支持长期医嘱手动和/或自动分解至具体执行时间点,并支持按执行
17、时间排序和打印。6.2.1.2.3宜支持输液排序功能,手动或自动根据药物医嘱预设规定进行输液排序,并支持手动调整。6.2.1.2.4应支持按一个患者打印一条和/或多条药物医嘱执行单,对不能在同一张医嘱执行单上完整打印的一条药物医嘱,通过语音和/或弹框进行提醒。6.2.1.2.5 应支持按 6.2.1.1.2 中的分类分别打印药物医嘱执行单。6.2.1.2.6应提供药物医嘱执行单补打印功能并标注“补打印”或“重新打印”。6.2.1.2.7宜对未打印的药物医嘱通过语音和/或弹框进行提醒。6.2.2药物交接模块6.2.2.1宜提供至少一种方式(如扫描输液成品和/或口服药信息码、扫描领药单和发药单)自
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