DB33 T 2285-2020 孤困儿童管理与服务规范.pdf

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1、 ICS 03.080.99 CCS A 12 DB33 浙江省 地 方 标 准 DB33/T 2285 2020 孤困儿童管理与服务规范 Specification of management service for orphande and needy children 2020 - 11 - 30发布 2020 - 12 - 30实施 浙江省市场监督管理局 发布 DB33/T 2285 2020 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语与定义 . 1 4 管理要求 . 2 5 人员要求 . 2 6 服务要求 . 3 附录 A（资料性）儿童福利机构

2、接收弃婴入院登记表 . 8 附录 B（资料性）儿童福利机构接收孤困儿童入院登记表 . 11 附录 C（资料性）医疗巡查记录表 . 13 附录 D（ 资料性）安置评估表 . 14 附录 E（资料性）儿童寄养前评估表 . 15 附录 F（资料性）儿童福利机构寄养家庭评估审核表 . 16 附录 G（资料性）儿童寄养期回访记 录表 . 18 附录 H（资料性）收养家庭基本信息表 . 19 附录 I（资料性）入户评估表 . 20 附录 J（资料性）督导评估表 . 21 DB33/T 2285 2020 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草

3、规则的规 定起草。 本标准由浙江省民政厅提出并归口。 本标准起草单位：绍兴市儿童福利院、浙江省标准化协会、绍兴市标准化研究院。 本标准主要起草人：顾春燕、张孛媛、徐爱莲、周国强、贾佳、张欢、余华光、朱海英。 本标准为首次发布。 DB33/T 2285 2020 1 孤困儿童管理与服务规范 1 范围 本标准规定了孤困儿童管理要求、人员要求、服务要求等。 本标准适用于儿童福利机构、未成年人救助保护机构、乡镇（街道）“儿童督导员 ”、村（社区） “儿童主任”开展对孤儿、困境儿童的管理与服务。 2 规范性引用文件 本文件无规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 孤儿 o

4、rphan 失去父母、查找不到生父母的未满 18周岁的未成年人。 3.2 机构孤儿 institutional orphan 父母双亡或查找不到父母，由民政部门担任监护人的未满 18周岁的儿童。 3.3 散居孤儿 scattered orphan 父母死亡或查找不到父母、或人民法院宣告父母死亡、失踪的，非民政部门担任监护人的未满 18 周岁的儿童。 3.4 困境儿童 children in distress 因家庭困难导致生活、就医、就学等困难的未成年人，因自身残疾导致康复、照料、护理和社会融 入等困难的未成年人，以及因家庭监护缺失或监护不当遭受虐待、遗弃、意外伤害、不法侵害等导致人 身安全受

5、到威胁或侵害的未成年人。 3.5 事实无人抚养儿童 fact orphan DB33/T 2285 2020 2 父母双方均符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情 形之一的未成年人；或者父母一方死亡或失踪，另一方符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被 执行其他限制人身自由的措施、失联情形之一的未成年人 。 4 管理要求 4.1 信息管理 4.1.1 建立电子信息管理系统，对电子信息加密管理，严格控制信息流向，防止信息外泄，维护信息 的安全。 4.1.2 应详细收集孤困儿童主要信息，包括基本情况、家庭监护情况、生活情况、身体健康状况、教 育情况等内容，电

6、子信息内容 应与纸质内容数据一致，信息有变化时应在 10个工作日内完成信息数据 核实和更新。 4.1.3 应对信息进行核实，记录内容不得随意涂改，不得随意透露孤困儿童信息。保证信息收集、处 理和储存的及时性、准确性、有效性。 4.1.4 乡镇（街道）、村（社区）应掌握孤 困儿童信息动态，由 儿童督导员或儿童主任负责汇总、分 类和归档 在服务及管理过程中形成的合同、协议、文件、记录等资料，按一人一档的要求建立孤困儿童 档案，及时更新并上报信息。 4.2 安全管理 4.2.1 应明确安全管理职责，保障服务场所、设施设备、食品卫生、人身财产等安全；应建立突发性 事件应急处置预案并定期演练，做好服务过

7、程中突发事件的应急处理。 4.2.2 应定期对消防设施、特种设备、电器设备进行巡查和维护，发现隐患及时整改。 4.2.3 监控区域应实施 24小时监控，监控记录保留时 间不少于三个月。 4.3 监督管理 4.3.1 应采取内部监督、社会监督等形式，建立网络、电话、现场等投诉举报渠道，妥善处理投诉意 见，及时反馈处理结果。 4.3.2 应建立孤困儿童管理评价体系，从宣传走 访覆盖、信息数据收集、孤困儿童收养安置、人员业 务培训等方面制定评价指标，并按照实际工作开展情况设计权重和分值。 4.3.3 孤困儿童管理评价工作可采用自我评价、第三方评价等方式，并自觉接受监督机构的监督评价。 5 人员要求

8、5.1 市、县（市、区）儿童福利机构宜配置护理、医疗、康复、社工和特教等各类专业技术人员，建 立相关专业技术人事档案。福利机构工作人员与在院儿童数量宜按照 1:1配置。 5.2 儿童福利机构应争取将专业技术人员的继续教育和职称评定工作纳入教育、卫生系统的相关工作 体系。儿童福利专业技术人 员应主动参加教育、卫生系统举办的继续教育和业务培训。 5.3 鼓励和支持工作人员参加社会工作、心理学、教育学、儿童护理、康复医学、特殊教育等儿童工 作相关的继续教育和培训。 5.4 乡镇（街道）应配置不少于 1名儿童督导员。主要职责包括： 推进孤困儿童保障工作，制定工作计划和工作方案； 选拔、指导、培训、跟踪

9、、考核儿童主任等工作； DB33/T 2285 2020 3 动态更新孤困儿童信息，建立健全信息台账； 指导儿童主任开展对孤困儿童的定期走访和重点核查，做好报告、转介帮扶等事项； 指导村（居）民委员会做好儿童关爱服务场所建设与管理； 开展孤困儿童保障政策宣传； 协调引进和培育儿童类社会组织、招募志愿者或发动其他社会力量参与孤困儿童工作； 协助做好孤困儿童社会救助、精神慰藉等关爱服务。 5.5 村（社区）应配置不少于 1名儿童主任。主要职责包括： 做好孤困儿童日常保障和关爱保护工作，定期向村（居）民委员会和儿童督导员报告工作情况； 组织开展信息排查，及时掌握孤困儿童生活保障、家庭监护、就学情况等

10、基本信息，一人一档， 及时将信息报送乡镇（街道）并定期予以更新； 指导监护人和受委托监护人签订委托监护确认书，加强对监护人（受委托监护人）的法治宣传 和监护督导，督促其依法履行抚养义务和 监护职责； 定期随访监护情况较差、失学辍学、无户籍以及患病、残疾等重点儿童，协助提供监护指导、 精神关怀、返校复学、落实户籍等关爱服务，对符合社会救助、社会福利政策的儿童及家庭， 告知具体内容及申请程序，并协助申请救助； 及时向公安机关及其派出机构报告未满 18周岁，因家庭困难导致生活、就医、就学等困难的 未成年人，因自身残疾导致康复、照料、护理和社会融入等困难的未成年人，以及因家庭监护 缺失或监护不当遭受虐

11、待、遗弃、意外伤害、不法侵害等导致人身安全受到威胁或侵害的情况， 并协助为儿童本人及家庭提供有关支持； 管理村（ 社区）儿童关爱服务场所，配合相关部门和社会力量开展关爱服务活动。 6 服务要求 6.1 机构孤儿 6.1.1 养育 6.1.1.1 按照儿童年龄、性别、病残等特点和需求单人单床分别居住，有自理能力的 6岁以上儿童应 男女分区居住（生活不能自理除外），女童应由女性工作人员管理和服务。 6.1.1.2 科学安排儿童一日生活作息，培养良好的生活卫生习惯，促进儿童身心健康发展。 6.1.1.3 提供日常起居、营养喂食、清洁卫生、日常活动等生活照料，保证儿童优质养育。 6.1.1.4 对生活

12、不能自理的儿童应采取特殊护理、康复训练等措施， 日间至少每两小时巡视一次，出 现突发情况第一时间进行妥善处理，同时根据儿童 实际需要随时提供服务 。 6.1.2 医疗 6.1.2.1 对 入院 儿童应在 24小时 内完成 接收登记工作或与公安、司法部门签订代养协议，弃婴入院填 写儿童福利机构接收弃婴入院登记表（ 参 见附录 A），孤困儿童入院填写儿童福利机构接收孤困儿童入 院登记表（ 参 见附录 B），并于一周内完成儿童健康检查。 6.1.2.2 根据儿童的不同需要实行分类保健、护理，做好预防接种、医疗救治、隔离防护等工作，防 止传染病发生和流行。 6.1.2.3 每年组织儿童体检一次，定期检

13、测儿童生长发育情况，建立儿童的医疗档案并妥善保存。 6.1.2.4 每天开展医疗巡查两次，填写巡查记录表（ 参 见附录 C），配备血压计、感冒药、腹 泻药等 基本医疗设备及药品，发现患病儿童及时采取救治措施。 DB33/T 2285 2020 4 6.1.2.5 应与合作医院建立高效、畅通的绿色通道，与长期住院儿童的经管医 生每周沟通，及时掌握 儿童健康状况。 6.1.3 康复 6.1.3.1 定期进行儿童康复评估并建立康复档案，根据儿童残障类型、个体差异制定康复计划，开展 运动疗法、作业疗法、言语疗法等综合康复治疗训练。 6.1.3.2 将生活技能与康复训练有机结合开展对残障儿童的综合康复训

14、练，根据个案需求配置辅助器 具，提高残障儿童生活自理能力和生活质量。 6.1.3.3 定期进行一般儿童心理评估，对存在心理和行为偏差的儿童，应进行心理疏导及行为矫治， 对存在严重心理障碍的 儿童，应联系专业医疗机构进行治疗，需住院治疗的应及时送医。 6.1.3.4 倡导和组织专业的心理咨询师，向儿童提供专业、持续的心理治疗和辅导。 6.1.3.5 对在机构外康复治 疗的儿童每月至少沟通一次，对需跨省手术治疗、康复训练的儿童应派专 人陪同，或与设区的市级以上民政部门签订书面委托协议，代为照顾儿童。 6.1.3.6 宜借助福利彩票公益金、当地财政资金、社会捐 赠资金等，筹集医疗康复经费足额到位，并

15、 对困难家庭的残疾儿童康复治疗费等给予减免。 6.1.4 教育 6.1.4.1 根据儿童年龄、病残类型和程度，分别进行教育评估，评估结果应记录存档，并根据评估结 果建立教案，制 定教育计划。 定期开展个案讨论，调整教案。 6.1.4.2 针对学龄前儿童发育障碍，依据儿童学习发展规律，开展早期干预和特殊教育，开发潜能， 促进儿童在语言、社会、科学、艺术、健康五大领域的整体发展，为其终身发展奠定基础。 6.1.4.3 对身体残疾不可自理儿童，送教上门，开展作业治疗和生活自理能力训练，提高儿童生活自 理能力；开展认知能力训练，促进儿童智能发展；开展适度的学科教学，帮助儿童具备一定的听说读写 能力和简

16、单的计算能力；给予生活常识教学和社会常规教育，促进儿童的社会发展。 6.1.4.4 对具有自理能力的适龄儿童，送往学校或特殊教育机构接受正规教育。 6.1.4.5 开展大龄儿 童的职业技能教育和培训，提高 社会适应能力。 6.1.5 安置 6.1.5.1 安置原则 坚持“儿童利益最大化”原则， 依法开展孤儿亲属抚养、家庭寄养、机构养育和国内外收养安置工 作 。加大收养宣传，应送尽送，拓展安置渠道，规范安置流程。 6.1.5.2 安置评估 安置评估 服务包括下列内容： 组织获得社会工作专业证书的人员，对正式收留入院的儿童在入院后 2个月内进行安置评估并 填写安置评估表（ 参 见附录 D）； 根据

17、儿童的年龄、身心发展状况、以及儿童的智力因素和情感需求确定不同的安置方式，开展 定期评估和动态评估，评估后及时更新内容，调整安置方式； 建立家庭评估机制， 依据综合评估的结果选择家庭寄养、国内送养等 安置方式。 6.1.5.3 安置方式 6.1.5.3.1 家庭寄养 DB33/T 2285 2020 5 家庭寄养服务包括下列内容： 开展综合性评估，填写儿童寄养前评估表（ 参 见附录 E）和儿童福利机构寄养家庭评估审核表 （ 参 见附录 F），严格审核和筛选寄养家庭，选择符合家庭寄养条件的安排寄养，每户寄养儿 童数量不超过 2人且家庭中无未满 6周岁儿童； 为寄养儿童建立成长档案， 掌握寄养儿童

18、成长状况； 对寄养家庭每半年组织一次培训与评估，不定期开展巡查和监督，防止发生侵害寄养儿童权益 的行为； 儿童福利机构每月对寄养家庭进行一次回访，填写儿童寄养期回访记录 表（ 参 见附录 G）。 6.1.5.3.2 依法送养 依法送养服务包括下列内容： 对拟收养家庭进行评估，填写收养家庭基本信息表（ 参 见附录 H）； 在所在地的设区市及以上报纸上刊登弃婴（儿童）寻亲公告， 90 天内做好儿童落户所需的工 作； 对适合家庭收养的儿童，依法提供办理送养手续的相关资料； 儿童福利机构应将儿童有关情况如实通报给拟收养人； 委托儿童福利机构代为抚养的儿童，监护人有送养意愿的，机构协助提供相关资料； 收

19、养登记后，应及时关注被收养人是否享受落户等合法权益。 6.2 散居孤儿和困境儿童 6.2.1 宣传走访 6.2.1.1 应入户走访服务对象，实地评估儿童状况 ，对其家庭或监护人履行抚养义务和监护职责的意 愿和能力情况进行 评估，首次开展走访应填写入户评估表（ 参 见附录 I），之后每次走访需填写督导评 估表（ 参 见附录 J），走访时间具体如下： 县（市）区一年至少抽查走访一次； 乡镇（街道）半年至少走访一次； 村（社区）每月至少走访一次。 6.2.1.2 应根据儿童福利保障政策，制定辖区 内保障政策的落实计划，开展宣传工作。 6.2.1.3 鼓励和引导社会力量参与儿童福利工作，对维护儿童合法

20、权益、促进儿童健康发展的优秀做 法、好人好事总结推广。 6.2.1.4 应及时掌握服务对象最新情况， 10个工作日内完成儿童信息动态调整。 6.2.2 政 策帮扶 6.2.2.1 为儿童及其父母（监护人）提供政策咨询。根据政策要求核实儿童信息，做好新增服务对象 帮扶申请工作。 6.2.2.2 协助散居孤儿和困境儿童或其监护人向乡镇（街道）提出基本生活费申请，通过线上信息平 台进行审批。 6.2.2.3 协助散居孤儿和困境儿童在定点医院和康复机构进行医疗康复，并收集医疗记录、费用票据 等资料，帮助监护人填写医疗资助申请。 6.2.2.4 协助以下散居孤儿和困境儿童进行助学就学政策帮扶： 家庭经济

21、困难的学龄前孤儿到学前教育机构接受教育的，申请当地政府资助； 义务教育阶段的孤儿申请全面纳入生活补助范围； DB33/T 2285 2020 6 普通高中、中等职业学校、高等职 业学校和普通本科高校就读的孤儿，申请纳入国家资助政策 体系； 不适合在普通学校就读的视力、听力、言语、智力等残疾孤儿，协助安排到特殊教育学校就读。 6.2.2.5 协助以下散居孤儿 和 困境儿童进行就业： 对 大龄儿童提供培训专业技能， 协助 进行职业规划； 就业有困难的，协助安排政府开发的公益性岗位就业； 对有劳动能力的孤儿，协助申领职业培训补贴、职业技能鉴定补贴。 6.2.2.6 协助符合条件的 散居孤儿和困境儿童

22、 纳入住房保障体系 。 6.2.3 调节干预 6.2.3.1 对儿童或其家庭即将发生或已经发生的，对儿童成长不利的变故或矛盾纠纷，主动做好调解 工作。需进行入户核查的，应 监测评估服务对象养育状况和身心状况，发现异常情况及时上报乡镇（街 道）、公安机关和有关部门，每月上门进行走访，记录归档。 6.2.3.2 服务对象父母双方因死亡、失踪、服刑、戒毒、重病残等原因，无法或无能力实施有效监护 时： 协助申请困难救助、落实政策保障； 事实无人抚养的，协助落实委托监护人； 每月家访，长期关注并加强监护指导。 6.2.3.3 服务对象被父 母长期置于无人监管和照看状态，甚至单独居住生活时： 及时上门劝诫

23、、制止，督促父母履职； 父母屡教不改，或者拒不履行监护职责 6个月以上导致服务对象生活无着、面临危险，其近亲 属、村（居）民委 员会、民政部门可依法向法院申请监护人资格。 6.2.3.4 发现服务对象被父母 或委托监护人虐待、遗弃或暴力伤害时： 及时上门劝诫、制止，督促父母或委托监护人履职； 委托监护人虐待或暴力伤害服务对象，及时通知服务对象父母回家履职，或更换委托监护人； 加强批评教育，必要时依法治安处罚； 服务对象身心健康严重受损的，其近亲属、村（居）民委员会、民政部门可依法向法院申请监 护人资格。 6.2.3.5 发现服务对 象在义务教育阶段辍学失学时： 及时上门了解原因，提醒督促父母履

24、行教育养育责任； 对生活有困难的，做好生活救助和结对帮扶工作，促进服务对象复学 。 6.2.3.6 发现服 务对象被教唆、诱骗实施违法犯罪行为时： 告知服务对象父母或其委托监护人； 联合父母（委托监护人）、学校和公安机关，共同做好教育和挽救工作； 协助公安机关终止未成年犯罪行为。 6.2.4 精神慰藉 精神慰藉应包括下列内容： 心理咨询：根据儿童需求借助社会力量，邀请专业儿童心理咨询师定期进行一对一心理咨询， 记录儿童心理变化及精神需求，为后续针对性精神慰藉工作提供参考； 情感交流：定期或不定期与儿童进行情感交流，走进儿童心灵，建立有效的沟通机制，帮助儿 童建立健康三观； 情绪疏通：对情绪表现

25、异常的儿童及时进行情绪疏通 引导，督促发挥监护人亲子教育的作用。 DB33/T 2285 2020 7 活动组织：根据儿童兴趣爱好、身体状况、心理需求，每月至少组织开展一次文娱、美术、观 影、感统、沙盘等活动。 DB33/T 2285 2020 8 A A 附 录 A （资料性） 儿童福利机构接收弃婴入院登记表 儿童福利机构接收弃婴入院登记表见表 A.1。 表 A.1 儿童福利机构接收弃婴入院登记表 姓名 曾用名 照 （钢印） 片 性别 出生日期 捡拾人捡拾弃婴情况 及捡拾弃婴报案情况 福利机构经办人（签名）： 年 月 日 DB33/T 2285 2020 9 表 A.1儿童 福利机构接收弃婴

26、入院登记表 （续） 入院体检情况 福利机构医生（签名）： 年 月 日 儿童福利机构接收意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 主管民政部门审批意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 DB33/T 2285 2020 10 表 A.1儿童 福利机构接收弃婴入院登记表 （续） 弃婴脚（手）印 DB33/T 2285 2020 11 附 录 B （资料性） 儿童福利机构接收孤困儿童入院登记表 儿童福利机构接收孤困儿童入院登记表见表 B.1。 表 B.1 儿童福利机构接收孤困儿童入院登记表 姓名 曾用名 性别 照 （钢印） 片 出生日期 入院日期 身体状况 原家庭住址 散居孤儿 （根据实际情况

27、提交儿童福利 机构的有关证明材料） 儿童户籍所在地（村、社区及乡镇、街道）意见 儿童户籍所在地民政部门审批意见 孤儿生父母死亡证明 法院宣告生父母失踪的证明 县级以上医疗机构出具的孤儿身体状况证明 与孤儿户籍所在地乡镇（街道）签订的委托代养协议 孤儿入院申请书（ 8周岁以上） 其他材料 困境儿童 （根据实际情况提交儿童福利 机构的有关证明材料） 监护人知情同意书 生父母无监护能力的证明 没有其他依法具有监护资格人的证明 儿童户籍所在地（村、社区及乡镇、街道）意见 儿童户籍所在地派出所意见 儿童户籍所在地民政部门审批意见 人民法院指定由民政部门担任监护人的判决书 司法建议书 困境儿童入院申请 书

28、（ 8周岁以上） 县级以上医疗机构出具的困境儿童身体状况证明 与困境儿童户籍所在地乡镇（街道）签订的委托代养协议 其他材料 DB33/T 2285 2020 12 表 B.1儿童福利机构接收孤困儿童入院登记表 （续） 入院体检情况 福利机构医生（签名）： 年 月 日 儿童福利机构 接收意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 主管民政部门 审批意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 DB33/T 2285 2020 13 B B 附 录 C （资料性） 医疗巡查记录表 医疗巡查记录表见表 C.1。 表 C.1 医疗巡查记录表 时间 年 月 日 时 分 房区 儿童异常情况 记录人 备注 D

29、B33/T 2285 2020 14 C C 附 录 D （ 资料性） 安置评估表 安置评估表见表 D.1。 表 D.1 安置评估表 基 本 情 况 姓名 曾用名 性别 出生日期 特 殊 需 求 身 体 状 况 近 期 表 现 建 议 安 置 方 式 评 估 人 员 签 字 DB33/T 2285 2020 15 D D 附 录 E （资料性） 儿童寄养前评估表 儿童寄养前评估表见表 E.1。 表 E.1 儿童寄养前评估表 姓名 性别 出生日期 入院日期 现有诊断 体重（ kg） 身高（ cm） 头围（ cm） 胸围（ cm） 足长（ cm） 牙齿数 健康 评估 评估人签名： 年 月 日 康复

30、 评估 评估人签名： 年 月 日 护理 评估 评估人签名： 年 月 日 教育 评估 评估人签名： 年 月 日 评估 意见 适宜家庭寄养 不宜家庭寄养 评估人签名： 年 月 日 DB33/T 2285 2020 16 E 附 录 F （资料性） 儿童福利机构寄养家庭评估审核 表 儿童福利机构寄养家庭评估审核表见 F.1。 表 F.1 儿童福利机构寄养家庭评估审核表 一、 基本情况 1） 主要照料人情况： 2）配偶情况： 姓名： 姓名： 性别： 性别： 出生日期： 出生日期： 年龄： 年龄： 民族： 民族： 文化程度： 文化程度： 工作单位： 工作单位： 电话住址： 电话住址： 二、 家庭情况 婚

31、姻状况： 子女情况： 共同居住人口数（有否 6岁以下儿童同住）： 个人特长（包括家庭成员）： 家庭年收入： 住房情况： 家庭主要硬件设施： 居室内环境： 周边环境： DB33/T 2285 2020 17 表 F.1儿童福利机构寄养家庭评估审核表 （续） 三、 家庭病史（传染病史、精神病史） 四、 犯罪记录 五、 家庭寄养目的 六、 家访情况 1） 家庭生活环境状况：好、较好、 一般、较差 2） 家庭生活照料能力：好、较好、一般、较差 3） 家庭教育儿童能力：好、较好、一般、较差 4） 家庭安全保护能力：好、较好、一般、较差 5） 家庭康复训练能力：好、较好、一般、较差 6） 邻里关系：好、较

32、好、一般、较差 7） 家庭其它情况： 七、 评估总结 1） 对家庭评价：完全符合、基本符合、不符合 2） 评估意见： 评估人签字： 八、 福利机构审核意见： 分管负责人签字： DB33/T 2285 2020 18 E F 附 录 G （资料性） 儿童寄养期回访记录表 儿童寄养期回访记录表见表 G.1。 表 G.1 儿童寄养期回访记录表 儿 童姓名： _ 寄养期： _ 照料人： _ 回访人员及日期 ： _ 儿童情况表现 进食特点 病残治疗及 康复情况 生活习惯 依恋发展 个性特征 其他情况 存在问题及建议 DB33/T 2285 2020 19 F G 附 录 H （资料性） 收养家庭基本信息

33、表 收养家庭基本信息表见表 H.1。 表 H.1 收养家庭基本信息表 收养人基本信息： 姓 名 出生日期 身份证件号 民 族 现居住地 户籍所在地 教育程度 联系方式 职 业 工作单位 健康状况 婚姻状况 收养家庭基本信息： 家庭主要成员 子女 父母 其他 家庭成员健康状况 健康 一般 有残疾 其他 收养家庭经济状况： 家庭年收入 收入来源 收养家庭居住情况： 住房面积 住房性质 租住 购买 其他 被 评估人 签名： 日期： 评估人 签名： 日期： 备 注 DB33/T 2285 2020 20 G H 附 录 I （资料性） 入户评估表 入户评估表见表 I.1。 表 I.1 入户评估表 儿

34、童 基 本 情 况 姓名 性别 民族 出生日期 身份证号 户籍所在地 现居住地址 就学情况 未入园 幼儿园 小学初中 高中 中职 辍学 不在学 身体情况 健康 患病 残疾 患病种类 残疾类型 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 精神残疾 智力残疾 多重残疾人 残疾等级 是否有残疾证 家 庭 情 况 父亲姓名 出生日期 工作单位 联系电话 母亲姓名 出生日期 工作单位 联系电话 委托监护人 姓名 身份 证号 与儿童 关系 联系电话 父母现状 监护状况 身体状况 家庭年收入 家庭情况 困难家庭 其他家庭 抚育情况 随父母生活 随（外）祖父母生活 随其他亲属生活 随委托监护人生活 突发困难原由

35、其他困境儿童 重残外的其他残疾儿童 突发困难儿童 事实无人抚养的外来儿童 其他特殊情况 评估结论 散居孤儿 困境儿童 农村留守儿童 其他儿童（与上文中 5类服务对象不一致） 动态变化情况 身份变化时间 原身份 身份变化原由 村、社区（居委会） 意见 签名： 年 月 日 儿童主任意见 签名： 年 月 日 DB33/T 2285 2020 21 H I 附 录 J （资料性） 督导评估表 督导评估表见表 J.1。 表 J.1 督导评估表 所属乡镇（街道）： 所属村（社区）： 儿童姓名 性别 出生年月 户籍所在地 联系电话 监护人姓名 与儿童关系 走访对象 督导员姓名 督导方式 督导日期 访谈记录 问题及需求评估 督导介入情况 情况分级 绿色 黄色 橙色 红色 是否转介 社工机构 是 /否 转介社工 机构名称 转介 日期 注 1： 此表是在每月走访后填写，实行“一月一表”，请督导员认真填写，不要出现每月访谈记录重复叙述的情况。 注 2： 2018年新加入情况分级，根据儿童情况，勾选对应等级，在“问题及需求评估”栏内必须写清楚选择该等级的情 况或原因。绿色：孩子及其家庭没有变化，情况稳定；黄色：孩子或其家家庭微变，但不影响孩子正常学习生活 等；橙色：孩子或其家庭有变化，且对孩子的正常学习生活有一定影响；红色：孩子或其家庭有重大变化，孩 子 已经无法正常学习生活。 J _