DB44 T 2218.4-2019 中医（中西医结合）临床实践指南制修订通则 临床问题与证据获取.pdf

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1、ICS 11.020 C 01 DB44 广东省地方标准 DB44/T 2218.42019 中医（中西医结合）临床实践指南制修订通 则 临床问题与证据获取 Norms of development and revision for clinical practice guideline of Chinese medicine (Integrative medicine) Clinical question and evidence acquisition 2019 - 12 - 26发布 2020 - 03 - 26实施 广东省市场监督管理局 发布 DB44/T 2218.42019 I 前

2、 言 本标准按GB/T 1.1 2009给出的规则起草。 本标准由广东省中医标准化技术委员会提出并归口。 本标准起草单位：广东省中医院（广东省中医标准化工程技术研究中心）、广东省中西医结合医院、 广东省中医药学会、广东省中西医结合学会。 本标准主要起草人：王洋洋、李慧、卢传坚、金世明、田宁、谢秀丽、谢润生。 DB44/T 2218.42019 1 中医（中西医结合）临床实践指南制修订通则 临床问题与证据获 取 1 范围 本标准规定了中医（中西医结合）临床实践指南制修订过程中临床问题的构建、证据获取与评估。 本标准适用于中医（中西医结合）临床实践指南制修订的临床问题构建与证据获取。 2 规范性引

3、用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 DB44/T 2218.1 中医（中西医结合）临床实践指南制修订通则 总则 AGREE II ：指南研究与评价（ Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, http:/www.agreetrust.org. PRISMA ：系统评价报告规范（P referred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Ana

4、lyses, ） http:/www.prisma-statement.org/.） QUADAS-2：诊断试验准确性研究的偏倚评估工具（ Revised Tool for the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, http:/www.bristol.ac.uk/population-health-sciences/projects/quadas/. QUIPS：预后研究偏倚评价工具（ Quality In Prognosis studies, ） www.annals.org.） RoB 2.0：偏倚风险评估工具 2.0（R

5、isk of bias 2.0, https:/www.riskofbias.info/.） ROBINS-I：非随机干预性研究偏倚评估工具（ Risk of Bias In Non-randomised Studies of Interventions, https:/www.riskofbias.info/. 3 术语和定义 ） DB44/T 2218.1界定的术语和定义适用于本文件。 4 缩略语 下列缩略语适用于本文件。 PICO: 人群、干预措施、对照措施、结局指标（ Population, Intervention, Comparator, Outcome） AGREE II：指南研

6、究与评价（ Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II） R-AMSTAR：随机或非随机防治性研究系统评价的质量评价工具（ Revised Assessment of Multiple Systematic Reviews） RoB 2.0：偏倚风险评估工具 2.0（Risk of bias 2.0 ） ROBINS-I：非随机干预性研究偏倚评估工具（ Risk of Bias In Non-randomised Studies of Interventions） QUADAS-2：诊断试验准确性研究的偏倚评估工具（ Revised

7、 Tool for the Quality Assessment of DB44/T 2218.42019 2 Diagnostic Accuracy Studies） QUIPS：预后研究偏倚评价工具（Quality In Prognosis studies ） PRISMA：系统评价报告规范（ Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses） 5 临床问题的构建 5.1 临床问题的类型 5.1.1 背景问题 这些问题与指南主题相关，并且为所关注的问题提供重要的背景信息。包括： 疾病的定义； 疾病的流行病学

8、； 干预措施的机制，如干预措施怎样起作用。 5.1.2 前景问题 这些问题针对的是指南所关注的干预措施。包括： 干预措施有效性的问题； 干预措施的不良后果； 干预措施的社会认可度； 干预措施的成本效益。 注：前景问题的答案是形成指南推荐意见的证据基础。本标准中临床问题的构建针对的是前景问题。 5.2 构建临床问题的模式 5.2.1 概述 在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO 模式，由人群、干预措施、对照措施、结 局指标构成。 5.2.2 人群 接受干预措施的目标人群。描述时考虑的内容： 人口学因素，如年龄、性别、种族、社会身份和行为特征等； 环境因素，如医院、社区、学校等；

9、是否细分亚组； 是否有排除的人群。 5.2.3 干预措施 正在研究的干预措施，可以是治疗措施、治疗 程序、诊断试验、预后因素、风险因素、生活方式的 改变、社会活动、筛查试验、预防措施等。描述时考虑的内容： 相关变量因素，如剂量、频次、供给渠道、时间安排和疗程等； 当干预措施较为复杂时，优先定义和描述指南项目组最关注的内容。 5.2.4 对照措施 DB44/T 2218.42019 3 其他可选的干预措施，可以是安慰剂、空白对照、标准干预方案、现行的标准诊断、干预措施的调 整方案、完全不同的干预措施。 描述时考虑的内容参见5.2.3 的列项 1。 5.2.5 结局指标 结局指标依据推荐意见的目的

10、确定，可以是干预措施产生的效果，引起的危害等。按其重要性分为 至关重要结局指标、重要结局指标、不重要结局指标，其分级依据如下： 重要性评分 7-9 分的结局指标为至关重要结局指标； 重要性评分 4-6 分的结局指标为重要结局指标； 重要性评分 1-3 分的结局指标为不重要结局指标。 注：结局指标的重要性评分范围为1 -9分。 5.3 临床问题的构建程序 5.3.1 起草临床问题清单 指南工作组根据指南主题范围起草临床问题清单，并以PICO模式对临床问题进行结构化。 5.3.2 列出相关结局指标 依据受指南推荐意见影响的群体给出的意见，列出相关结局指标，包括有利和不利的结局指标。 5.3.3 评

11、价和修订 将列出的结构化临床问题清单和结局指标提交指南专家指导 组进行评价和修订，并检查是否有遗 漏。 5.3.4 结局指标分级 指南专家指导组及其他利益相关者依据结局指标重要性进行分级排序。 5.3.5 临床问题优先化排序 指南专家指导组及其他利益相关者采用 7分制（ 1分表示完全不重要，7 分表示至关重要）对临床问 题进行优先化排序，确定指南所要解决的临床问题。 注：5.3.4 、 5.3.5在临床问题构建过程中同步进行。 6 证据获取与评估 6.1 现有临床实践指南证据的获取与评估 6.1.1 检索 6.1.1.1 检索式 依据指南主题名称确定检索词，再使用“指南”对文献类型进行限定。

12、6.1.1.2 检索资源 具体如下： 国际指南协作网： www.g-i-； 美国国立指南文库： www.guideline.gov； DB44/T 2218.42019 4 英国国家卫生与临床优化研究： www.nice.org.uk； 苏格兰校际指南网络： https:/www.sign.ac.uk/； 中国临床指南文库： www.cgc-chinaebm.org/； 科考兰图书馆： 医学文献检索服务系统： www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed； 生物医学与药理学文摘数据库: 中国期刊全文数据库： ； 中国生物医学文献数据库： ； 万方数 据库： ； 中医（中西医结合）领域

13、专业学会/ 协会网站。 6.1.2 质量评估 具体如下： 首先考虑拟制定的指南关注的临床问题与现有指南关注的临床问题是否匹配； 如果匹配，则采用 AGREE II 评估指南的质量。 6.2 现有系统评价的证据获取与评估 6.2.1 检索 6.2.1.1 概述 若拟制定的指南关注的临床问题与现有指南关注的临床问题不匹配，应对不匹配的临床问题开展现 有系统评价的检索与获取。 6.2.1.2 检索式 依据PIC O模式的临床问题确定检索词，再使用“系统评价”对文献类型进行限定。 6.2.1.3 检索资源 具体如下： 科考兰图书馆： Epistemonikos数据库： http:/www.episte

14、monikos.org/； 医学文献检索服务系统： www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed； 生物医学与药理学文摘数据库: 中国期刊全文数据库： ； 中国生物医学文献数据库： ； 万方数据库： 。 6.2.2 评估 6.2.2.1 概述 系统评价检索完成后，指南工作组在决策是否需要重新制作新的系统评价时，应评价检索到的系统 评价的质量和时效性。 6.2.2.2 质量评估 DB44/T 2218.42019 5 采用 R-AMSTAR（见附录A ）对检索到的系统评价进行质量评估，保留高质量（可信度分级为高、 中）的系统评价。系统评价可信度分级见表 1。 表1 系统评价可信度分级

15、可信度分级 依据 高 没有或者1 个非重要领域存在缺陷：系统评价对关注问题基于所有可获得的研究，提供了精确和全面的 结果汇总 中 超过1 个非重要领域存在缺陷：系统评价在多个领域存在缺陷，但不严重，能对关注问题基于所有可获 得的研究，提供了准确的结果汇总 低 1个重要领域加或者不加非重要领域存在缺陷：系统评价对关注问题基于所有可获得研究，不能提供准 确和全面的汇总结果 极低 超过1 个重要领域加或者不加非重要领域存在缺陷：系统评价有超过1 个重要领域存在缺陷，不可能基 于可获得的数据提供准确和全面的结果汇总 6.2.2.3 时效性评估 采用2 年为时限评判高质量系统评价的时效性，具体操作如下：

16、 最近两年内制定的高质量系统评价，可直接作为证据纳入； 若高质量的系统评价发表时间间隔在两年以上，则需要考虑是否有新的相关原始研究发表，如 有新的原始研究发表，且会改变原系统评价的结果，则应制作新的系统评价。 6.3 新系统评价的制作与报告 6.3.1 新系统评价的制作 6.3.1.1 确定纳入排除标准 根据PICO模式的临床问题、研究设计和方法学质量制定纳入排除标准。 6.3.1.2 检索文献 6.3.1.2.1 检索式 检索式由描述疾病、干预措施和研究设计的检索词三部分 组成，并用逻辑符“ AND”连接。 6.3.1.2.2 检索资源 具体如下： 医学文献检索服务系统： www.ncbi.

17、nlm.nih.gov/pubmed； 生物医学与药理学文摘数据库: 科学引文索引数据库： 临床试验注册中心： https:/clinicaltrials.gov/； 中国期刊全文数据库： ； 中国生物医学文献数据库： ； 万方数据库： ； 中国临床试验注册中心： 6.3.1.3 筛选文献 DB44/T 2218.42019 6 步骤如下： 用文献管理软件将初检文献归类、整理，排除重复文献； 阅读每篇研究的题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献； 阅读全文，最终确定纳入的文献 。 6.3.1.4 文献质量评价 不同研究设计类型的文献质量评价方法见表2 。 表2 不同研究设计类型的文献质量评价

18、方法 研究设计类型 文献质量评价方法 随机对照试验 RoB2.0 非随机干预性研究 ROBINS-I 诊断试验 QUADAS-2 预后因素研究 QUIPS 6.3.1.5 数据提取 提取的信息如下： 基本情况，如题目、作者、发表年份、国家、期刊名称等； 研究特征，如研究对象特征和研究地点、文献的设计方案和质量、研究措施( 干预措施和对照 措施) 的具体内容和实施方法、有关偏倚防止措施、主要的试验结果等； 结果测量，如随访时间、失 访和退出情况、分类资料应收集每组总人数及事件发生率、连续性 资料应收集每组研究人数、均数和标准差或标准误等。 6.3.1.6 分析资料 采用定性或定量的方法对收集的资

19、料进行分析，以获得相应的结果。 6.3.2 系统评价的报告 采用 PRISMA声明对系统评价进行透明、规范化报告。 DB44/T 2218.42019 7 A A 附 录 A （规范性附录） R-AMSTAR a) 是否有系统评价的预先计划？ 系统评价计划书； 描述纳入标准； 将临床问题 PICO化。 注：满足0 项得 1分，满足1 项得 2分，满足2 项得3 分，满足 3项得 4分。 b) 是否有筛查重复文献和数据提取 ？ 至少有两名人员独立筛查； 意见不一致时采取共识； 描述了具体的共识方法。 注：满足0 项得 1分，满足1 项得 2分，满足2 项得3 分，满足 3项得 4分。 c) 是否

20、全面系统搜集文献？ 至少检索两个电子数据库； 描述检索时间及检索数据库名称； 描述检索词和 /或美国医学主题词表主题词以及检索策略； 补充检索参考文献目录内文章、综述、教材、专业网站等； 手工检索。 注：满足0 项或 1项得1 分，满足 2项得2 分，满足3 项得 3分，满足4 项或5 项得4 分。 d) 是否将文献类型作 为纳入标准？ 描述检索时未考虑文献类型； 描述是因文献类型或语言排除文献； 非本国语言文献被翻译后评估或评估者具备外文阅读能力； 未对文献语言加以限制。 注：满足0 项得 1分，满足1 项得 2分，满足2 项得3 分，满足 3项得 4分。 e) 是否陈列纳入及排除的研究？

21、以表格、清单或图的形式陈列纳入研究，参考文献清单不充分； 在正文或附件里以表格、清单或图的形式陈列排除研究（排除过程严格基于两轮筛选，首先按 照题名和/ 或摘要，其次基于全文阅读）； 描述排除原因； 作者应将 纳入及排除研究以参考文献的形式陈列。 注：满足0 项或 1项得1 分，满足 2项得2 分，满足3 项得 3分，满足4 项得4 分。 f) 是否描述纳入研究的特征？ 原始研究的数据表格中应包括患者、干预措施及结局指标； 描述原始研究的其它数据，例如：年龄、种族、性别、社会经济学数据、疾病阶段、持续时间、 严重程度等。 纳入研究的数据提取充分。 注：满足0 项得 1分，满足1 项得 2分，满

22、足2 项得3 分，满足 3项得 4分。 g) 纳入的研究是否进行质量评估并以文件的形式保存？ DB44/T 2218.42019 8 有具体的质量评估方法； 纳入研 究的质量评估有意义； 系统评价等级意识； 系统评价等级基于特定评估工具（例如 ,GRADE评价体系）。 注：满足1 项得 1分，满足2 项得 2分，满足3 项得3 分，满足 4项得 4分。 h) 基于纳入研究得出的结论是否有质量保证？ 得出结论时应考虑纳入研究方法学质量； 清晰陈述纳入研究的方法学质量； 最终结论应形成临床共识； 该临床共识应完善或得到指南的证实。 注：满足0 项或 1项得1 分，满足 2项得2 分，满足3 项得

23、3分，满足4 项得4 分。 i) 综合数据的方法是否科学？ 描述纳入 研究之间的同质性； 利用 Chi-Squared检验或 I2检验判断异质性大小； 有异质性或同质性意识； 如果异质性存在，需使用随机效应模型，同时应考虑合并研究的合理性； 如果异质性存在，应说明其原因。 注：满足0 项或 1项得1 分，满足 2项得2 分，满足3 项得 3分，满足4 项得4 分。 j) 是否评估了发表偏倚的可能性？ 意识到发表偏倚； 使用工具对发表偏倚进行评估，例如，漏斗图等； 数据检测偏倚，例如，Egger 回归检验。 注：满足0 项得 1分，满足1 项得 2分，满足2 项得3 分，满足 3项得 4分。 k

24、) 是否描述利益冲突？ 描述资助； 无利益冲突； 在纳入原始研究时有考虑利益冲突。 注：满足0 项得 1分，满足1 项得 2分，满足2 项得3 分，满足 3项得 4分。 DB44/T 2218.42019 9 参 考 文 献 1 AGREE Collaboration.Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE projectJ. Qual Saf HealthCar

25、e,2003,(1):18-23 2 Hayden JA， van der windt DA， Cartwright JL, et a1. Assessing bias in studies of prognostic factorsJ Ann Intem Med, 2013, 158(4): 280-286 3 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement J. BMJ, 2009, 339: b2535. _ DB44/T 2218.42019 10 A 广东省地方标准 中医（中西医结合）临床实践指南制修订 通则 临床问题与证据获取 DB44/T 2218.42019 * 广东省标准化研究院组织印刷 广州市海珠区南田路 563 号 1304 室 邮政编码： 510220 网址： www.bz360.org 电话： 020-84250337 D B44 /T 221 8.4 20 1 9