DB15 T 1034-2016 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理.pdf

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1、ICS 03.120 A 00 备案号： 50066-2016 DB15 内 蒙 古 自 治 区 地 方 标 准 DB 15/T 1034 2016 儿童福利机构儿童成长档案记录与管 理 Childrens growth archives recording and management specifications for the childrens welfare institute 2016 - 07 - 10 发布 2016 - 10 - 10 实施 内蒙古自治区质量技术监督局 发布 DB15/T 1034 2016 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 术语和定义 . 1

2、 3 档案建立 . 1 3.1 基本要求 . 1 3.1.1 档案目录 . 1 3.1.2 儿童基本信息 . 1 3.1.3 儿童入院检查情况 . 1 3.1.4 儿童生长发育监测情况 . 2 3.1.5 儿童健康情况 . 2 3.1.6 儿童在机构内转移情况 . 2 3.1.7 儿童教育情况 . 2 3.1.8 儿童康复情况 . 3 3.1.9 儿童个性化成长记录情况 . 4 3.1.10 婴幼儿认知发育记录情况 . 4 3.1.11 儿童转出情况 . 4 3.1.12 档案附件 . 4 3.2 档案排列顺序 . 4 4 档案记录要求 . 4 5 档案管理 . 5 5.1 基本要求 . 5

3、5.2 整理 . 5 5.3 保管 . 5 5.4 借阅与复制 . 5 5.5 转移 . 5 附录 A（资料性附录） 儿童接种疫苗表 . 6 附录 B（资料性附录） 疫苗接种自查表 . 7 DB15/T 1034 2016 II 前 言 本标准的编写依据 GB/T1.1-2009的规定。 本标准由内蒙古自治区标准化院提出。 本标准由 内蒙古 自治区质量技术监督局归口。 标准起草单位：内蒙古自治区标准化院、呼和浩特市儿童福利院。 标准起草人： 蒋柠、 籍凤英、武文俊、张铎、张蒙、 高文远、甄海英、乌兰高娃、张洋、刘晓芳。 本标准于 2016年 7月 10日首次发布。 DB15/T 1034 20

4、16 1 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 1 范围 本标准规定了儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录、管理及对 完成档案记录人员的分工的要求。 本标准适用于儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录和管理。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 儿童成长档案 Childrens growth file 儿童在儿童福利机构生活期间， 由 医生、护士、教师、康复等人员在医疗、护理、特教、康复、养 育过程中直 接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的历史记录。 3 档案建立 3.1 基本 要求 3.1.1 档案目录 3.1.1.1 档案目录，包括档案序列、名称、页数等。 3.1.1.

5、2 由档案管理人员在儿童入院时建立，随时间推移填写、归集、补充。 3.1.2 儿童基本信息 3.1.2.1 儿童成长档案封皮，主要内容为机构名称、儿童姓名、档案编号、分类、性别、出生日期， 在儿童入院时由接诊医生及护士填写。 3.1.2.2 儿童入院信息，主要内容为儿童来源情况、入院时间、入院诊断，在儿童入院时由接诊医生 及护士填写。 3.1.2.3 儿童离院记录，主要内容为离院时间、原因、去向、审批，在儿童离院时由儿童所在养护区 负责 人填写。 3.1.2.4 儿童出院记录，主要内容为出院时间、出院时诊断（主要、次要）、诊断医生签字、最终去 向、机构负责人签字，三个工作日内完成。 3.1.3

6、 儿童入院检查情况 3.1.3.1 儿童检查情况，主要包括临床诊断、疾病初诊。由观察区医生自儿童入院 24 小时之内填写 完成并归入档案。 3.1.3.2 儿童进入观察室记录，主要包括体检、评估、喂养以及治疗情况。由观察区医生及所在区负 责人随治疗及转区填写。 DB15/T 1034 2016 2 3.1.4 儿童生长发育 监测情况 3.1.4.1 生长发育监测，主要内容有年龄、体重、身长、头围、前囟、胸围、坐高、脚长、皮下脂肪， 适用于 0 7 岁儿童。 内容由儿童所在区护士操作并填写，新生儿月满 1 日内完成； 1 12 个月儿童每 月一次，月满 3 日内完成； 1 3 岁儿童每季度一次，

7、季满 7 日内完成。评估由儿童所在养护区医生和 保健护士共同完成填写并归入档案。 3.1.4.2 体格检查，主要内容有年龄、体重、身长、坐高、脚长、视力、鼻咽、听力、牙数、龋齿、 心、肺、腹等内容，适用于 7 岁以上儿童。 内容由儿童所在区护士及医生共同操作并填写，与正常同 龄儿童比较得出评估结果，每半年一次，半年满 14 日内完成。记录完成及时归档。 3.1.4.3 接种疫苗种类 及年龄段请 参照附录 A、附录 B。 3.1.5 儿童健康情况 3.1.5.1 在院患病记录，主要是儿童患病日期、时间、主要症状体征、诊断、主要治疗、转归情况。 内 容由儿童所在观察区或养护区医生填写，由执行护士签

8、字，填写完成及时归档，定点专柜存放。 3.1.5.2 儿童医疗档案应包括但不限于： a) 体温表； b) 医嘱单； c) 住院病历（一）； d) 住院病历（二）； e) 住院病历（三）； f) 住院病历（四）； g) 病例续页； h) 入院儿童个人信息表； i) 感染四项化验报告单及血糖测试结果。 3.1.6 儿童在机构内转移情况 儿童在机构内转移，主要内容有转入时身体综合情况、转入后饮食、护理、保健措施、康复计划、 转出时间、原因、身体情况等。 内容由儿童所在养护区医生填写，每转一区填写一张，于儿童转入后 24 小时内填写完成，待儿童离院后，随该儿童的其他材料一并交至儿童档案管理部门。 3.

9、1.7 儿童教育情况 3.1.7.1 进入特教区学习的孩子每人都有一份完整的教育档案。 3.1.7.2 每份档案都应包括但不限于： a) 封皮； b) 儿童学习记录手册； c) 儿童基本资料； d) 儿童适应性评定量表； e) 社交技能检核表； f) 学生个别化教育计划表、现况能力分析； g) 学生行为观察记录表。 3.1.7.3 儿童适应性评定量表、社交技能检核表一年评估一次。 DB15/T 1034 2016 3 3.1.7.4 学生个别化教育计划表包括学生个别化教育综合分析表和个别化教学目标表。学生个别化教 育综合分析表每年分析一次；个别化教学目标表包括长期教学目标和短期教学目标，长期教

10、学目标根据 评估每年制定一次；短期教学目标根据长期教学目标，每月制定一次。 3.1.7.5 学生行为观察记录表：每半月填写一次，记录学生的日常行为 表现。 3.1.8 儿童康复情况 3.1.8.1 总体要求 按照“明天计划脑瘫术后康复示范基地”的要求进行。每 3个月为一个治疗阶段，书写一份。 3.1.8.2 训练登记 筛选以 14岁以下的儿童为主，重点是 6岁以下、有康复潜能的儿童作为康复训练对象，纳入到“明 天计划”脑瘫康复训练之中，由康复医师填写训练登记。 3.1.8.3 训练评估 3.1.8.3.1 纳入康复训练的儿童要按照评估标准，进行初次评估、中期评估和末期评估，由训练人员 对儿童的

11、功能进行逐项评估、打分： a) 初次评估的目的是掌握儿童目前的功能障碍情况，为制定训练计划、确定训练项目提供依据； b) 中期评估的目的是经过一段时间的训练，针对存在的问题，进一步调整训练计划； c) 末期评估的目的是在即将结束康复训练时，对实现康复目标的情况进行评价，提出进一步康复 的意见。 3.1.8.3.2 训练评估由康复治疗师填写。 3.1.8.3.3 脑瘫康复训练专用病历的填写要求客观、准确、及时，并存档保管，以备检查。 3.1.8.4 训练计划 由康复医师、康复治疗师、康复护士、儿童护理员、特殊教育老师、社会工作者等人员参加，依据 初次评估的结果，共同制定训练计划。训练计划包括针对

12、脑瘫儿童主要功能障碍而确定的训练项目、训 练方法以及预期的康复目标等。由康复人员填写。 3.1.8.5 训练记录 由康 复治疗师将训练内容、训练次数、训练中存在的问题以及解决的方法等情况给予记录，要求每 周至少一次。 3.1.8.6 评估与总结 脑瘫儿童训练时间以三个月为一期，在训练一个半月时进行中期评估，计算从初期评估到中期评估 期间的提高分数，对训练计划执行情况进行小结、目前存在的主要障碍以及训练中的问题，并提出下一 步的打算，训练计划的调整等。末期评估应填写从初期到末期之间提高的分数，评价训练效果。总结三 个月的训练是否实现康复目标，提出进一步康复的意见。由康复医师填写。 3.1.8.7

13、 评估标准 为了检验康复训练的效果，设立“评估项目”、“评估依据”和“效 果评定”三项内容。“评估项 目”与“训练评估”中的项目及说明一致；“评分依据”是根据脑瘫儿童完成训练评估项目规定动作、 DB15/T 1034 2016 4 活动程度和范围，分为四个等级的评估计分；“效果评定”是通过脑瘫儿童初次与末次评估的分值之差， 确定康复训练的效果。 3.1.9 儿童个性化成长记录情况 个性化成长记录包括生长发育情况、喜好及其它、生活习惯，主要有儿童前囟闭合、出第一颗牙、 目前齿数、会笑、认人、说话、翻身、坐、爬、站、走；爱吃的食物、特殊的爱好、特长、喜欢 的玩 具、颜色、活动、最亲近的人、性格；起

14、床时间、睡眠时间、姿势及习惯、饮食种类及时间 、食量、每 天大小便次数等文字内容。 3.1.10 婴幼儿认知发育记录情况 3.1.10.1 婴幼儿认知发育记录包括儿童认知情况、现阶段个人能力、喜好等，主要有儿童认人、认物、 说话、喜欢的人、喜欢的玩具、喜欢的事物、最亲近的人、最喜欢的游戏、翻身、坐、爬、站、走。 3.1.10.2 每个季度更新一次报告，适用于 0 3 岁婴幼儿。 3.1.11 儿童转出情况 儿童转出或出院内容主要有体格检查状况、手术情况、康复情况、健康评估；转出原因及去向、转 出时间、负责人签字等。 3.1.12 档案附件 3.1.12.1 粘贴页主要内容有化验报告单、特殊检查

15、报告单、外医院诊断证明等。 3.1.12.2 保健护士在收 到单据当日分类按日期顺序自上而下粘贴并归档。 3.2 档案排列顺序 应按下列顺序 归集 ： a) 封皮； b) 目录； c) 儿童基本信息； d) 儿童入院情况记录； e) 儿童生长发育监测； f) 儿童健康情况； g) 儿童在机构内转移情况； h) 儿童教育情况； i) 儿童康复情况； j) 儿童个性成长记录； k) 婴幼儿认知发育过程； l) 儿童出院 /转出小结； m) 档案附件。 4 档案 记录要求 4.1 记录应及时、准确、完整，内容简明扼要、实用，医学术语应准确，实事求是。 4.2 字迹清楚、端正。出现错字时，应当用双线划

16、在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 DB15/T 1034 2016 5 4.3 眉栏、页码填写完整，记录者签全名。 5 档案管理 5.1 基本要求 5.1.1 儿童成长档案在儿童离院或死亡时由医生按规定的程序完善，由专人在 24 小时内将档案送儿童 档案保管部门；被收养儿童档案 45 日内移交儿童档案保管部门。 5.1.2 儿童档案保管人员检查首页各栏是否完整，依序整理，装订成册，编排后入柜存档。 5.2 整理 5.2.1 儿童成长档案编号根据儿童入院年、月及当月入院顺序号确定编排顺序，不重复、不漏号。 5.2.2

17、对儿童成长档案进行甄别与筛选，档案材料应完整、规范、真实、有效。 5.2.3 儿童成长档案应 用专用 档案盒，一人一档。 5.3 保管 5.3.1 在院儿童的档案由所在各区域负责人管理。 5.3.2 档案应永久保存。 5.3.3 档案保管应设置档案库房或专柜，分类存放，配备防火、防虫、防潮、防盗措施等保护档案安 全的设施、设备，并设置专人管理。 5.4 借阅与复制 5.4.1 儿童成长档案不得随意借阅，需要时经领导批准或授权方可查阅。 5.4.2 无关工作人员不应翻阅或携带档案出区，医生为患儿外出会诊或转院时可携带档案摘要。 5.4.3 儿童出院或死亡后的档案在未装订完毕前不外借。 5.4.4

18、 儿童成长档案使用应登记，退回的档案逐份检查内容是否完整，对破损的档案应粘贴修补，及 时办理退还手续。 5.4.5 借阅人对借用的档案应妥善保管和爱护，按期归还，不得涂改、转借、拆散、撕毁或遗失。 5.4.6 凡需复印儿童成长档案相关内容应经领导批准，由儿童档案保管人员负责复印，复印件应经主 管领导签字、加盖机构公章后方可带出。 5.5 转移 5.5.1 机构内档案随儿童养护区域变化转移，转区当天完成。 5.5.2 儿童从机构转出时按规定移交相关档案内容，填写转移记录，当天完成。 DB15/T 1034 2016 6 A A 附 录 A （资料性附录） 儿童接种疫苗表 表 A.1 儿童接种疫苗

19、表 第一类疫苗 第二类疫苗 乙型肝炎疫苗 b型流感嗜血杆菌（ Hib） 卡介苗 水痘疫苗 脊髓灰质炎减毒活疫苗 肺炎疫苗 百白破疫苗 流感疫苗 白破疫苗（儿童型） 狂犬病疫苗 麻风（或麻疹）疫苗 轮状病毒疫苗 麻腮风（或麻腮 /麻疹 ）疫苗 甲肝减毒活疫苗 流脑 A群和 A+C群多糖疫苗 乙脑 减毒活疫苗 DB15/T 1034 2016 7 B B 附 录 B （资料性附录） 疫苗接种自查表 表 B.1 疫苗接种自查表 年龄段 接种项目 自查 出生 24小时内 乙肝疫苗第 1针 出生 48小时内 卡介苗 1月龄 乙肝疫苗第 2针 2月龄 口服脊髓灰质炎疫苗 3月龄 口服脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗第 1针 4月龄 口服脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗第 2针 5月龄 百白破疫苗第 3针 6月龄 乙肝疫苗第 3针 流脑疫苗第 1针 8月龄 麻疹疫苗第 1针 乙脑疫苗第 1针 9月龄 流脑疫苗第 2针 18月龄 百白破疫苗第 4针 麻疹疫苗第 2针 2岁 乙脑疫苗第 2针 3岁 流脑疫苗第 3针 4岁 口服脊髓灰质炎疫苗 6岁 流脑疫苗第 4针 乙脑疫苗第 3针 白破疫苗第 1针 16岁 白破疫苗第 2针 _