医院感染管理制度、流程.doc

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1、医院感 染 管理 应知应会 一、 医院感染管理制度 标准预防原则 （一） 概念 ： 针 对医院所有患者和医务人员 采取 的一组预 防 感 染 措施。包括手卫 生 ，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩， 以及 安全注射。也包括穿 戴合适的防 护 用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标 准 预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含 汗 液） 、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。 （二） 基本 特点： 1、 既 要防止血源性疾病的传播，也要防止 非 血源性疾病的传播。 2、 强调双向保护。 3、 根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如 接触 隔离、空气隔离、

2、飞沫隔离 。 （三） 不同传播途径疾病的隔离与预防 1、 接触隔离：接触经接触传播疾病如 肠道 感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上， 还应 采取接触传播的隔离与预防。 2、 空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上， 还应 采取空气传播的隔离与预防。 3、 飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上， 还应 采取飞沫传播的隔离与预防。 医院消毒隔离制度 1、 医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触 传染病后应及时更换。禁止穿工

3、作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。 2、 工作人员在技术操作中 要 严格执行各项无菌操作规程。 3、 医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。 4、 卫生 员 使用的清洁工具与其他 场 所的工具，应严格分开。 5、 各 科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台 等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天 拖 擦 1-2 次， 遇 污染要随时消毒。 6、 病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、 蚊子 、老鼠等有害动物。 7、 严格执行医院污水排放标准的规定 ，化验室污水、传染病患 者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进

4、行污水无害化处理。 8、 非洁净区域（如治疗室、抢救室、换 药室 等）每天 2 次空气消毒，时间为 30-60 分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。 9、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械 和 用品必须消毒。 10、 传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、 再 清 洗 、再消毒， 其 排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。 11、 严格区分生活垃圾和医疗废物，生活 垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋， 分类存放，按规定进行无害化处理 。 12、 凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行

5、抗 -HIV、抗 -HCV、 HBsAg、 ALT、抗 TP 等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。 医院感染病例监测报告制度 1、 各 临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点 ，为我院感染控制提供科学依据。 2、 医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。 3、 各临床科室 24 小时内对感染病例进行上报。 4、 确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按中华人民共和 国传染病防治法的有关规定进行报告。 5、 对 疑似 医院感染的诊断，主管医生报告科主任，与本科“ 临床感染管理小组”一同讨论，并做进一步的分析及辅助检查

6、，确定的院内感染病例及时上报。 6、 医院感染管理科必须每月对监测资料进行总结，上报主管院长及相关职能部门，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。 一次性使用医疗用品、器械和器具管理制度 1、 各科室使用一次性医疗用品、器械和器具，由设备科统一集中采购，并保证证件齐全，禁止任何单位和个人购买。医院感染管理科需对购入的一次性医疗用品、器械和器具的相关证件进行定期审核。 2、 医院 加强对一次性使用无菌医疗用品的管理， 设备科负责临床常用一次性使用无菌医疗用品的的发放工作，并负责对其质量进行检查监督，严禁在临床使用不合格产品。 3、 凡 可 重复使用的医疗器械与

7、器具， 各 科室使用后均由供应室统一回收、清 洗 、消毒、灭菌， 规范化 处理。 4、 各科室使用后的一次性医疗用品，均按照医疗废物处理程序进行处置。 5、 建立 质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品的批次检验报告、灭菌日期、出厂日期（必须超过 10 天以上方可应用）、无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要求。 6、 严格保管，不得将包装 破损、超过“灭菌有效期”以及包装上 未 注明灭菌日期的产品进入临床， 确保一次性无菌医疗用品在有效期内使用。 7、 在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用，对产品质量怀疑时，应停止使用并报 设备科 监测处理。

8、8、 一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面 20cm、距天花板 50cm、距墙 5cm。 9、 一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，转入无菌物品存放区，拆除小包装后转入无菌物品存放柜。 医院医疗 废物 管理制度 1、 各科室使用医疗废物包装袋、利器盒的标准规格技术性能等要求，均按法律、法 规执行。 2、 各科室使用后的一次性医疗用品，医疗废物均按照医院医疗废物产生及处理程序进行处置。 3、 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。 4、 医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高

9、危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 5、 各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分类收集、装满 3/4 时密封，应防止污染袋 、污物桶泄露，如发生泄露立即加套加袋，并以文字标明科室。禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。 6、 隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层 医疗废物 袋，并及时密封。 7、 各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内，由专人按照本院规定的时间、污染物行走路线，将各科室收集的医疗废弃物密闭运送到医院暂存点，转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洁。 8、 为从事医疗废物的收集、运送

10、、转运、贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品，在接触和处置医疗废物时，必须穿戴工作 衣 、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。防护用 品有破损时，应当及时更换。 9、 运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。禁止在运送过程中 丢弃 医疗废物，禁止在非贮存地点 倾倒 、 堆放 医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 10、 医疗废物 暂 存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生活垃圾存放场所，专人管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂 、 防盗 以及 预防儿童接触等安全措施。 1

11、1、 在医疗废物暂存点的贮存时间不得超过 2 天 ，贮存设备配备齐全，并应定期消毒和清洗。 12、 设置两种以上的污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄色袋 装医疗废物。 13、 病理性废物应低温贮存，手术切除的残肢器官、 感染性病人的 胎盘作为病理性废物收集。手术取出的内固定装置按感染性废物处置。 14、 我院将医疗废物转移给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物交接联单及危险废物转移联单的记录。 医务人员手卫生制度 （一）、 严格按照卫生部医务人员手卫生规范执行。 （二）、 洗手与卫生手消毒应遵循的原则： 当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 手

12、部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 （三） 、 在下列情况下，医务人员应根据洗手与手卫生消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂 ： 直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、接触清洁 、 无菌物品之前。 接触患者周围环境及物品后。 处理药物或配餐前。 （四）、 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒： a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 b)直接为传染病 患者进行检查、治疗、护

13、理或处理传染患者污物之后。 (五 )、 外科手消毒应遵循以下原则： a) 先洗手，后消毒。 b) 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 c) 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 d) 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 e) 流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3。 f) 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下 1/3。 （ 六 ） 、 医生查房时可使用快速手消毒剂；医生护士操作时治疗 车、换药车、扫床车均配置快速手消毒剂。 病房消毒隔离 制度 1、病人的安置应实施标准预防的

14、原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。 2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。 3、凡遇有厌氧菌、 铜绿假单胞 菌等感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。 4、病人的被套、床单、枕套和诊查床铺 单不 准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点 被 服 。 并在规定地点清点更换的衣物及床单元用品。 5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气

15、。遇特殊感染病人每日用循环风进行空气消毒 1 次，每次 1 小时；地面应湿式清扫，遇 小量 污染时即刻用消毒液拖地消毒 ，大量污染，先去除污染物，再清洁、消毒 。 6. 病房每天湿式清扫，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一巾，用后清洁消毒，干燥保存备用。 治疗室、病房、卫生间等拖把应标识清楚，用后分开清洗，每日用消毒液浸泡消毒处理后，悬挂晾干备用。 8. 血压计袖带保持清洁，遇污染时在清洁的基础上浸泡消毒；听诊器保持清洁，接触病人后用 75%酒精擦拭消毒。 9. 体温计使用后用 75%酒精浸泡消毒 30 分钟，干燥保存。 10. 患者出院、 转 科或死亡后，应进行床单元的终末消毒。

16、 治疗室、注射室、换药室（检查室）消毒隔离制度 1、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚；设流动水洗手设备，配备洗手液和速干手消毒剂；室内 严禁 闲杂人员 入内 ，以减少污染机会。 2、 坚持每日清洁消毒 2 次，每次 30-60 分钟；地面湿式清扫，每日 1-2 次，保持物体表面清洁，每日开窗通风 2-3 次； 重点部门 每季做环境卫生学监测一次，细菌菌落数 应达到标准要求。 3、 无菌物品、清洁物品分类存放，标识明确，先期先用，定期检查有效期，灭菌物品在有效期内使用。 4、 医务人员进入室内，应衣帽整齐，戴口罩 ，各种操作前后要洗手，必要时手消毒，严格执行无菌技术操作原则。 5

17、、 无菌物品必须一人一用一灭菌。 6、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过 2 小时后不得使用； 启封 抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，皮试液现配现用。 7、 开启的皮肤消毒液标注日期、时间，有效期 7 天。置于无菌包中的无菌物品（棉球、纱布）一经打开，应注明开启时间 ，使用时间不得超过 24 小时，提倡使用小包装。 8、 镊子、持物钳实行干缸保存，使用时注明时间并每 4 小时更换一次 。碘伏、酒精棉球缸每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次， 注明开始使用时间。铺好的无菌盘有效期为 4 小时，严禁过期使用。 9、 治疗车上物品应摆放有序：上层为清洁区，下层为污染区；进

18、入病 室 的治疗车、换药车应配备速干手消毒剂。 10、 各种治疗、 护理 及换药操作按 清洁 伤口、感染伤口、隔离伤口 依次 进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（ 诊室 或病 室 ）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；特殊感染性敷料应放在黄色防 渗漏的污物袋内及时焚烧处理。 医院感染暴发及突发事件报告监测制度 1、 全院医务人员应认真执行医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例等法律、法规的规定。 2、 各 科室要认真执行本院制定的医院感染病例监测报告制度、重大传染病 流行 暴发、医院感染暴发流行应急预案等规章制度，及时登记报告感染病

19、例。 3、 当科室发生 3 例以上感染病例（短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例），应在 2 小时内报告医院感染管理科或主管院长。 4、 医院感染管理科负责对全 院 感染病例 进行汇总、分析上报主管领导及医院感染管理委员会成员，必要时召开专题会议 ，查找分析原因，提出整改意见，做到分工明确、快速反应、管理规范。 5、 当发生 5 例以上 疑似 医院感染暴发、 3 例以上医院感染暴发； 由于 医院感染暴发直接导致患者死亡； 由于 医院感染暴发导致 3 人以上人身损坏后果时，科室应在 2 小时内上报医院感染管理科，医院感染管理科 接到科室 感染暴发 事件 报

20、告后应在 2 小时内报告主管院长及相关职能部门（医务科、护理部等）， 12 小时内报告 县 卫生局。 6、 当确认发生 10 例以上医院感染暴发 事件 ；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能 造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，省级卫生行政部门应当在 2 小时内上报至卫生部。医院医务科、护理部、医院感染管理科、防保科等相关部门，严格执行国家突发公共卫生事件 相关信息报告管理工作规范 （试行） 的要求进行报告、调查、控制等。 7、 各 职能部门工作人员应认真执行本院制定的医院应对突发公共卫生事件 应急预案 等规章制度， 总值班接到 突发公共卫生事件险情后（工作日 8 小时内 由 行

21、政办公室按程序报告及通知相关部门），立即报告院领导，同时通知相应医疗组负责人，后勤保障科室，并调度好车辆做好应急准备。 8、 当科室或个人发现存 在医院感染暴发时出现瞒报、缓报或谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报 情形 ，应当按照有关规定对相应责任人进行处理，并追究其责任。 多重耐药菌预防与控制措施 1、 入 住隔离间，没有条件可床边隔离，或同种病原感染者，如 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）、耐万古霉素肠球菌（ VRE）、泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA）、泛耐药鲍曼不动杆菌（ PDR-AB）感染或携带患者共居一室。禁止与气管插管、 气管 切开、动、静脉置管患者住同一房间。 2、 在实

22、施诊疗、护理操作时，应当安排在最后进行。 3、 使用敏感药物控制感染，抗感染治疗后 再次进行耐药菌监测。 4、 限制多重耐药菌感染患者活动范围；严格限制探视人数 ，如必须探视者严格执行洗手或手消毒制度。 5、 一般医疗器械如听诊器、体温计或血压计等应专用，用后及时清洁消毒，一次性物品必须一次性使用，杜绝重复使用现象。 6、 该病人如去其它部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的物品需清洁消毒或灭菌。 7、 切口感染患者换药应在病房进行。 8、 在患者病历夹及床头卡上贴 接触 隔离标识。 9、 工作人员进入隔离间或 接触 该病人时须衣帽整齐、戴手套，必要时穿 隔离

23、衣 或防护用品；离开病 人床旁或房间时，须脱隔离衣或防护用品。 10、 医务人员加强手卫生。工作人员脱手套、隔离衣后，须按七步洗手法认真洗手，或用快速手消毒剂消毒双手。 11、 每天 对病房进行空气消毒，物体表面、地面等须每天清洁消毒 。对该患者的分泌物、排泄物消毒后倒入卫生间下水道，凡被患者血液、体液污染 的 物品均视为有传染性的物质，必须采取双消毒，产生的废物按感染性医疗废物处理。 12、 连续 2 次标本（每次间隔 24 小时）均未培养出相应病原菌，或感染治愈但无标本可送，方可解除隔离。 患者出院或转出科室对病房实施终末消毒。被单、病号服送洗衣房 清洗、消毒。棉胎暴晒或紫外线消毒。病室开

24、窗通风，室内物表及地面用 2000mg/L-5000mg/L 含 氯消毒剂擦拭，器械及抢救物品按清洗、消毒、灭菌流程处理，空气用紫外线照射或紫外线循环风消毒。 呼吸机相关性肺炎预防与控制措施 1、 严格掌握 气管 插管或切开的适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑到无创通气。 如果要插管，尽量使用 经口的气管插管。 2、 建议保持气管插管的气囊压力在 20cm 水柱以上。 3、 吸痰 时 应严格执行无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。 4、 呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换 2 次，有明 显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒， 不可 使冷凝水流向患者气道；湿化器添加无菌

25、水，每天更换。 5、 随时评估是否撤机和拔管，减少插管天数。 6、 保持患者口腔卫生，对存在 HAP 高危因素的患者，建议使用含 0.25%氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每 2-6 小时一次。如无禁忌症，应保持床头 抬 高 30-45 7、 指导患者正确咳嗽 ，必要时进行翻身、拍背，以利于痰液引流；使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl。 8、 加强机体免疫防御功能，合理使用抗菌药物。 导管相关血流感染预防与控制措施 1、 深静脉置管时应 遵守最大限度的 无菌屏障 要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴无菌手套，置管过程中手套破损应立即更换

26、。 2、 权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。 3、 采用碘类消毒剂消毒穿刺点皮肤。 4、 应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。 5、 应定期 更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为 2 天，专用贴膜可至 7 天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。 6、 接触导管口或更换敷料时，应进行严格的手卫生， 并戴无菌手套，但不能以手套代替手卫生。 7、 保持三通清洁，如有血迹等污染应立即更换。 8、 患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管 浸入 水中。 9、 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或

27、携带 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ）的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 10、 对无菌操作不严的紧急插管，应在 48 小时内更换导管，选择另一 穿刺点。 11、 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 12、 应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。 留置导尿管相关尿路感染预防与 控制措施 1. 严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置尿管。 2. 对留置尿管患者 ，应采用密闭性引流系统。 3. 插管过程应严格执行无菌技术操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。 4. 悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。 5. 保持尿液引流系统通畅

28、和完整，不应轻易打开尿管与集尿袋的接口。 6. 如需留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通 细菌 和真菌学检查。 7. 不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。 8. 疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。 9. 保持尿道口清洁，日常用肥皂和 水 保持清洁即可， 但大便失禁的患者 清洁 以后应消毒。 10. 患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管 浸入 水中。 11. 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管；疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。 12. 长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管。 建议更换普通集尿

29、袋 2 次 /周，精密集尿袋 1 次 /周。 13. 应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔出导 尿 管。 手术部位医院感染预防与控制制度 1. 严格执行无菌技术操作规范。 2. 手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别 的环境下进行；传染病人安置在隔离手术间进行，医务人 员严格执行隔离预防技术的规定。 3. 手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。 4. 出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入，进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。 5. 认真执行外科手消毒流程，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手

30、术过程中手套意外破损、手术衣、 口罩 、帽子潮湿应立即更换。 6. 手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。 7. 术者应努力提高手术技巧，避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边 缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。 8. 必须进行的伤口引流，应首选密闭式引流。 9. 换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口，再换感染伤口，最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。 10. 对选择手术的住院病人术前住院日应少于 3 天。 11. 避免不必要的术前备皮，必须 备皮 时选择不损伤皮肤

31、的脱毛方法；严格消毒手术部位的皮肤。 12. 进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设备、设施应当进行表面的清洁处理。 13. 遵循抗菌药物临床应用指导原则和本院管理办法，严格掌握预防性 应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。 二、术语和定义 1、 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 2、 医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的 住院 患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。 3、 医院感染散发：是指医院

32、感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部 位的不同而有所差异。 4、 医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。 5. 清洁 ： 去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。 6. 清洗 ： 去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗 和终末漂洗。 7. 消毒 ： 清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 8. 灭菌 ： 杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。 9. 空气传播 ： 带有病原微生物的微粒子 (5 m) 通过空气流动导致

33、的疾病传播。 10. 飞沫传播 ： 带有病原微生物的飞沫核 ( 5m) ，在空气中短距离 (l m 内 )移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。 11. 接触传播 ： 病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。 12. 隔离 ： 采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。 13. 手卫生 ： 洗手 、 卫生 手消毒和外科手 消毒 的总称。 14 洗手 ： 医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤 污垢 、 碎屑 和部分致病菌的过程。 15、 卫生手消毒 ： 医务人员使用速干 手消毒剂 揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 16、 外科手消毒 ： 医务人员

34、在外科手术前用 肥皂 （液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手 消毒剂 清除或杀灭手部暂居菌、 减少 常居菌的过程。 使用的手消毒剂 须 具有持续抗菌活性。 三、职责 （ 一 ） 、 医务人员在医院感染管理工作中的职责 ： 严格执行无菌 技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 掌握医院感染诊断标准。 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院 感染管理科，并协助调查，发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 参加预防、控制医院感染知识的培

35、训。 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 （ 二 ） 、 临床科室医院感染管理小组应履行的职责 ： 临床科室应建立医院感染管理小组 ，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作。 、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 、 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助检查。对法定传染病，按法定传染病登记报告制度的规定报告。 、 按要求对疑似或确 诊 医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。 、

36、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 、 组织本科室预防 、控制医院感染知识的培训。 、 督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。 、 做好对卫生员、陪侍者、探视者的卫生学管理。 （ 三 ） 、 感染监控医师在医院感染监控中的职责 、 检查督促科内医院感染监控计划的落实。 、 负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。 、 负责管理住院医师填报“医院感染病例报告卡”和督促检查标本送检。 、 负责对新来人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。 、 全面了解科室医院感染动态。发现问题，及时报告科主任，并提出意见和建议，定期进行总结。经常 与医院感染管理科联系。出现

37、医院感染流行和暴发要立即上报并协助调查，落实检查控制情况。 （ 四 ） 、 住院医师在医院感染监控中的职责 、 掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例要认真填写“医院感染病例报告单”。 、 对感染病例，尽早做病原学检查，并做药敏试验。 、 出现医院感染暴发和流行时，协助进行病原学调查，严格执行各项控制措施，落实制度，分析感染的危险因素。 、 执行无菌技术操作和消毒隔离措施。 、 在上级医师指导下，合理使用抗感染药物。 （ 五 ） 、 科主任在医院感染监控中的职责 、根据全院的感染监控计划制定本科的 感染监控计划、措施和质量管理标准。 、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。 、全面管理监

38、督感染监控计划的落实。 、了解本科医院感染情况。 （ 六 ） 、 护士长在医院感染监控中的职责 1、 管理和督促执行消 毒隔离措施的实施。 2、督促并支持监控护士搞好感染监控工作。 3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。 4、发现有关医院感染问题及时向 医院 感染管理科反映或提出建议。 （ 七 ） 、 药剂科在医院感染管理工作中履行的职责 、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 、参加临床抗感染 药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。 、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 （八）设备科在医院感染管理工作中履行的职责 1、负

39、责本院所用消毒、灭菌药械的统一采购，按照国家有关规定，查验必要的证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。 2、负责本院所用一次性无菌医疗用品的统一采购，对所采购的一次性无菌医疗用品，必须是证件齐全的合格产品，每次购进按照国家有关规定，查验必要的证件，监督产品质量，并按有关要求进行登记。 3、物品按要求存放，不得将包装破损、 失效、霉变的产品发放至使用科室。 4、负责全院循环风紫外线空气消毒机 照射强度的监测， 防止医院感染的发生。 （九） 医务科在医院感染管理工作中履行的职责 1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作

40、规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 （十）护理部在医院感 染管理工作中履行的职责 1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 （十一）检验科在医院感染管理工作中履行的职责 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微

41、生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 3、发生医院感染流行或暴发时，承 担相关监测工作。 （十二） 医院感染管理科职责 1.进行检查和指导全院有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者主管院长报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提

42、供指导； 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析， 提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.及时向医院感染管理委员会或者院长以及主管院长汇报医院感染预防与控制动态、监测情况，并向全院通报。 13.完成医院感染管理委员会或者院长以及主管院长交办的其他工作。 （ 二 ） 、 流程 1. 医院感染暴发上报 流程 5 例 以上疑似医院感染暴发 医院发现 3 例以上医院感染暴发 2 小时内上报

43、医院感染管理科。 12 小时 内向所在地县级卫生行政部门 和 疾病预防控制机构报告。 县级 卫生行政部门接到报告后 24 小 时内逐级上报至省级卫生行政部门。 省级卫生行政部门接到报告后 组织专家进行调查 确认 发生 5 例 以上医院感染暴发； 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 ； 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损坏后果。 在 24 小时 内上报至卫生部。 2、突发公共卫生事件上报 流程 10 例以上 的医院感染暴发 ； 医院发生 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 ； 可能造成重大公共影响者或 严重后果的医院感染。 2 小时 内向所在地县级卫生行政部门 和 疾病控制机构报告。 所在

44、地的县级卫生行政部门确认后 在 2 小时 内逐级上报至省级卫生行政部门 省级卫生行政部门 进行调查确认 在 2 小时 内上报至卫生部 3.洗手 流程 ： 4. 4、 外科手消毒流程 摘下手 部饰物，修剪指甲，长度应不超过指尖 戴好口罩帽子 湿润双臂用洗手液按七步洗手法清洗双手双臂流动水冲净 用无菌手刷取洗手液 5-10ml 由指尖沿甲缘、指甲、指缝、手掌、手背、腕部、前臂、肘部、肘上 7cm 刷手 (按顺序刷洗，双手轮换共 3 分钟 ) 在 流动水 下 洗手，使双手充分淋湿 取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹 至整个手掌、手背、手指和指缝 认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤， 包括

45、 指背、指尖和指 缝 1、 掌心相对 手指并拢 相互揉搓 2、 手心对手背沿指缝相互揉搓交换进行 3、 掌心相对双手交叉沿指 缝相互揉搓 5、 右手握住左手大拇指旋转揉搓 ， 交换进行 4、 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓交换进行 6、 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 必要时增加对手腕的清洗 在流动水下彻底冲净双手，擦干 双手， 取适量护手液护肤 流动水冲净 更换手刷（重复上述动作） 取灭菌手巾擦干双手、双臂 取消毒液 3-5ml 于一掌心，均匀涂抹双手、双前臂 1-3 分钟 再次取消毒液 3-5ml 按六步洗手法搓擦双手 至干 双手置胸前进入手术室 5. 病人就诊流程

46、来院病人及陪同人员 预检分诊处测体温 非发热、非感染性疾病病人 发热病人（腋下体温 37.5） 发热门诊医生进行排查（给呼吸道 感染病人发放口罩、指导正确佩戴，检查 X 线） 普通门诊就诊 排除传染病的病人 医学留观病人 感染性疾病病人 留在医院指定地点诊治 监测病例 疑似或确诊病例 解除观察 感染性疾病科 轻型人感染 H7N9 重型人感染 禽流感病人 H7N 禽流感病人 回家 转至其他病房 留院继续治 就地诊治 转诊至定点医疗机构 6、 传染病的报告流程 首诊医师诊断患者为传染病 填写传染病报告卡 登记传染病登记簿 将传染病报告卡送预防保健科 预防保健科管理人员审核报卡质量无误后 登记报告卡

47、 按时限进行网络直报 9. 换药室 /检查 室 /处置室 /治疗室 环境清洁、消毒流程 换药室 /检查室 /处置室 /治疗室 物品表面、地面、墙面日常采用湿式清洁 , 污点消毒 ,依据情况决定清洁、消毒频次，抹布、拖布专区专用。管理标准达到：整洁卫生、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等 日 常 清 洁 定期清洁 每周 1 次 方法 : 1、每次换药结束，物品归位，清理垃圾。 2、用后初洗换药盘存放在专用污物箱内。 3、室内物表有小面积血液、体液污染时，先清洁再消毒。 4、用湿抹布擦拭台面、物品、窗台，水池、门把手等表面至清洁，擦拭过程中，抹布一用一清洗。 5、当台面、物表、墙面、垃圾桶 /地面有药

48、渍及污垢时，使用小毛刷蘸洗洁精先去污，再清洁。 方法： 1、 药品、清洁物品存放柜内。 2、 清洁 墙角、空调 和 消毒器出风口。 3、 湿式清洁换药台抽屉、无菌物品柜内面、各种物品存放容器、门等，方法同日常清洁。 4、 窗帘依据情况 3 个月 清洁一次。 专用拖布或地巾拖地 ，禁止扫地，以免扬尘 抹布用后，一般清洁后，使用清洁剂搓洗至洁净，表面无污渍，悬挂晾干。污点处置后，清洁剂洗干净，在 250mg/L 含氯消毒液中浸泡 30 分钟，清洗干净，禁止将用后抹布“重复浸泡”在消毒液中。地巾或拖布清洗干净，悬挂。 空气消毒前，先对室内物表、地面湿式清洁，关闭门窗，使用空气消毒机或紫外线灯照射消毒

49、。 清洁消毒原则 ： 1、先擦清洁后擦污染，先上后下，先动态后静态。 2、使用含氯消毒液消毒步骤：清洁 -消毒 -再清洁。 10、 多重耐药菌医院感染监测、报告、控制流程 有感染或疑似感染病人 病原学送检 检验科细菌室细菌培养 细菌培养阴性 细菌培养阳性 非多重耐药 一般病人抗感染治疗 多重耐药 菌感染 院感科进行目标监测，填写多重耐药菌监测报告单，与临床医生沟通，属院内感染及时上报。督导科室进行执行感染预防与控制措施。跟踪措施实施至患者出院，完成考核。 细菌室做好登记按“危急值”报告临床科室及院感科 临床科室医生下隔离医嘱，实施隔离措施及抗感染治疗 患者标本复查 2 次阴性或临床感染控制 患者出院，按要求终末消毒 解除隔离 11. 结膜暴露冲洗方法 发生结膜