医院医疗不良事件报告制度及激励机制.doc

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1、 医疗安全不良事件主动报告激励机制 医疗安全不良事件报告制度 各科组、分院： 根据国家 医疗质量安全事件报告暂行规定 “ 逢疑必报 ” 的原则 ， 为鼓励我院医务人员主动报告 医疗安全 不良 事件 ，医院特制定了本激励机制，并对不良事件呈报实行非惩罚的制度 ，现将相关文件印发各科，请组织学习并遵照执行。 医疗安全（不良）事件 主动报告激励机制 一、 主动报告原则 1、主动报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励医务人员主动报告。 2、报告者可以报告自己发生的问题 ,也可以采取了匿名的形式报告所见他人发生的问题，医院对报告人应严格保密。 3、主动报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈

2、述事件 ,不得故意编造虚假情况 ,不得诽谤他人 ,否则将根据其造成的后果和影响 ,承担相关的行政和法律责任。 4、主动报告人员为消除医疗、护理安全 、医院管理 隐患提出合理化建议的 ,对保障医疗、护理安全有贡献的 ,经 职能部门推荐，质控办 讨论决定将给予适当奖励。 二、 医疗安全不良事件报告的内容 根据医疗安全不良事件所属类别不同，我院划分为 25 类，内容涵盖医疗，护理，医技 、院感、设备、药剂、后勤 等部门。 1、 治疗、检查或手术后异物留于体内。 （ 医务 科） 2、 医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件。 （ 医务 科） 3、 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息

3、失真导致的不良事件，包括检验，检查结果判读错误或沟通不良。 （医务科） 4、 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品 （医务科） 5、 手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误（医务科 ） 6、 麻醉意外等其它医疗意外（ 医务科 ） 7、 跌倒、跌落，压疮，管道脱落，输液反应（护理部） 8、 护理处置事件：治疗、护理、各项操作等引起的不良事件（护理部） 9、 严重药物过敏反应（药剂科） 10、 医疗器械事件： 医疗器械引发的不良反应 （药剂科） 11、 、类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁（药剂科） 12、 输血事件：开具医嘱、备血、传送及输血相关不良事件（同

4、时在病历中记录输血不良反应） （输血科） 13、 医患 伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 （ 先保卫科/后医务科 ） 14、 非医患 伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 （ 保卫科 ） 15、 住院病人（ 婴幼儿 、老年人、精神异常患者） 院内走失 （ 医务科 /保卫科 ） 16、 非住院病人（ 婴幼儿 、老年人、精神异常患者） 院内走失 （ 保卫科 ） 17、 自杀事件（ 先 保卫科 /后 医务科 ） 18、 院内交通运输 引起的不良事件（后勤保障中心） 19、 医院食物安全引起的不良事件（后勤保障中心） 20、 医院 水、电、气、消防 引起的不良事件（后勤保障中心） 21

5、、 非病人院内因地滑引起跌倒事件 （后勤保障中心） 22、 职业暴露事件 ： 包括针刺、锐器刺伤等 （ 院感科 ） 23、 院内感染相关事件：可疑特殊感染事件（同时上报院感个案调查表） 。 （ 院感科 ） 24、 大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障 引起的不良事件 （设备科） 25、 放射源过度照射或放射性物质污染（ 设备科） 三、医疗不良事件报 告的奖惩机制 1、 各职能部门在本机制指导下拟定相应细则，对积极 上报的不良事件奖励 标准按 50-200 元 /例 为准 。 ）（奖励的原则按照对上报的不良事件，及提出的整改措施对管理提供的实用性及价值性进行不同金额的奖励，激发员工积极参与解决

6、问题的兴趣及能力。） 2、 对已发生的 医疗安全不良事件隐瞒不报的，扣科室（个人）100 元 /例，迟报的扣科室（个人） 50 元 /例。 3、每年 年底由医院质量与安全管理委员会组织评选在 不良事件报告中的 有 突出 贡献的 个人和集体 。 医院 医疗安全（不良）事件报告制度 为建立健全我院医疗安全（不良）事件报告和预警制度，指导科室及时发现并妥善处置医疗安全（不良）事件，推动医疗质量持续改进，切实保障医疗安全，根据卫生部 2011 年下发的医疗质量安全事件报告暂行规定 、三级综合医院评审标准（ 2012 年版） 、三级中医医院评审标准（ 2017 年版） 特 修 定 完善 本制度。 （一）

7、目的： 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 （二）适用 范围： 适用于我院在医疗活动 和医疗保障服务 中发生的医疗 及与医疗有关的 安全（不良）事件 、 隐患 和 缺陷的主动报告。 包括：医疗不良事件、护理不良事件、院感不良事件、 药品不良反应事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、 后勤保障安全 事件 。 （三）医疗安全（不良）事件的定义和等级划分： （后勤保障安全事件 定义和等级划分 参照此分级划分。） 1、定义：医疗安全（不良）事件是指医疗机构

8、及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。 2、等级划分：根据 对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级： （ 1）一般医疗质量安全事件：造成 2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （ 2） 重大医疗质量安全事件： 造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍； 造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （ 3）特大医疗质量安全事件：造成 3 人以上死亡或重度残疾。 （四）医疗安全（不良）事件报告的原则： 医疗安全（不

9、良）事件实行逢疑必报的原则，医院及院内各科室通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告： 1、日常管理中发现医疗质量安全事件的； 2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的； 3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的； 4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的； 5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。 （五） 各部门 职责 1、 质控科 职责： （ 1）指派专人负责收集 全院所有部门的安全 （不良）事件报告汇总 表 （见附件 1） ，并对事件进行汇总、统计和分析。 （ 2）对 职能部门较难协调及医疗环节重点安全 （不良）事件，进行了解和沟通，

10、作出分析，并在 5 个工作日内反馈给相关 职能部门 ，提出改进建议。 （ 3）每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院 委会 ）讨论。 （ 4）负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。 （每年一次） 2、 相关职能部门职责 职能部门 报告 范围 职责内容和要求 医务科 医疗、医技类 1、安排 专人 负责收集 ， 并对事件进行分类统计和 初步 分析，并在 5 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。每月 10 日前将护理部 护理类 药剂科 药品及器械类 院感科 院感和职业损伤和

11、职业暴露类 上月所有 医疗 安全（不良）事件汇总，填写 （不良）事件报告 汇总 表 后 上 交质控 办 。 2、 对临床科室不良事件的整改措施进行追踪抽查，确保不良事件的整改落实到位。 3、 负责对 医务 人员进行不良事件报告制度的教育和培训 。 （由质控办统筹安排不良事件知识的培训） (建议：多个部门都需要培训不良事件的制度及相关知识，可多个部门集中到一起，统一一次进行培训 ) 输血科 输血类 设备科 医疗设备类 后 勤保障中心 水电气、饮食、消防、非医疗设备、环境安全等 3、医疗质量管理委员会 （ 1）每季度讨论质控 办 提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

12、 （ 2）根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议 和贡献价值评估。 （六）医疗安全（不良）事件的上报 1 报告流程： （ 1）发生或发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向 相关职能部门 报告。 （ 2）发生重大或特大， 各职能部门 及时向 分管 领导报告。并积极组织相关部门、科室进行相应的应急处置。 （ 3） 各职能部门 接到医疗安全（不良）事件的报告后，应对不良事件进行分析、讨论，针对存在的问题提出处理、整改意

13、见。 质控办 并按规定时间进网络直报。 2、医疗安全不良事件的报告时限： （ 1）、一般医疗质量安全事件：科室应当自事件发现之日起 5 日内上报 相关职能部门 ， 质控办 经调查核实后在发现之日起 15 日内，通过网报直报系统上报有关信息。 （ 2）、重大医疗质量安全事件：科室应当自事件发现之日起 2 小时内上报 相关职能部门（或总值班） 及分管领导，经医院组织相关人员调查核实后由 质控办 自事件发现之时起 12 小时内，网络直报有关信息。 （ 3）、特大医疗质量安全事件：科室应当自事件发现后立即上报各职能部门 （或总值班）及分管院长和院长，经医院组织相关人员调查核实后由 质控办 自事件发现之

14、时起 2 小时内，网 络直报有关信息。 3、 上报形式 （ 1）快捷上报方式：对于全员职工随时发现的 安全隐患 ，鼓励积极上报，上报方式可通过电话联系质控办人员，或 qq 图片及事情概述发给质控办人员，由质控办人员完善后续纸质内容，上报人积极配合。（仅限院内安全隐患事件） （ 2）书面报告：发生安全（不良）事件后 5 个工作日内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面安全（不良）事件报告表，上报至相关负责部门。 （ 3）紧急电话报告：对于紧急事件立即电 话报告相关职能部门主任或（总值班）， 并随后 48h 内履行书面补报。夜间及节假日统一上报医院总值班 。 （ 4）网络上报： 质控办接到个职能部

15、门上报的 安全（不良）事件后，负责 按照 卫生部医疗安全（不良）事件报告系统的要求 进行 网络 上报。 （七）奖惩 原则 ： 对不良事件 积极 呈报实行非惩罚的 原则，并建立相应的激励机制（另行规定）。 1、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。 2、每年以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准： （ 1）、主动报告医疗安全（不良）事件达到5 例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到 3 项以上的科室； （ 2）、 发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消

16、评选资格。 3、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展 的 ， 按医院质量考核方案予当事人或科室相应的质控考核 。 4、已构成医疗事故的医疗安全（不良）事件，按医疗纠纷或事故责任追究制度执行处理。 附： 医疗安全不良事件上报流程 科室或个人发现医疗安全不良事件 一般事件 质控办 网络直报医疗安全不良信息 特大事件 重大事件 5 天内报告 立即报告 2 小时内报告 各职能部门负责人 （节假日报总值班） 进行核实、分析、讨论并提出处置意见 报告分管院长，组织科室进行应对处置 立即报告分管院长、院长，组织进行应急处置 2 小时内 15 日内 12 小时内 附件 1： 安

17、全 （不良）事件报告 汇总 表 安全（不良）事件汇总表（职能部门） 部门： 序号 科室 不良事件 发生时间 报告时 间 当事人 床号 患者姓名 性别 年龄 登记号 诊断 不良事件类型 造成的伤 害 处理情况 需要医院协调的部 门及内容 备注：造成的伤害简述主要的伤害；处理情况概括填写目前事情是否得到处理和整改，引发纠纷、赔偿的填写司法途径处理；需要医院协调的部门及内容填写目前职能部门经过私下协调及处理仍无法解决，需要医院进行综合协调的内容 附件 2：三级综合医院及三级中医医院评审标准对不良事件管理的要求 三级综合医院评审标准不良事件条款 条款 项目 3.5.2.1 【】符合 “ ”，并 1 建

18、立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 （药剂科 ） 3.9.1.1 【】 1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 （医务科） 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 （医务科） 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 （医务科） 4每百张床位年报告 10 件。 （医务科、护理部） 5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 （各科室医务人员） 【】符合 “ ”，并 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 （医务科、护理部） 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 （医务科） 3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 （

19、医务科、护理部） 4每百张床位年报告 15 件。 （医务科、护理部） 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 （全院员工） 【】符合 “ ”，并 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 （信息科 ） 2每百张床位年报告 20 件。 （医务科、护理部） 3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 （医务科、护理部） 3.9.2.1 【】 2使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告。 （医务科 、护理部 ） 4.2.4.1 【】 2有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。 （医务科、护理部、院感科 ） 4.7.8.

20、1 【】符合 “ ”，并 （ 2）麻醉不良事件无责上报制度。 4 15 6 1 【】 1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 （医务科） 2医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。 （医务科、护理部、药剂科） 3发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 （医务科、护理部、药剂科） 4将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 （医务科、护理部） 【】符合 “ ”，并 1有鼓励药品

21、不良反应与药害事件报告的措施。 （医务科、护理部） 2对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 （医务科、护理部、药剂科） 【】符合 “ ”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 （医务科、药剂科、信息科） 4.19.1.1 【 B】 2履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。 5 4 2 1 【】 1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。 2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3有多种途径便于护

22、理人员报告护理安全（不良）事件。 【】符合 “ ”，并 1有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。 【】符合 “ ”，并 提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。 5 43 1 【】 1护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2定期对护理人员进行安全警示教育。 【】符合 “ ”，并 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。 6.4.2.2 【 C】 3对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。 （医务科、护理部） 6 97

23、1 【 C】 4有不良事件监测与报告制度与程序。 【 B】 2有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。 符合 “ ”，并 【 A】有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。 三级中医医院评审标准不良事件条款 2.6 有医院感染风险防范机制，保障患者安全。（ 5 分 ） 2.6.3 及时发现处置医院感染爆发或聚集性事件，建立鼓励报告医院感染不良事件的制度和运行机制。 6.7 成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（ 7 分） 6.7.5 加强医用高值耗材（包括植（介）入类耗材）和一次性使用无菌器械及低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 质控办 2017.5.2 2.4 有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（ 6分） 2.4.3 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 2.5 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（ 3 分） 2.5.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 2.5.2 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。