GBZ T 247-2013 职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断.pdf

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1、ICS 13.100 C 60 HZ 中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ/T 247-2013 职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断Diagnosis of occupational chronic toxic peripheral neuropathy caused by chemicals 2013-02-07发布2013-08-01实施。回0日7$io.o.俨a问三有萨志4忌、-: j. J码防伪/中华人民共和国卫生部发布中华人民共和国国家职业卫生标准职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断GBZ/T 247-2013 祷中国标准出版社出版发行北京市朝阳区和平里西街甲2号(100013

2、)北京市西城区三里河北街16号(100045)网址总编室:(010)64275323发行中心:(010)51780235读者服务部:(010)68523946中国标准出版社秦皇岛印刷厂印刷各地新华书店经销4峰开本880X12301/16 印张O.75 字数16千字2013年2月第一版2013年2月第一次印刷睡书号:155066.2-24472定价16.00元如有印装差错由本社发行中心调换版权专有侵权必究举报电话:(010)68510107目。自根据中华人民共和国职业病防治法制定本标准。本标准根据GBjT1. 1-2009给出的规则起草。本标准由卫生部职业病诊断标准专业委员会提出。GBZjT 2

3、47-2013 本标准由同济大学附属上海市肺科医院负责起草;江苏省疾病预防控制中心、广东省职业病防治院、复旦大学附属华山医院、云南省第三人民医院、山东省雄坊市卫生局卫生监督所参与起草。本标准主要起草人:孙道远、陈卫杰、张巧耘、张静波、乔凯、赵红宇、陈嘉斌、王勇、严蓉、阮艳君。I GBZjT 247-2013 1 范围职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断本标准规定了职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断原则、诊断分级及处理原则。本标准适用于在职业活动中由于化学物慢性中毒所引起的周围神经病的诊断及处理。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适

4、用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GBjT 16180 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GBZ 76 职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准3 诊断原则根据长期密切接触神经毒物的职业史，出现以周围神经病为主的临床表现，结合神经-肌电图检查结果及现场职业卫生学调查资料，综合分析，排除其他原因所致类似疾病后，方可诊断。4 诊断分级4. 1 轻度周围神经病长期密切接触神经毒物后，出现四肢远端为主的肌肉元力，肢体麻木或烧灼样、蚁走样、切割样等感觉异常，可伴有四肢湿冷、无汗或多汗等，并出现以下情况之一者:a) 四肢对称性手套、袜套样分布的感觉减退或过

5、敏，同时伴有振动觉障碍或跟膛反射减弱;b) 四肢受累肌肉肌力减退至4级;c) 神经-肌电图检查提示轻度周围神经损害。4.2 中度周围神经病在轻度中毒基础上，具有下列之一者:a) 跟脏反射消失，或深感觉明显障碍伴感觉性共济失调;b) 四肢受累肌肉肌力减退至3级，可伴有肌肉萎缩;c) 定位明确的脑神经损害;d) 神经-肌电图检查提示周围神经损害明显，如神经传导速度中度减慢，或感觉和运动动作电位波幅中度降低。4.3 重度周围神经病在中度中毒的基础上，具有下列情况之一者:a) 四股受累肌肉肌力减退至2级及以下;1 GBZ/T 247-2013 b) 神经-肌电图检查提示周围神经损害严重，如神经传导速度

6、重度减慢，或感觉和运动动作电位波幅重度降低。5 处理原则5.1 治疗原则5. 1. 1 5. 1.2 5.1.3 7 致惺性中毒性周围神经病的常见毒物品种/ 参见附录B。8 神经-肌电图检毒方法 2 之-_飞 / / GBZ/T 247-2013 附录A(资料性附录)正确使用本标准的说明A.1 A.10 肌力分级标准参见GBZ76。3 GBZ/T 247-2013 附录B(资料性附录)致慢性中毒性周围神经病的常见毒物品种B.1 金属及类金属:铅、钝、呻等。B.2 溶剂:正己;皖、汽油、二硫化碳、甲基正丁基甲酣、澳丙皖、氯丙烯等。B.3 其他:丙烯酷胶、环氧乙烧等。4 GBZ/T 247-201

7、3 附录C(规范性附录)神经-肌电固检查方法C.1 神经-肌电固的定义广义肌电图包括常规肌电图(EMG)和神经传导检测(NCS)、重复神经电剌激(RNS)、F波、H反射、瞬目反射(BR)、单纤维肌电图(SFEMG)、运动单位计数、巨肌电图等。本标准所称神经-肌电图指运用常规同芯圆针电极，记录肌肉静息和随意收缩的各种电特d性;神经传导检测包括感觉神经传导测定和运动神经传导测定，测定参数包括运动神经传导速度(MCV)、末端潜伏期(DML)、复合肌肉动作电位(CMAP)波幅、面积和时限;感觉神经传导速度(SCV)、波幅、面积和时限。C.2 神经-肌电图检查的适用范围C.2.1 前角细胞及其以下(包括

8、前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉)病变的诊断和鉴别诊断。C. 2. 2 神经-肌电图可用于疾病的诊断，而不能用于病因学的诊断。C.3 肌电图检查的安全性和注意事项C. 3.1 应使用二相电源插座和插头供电，并保证插座的地线完整。C.3.2 遵守仪器使用的安全要求，由专业人员定时检查设备的漏电情况，当出现触摸设备外壳有电击样感觉或电源线破损等情况时，应及时停止操作。C.3.3 不要将剌激电极置于心脏区域，剌激电极、记录电极和地线应置于肢体同一侧，以减少通过躯体的泄露电流。C. 3. 4 对于意识障碍或存在感觉障碍的患者，要特别注意，避免意外损伤。C. 3. 5 在进行神经-

9、肌电图检查时，不要再将其他与电源线连接的设备与患者相连或接触，除非经过专业人员检查确保安全。测定过程中不应让患者接触肌电图的设备外壳或面板。C.3.6 对于存在出血倾向的患者，应仔细评估肌电图检查的利弊。如果血小板低于50X 109 /L，或抗凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为1.52.0，采用针电极检查时，出血的风险增加，如果决定检查，建议先检查位置表浅的小肌肉，观察出血情况。血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查，除非已经提前纠正凝血功能异常。C. 3. 7 对于安装有心脏起搏器的患者，不能双侧同时进行NCS。C. 3. 8 体内植入了心律转复设备或除颤器时，应咨询心脏专

10、科医生，剌激器要远离植入设备15cm 以上，应接好地线，并且剌激电流的时限不应超过0.2ms。C. 3. 9 肋间神经或Erb点针电极剌激、颈棘旁肌、脯肌、前锯肌等肌电图检查时，要注意判断检查的利弊，慎重选择，严格规范操作，避免气胸。C. 3.10 对于HIV和乙型肝炎病毒感染患者，进行针电极检查时，建议使用一次性电极，对于非一次性电极应按照要求进行消毒处理。检查人员在检查时以及处理电极时要注意自身防护。5 CBZ/T 247-2013 C.4 对肌电图检查者的基本要求C. 4.1 对肌电图检查者的人员要求:a) 检查者应熟悉神经解剖知识;b) 检测前应进行详细的神经系统检查。C. 4. 2

11、检查前应向患者解释:a) 检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张;b) 检测过程中随着电剌激量的增加会有不适的感觉，运动NCS测定时会有肌肉收缩的动作;c) 针电极检查会有疼痛等。C. 4. 3 肌电图检查之前应常规进行神经传导检测。C.5 检测方法C. 5.1 同芯针电极肌电图C. 5.1.1 测试方法:受试者采取坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察肌肉放松状态、轻度随意收缩状态和大力收缩状态下的电活动。C. 5. 1. 2 肌肉放松状态下的电活动:a) 插入电位:是针电极插入肌肉时对肌纤维或神经末梢的机械剌激产生的成簇的、伴有清脆声音、持续时间300ms左右

12、的电位，针电极一旦停止移动，插入电位即消失;b) 终板区的电活动:包括终板噪声和终板极波。前者波幅为10V50V，时限为1 ms2 ms;后者波幅为100V200V，时限为3ms4 ms。终板区电活动的声音似贝壳摩擦的杂音。C.5. 1. 3 运动单位动作电位(motorunit action potential, MUAP) :肌肉轻度随意收缩状态的电活动称为MUAP，即1个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同的肌肉有相应的正常值:a) 波形:大多数电位是三相波和双相波;b) 时限:指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用的重要指标;c) 波幅:指正负波峰的

13、距离;d) 相位变化:指离开至返回基线的部分。正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波约占20%，但腔骨前肌可达35%。C. 5. 1. 4 肌肉大力收缩募集电位:a) 相型:大多数为干扰相，即健康人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象;b) 波幅:正常通常为2mV4 mVo C. 5. 1. 5 异常肌电图的判断:6 a) 插入电位z增多或减少;b) 自发电位z正锐波(positivesharp wave)、纤颤电位(fibrillationpotential)、柬颤电位(fasculation potential)、复合重复放电(

14、complexrepetitive discharge, CRD)、肌颤搞放电(myokymic discharge)、肌强直放电(myotonicdischarge)等。3%4%的健康人肌肉可有机会发现一处正锐波或纤颤电位;c) MUAP的改变:神经源性损害表现为时限增宽、波幅升高及多相波百分比增多;肌源性损害表现为时限缩短、波幅降低和多相波百分比增多;d) 募集电位:神经源性损害表现为高波幅的单纯相或混合相;而肌源性损害表现为低波幅的干GBZ/T 247-2013 扰相即病理干扰相。在神经源性疾病的早期，可仅出现自发电位和募集电位的异常，元MUAP的改变。募集电位是肌电图重要的指标，不能遗

15、漏。C.5.2 运动神经传导和感觉神经传导C. 5. 2.1 检测方法C. 5. 2. 1. 1 为避免皮肤温度对神经传导速度的影响，NCS前保证皮肤温度在30.C32 .C之间。C. 5. 2. 1. 2 神经传导的检测(包括F波和其他反射等)一般使用盘状表面电极和环指电极，也可使用同芯针电极记录复合肌肉动作电位(compoundmuscle action potential, CMA凹，或者使用单极针电极近神经记录感觉神经动作电位(sensorynerve action potential, SN AP)。巳5.2.1. 3 电极的放置:a) 剌激电极:运动传导测定时，阴极置于远端，阳极在

16、近端。顺行性感觉传导测定时，剌激电极置于手指或足趾末端，阴极在近端，阳极在远端。而逆行性感觉传导测定剌激电极置于神经干，阴极在远端，阳极在近端。阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右;b) 记录电极:运动传导测定时，将作用电极置于肌腹上，参考电极置于肌肉附近的肌脏或其附着点上。顺行性感觉传导测定时，记录电极置于神经干;逆行性感觉传导时，记录电极的位置即为顺行性感觉传导的剌激电极位置;c) 地线:置于刺激电极与记录电极之间。C. 5. 2. 2 运动神经传导速度C. 5. 2. 2. 1 放置电极，均用表面电极作剌激电极，主要受检神经的电极放置部位如下:a) 尺神经:近端剌激点置于且在骨内上酿与尺

17、骨鹰嘴窝之间，远端剌激点在腕横纹尺侧缘，记录电极置于手小指展肌;b) 正中神经:近端剌激点置于脏骨内上棵上方，远端剌激点在腕横纹中点，记录电极置于手拇短展肌;c) 腔神经:近端剌激点置于腼窝中央(委中穴)，远端剌激点在内躁后部，记录电极置于晦展肌;d) 排总神经:近端剌激点放置于排骨小头外下方，远端剌激点在躁骨横纹处，记录电极置于趾短伸肌。C.5.2.2.2 给予单脉冲方形波剌激，1次/s1.5次/s，方形波时限o.1 msO. 2 ms，剌激强度需达超强剌激后(即加大剌激后，诱发电位不再加大)，再增加强度30%。C.5.2.2.3 测量从剌激伪迹到诱发电位波形开始出现的时间(ms)，称潜伏期

18、，分别测定近端剌激点和远端剌激点的潜伏期，两者之差即为该段神经两点之间的传导时间(ms)。C.5.2.2.4 用钢尺或骨盆尺精确测量近端剌激点与远端剌激点间的距离，即为该段神经两点间的距离。按式(C.l)即可计算出该段神经两点之间的传导速度:式中zu一一传导速度，单位为米每秒(m/s); 5一一距离，单位为米(m); t 时间，单位为秒(s)。远端神经传导采用远端运动潜伏期表示。C.5.2.3 感觉神经传导速度u=f ( C.l ) C. 5.2.3. 1 剌激电极除检查排肠神经使用表面电极外，均用环形电极，绕于手指或足趾，负极置于近的-ONlth叮NHN闰。GBZ/T 247-2013 端指

19、节，正极置于末端指节，两电极间相距至少1cm。电极放置部位如下za) 正中神经:中指;b) 尺神经:小指;c) 肺肠神经:外躁后下方;其放置部位元论远端点或近端点皆应放在测定运动神经传导速度时引出最大诱发电位的部位，检查肺肠神经时记录电极置于小腿后侧距剌激电极14cm处。C.5.2.3.2 以单脉冲方形波电剌激，1次/sl.5次/s，每次O.1 msO. 2 ms，增大剌激强度至引出最大的感觉动作电位(恒流剌激器的剌激量一般用33mA40 mA，最大不超过50mA)。C.5.2.3.3 需用叠加装置，叠加次数可根据图形的清晰度来定。C.5.2.3.4 测量诱发电位的峰至峰的高度为电位波幅(电压)。潜伏期、剌激电极与记录电极间的距离的测定方法及神经传导速度的计算公式与式(C.1)相同。侵权必究。，-ru句-二/u-o qL-nu 。L-P口提num 严hJV-号一价书足版权专有GBZlT 247-2013 打印日期:2013年3月13日F002A