GB 17012-1997 感染性腹泻的诊断标准及处理原则.pdf

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1、GB 17012 -1 997 前主口感染性腹泻广义系指各种病原体肠道感染引起之腹泻。牛:标准则仅指除雀乱、鼎j侠、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻。为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病。主要包括细菌、病毒、原虫等病原体引起之肠道感染，较常见的如沙门菌肠炎、肠致i写性大肠杆菌肠炎、致i写性弧菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎等。真临床表现均可有腹痛、腹泻，并可有发热、恶心、呕吐等症状g处理原则亦相似，但不问病原体引起之腹泻，在流行的学、发fr1J机f甲、临床表现及治疗上又有不同特点。有的为炎症型腹泻.有的为分泌塑腹泻，最后确诊须依顿和J原学检

2、查。感染性腹泻是我国的常见病和多发病，尤以夏秋季更为多见.制定本标准对本组病的防治有噎要;世义。根据中华人民共和国传染病防治法和中华人民共和同传染病防治法实施办法的规定.制定本组疾病的诊断标准及处理原则。本标准的附录A是提示的附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准由中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所及北京医科大学第医院负责起草。本标准主要起草人:张树波、陈晶晶、肖东楼、沈宝锤、王勤环。本标准由卫生部委托技术归门单位中国预防医学科学院负责解释。,1 :1 1 1 范围中华人民共和国国家标准感染性腹泻的诊断标准及处理原则Diagnostic criteria and principl

3、es of management for infectious diarrhea GB 17012-1997 本标准规定了除霍乱、荆疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻的诊断标准及处理原则。本标准适用于各级医疗卫生防疫机构对此范围的感染性腹泻的诊断及防治依据。2 定义本标准采用下列定义。2. 1 炎症型腹泻inflammatory diarrhea 指病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻。常伴有发热，粪便多为粘液便或版血便，镜检有较多的红自细胞，9口侵袭性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎等。2.2 分泌型腹泻secretory diarrhea 指病原体剌激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和/或吸收障碍

4、而导致的腹泻。病人多不伴有发热.粪便多为稀水便。镜检红白细胞不多，如肠产毒大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎等。3 诊断原则引起腹泻的病因比较复杂，除细菌、病毒、寄生虫等病原体可引起感染性腹泻外，其他因素，如化学药品等还可引起非感染性腹泻，故本组病人的诊断须依据流行病学资料、临床表现和粪便常规检查来综合诊断。由于本组疾病包括范围较广，而上述资料基本相似，故病原确诊须依据从粪便检出有关病原体，或特异性核酸，或从血清中检测出特异性抗体。4 诊断标准4. 1 流行病学资料年四季均可发病，一般夏秋季多发。有不洁饮食(水)和/或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史。如为食物源性则常为集体

5、发病及有共进可疑食物史。某些沙门菌(如鼠伤寒沙门菌等)、肠道致泻性大肠杆菌(EPEC)、A组轮状病毒和柯萨奇病毒等感染则可在婴儿室内引起爆发流行。4.2 临床表现4.2.1 腹泻、大使每日注3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便，亦可为粘液便、服血便及血便，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等。病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克。4. 2. 2 已除外雀乱、娴疾、伤寒、副伤寒。43 实验室检查国家技术监督局1997-10-06批准112 1998-10-01实施GB 17012-1997 4. 3. 1 粪便常规检查:粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便或腋血便

6、。镜检可有多提红白细胞.亦可白少址或无细胞。4. 3- 2 病原学梭查(详见附录A)，粪便中可检出雀乱、躏疾、伤寒、副伤寒以外的致病微生物，如肠致俨J性大肠杆阁、沙门商、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等。或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异11:抗体。临床诊断2具备4.2.1，4.2.2.4.3.1者.4.1供参考。病原确诊:临床诊断加4.3. 20 5 防治原则5. 1 治疗原则5.1.1 -般及对症治疗z尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的平衡失调。5. 1. 2 病原治疗z针对引起腹泻的病原体必要时给予相应的病原治疗。5. 1. 3 营养治疗2此类病人多有营养障碍，如病情允许，应继续进食(喂

7、养)适宜的食物。5. 2 多发、爆发疫情的处理原则5. 2. 1 立即隔离及治疗病人。5.2.2 采样做病原学和/或血清学检查，尽快查明病原。5. 2. 3 尽快查明传染来源，采取相应措施，切断传播途径，阻断疫情发展。5.3 预防原则应以切断传播途径为主.同时加强对传染源的管理.采取综合性预防措施.，t重点人群、集体单位反临时性大型工地应特别注意预防爆发和流行。:J.i:! A1 沙门菌的检验A 1.1 标本的收集GB 17012 -19 9 7 附录A(提示的附录)病原学诊断方法腹泻流行或爆发时，依据患者的数量及分布范围，决定采取标本的份数。所采集的粪便标本应尽快送检。运送时间超过2h荐，标

8、本应放入Cary-Blair运送培养基中，在冰浴条件下送检。A 1.2 分离方法般取粪便接种个强选择性培养基(如55琼脂)，一个弱选择性培养基(如麦康凯平板)，37C培养。从培养物挑选可疑菌落作进一步生化鉴定。A 1.3 血清学鉴定系用。、H、Vi因子血清与待检菌株作玻片凝集试验，先用。因子血清确定其所属O群及其0抗原的各种成分，再用H因子血清检查其第一相和第二相的H抗原以确定血清型，必要时还要用Vi血清检查。A 1.4 菌型的判定和结果报告综合生化反应和血清学检查结果.查对抗原表，判定菌型并报告结果。A2 肠致泻性大肠杆菌检验A2.1 患者粪便标本的收集(同AL1) A2.2 分离培养用接种

9、环蘸取新鲜粪便标本接种于下列培养基za)麦康凯琼脂或伊红美蓝琼脂等对大肠杆菌抑制性较弱的选择性鉴别培养基.大肠杆菌发酵乳糖.在麦康凯琼脂呈桃红色不透明菌落$b)山梨醇麦康凯琼腊(以1%山梨醇代替乳糖)，肠出血性大肠杆菌及某些肠致病性大肠杆菌迟缓发酵IJ I梨醇，商溶为无色;c)血琼脂平板，用于观察肠致病性大肠杆菌的溶血及与其他菌落的鉴别。t;j本接种培养基后，37C培养1824h观察结果。A2.3 初步鉴定挑取可疑菌落作生化反应及与大肠杆菌多价血清作玻片凝集试验，阳性者作进步鉴定。A2.4 鉴定A2. 4.1 肠致病性大肠忏茵(EPEC)a)标本:婴幼儿水样或蛋花汤样便gb)生化反应符合大肠忏

10、菌特征$c)血清学鉴定符合EPEC血清型(表Al)。GB 17012-1997 表Al常见肠致泻性大肠杆菌的。血清群及血清型理幼儿腹泻EPEC ETEC 。026 0，也O;K!气:Hl6 0, 0 0111 OB :K :H 1H 。II (, 012:; 。11: HZ7 。1200127 。128020:H-。101:。I:， 02:，:K9:H 02?z H20 0 7: : H 018 :HlZ 。lH:H21。lZ7:Hj。w!;HZ1 。118:H) 01,9 :H . 。l:H1 OIHH 1 无动力的变异。A2. 4. 2 肠产毒性大肠杆菌(ETEC)a)标本:雀乱样水样便;

11、b)生化反应符合大肠杆菌特征gg:K柑:Hg08 :H47:H 。13:Hll 025; K1 : H42 027: H1 。SJ:Hl078; Hll 085: H1 。m:H51Jl。12H: H, Om :H垃。119:H。159:H2f)0166: H,J c)血清学鉴定符合ETEC血清型(表Al), 成人和儿童腹泻EIEC EHEC O8a( 。1.-，1;H1 O Jl2 !f; ;KIi, ;H11 。124。1:l6OH,i QIH 。15。1;4 EAEl 。): 1N 。l巧1:K.1 d)检出大肠杆菌不耐热肠毒素(LTJ和/或耐热肠毒素。TJ。测定LTiJ用兔肠段结扎试验

12、、皮肤试验、ELlSA、Biken试验、平板免疫溶血试验、DNA探针杂交和聚合酶链反应(PCR)等方法，?于实验乎可根据其条件及习惯选用其中之一。A2. 4.3 肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)a)标本:细菌性柿疾样使;b)生化反应:不发酵或迟缓发酵乳糖，不产气，除0124外元动力.酒石酸盐阴性，赖氨酸脱竣酶1:)J 性;c)血清学鉴定符合EIEC血清型表Al)，d)豚鼠角膜结膜试验(Sereny试验)或Hela细胞侵入试验阳性。A2. 4. 4 肠出血性大肠杆菌EHEC)a)标本:早期为水样便，后为血便gb)尘化反应:迟缓发酵山梨醇，在山梨醇麦康凯琼脂平板上菌落呈白色.c)血清学鉴定:其血清型为

13、0157: Hj或O川K62:HI1 (表All, d)产生Vero细胞毒(VT)。A3 致泻性弧菌的检验A 3. 1 患者粪便标本的收集(向A!.1，标本在室温条件下运送和保布)。A3. 2 分离培养A3. 2. 1 直接分离.采得的标本可直接划种于分离培养基.37C培养过夜。培养基可选川If应择rtDl(生J草帽培养幕，常用的非选择性培养基有营养琼脂和含5%羊皿球琼脂，选择性培养基有弧尚且!;u町、1)，), ) ;) .) GB 170121997 霉素琼脂、4号琼脂、TCBS等。A3. 2. 2 增菌后分离z收到标本后在直接分离的同时接种碱性蛋白陈水，于37C增菌68h后划种选择性培养

14、基或非选择性培养基.37C培养过夜。A 3. 3 初步鉴定挑选可疑菌落作氧化酶、动力、0/129敏感性检查及01和0139霍乱弧菌诊断血清玻片凝集试验。符合弧菌性状但在01和0139霍乱弧菌诊断血清不发生凝集者进一步作系统鉴定。在01或0139诊断血清发生凝集者可报告检出01或0139群霍乱弧菌，按相应标准处理。A3.4 鉴定对检出的弧菌进a步作系统鉴定，按表A2判定结果。表A2致病性弧菌鉴定表雀绸鱼弧雀乱拟态副溶血创伤榕藻辛辛那弗尼斯雀利斯麦氏气单邻单项目河弧菌菌(少女弧蔚弧菌弧菌弧菌弧菌提弧菌弧菌弧菌弧菌胞菌胞菌鱼弧菌)最适生长温度，(37 37 37 37 37 25 , 35 37 3

15、7 25 25 , 36 37 28 37 氧化酶+ 十+ 十+ 十十十+ + 斗+ 硝酸盐还原+ + + + + 十+ 十十斗十+ 能基质十+ + + 十/一+1 一十/一十VP 十/十/+ 十十/十/尿素酶/+ + 1.-赖氨酸十+ 个十+ 十+1 1+ 十L鸟氨酸+ 十十+1一十/1.精氨酸十十+ 十/+ 十葡萄糖产气十1+ +1.一乳糖/ 一十十/+ 十/一1+ 麦芽糖十十+ 十十十十十+ 十卡t 1 D甘露醇十+ + +1 + 十+ 十十煎糖+ /+ + + 十+ + 十/1.阿拉伯糖+ + + + + +/ 纤维二糖十十1+ /十十/水杨章十十十/十/明胶酶十+ 十十+ + 十+

16、在不同盐量肉汤中生伏试验O%NaCI + 十卡3% 十+ + + + + + + + + 十才6% +1 十/+ +1 十十十/+1一+ +1 十8% + + +1-0% 十I。1129敏感性10g 日s R 5 R R R R 5 R 5 R RIS 150民5 s 5 5 5 S 5 5 5 S 5 R 5 TCIlS生长Y G G G/Y Y Y Y Y G GI飞Y 1主.寸阳性反应，阴性反应，+1或IT不定反应，S敏感，R抗性，y黄色，G绿色。A4 空肠弯曲菌的检验A4.1 标本的收集(同Al.1) :i:l 6 G817012-1997 A4.2 标本的检查言，性期患者的粪便可直接

17、作涂片检查，革兰氏染色或用。.3%碱性复红单染色，镜检为革兰氏阴险、细长、弯州、呈S形或海鸥展翅状、无芽胞。液体标本在暗视野显微镜下可见射标运动样的动力。A4.3 纷离培养本商为微需氧菌，在含有5%氧气时生长最好，此外，还需要二氧化碳，可以使用ztl混合气体法;(主烛缸培养法。分离用的培养基有布氏琼脂培养基、Campy-BAP培养基、Skrrow培养基、卵黄盐尔府养基、巧克力猪血水琼脂及代血铁盐培养基等。为抑制杂菌生长，提高检出率.可于培养基中加入厅古霉素(6 rng/U、附性霉素(2mg/L)、磺胶增效)fiJ(5 mg/U、多粘菌素B(4mg/U。A4. 3. 1 直接分离培养:使用布氏琼

18、腊等进行分离培养，取数接种环粪便划线?在于分离1-皿r.在37( 或42C微需氧环境中培养1-3天.如未见生长.应继续培养2天.空肠弯曲菌和结肠弯曲菌在2C 条件下培养，胎儿弯曲菌应rI:37 C培养。A4- 3. 2 增菌后分离培养将大约O.1日粪便标本宣液体增菌培养基内，于42C微需氧条件下培养23天，然后再用前述的一种培养基分离培养。A4- 3. 3 初步鉴定:根据过氧化氢酶的产生.弯曲菌可分两个群.产生过氧化氢酶的有胎儿弯曲菌和空肠/结肠弯曲菌，不产生过氧化氢酶的有唾液弯曲菌。从分离培养基上挑取可疑菌落，结合显微镜形态观察.用相差显微镜观察动力。同时以培养物涂片，革兰氏染色后证实为革兰

19、氏阴性的小杆菌.I，;JHH氧!七酶和过氧化氢晦试验均为(+).对符合弯曲菌属特性的培养物可做进步鉴别。A4.4 生化试验不发酵也不氧化糖类，v-p、甲基红、自定基庚、拧襟酸盐、尿素、丙二酸盐、明胶。雀古L红试验均为i创性。赖氨酸和乌氨酸脱竣酶阴性，不分解精氨酸，无脂酶活性，不产生色素。氧化酶、过氧化氢酶阳性。在TTC培养基上菌苔是紫色有光泽，甘氨酸培养基表面生Kl以雾状。A4.5 血清学分型生化反应确定为空肠弯曲菌以后，可采用被动血凝试验或玻片凝集试验进行血清学分型。A5 小肠结肠炎耶尔森菌的检验A5. 1 标本的收集(同A1.1) A5.2 分离方法可自接接种于SS琼脂或麦康凯培养基等选择

20、性琼脂平皿上.22-30C培养24-48h.同时取约g 标本接种子0mLpH7. 4-7. 6PBS. j昆匀后放。4C.培养1日和3周时取增菌培养物按上法分离培养，同时再转种于改良氧化镇孔雀绿增菌液或其他增菌液.22-30C培养1-2日后分离。A5.3 挑选口疑菌落耶尔森自句号Kf.麦康凯(MACl培养基上.25C24h达12mm.48h可达3mm商落为灰白色戎桃红色，不发酵乳糖，部分菌株有个不整齐的透明边缘.在日用解剖镜或显微镜观察菌/在.E易识别挑选半透明、光滑、不带青色光泽的菌落。耶尔森菌生长在SS培养基k菌落类似MACJ养基七的幽落.i.稍小，菌落光滑.无色，大小类似喇疾杆茵茵落。可

21、种;二糖铁培养基，经l天、2天、7天?于观察一次.取在斜面积底层产般不产气.H2S阴性者进一步进行鉴定。A5.4 尘化鉴定耶尔森阔的鉴定主要依靠生化反应.其特征为氧化酶、苯丙氨酸脱氨酶、赖氨酸和精运限11吃F走向每平阴性，在2225C下多数菌株有动力，少数菌株无动力;在37C下无动力.甲基红、尿素附、附阪位1土!点.鸟氨酸脱梭酶和自半乳糖背酶呈阳性.能发酵甘露醉、甘露糖、JlI梨醇和L树胶酵糟。A5.5 血清F检查木菌只白菌体。抗原和鞭毛H抗原。用现在国际常报汗的80多个0抗原司(.J将中;i1扮成1、liJ nn请哩。门前我国已报告的血清型有54个。. - .) ,) GB 17012-19

22、97 A6 轮状病毒检验A6.1 粪便标本的收集收集患者早期腹泻粪便约10g戎10mL，进无菌试管内.冰壶冷藏运送至实验室，-20C保存检验。A6.2 标本可采用下列两方法之一检验A6. 2. 1 ELlSA检测l法:国内已有商品试剂盒供应，也可自行配制，试验按常规法进行。A6. 2. 2 轮状病毒RNA聚丙烯酷胶凝胶电泳检测法:按常规方法进行，依据电泳图型判定结果。A6.2.2.1 轮状病毒2A组轮状病毒是婴幼儿病毒腹泻的主要病原.电泳图可见11条RNA区带，分四组，其排列为4.2.3.2。依据第N组10和11RNA片段电泳距离不同，把轮状病毒分为两个亚群z亚群I为短型(S型)，两片段距离短

23、，亚群E为长型(L型)，两片段距离长。A6.2.2.2 成人腹泻轮状病毒.为B组轮状病毒，主要引起青壮年腹泻。11条RNA电泳图的分布模式为4.2. . 1. 1. . 1 (或描述为4.2.2.3)，第7.8.9节段明显分开，易于与一般轮状病毒区别。A6.2.2.3 腺病毒电泳图z腺病毒为DNA病毒，在电泳中只见一条粗大的DNA区带，且高于轮状病毒第一条区带，易于与轮状病毒鉴别。A7 蓝氏贾第鞭毛虫的检验A7.1 标本的收集A7.1.1 患者粪便标本的收集2同AI.l。A7. 1. 2 采取十二指肠抽出液，用作胆道感染的诊断.也可提高肠道感染的检出率。AJ. 1. 3 采取患者血液，分离出血

24、清，检查其中的特异性抗体，可提高肠道感染的检出率。A7.2 实验诊断A7. 2. 1 病原学检查;贾第虫在发育过程中有滋养体和包囊2期。A J. 2.1.1 滋养体的检查滋养体在腹泻病人的粪便和十二指肠液中，可用生理盐水直接涂片，用光学显微镜检查。形态从上E商观呈倒背纵切梨性，前端钝圆，后端尖细，大小为(l215)mX(68)m，厚21 I血。侧而观瓢状.背面隆起，腹部内馅形成吸盘。在新鲜标本，虫体靠鞭毛摆动很活泼。A7.2.1.2 包蝶的检查包娓出现在成形粪便或十二指肠液中，可用腆液染色法、乙隧蚁隆沉淀法和硫酸钵离心浮聚法检查。包囊的形成呈间歇性，宜隔天检查，连续3天。包囊呈椭困形，大小为(812)imX (710)lmo囊壁与虫体之间有明显的不均匀空隙，成熟包囊内有4个核。A 7. 2. 2 血清学检查:患者血清中有对蓝氏贾第鞭毛虫的恃异性抗体，可用血清学试验作诊断。血清学检在口I使用问接血凝试验，间接荧光抗体试验或ELlSA等方法。二N