GB 15995-1995 钩端螺旋体病诊断标准及处理原则.pdf

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1、GB 15995-1995 前茎E二钩端螺旋体病是由钩端螺旋体属的不同血清型致病性钩端螺旋体（Leptospirainterrogans）引起的一种人兽共患病。它广泛分布于全世界，我国本病危害严重。由于钩端螺旋体侵犯人的多种脏器，所以临床表现复杂。全年均有病人发生，但常在夏秋季、稻田收割季节和洪涝灾害引起发病和流行。人普遍对本病易感，以青壮年发病较多。自从50年代末期开始使用钩端死茵茵，加强了传染源的管理和控制，以及在农田水利基本建设的改善本病呈下降趋势，由于本病的宿主动物多，近年来我国洪涝灾害发生频繁，存在潜在流行的危险。我国2000年预防保健目标要求本病发病率下降40%，为此制定适合于全国

2、范围内的钩端螺旋体病诊断标准及处理原则是十分必要的，对保证人民健康和农业生产具有重大的意义。本标准的附录A、附录B都是标准的附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准负责起草单位：中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所，参加起草单位：福建省卫生防疫站、华西医科大学。本标准主要起草人：时曼华、于恩庶、戴保民、梁中兴。本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病防治应督管理办公室负责解释:i，；创中华人民共和国国家标准GB 15995 1995 钩端螺旋体病诊断标准及处理原则Diagnostic criteria and principles of management of leptospi

3、rosis 根据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国传染病防治法实施办法制定本标准。1 范围本标准规定了钩端螺旋体病的诊断标准及处理原则。本标准适用于各级、各类型医疗、卫生、保健机构和人员对钩端螺旋体病的诊断和处理。2 诊断原则钩端螺旋体病是由不同血清型致病性钩端螺旋体引起的一种人兽共患病。人普遍易感。患者绝大多数是青壮年农民，临床表现复杂多样，而且非典型病例亦较多。应根据流行病学资料及临床表现做出临床诊断，确诊需要分离钩端螺旋体和检测钩端螺旋体特异性抗体。3诊断标准3. 1 流行病学史发病前130d接触疫水或动物尿或血。3.2 早期主要症状和体征3. 2. 1 发热起病急，可有畏寒。短

4、期内体温可高达39左右，常为弛张热。3.2. 2 肌痛：全身肌痛，特别是昨肠肌痛。3. 2. 3乏力全身乏力，特别是腿软明显。3. 2.4 眼结膜充血：轻者主要在眼球结膜、外毗及上下穹窿部，重者除角膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状无分泌物，不痛，不畏光。3.2. 5 陈肠肌压痛双侧目卡肠肌压痛，重者拒按。3.2.6 淋巴结肿大：主要为表浅淋巴结及股淋巴结一般为12cm，质偏软，有压痛，无化服。以上三症状（即寒热、酸痛、全身乏力）和三体征（即眼红、腿痛、淋巳结月中大）临床表现有五个类型钩端螺旋体病（流感伤寒型，肺出血及肺弥漫性出血型，黄应出血型，肾型，脑膜脑炎型）。3.3 实验室诊断3. 3,

5、1 从血液或脑脊液或尿液分离fiJ钩端螺旋体见附录A标准的附录中Al。3, 3. 2 从血液或尿液或脑脊；在检测到钩端螺旋体核酸见附录AC标准的附录）中AZ3. 3. 3 病人恢复期血清比早期血清抗钩端螺旋体抗体效价4倍或4倍以上升高见附录AC标准的附录）中A33.4 病例分类3. 4, 1 疑似病例具备3.I加3.2. I和3.2. 2、3.2. 3中任何条。国家技术监督局1995-1215批准1996-07 01实施l Ii、）GB 15995 1995 3.4. 2 临床确诊病例疑似病例加3.2.4或3.2.5或3.2. 6中任何一条。3.4. 3 确诊病例疑似病例加3.3. 1或3.3

6、. 2或3.3. 3中的任何条。4 处理原则4. 1 早期发现病人，向防疫部门报告疫情早期治疗。以青霉素注射为首选疗法，有特效，但应注意赫氏反应的预防C见附录B（标准的附录）中Bl.2. 5。对病人排泄物作消毒处理。4.2对易感人群的应急措施在同时间同地区内接触同一疫源的人群中，如有人发病，对其余人（未接种钩体茵茵）也应注射青霉素，或口服强力霉素等应急措施进行预防治疗。4.3对易感人群的免疫预防对进入钩端螺旋体疫源地的易感人群，进入疫源地前15d应进行钩端螺旋体茵茵全程基础注射。4.4 对稻田型钩端螺旋体病流行疫区进行鼠密度、带菌率的监测和野外灭鼠，降低鼠密度。4. 5 对洪水型钩端螺旋体病流

7、行疫区开展猪的带菌率的监测，并根据结果进行传染源家畜管理，圈猪更新，降低猪的带菌率。.171 GB 15995 1995 附录A（标准的附录）钩端螺旋体病的病原学和血清学诊断方法Al 钩端螺旋体直接镜检和分离A 1. 1 病人血液的直接镜检Al.1.1 取早期病人血液一滴，加蒸馆水一滴，使血细胞溶解，在暗视野显微镜下检查有杏活动的钩端螺旋体。Al.1.2 取早期病人静脉血12时，子无菌试管中待凝固。离心沉淀，吸取血清与血细胞交界处略显白色的悬液。涂片后暗视野显微镜检查有否活动的钩端螺旋体。A 1. 1. 3 差速离心暗视野检查法s采集早期病人静脉血lml，加于含2ml，拘橡酸纳盐水管中。1 0

8、00 r/min离心10min，吸上层血浆置另一清洁管中，3000 3 500 r/min离心3060min0弃上清，取沉淀物一滴于玻片上，暗视野显微镜检查有否活动的钩端螺旋体。A 1. 2 培养分离病原体A 1. 2. 1 病人血液、尿液培养：采集早期病人血液，无菌操作接种于23管Korthof培养基中，每管接种l3滴。血培养管置28培养。每隔57d取培养物暗视野显微镜下观察有无钩端螺旋体生长，若有生长，即为分离阳性。若未见生长，需继续培养60d，仍不见钩端螺旋体方作阴性处理。接取病后两周以上的病人中段尿3050ml，于无菌离心管中3500 4 000 r/min离心1h，取沉渣。.3 0.

9、 5 mL接种于24管上述培养基中.28孵育。每隔57d取材镜检。为提高检出率和减少污染，可在采集尿标本的前一天晚上给病人服碳酸氢纳CNaHC0,)24g，同时，在培养基中加入100400 g/mLS氟腺暗院或1/2000的磺胶暗晓。A 1. 2. 2病人血液、尿液接种金黄地鼠或幼龄豚鼠体重120140g之间。A 1. 2. 3 菌株分群，分型鉴定：应用分群血清与新分离的钩端螺旋体作凝集试验，确定菌群。应用交叉凝集素吸收试验或分型因子血清来确定菌型。A2钩端螺旋体核酸的检测利用聚合酶链反应和分子杂交技术检测钩端螺旋体核酸。A3血清学诊断方法A3. 1 显微镜凝集试验CMAT)A3. 1. 1

10、抗原的选择和制备：将我国15群15型锦端螺旋体代表株于Korthof或Tepck1I11培养基中，28 c：培养57d，暗视野显微镜检查，每400倍视野下不少于50条，运动活泼并无自凝者可作显凝抗原。A3. 1. 2操作方法：病人血清56水浴灭活30min后，用生理盐水以1 50（早期病人血清）或1 100 恢复期和I 500两个稀释度作定性试验：两个稀释度血清以及作对照用的生理盐水各取50L，取15个代表株的培养液依次加入每列的三个孔中。摇匀后37孵育. 52h。用接种环挑取反应液及对照，放置载物玻片上暗视野显微镜下观察凝集情况。若1 JOO和l 500稀释血清与某一群钩端螺旋体抗原发生凝集

11、，需进一步稀释该血清与该群钩端螺旋体抗原凝集，以测定其凝集i商度。凝集滴度按原血清稀释倍数2汁算。A3. 1. 3 终点凝集滴度的判定：以出现十凝集（即视野中50%钩体凝集的血清最高稀释度作为终点凝集滴度。:17 I GB 15995 1995 A3. 2 间接酶联免疫吸附试验（间接ELISA)将超声波抗原包被于聚苯乙烯微量反应板。然后，依次结合待测抗体（第一抗体）和酶标抗体（第二抗体）。显包后，翔tli主492nm处的OD值，待测标本OD值超过阴性标本2.1倍者可判为阳性。A3. 3斑点酶联免疫吸附试验（Dot-ELISA)将超声波抗原包被于645m的硝酸纤维膜，以下步骤与间接ELISA相同

12、，过氧化氢四氯荼盼为底物有蓝色斑点者为阳性，无蓝色为阴性。以血清最高稀释度出现阳性者为滴度判定终点。病人血清滴度大子等于1 20或双份血清滴度呈4倍增长者有诊断意义A4 培弊基制备方法A4. 1 Korthof培养基成分和制备方法A4. 1. 1 成分蛋白陈（可用膜蛋自陈代替400 mg 氯化销（NaCl)700 mg 氯化御（KC!)20 mg 碳酸氢纳（NaHCO,)10 mg 磷酸二氢饵（KH,PO,)120 mg 碳酸氢二纳（12个结晶水）(Na,HPO, 12H20) 440 mg 氯化钙（CaCI,)20 mg（如高压灭菌或煮沸后出沉淀，可省去此成分）蒸馆水500 mL A4. 1

13、. 2制法A4. 1. 2. 1 将以上成分溶于蒸馆水中煮沸20min过滤，校正pH为7.2，分装于烧瓶内，每瓶100mL, 15磅30min高压灭菌。A4.1.2.2兔血清56c 30 min灭活。A4.1.2.3将A4.l.2.l液以无菌操作加入灭活兔血清最后浓度为8%10%。A4. 2 Tepck m培养基磷酸盐缓冲溶液成分和制备方法母液1/15 mol/L Na,HPO, 12H,O 12 g/500 mL蒸馆水磷酸缓冲液1/15 mol/L KH,PO, 4. 5 g/500 mL蒸馆水取1/15mol/L Na,HPO, 12H,O 80 ml，、1/15mol/L KH,PO,

14、20 mL，混匀，调整pH7.2 7. 4，加入蒸馆水900时，混匀，分装入试管，并用15磅30min高压灭菌，再以无菌操作加入灭活兔血清最后浓度为8%10%。附录B（标准的附录）钩端螺旋体病的治疗方案本病治疗应重视以有效抗生素及时消灭机体内病原体，对控制病情的发展具有重要的意义。并应强调休息，细心护理，注意营养，酌情补充热能及维生素B族和C。钩端螺旋体病的临床表现可分为五个类型，BP流感伤寒型、肺出血及肺弥漫性出血型、黄瘟出血型、肾型、脑膜脑炎型。B1 流感伤寡型B1. 1 抗菌疗法抗菌疗法是钩端螺旋体病最基本的治疗措施，是早期治疗的核心。青霉素G为首选药物，庆大霉素372 GB 1 5 9

15、 9 5 1 9 9 5 次选，强力霉素、四环素等亦可酌情选用。Bl. 1. 1 青霉素治疗z成人每日80万120万IU，分23次肌肉注射。感染中毒症状重者，可增加剂量为每日160240万JU，分为每46h肌肉注射，体温下降即酌情减量，疗程一般为57d，儿童剂量酌减。在应用首剂青霉素后15min 5 h内，要高度注意赫氏反应发生。Bl. 1. 2 其他抗生素治疗：青霉素过敏者可选择其他抗生素。B 1. 1. 2. 1 庆大霉素成人剂量每日240mgJL童剂量为5mg/kg体重），分3次肌肉注射，体温正常后24 h改为80mg，每12h肌肉注射l次，疗程为7d。s1.1.2.2 四环素：成人剂量

16、每日2g分4次口服或静脉滴注疗程7d 0 B1.1.2.3 强力霉素：成人剂量每日2次，每次JOOmg，疗程为7d 0 Bl.1.2.4 氨节青霉素：卉1J量为成人每日34g（儿童剂量为80120mg/kg体重），分34次肌肉注射或静脉滴注。Bl. 1.2.5 其他抗生素红霉素、卡那、先锋、竹桃霉素以及麦迪霉素也可选用。Bl. 2 对症支持疗法B 1. 2. 1 一般支持疗法注意卧床休息，应给予易消化食物，适当补充维生素B族和维生素C。s1.2.2 离热处理：可以应用物理降温。明确诊断的前提下，使用解热止痛剂。Bl. 2. 3 补液：静脉补液24h总量成人2000 2 500 ml，以5%葡萄

17、糖生理盐水为主，适量补充JO%葡萄糖500ml，左右，以补充机体对热能消耗的增加的需要。Bl. 2. 4 鼻胞、鼻出血是钩端螺旋体病常见的症状，一般的鼻出血用棉球或纱条浸1%麻黄素或0.1 % 肾上腺素裹鼻，亦可用大剂量维生素C、K.Bl. 2. 5 预防和处理赫氏反应z由于赫氏反应能使病情加重，甚至演变成肺弥漫性出血，它的预防和治疗有重要意义。对钩端螺旋体病高热者，首次进入疫区者，孕妇及小儿等病情多偏重，用青霉素G治疗时易发生赫氏反应，故对此类患者在使用首剂青霉素G的同时，应以大剂量氢化可的松100mg加5%或10%葡萄糖液20mL，缓慢静脉推注，继以氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖

18、液100ml，及200 ml，中依次静滴，总量在4h内滴完。儿童剂量酌减，赫氏反应的治疗以异丙嚓和或氯丙嚓20 50 mg，肌注。氢化可的松100300mg稀释后静滴酌情再给予其他对症处理。B2 肺出血及肺弥漫性出血型B2. 1 抗菌疗法同流感伤寒型。B2. 2 氢化可的松疗法B2. 2. 1 先兆期z首剂50100mg氢化可的松加在5%葡萄糖溶液1020mL缓慢静脉推注，1020 min推完。随后JOOmg氢化可的松加在5%葡萄糖溶液100mL中缓慢静脉滴注。一般氢化可的松日用量为200500mg. B2.2.2 极期：首剂100mg氢化可的松加在5%葡萄糖溶液20mL内缓慢静脉推注，102

19、0min推完。或以200300mg氧化可的松加在5%葡萄糖溶液100mL中缓慢静脉滴注。一般氢化可的松日用量为200800mg. B2.2.3 垂危期2用珑泊酸纳氢化可的松200300mg加在5%10%葡萄糖溶液20mL中，静脉缓慢推注，以后酌情给以200300mg氧化可的松加在5%葡萄糖溶液lOOmL中，静脉滴注。氢化可的松日用量为8001500mg.B2. 3镇静疗法B2. 3. 1 先兆期：首选氯丙嚓、异丙嚓各2550mg肌肉注射，3060min仍不能达到有效镇静者，再用杜冷丁50100mg肌肉注射。并用异丙嚓与氯丙嚓维持，病情稳定后24h.可考虑停药。B2. 3. 2极期：首先用异丙嚓

20、50mg，肌肉注射。如不能镇静者，用10%水合氯!lf30mL灌肠，再用安定10 mg肌肉注射。GB 15995-1995 B2.3.3 垂危期z因在此期多有不同程度的呼吸衰竭，使用大剂量杜冷丁和氯丙嚓，应特别谨慎，此时极度烦躁者，可选用异丙嚓50mg，肌肉注射，与10%水合氯隆30mL灌肠。B2. 4 强心药物疗法B2. 4. 1 毒毛旋花子武K,0.25mg加入10%葡萄糖溶液10mL中，缓慢静脉推注，24h用量不超过1 mgo B2. 4. 2 毛花强心丙（西地兰）首剂。.4 mg加入10%葡萄糖溶液20mL内，缓慢静脉推注，24h用量不超过1.6 mg o B2. 5输液疗法最初抢救应

21、以5%葡萄糖液，10%葡萄糖溶液或5%葡萄糖生理盐水为好，力求避免使用高渗溶液如甘露醇等（肺水肿、脑水肿例外）。非必要时，不应立即纠酸（严重时例外。也不应立即输入低分子右旋糖!ff休克，DIC时例外）。病情较重病人第一日总量8001ooo mL。B2. 6 氧气疗法B2. 7 止血药疗法：如有黄瘟，肝功能不全，凝血障碍者，给维生素K1lO20mg静脉滴注，或用维生素K 37. 6 mg肌肉注射，每日2次。还可用大剂量维生素C，静脉滴注，维生素C用量35g。B3黄瘟出血型本型治疗应强调抗钩端螺旋体冶疗的药物剂量宜偏大，疗程宜偏长。鉴于本型病例常有不同程度的肝（或肾功能受损，用药治疗时，应注意肝、

22、肾功能情况及其变化。B3. 1 首选青霉素G销或饵盐，剂量每日240万JU，分3次肌肉注射，有肾功能不全者用青霉素G纳盐，疗程710d对青霉素过敏而肾功能正常者，可选用庆大霉素80mg，每8h肌注1次疗程7 10 d. B3. 1. 1 典型黄瘟出血型2以维生素C35g，维生素K140mg，肌昔200mg加入10%葡萄糖5001 ooo mL静脉滴注，每日一次，1014d为一疗程，也可加安络血或云南自药等止血药。重度黄瘟者可用强地松龙或强地松每日3040mg短程治疗，有减轻黄瘟和改善肝功能的作用。B3. 1. 2 轻型黄瘟出血型z除抗感染外，采用一般支持对症治疗。B3. 1. 3重症黄瘟出血型

23、2因本型有重度黄症，肝功能衰竭和（或）肾功能衰竭和（或）大出血，病情甚严重常威胁生命。B3. 1. 3. 1 肝功能衰竭z新鲜血浆或冻干血浆或人体自蛋白或新鲜血液静脉滴注，每周23次，反复交换使用。B3.1.3.2大出血z应及时输入新鲜血液、血小板及血液制品。大剂量维生素K、维生素C及一般止血药的应用。消化道出血者，可用去甲肾上腺素8mg加冰水100200mL分次口服，或以垂体后叶素10 JU加入10%葡萄糖液稀释和静脉注射或静脉滴注。B3.1.3.3 肾功能衰竭g按急性肾功能衰竭治疗原则处理（见B5),B4 脑膜脑炎型B4. 1 脑膜炎型的治疗，此型病情轻。B4. 1. 1 抗菌治疗g青霉素

24、不易通过血脑屏障，剂量可适当加大，疗程适当延长成人剂量青霉素G每日320万JU，肌肉注射或静脉滴注疗程57d。氨节青霉素或氨经带青霉素每日2g，疗程6d, B4. 1.2 头痛的处理：一般对症治疗。B4.2 脑膜脑炎型的治疗z此型病情严重，病死率高。除足量的抗生素治疗外，注意防治脑水肿和脑癌的形成防止感染等并发症。B4. 2. 1 抗菌治疗g青霉素大剂量每日8001200万IU，静脉滴注，或选用氨节青霉素，成人每日4 6 g，疗程710d. GB 15995-1995 B4. 2. 2 肾上腺皮质激素的使用：有脑水肿者特别是中毒症状重者，应短期使用肾上腺皮质激素，氢化可的松和地塞米松等均可使用

25、，地塞米松作用更好，1020mg，静脉推注，每日34次。B4.2.3脱水疗法：有脑水肿征象，特别是脑痛形成时，20%甘露醇或25%山梨醇200mL静脉推注，还可选用大剂量利尿剂，如速尿和利尿酸。B5 肾型B5. 1 早期治疗B5. 1. 1 改善全身和肾血液循环，血容量不足应进行补液疗法，改善肾血流。B5. 1. 2 利尿剂、甘露醇、山梨醇均为渗透性利尿剂，宜早期应用，若合并有肺弥漫性出血或严重心肌炎，静脉直接推注应谨慎或不用。B5. 2 少尿或尿闭期的治疗B5.2. 1 一般支持疗法：限制蛋白质饮食，保证充足的热能，葡萄糖每日100400g，维持每日热量6 688焦耳左右。B5. 2. 2 严密注意水电解质平衡。严格控制液体入量，严防肺水肿，记录出入量。每日补液量为不显性失水量加上显性失水量。B5. 2. 3 纠正酸中毒。B5. 2. 4 透析疗法g严重氮质血症，高血饵症及出现尿毒症症状时，使用腹膜透析和血液透析疗效较可靠。B5. 2. 5其他并发症的处理一继发感染。B5. 3 多尿期的处理：注意补充体液和电解质，防止继发感染和并发症，可逐渐增加蛋白质摄入。