DB32 T 5256—2025 居民健康档案开放规范.pdf

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1、7,江苏省市场监督管理局发 布中 国 标 准 出 版 社出 版居民健康档案开放规范Specificiation of the opening of health records for residents2025-10-30 发布2025-11-30 实施CCS C 07ICS 11.DB32/T 52562025020前言 1 范围 12 规范性引用文件 13 术语和定义 14 开放内容 15 开放载体 56 开放对象 57 开放流程 58 安全与隐私要求 59 管理要求 DB32/T 525620256目 次DB32/T 52562025前言本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作

2、导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：江苏省疾病预防控制中心、南京市疾病预防控制中心、丰县卫生健康委员会、射阳市卫生健康委员会、张家港市卫生健康委员会、南京市雨花台区城市数字治理中心、苏州市相城区第三人民医院。本文件主要起草人：沈雅、王志勇、沈征锴、郭海健、嵇达康、史强、朱亚伯、蔡志锋、赵金、马庆华、徐金水。DB32/T 52562025居民健康档案开放规范1范围本文件规定了居民健康档案开放的总体要

3、求、开放内容、开放对象、数据安全与质量要求、管理要求等具体内容。本文件适用于各级卫生健康行政部门管理居民健康档案开放。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T 448 基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范WS/T 790 区域卫生信息平台交互标准国家基本公共卫生服务规范（第三版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1居民健康档案resident health record贯穿整个生命过程，是足居民自我保健和健康管理

4、健康决策需要的居民各类健康服务过程的规范、科学记录的基础信息资源，。3.2居民健康档案开放open access to resident health record在保障个人信息安全的前提下，根据各地基层信息化和电子健康档案建设水平以及居民健康服务实际需求，通过智能客户端、电视、App、网站等形式开放的，以居民实名认证后查询个人健康档案信息、及时了解掌握个人健康状况为目的的工作形式。4开放内容4.1基本健康信息4.1.1人口学信息包括但不限于：姓名、性别、出生日期、身份证号；现住址、工作单位；本人电话、联系人姓名、联系人电话。14.1.2DB32/T 52562025建档管理信息包括但不限于

5、档案编号；建档单位、建档单位联系电话；建档人、建档日期。4.1.3基础健康信息包括但不限于：血型；药物过敏史；既往史：疾病史、手术史、外伤史、输血史、住院史*；家族史、遗传病史；残疾情况。4.1.4家庭医生签约信息*包括但不限于：签约机构名称、签约机构团队名称；签约家庭医生、家庭医生联系电话；签约日期、签约有效期；签约家医服务包名称。注：文件中标*内容为可选项。4.2医疗服务信息4.2.1门急诊记录包括但不限于：就诊日期、门急诊编号；主诉、现病史；诊断、诊断医生；就诊机构、就诊科室。4.2.2处方记录包括但不限于：处方开立医生、处方开立日期；药物名称、药物剂型、药品规格；用药途径、用药剂量、

6、用药频率。4.2.3住院记录出院小结，包括但不限于：入院日期、出院日期；入院情况、入院诊断、诊疗经过；出院诊断、出院情况、出院医嘱。24.2.4DB32/T 52562025检查记录包括但不限于：门急诊号/住院号、检查报告单编号；姓名、性别、年龄；检查时间、检查部位；检查所见；诊断意见；报告医生、审核医生、报告时间。4.2.5检验记录包括但不限于：门急诊号/住院号、检验报告单编号；姓名、性别、年龄；送检时间、标本类型；检验项目、检验结果、参考值；送检医生、报告时间。4.2.6转诊记录包括但不限于：双向转诊转出单：申请转诊机构、申请科室*、转诊医生、申请转诊日期；接受转诊机构、接受转诊科室*、初

7、步印象、主要现病史（转出原因）、主要既往史、治疗经过、接受转诊日期；双向转诊回转单：接受转回机构、接受转回医生、申请转回医生、申请转回日期；申请转回机构、诊断结果、主要检查结果、治疗经过、下一步治疗方案及康复建议、接受转回日期。4.3体检报告信息4.3.1基本体检信息包括但不限于：姓名、编号、年龄、性别；体检日期、体检机构。4.3.2检查内容包括但不限于：症状：无症状、头痛、头晕、心悸、胸闷、胸痛、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、尿急、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、乳房胀痛、其他；一般状况：体温、脉率、呼吸频率、血压、身高、体重、腰

8、围、体质指数；生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史；脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能；查体：眼底*、皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢水肿、足背动脉搏动*、肛门指诊*、乳腺*、3妇科*（外阴、阴道、宫颈、宫体、附件）、其他*；辅助检查：血常规*、尿常规*、空腹血糖*、心电图*、尿微量白蛋白*、大便隐血*、糖化血红蛋白*DB32/T 52562025、乙型肝炎表面抗原*、肝功能*、肾功能*、血脂*、胸部 X 线胸片*、B 超*、宫颈涂片*、其他*现存主要健康问题：脑血管疾病、肾脏疾病、心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病；健康评价：

9、体检无异常、有异常；健康指导：纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊；危险因素控制：戒烟、健康饮酒、饮食、锻炼、减体重、建议接种疫苗、其他。注：文中提及体检报告内容为国家基本公共卫生服务规范（第三版）中基层医疗卫生机构的健康体检要求，包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。若为二级以上医疗机构提供的体检服务，按照本机构的体检报告上传体检内容，并注明报告来源和二级以上医疗机构名称。4.4公共卫生服务信息4.4.1预防接种信息包括但不限于：免疫规划预防接种信息：接种证编号*、儿童身份证号*、儿童姓名、性别、出生日期、父亲/母亲姓名*、父亲/母亲电话、接种日期、疫苗名称

10、疫苗批号*、疫苗生产企业、接种组织形式*、接种途径*、接种部位、剂次、接种机构、接种人员；非免疫规划预防接种信息：疫苗名称、针次、接种机构、接种日期。4.4.2老年人健康管理信息包括但不限于：老年人健康状态自我评估情况*：满意、基本满意、说不清楚、不太满意、不满意；老年人生活自理能力评估：可自理、轻度依赖、中度依赖、不能自理；老年人认知功能情况：粗筛阴性、粗筛阳性；老年人情感状态：粗筛阴性、粗筛阳性；老年人中医药健康管理记录*：体质类型、中医药保健指导。4.4.3高血压患者健康管理信息包括但不限于：姓名、编号、随访日期、症状（无症状、头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血

11、不止、四肢发麻、下肢水肿）；体征（血压、体重、体质指数、心率、其他）、生活方式指导（日吸烟量、日饮酒量、运动、摄盐情况、心理调整、遵医行为）；辅助检查、服药依从性、药物不良反应、用药情况（药物名称、用法用量）；此次随访分类、转诊（原因、机构及科别）、下次随访日期、随访医生签名。4.4.42 型糖尿病患者健康管理信息包括但不限于：姓名、编号、随访日期、随访方式、症状（无症状、多饮、多食、多尿、视力模糊、感染、手脚麻木、下肢浮肿、体重明显下降）；体征（血压、体重、体质指数、足背动脉搏动、其他）、生活方式指导（日吸烟量、日饮酒量、运动、主4食、心理调整、遵医行为DB32/T 52562025）；辅助

12、检查（空腹血糖值、其他检查）、服药依从性、药物不良反应、低血糖反应、用药情况（药物名称、用法用量、胰岛素）；此次随访分类、转诊（原因、机构及科别）、下次随访日期、随访医生签名。4.4.5慢性阻塞性肺疾病患者健康管理信息包括但不限于：姓名、编号、随访日期、随访方式、症状（无症状、气短、喘息、胸闷、咳嗽、咳痰、发热、咯血、打喷嚏、流涕）；体征（口唇紫绀、外周水肿、心率、体质指数、血氧饱和度、其他）、生活方式指导（日吸烟量、运动、疫苗免疫史）；辅助检查（肺通气功能、其他检查）、服药依从性、药物不良反应、用药情况（药物名称、用法用量）、其他治疗；此次随访分类、转诊（原因、机构及科别）、下次随访日期、随

13、访医生签名。5开放载体居民开放健康档案工作应基于全民健康信息平台，且各级全民健康信息平台应符合 WS/T 448、WS/T 790 等要求。6开放对象居民健康档案的开放对象为辖区内常住居民（居住半年以上的户籍及非户籍居民）及其健康档案授权人。7开放流程7.1各级卫生健康行政部门负责辖区内居民健康档案开放工作的统筹规划、组织协调、统一制度、监督指导。7.2居民健康档案开放前所有档案信息需经过内部质控，建立数据标准及业务标准，从数据完整性、有效性、一致性等多方面进行数据规范性核查，通过校验的数据方可开放。7.3居民常住地所在的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室负责首次建立居民健康档案、更

14、新信息、保存档案；其他医疗卫生机构将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至居民健康档案。8安全与隐私要求8.1信息系统安全8.1.1安全责任严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，加强数据应用服务的信息防护，确保信息安全。8.1.2安全制度健康档案开放服务信息系统建设时，安全保护措施应同步规划、同步建设和同步使用，建立健全数据5提供健康档案开放服务的信息系统应具备保障数据安全的技术措施和其他安全措施，应达到网络安全等级保护三级及以上。8.2数据隐私保护8.2.1DB32/T 52562025安全和个人信息保护制度。8.1.3安全措施居民鉴权居民健康档案开放应具备完善的身份认证措施。宜利用人脸、指

15、纹等生物特征或向健康档案联系人手机号码发送短信验证码等身份认证方式，得到居民授权后方可登录查询。8.2.2授权调用具有医务人员访问权限管理机制，健康档案需经授权后调阅，应对姓名、身份证、电话号码等关键信息匿名化处理，并留存访问记录。8.2.3隐私设置居民可对健康档案查询权限和隐私进行设置，包括对姓名、身份证号、手机号、单次就诊记录等信息进行全部或部分内容屏蔽隐藏。8.2.4访问警示具备数据访问警示功能，非授权人访问居民健康档案数据时，宜通过短信等方式发送访问记录至居民本人或授权人。8.3错误反馈机制对居民端和医生端均应建立错误反馈通道，允许居民自行核对自身健康档案数据，居民在授权后可对联系电话

16、和现住址等个人基本信息进行修改，对存疑服务数据可提请修改；系统生成申请工单，提交健康档案责任主体，限期响应并回复，形成业务闭环。9管理要求9.1统计功能9.1.1开放机构及档案数量统计以县（市、区）为单位，具备统计辖区内提供居民健康档案开放的基层医疗机构信息及开放档案数量的功能。9.1.2个人绑定开放平台统计分时段统计居民与健康档案开放平台绑定人数。9.1.3个人调阅统计分时段统计居民个人通过健康档案开放平台调阅档案的人数。69.1.4DB32/T 52562025就诊调阅统计分时段统计接诊医生、护士等医务人员通过健康档案开放平台调阅档案的人数。9.1.5档案动态更新统计分时段统计居民健康档案动态更新人数。9.2投诉处理和意见建议开放时应提供投诉处理和意见建议的联系方式。接到居民投诉后，5 个工作日内明确责任主体，10 个工作日内予以处理解决。7