DB11 T 3051-2026 养老机构老年人心理评估规范.pdf

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1、 ICS 03.080.99 CCS A 12 DB11 北京市地方标准 DB11/T 30512026 养老机构老年人心理评估规范 Specification for psychological assessment of older adults in senior care organization 2026-01-26 发布2026-03-01 实施北京市市场监督管理局发 布 DB11/T 30512026 I 前言 为推进京津冀协同发展战略实施，天津市市场监督管理委员会、北京市市场监督管理局、河北省市场监督管理局共同组织制定本地方标准，在京津冀区域内适用。本文件按照GB/T 1.12

2、020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由北京市民政局组织实施。本文件起草单位：天津市：天津师范大学、泰康之家经营管理有限公司、天津市民政局。北京市：北京市民政局、北京师范大学。河北省：河北师范大学、邢台市爱晚红枫医养服务有限公司、河北省家政行业协会、河北中医药大学。本文件主要起草人：天津市：吴捷、冯文彬、曹贤才、陈贝贝、邱建伟、赵康建、褚艳丽、张冠英、陈思诺、孙华。北京市：王大华、赵加伟。河北省：贾宁、代景华、赵春梅、马金台、张亚静、任维聪、韩海宾。DB11/T 30512026 1 养老机构老年人心理评估规范 1 范围 本文件规定了养老机构开展老年人心理

3、评估的基本要求、评估主体、流程、方法、内容和结果。本文件适用于养老机构开展的入住老年人心理评估工作。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。养老机构 senior care organization 为老年人提供生活照料、康复护理、医疗保健等综合性服务的各类组织。心理评估 psychological assessment 心理咨询服务提供者采用科学方法与工具对来访者心理和行为做全面、系统描述与评定的过程。来源：GB/T 30446.22013，2.6 4 基本要求 客观全面 从多方面调查，如实记录老年人的心理健康状况，包括但不限于评估过程中的访

4、谈内容和其他材料，得出评估结论。保密性与保密例外 4.2.1 心理评估工作中的有关材料，包括心理评估记录表、测验资料及其他资料，均属于专业信息，应在严格保密情况下进行保存，不应列入其他资料之中。除负责心理工作的人员之外，不应允许其他人查阅心理评估档案。评估员不应泄露评估者的信息。4.2.2 评估结果中发现评估对象有威胁自身或者他人生命安全的风险，评估员应向养老机构进行报告，并把知晓程度控制在最小范围内。4.2.3 应向被评估的老年人说明心理评估的保密原则，以及应用限度。5 评估主体 评估小组 5.1.1 应由 2 名或 2 名以上评估员组成，实施评估时可由其中 1 人进行。5.1.2 评估小组

5、应由具有心理学、精神医学、社会工作、护理学等相关专业背景，且具备 2 年以上老DB11/T 30512026 2 年服务相关工作经验的人员组成。其中至少 1 名应具备以下条件之一：具有心理学、精神医学等相关专业学习背景；持有卫生健康行政部门颁发的心理治疗师证书；获得心理咨询、社会工作等相关的国家职业资格或职业技能等级证书，并从事心理相关工作 3年以上。评估员 5.2.1 应无违法犯罪记录，未被纳入失信被执行人（自然人）名单。5.2.2 应遵守心理服务相关的职业伦理操守。5.2.3 应具备心理学相关知识与技能。5.2.4 评估前应接受针对老年人评估的专项培训，对所采用的心理评估量表熟悉、理解并熟

6、练、规范应用，保证评估的准确性和有效性。5.2.5 有以下情形时，评估员应当自行回避，被评估人也可向民政部门或评估机构申请回避：与老年人有利害关系的；与老年人有直系血亲、三代以内旁系血亲及姻亲关系的；与老年人有其他关系，可能影响客观评估的；如果评估人在特定场合，受特定人员或其他因素影响，情绪状态不适合继续进行访谈时。6 评估流程 评估准备 6.1.1 收集整理评估对象基本信息，包括老年人及其主要家庭成员的基本信息等。6.1.2 制定评估方案，评估方案应包括但不限于以下内容：评估目标；评估方法；评估量表；评估员；评估计划；注意事项。6.1.3 与评估对象提前沟通评估事项。6.1.4 与评估对象或

7、监护人签署知情同意书，格式参见附录 A。现场评估 6.2.1 评估员自我介绍，出示相关证件，使用文明用语，说明保密性。6.2.2 评估员现场观察并记录评估对象身体及精神状态、衣着卫生、沟通等实际情况。6.2.3 评估员与评估对象访谈。6.2.4 访谈过程中应保持价值中立，不作评价。6.2.5 应保护老年人隐私，不应在任何场合以任何形式泄露老年人个人信息和其他不应当公开的信息。6.2.6 评估员根据评估对象及内容选择相应的评估量表进行心理测验。6.2.7 评估员应根据评估现场情况做好突发事件应急处理的准备：当评估中发现老年人遭受到伤害或遇到危及生命安全的情况时，应立即停止评估，并向机构报告。6.

8、2.8 评估结束时，确认评估材料的数量和质量，在心理评估记录表中做好记录和存档。DB11/T 30512026 3 7 评估方法 一般要求 评估员应根据评估目的和老年人的具体情况，综合运用观察法、访谈法、资料分析法和心理测验法等，进行系统、全面的信息收集和评估。观察法 评估员应通过现场观察，记录与老年人心理状态相关的信息，包括但不限于：a)一般状态：如精神面貌、衣着卫生、表情姿态等；b)行为表现：如言语行为、非言语行为、情绪反应、人际互动等；c)环境信息：如居住环境、个人物品摆放、社会交往情况等。访谈法 评估员可通过与老年人本人及其照护者、家属进行面对面访谈，了解其主观感受、生活经历、家庭关系

9、社会支持等信息。访谈可根据需要采用以下形式：a)结构化访谈：按照固定问题设计访谈提纲进行；b)半结构化访谈：结合固定问题与开放式提问进行；c)非结构化访谈：围绕主题自由交谈，进行深入探索。资料分析法 通过对已有的信息和数据进行系统的整理、归纳和分析，提取出有关问题或主题的有用信息和结论。包括评估员对被评估老年人的个人档案、日记、书信、图画，以及其生活和劳动过程中所做的事情、完成的任务或成果进行分析。心理测验法 实施心理测验时，应遵循以下操作要求：a)选用工具：应选择信度和效度得到国内广泛认可、有老年人常模或适用于老年群体的标准化心理测验量表；b)环境准备：应在安静、光线适度、不受干扰的环境下

10、进行；c)知情同意：测验前应向老年人说明测验目的、内容和保密原则，获得其知情同意；d)规范操作：遵守测验指导语和施测流程，不随意增减或更改程序；e)客观记录：忠实记录老年人的反应，对特殊情况（如疲劳、不合作等）应予以备注；f)专业解释：依据量表使用手册和常模对结果进行科学解释，并结合从其它方法收集的信息进行综合判断。8 评估内容 认知功能评估 使用简易精神状态检查量表（MMSE）对养老机构老年人的记忆力、注意力、执行功能等认知功能进行测量和评估。抑郁情绪评估 DB11/T 30512026 4 使用老年抑郁量表（GDS）对养老机构老年人的抑郁情绪进行测量和评估。焦虑情绪评估 使用焦虑自评量表（

11、SAS）对养老机构老年人的焦虑情绪进行测量和评估。睡眠质量评估 使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对养老机构老年人的睡眠质量进行测量和评估。其他情况评估 使用症状自评量表（SCL-90）对养老机构老年人的人际关系、躯体化等内容进行测量和评估。9 评估结果 评估结果分析 统计方法及解释参照附录B。评估记录 评估工作完成后，评估员应根据评估结果参照附录C撰写书面的心理评估记录表。记录内容应客观、完整、清晰。记录内容 心理评估记录宜包括但不限于以下内容：a)基本信息：老年人姓名、性别、年龄、文化程度、家庭情况、评估日期等；b)评估方法：本次评估所采用的具体方法和工具列表；c)评估过程摘要：对观察、访

12、谈及测验过程中的重要表现和特殊情况的描述；d)评估结果分析：1)各项心理测验的分数及结果解释；2)对老年人认知功能、情绪状态、睡眠状况、社会功能、人格特征等方面的综合分析。e)总体结论与建议：1)对老年人当前心理健康状况的总体结论；2)基于评估结果，提出后续服务的初步建议，如：建议定期复评、建议接受心理咨询、建议转介至专业医疗机构等。使用与存档 评估结果用于养老机构对入住老年人的心理健康状况评估，支持照料康复期间的帮扶介入和产品应用。心理评估记录属于专业保密信息，应按照4.2中保密性原则进行管理、存档和使用。DB11/T 30512026 5 附录A （资料性）心理评估知情同意书 心理评估知情

13、同意书见图A.1。心理评估知情同意书尊敬的 ：您好！为进一步提高养老机构心理服务的针对性和有效性，全面系统地了解老年人的心理特征，更好地促进老年人心理健康，对养老机构老年人进行心理评估。在评估过程中，评估员将严格遵守保密原则，心理评估记录表、测验资料及其他资料在严格保密情况下进行保存，且不泄露评估者任何信息。非常感谢您的参与和支持！我已阅读并理解上述有关本次心理评估的情况，同意参加本次心理评估并配合完成工作。姓名：所在机构：联系电话：日期：年 月 日图A.1 心理评估知情同意书 DB11/T 30512026 6 附录B （资料性）心理评价量表 B.1 简易精神状态检查量表，Mini-Ment

14、al State Examination(MMSE)指导语：现在我要问您一些问题，多数都很简单，请您认真回答。题目实际回答正确错误得分1.现在是哪一年？102.现在是什么季节？103.现在是几月份？104.今天是几号？（前后一天算对）105.今天是星期几？106.这是什么城市？107.这是什么区？（城区名或县名）108.这是什么街道？（街道名或乡名）109.这是第几层楼？1010.这是什么地方？（当前详细地址名称）1011.现在您将听到三样物品的名称，全部听完之后请您重复说一遍，您要记住它们，过一会儿还要问您。“皮球”“国旗”“树木”，请您重复。（以每秒 1 个的速度匀速读出词语，如果受试者不

15、能完全说出，可以重复，最多六遍，但只记第一遍得分）。皮球10国旗10树木1012.现在请您算一算，从 100 中减去 7，所得的数再减 7，一直算下去，将每减一个 7 后的答案告诉我，直到我说“停”为止。（若算错了，如 100-7=90，但下一个是对，如 90-7=83，那么第二个需给分；本题最多计算 5 次）100-7=931093-7=861086-7=791079-7=721072-7=651013 请您照着这个样子把它画下来。DB11/T 30512026 7 1014.请您说出下方物品的名称手表10铅笔1015.下面您将听到一句话，听完后请您清楚地重复一遍。“大家齐心协力拉紧绳”or

16、四十四只石狮子”（只说一遍且清楚念完，不重复）1016.请您念一念这句话，并按这句话的意思去做。1017.下面您将听到一段录音，全部听完后按照这句话的要求做动作。（不要重复说明，也不要示范）右手拿纸10双手对折10放在左腿上1018.请您写一句完整的、有意义的句子。（句子必须有主语和动词）（由受试者自己写，若受试者无法书写则应清楚说出并由研究者代笔。）1019.还记得刚才让您记住的那三样物品吗？请您再说一遍。皮球10国旗10树木10总分评分细则：记录指标：记录每个题的答案。计分方式：答对 1 次得 1 分，答错记 0 分。将各题得分相加为总分。最高分为 30 分。评分标准：MMSE 评分标准

17、与受教育年限有关，总分满足以下条件时为正常，否则为异常。MMSE 总分评判标准：教育年限 0 年，17 分；教育年限 1 年6 年，20 分；教育年限 7 年及以上，24 分。DB11/T 30512026 8 B.2 老年人抑郁量表，The Geriatric Depression Scale(GDS)指导语：选择最切合您最近一周来感受的答案。题目选项1.你对生活基本上满意吗？是否2.你是否已放弃了许多活动与兴趣？是否3.你是否觉得生活空虚？是否4.你是否常感到厌倦？是否5.你觉得未来有希望吗？是否6.你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼？是否7.你是否大部分时间精力充沛？是否8.你是否害

18、怕会有不幸的事落到你头上？是否9.你是否大部分时间感到幸福？是否10.你是否常感到孤立无援？是否11.你是否经常坐立不安，心烦意乱？是否12.你是否希望待在家里而不愿去做些新鲜事？是否13.你是否常常担心将来？是否14.你是否觉得记忆力比以前差？是否15.你觉得现在活着很惬意吗？是否16.你是否常感到心情沉重、郁闷？是否17.你是否觉得像现在这样活着毫无意义？是否18.你是否总为过去的事忧愁？是否19.你觉得生活很令人兴奋吗？是否20.你开始一件新的工作很困难吗？是否21.你觉得生活充满活力吗？是否22.你是否觉得你的处境已毫无希望？是否23.你是否觉得大多数人比你强得多？是否24.你是否常为

19、一些小事伤心？是否25.你是否常觉得想哭？是否26.你集中精力有困难吗？是否27.你早晨起来很快活吗？是否28.你希望避开聚会吗？是否29.你做决定很容易吗？是否30.你的头脑像往常一样清晰吗？是否评分细则：正向计分题按照选择“是”计 1 分，“否”计 0 分；反向计分题（题目：1、5、7、9、15、19、21、27、29、30）选择“是”计 0 分，“否”计 1 分。合计总分，010 分为正常；1120 分为轻度抑郁；2125 分为中度抑郁；2630分为重度抑郁。DB11/T 30512026 9 B.3 焦虑自评量表，Self-Rating Anxiety Scale(SAS)指导语：请您

20、仔细阅读以下内容，根据最近一周的情况如实选择，每题限选一个选项。题目没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间1.我觉得比平时容易紧张或着急12342.我无缘无故感到害怕12343.我容易心里烦乱或感到惊恐12344.我觉得我可能将要发疯12345.我觉得一切都很好12346.我手脚发抖打颤12347.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼12348.我觉得容易衰弱和疲乏12349.我觉得心平气和，并且容易安静坐着123410.我觉得心跳得很快123411.我因为一阵阵头晕而苦恼123412.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的123413.我吸气呼气都感到很容易123414.我的手脚麻木和刺痛12

21、3415.我因为胃痛和消化不良而苦恼123416.我常常要小便123417.我的手脚常常是干燥温暖的123418.我脸红发热123419.我容易入睡并且一夜睡得很好123420.我做噩梦1234评分细则：正向计分题按照1、2、3、4分计；反向计分题（题号：5、9、13、17、19）按照4、3、2、1分计。总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分为正常；5060分为轻度焦虑；61-70分为中度焦虑；70分以上为重度焦虑。DB11/T 30512026 10 B.4 匹兹堡睡眠质量指数，Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)指导语：下面一些问题是关于您最近

22、1 个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近 1 个月实际情况的答案。请回答下列问题。1.近 1 个月，晚上上床睡觉通常是点钟。2.近 1 个月，从上床到入睡通常需要分钟。3.近 1 个月，通常早上点起床。4.近 1 个月，每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间）。对下列问题请选择 1 个最适合您的答案。5.近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：a.入睡困难（30 分钟内不能入睡）(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周b.夜间易醒或早醒(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周c.夜间去厕所(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周d.呼吸不畅(1)无(2)1

23、次周(3)12 次周(4)3 次周e.咳嗽或鼾声高(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周f.感觉冷(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周g.感觉热(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周h.做噩梦(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周i.疼痛不适(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周j.其他影响睡眠的事情(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周如有，请说明：6.近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量(1)很好(2)较好(3)较差（4）很差7.近 1 个月，您用药物催眠的情况(1)无(2)1 次周(3)12 次

24、周(4)3 次周8.近 1 个月，您常感到困倦吗(1)无(2)1 次周(3)12 次周(4)3 次周9.近 1 个月，您做事情的精力不足吗(1)没有(2)偶尔有(3)有时有(4)经常有评分细则：PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目。18个条目组成7个成份，每个成份按0-3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0-21，得分越高，表示睡眠质量越差。DB11/T 30512026 11 B.5 症状自评量表，Symptom Check List-90(SCL-90)指导

25、语：以下表格中列出了有些人可能有的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一星期以内，下列问题影响你或使你感到苦恼的程度。在方格选择最合适的一格，划一个“”。题目 从无 轻度 中度 相当重 严重 1.头痛。012342.神经过敏，心中不踏实。012343.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。012344.头晕和昏倒。012345.对异性的兴趣减退。012346.对旁人责备求全。012347.感到别人能控制您的思想。012348.责怪别人制造麻烦。012349.忘记性大。0123410.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。0123411.容易烦恼和激动。0123412.胸痛。0123413.害怕空旷的

26、场所或街道。0123414.感到自己的精力下降，活动减慢。0123415.想结束自己的生命。0123416.听到旁人听不到的声音。0123417.发抖。0123418.感到大多数人都不可信任。0123419.胃口不好。0123420.容易哭泣。0123421.同异性相处时感到害羞不自在。0123422.感到受骗、中了圈套或有人想抓住您。0123423.无缘无故地突然感到害怕。0123424.自己不能控制地发脾气。0123425.怕单独出门。0123426.经常责怪自己。0123427.腰痛。0123428.感到难以完成任务。0123429.感到孤独。0123430.感到苦闷。0123431.过

27、分担忧。0123432.对事物不感兴趣。01234DB11/T 30512026 12 33.感到害怕。0123434.我的感情容易受到伤害。0123435.旁人能知道您的私下想法。0123436.感到别人不理解您不同情您。0123437.感到人们对您不友好，不喜欢您。0123438.做事必须做得很慢以保证做得正确。0123439.心跳得很厉害。0123440.恶心或胃部不舒服。0123441.感到比不上他人。0123442.肌肉酸痛。0123443.感到有人在监视您谈论您。0123444.难以入睡。0123445.做事必须反复检查。0123446.难以作出决定。0123447.怕乘电车、公共

28、汽车、地铁或火车。0123448.呼吸有困难。0123449.一阵阵发冷或发热。0123450.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。0123451.脑子变空了。0123452.身体发麻或刺痛。0123453.喉咙有梗塞感。0123454.感到没有前途没有希望。0123455.不能集中注意。0123456.感到身体的某一部分软弱无力。0123457.感到紧张或容易紧张。0123458.感到手或脚发重。0123459.想到死亡的事。0123460.吃得太多。0123461.当别人看着您或谈论您时感到不自在。0123462.有一些不属于您自己的想法。0123463.有想打人或伤害他人的冲动。01

29、23464.醒得太早。0123465.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。0123466.睡得不稳不深。0123467.有想摔坏或破坏东西的冲动。0123468.有一些别人没有的想法或念头。01234DB11/T 30512026 13 69.感到对别人神经过敏。0123470.在商店或电影院等人多的地方感到不自在。0123471.感到任何事情都很困难。0123472.一阵阵恐惧或惊恐。0123473.感到在公共场合吃东西很不舒服。0123474.经常与人争论。0123475.单独一人时神经很紧张。0123476.别人对您的成绩没有做出恰当的评价。0123477.即使和别人在一起也感到孤单。0

30、123478.感到坐立不安心神不定。0123479.感到自己没有什么价值。0123480.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的。0123481.大叫或摔东西。0123482.害怕会在公共场合昏倒。0123483.感到别人想占您的便宜。0123484.为一些有关“性”的想法而很苦恼。0123485.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。0123486.感到要赶快把事情做完。0123487.感到自己的身体有严重问题。0123488.从未感到和其他人很亲近。0123489.感到自己有罪。0123490.感到自己的脑子有毛病01234评分细则：五级评分（从 0-4 级），0=从无，1 一轻度，2=中度，3

31、相当重，4=严重。有的也用 1-5 级，在计算实得总分时，应将所得总分减去 90。SCL-90 除了自评外，也可以作为医生评定病人症状的一种方法。分析统计指标：总分：总分是 90 个项目所得分之和。总症状指数（General Symptomatic Index），国内称总均分，是将总分除以 90（总分90）阳性项目数是指评为 14 分的项目数，阳性症状痛苦水平（Positive Symptom Distress Level）是指总分除以阳性项目数（一总分一阳性项目数）因子分：SCL-90 包括 9 个因子，每一个因子反映出病人的某方面症状痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点 因子分=组成某

32、一因子的各项目总分组成某一因子的项目数 9 个因子含义及所包含项目为：躯体化（Somatization）：包括 1，4，12，27，40，42，48，49，52，53，56，58 共 12 项，该因子主要反映身体不适感，包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的主诉不适，和头痛、背痛、肌肉酸痛，以及焦虑的其他躯体表现。强迫症状（Obsessive-Compulsive）：包括了 3，9，10，28，38，45，46，51，55，65 共 10 项主要指那些明知没有DB11/T 30512026 14 必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为，还有一些比较一般的认知障碍的行为征象也在这一因子中反映

33、人际关系敏感（Interpersonal Sensitivity）：包括 6，21，34，36，37，41，61，69，73 共 9 项。主要指某些个人不自在与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。在人际交往中的自卑感，心神不安，明显不自在，以及人际交流中的自我意识，消极的期待亦是这方面症状的典型原因。抑郁（Depression）：包括 5，14，15，20，22，26，29，30，31，32，54，71，79 共 13 项。苦闷的情感与心境为代表性症状，还以生活兴趣的减退，动力缺乏，活力丧失等为特征。以反映失望，悲观以及与抑郁相联系的认知和躯体方面的感受。另外，还包括有关死亡的思想和自杀

34、观念。焦虑（Anxiety）：包括 2，17，23，33，39，57，72，78，80，86 共 10 项。一般指那些烦躁，坐立不安，神经过敏，紧张以及由此产生的躯体征象，如震颤等。测定游离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，还包括一项具体感受的项目。敌对（Hostility）：包括 11，24，63，67，74，81 共 6 项。主要从三个方面来反映敌对的表现：思想，感情及行为。其项目包括厌烦的感觉，摔物，争论直到不可控制的脾气爆发等各方面。恐怖（Photic Anxiety）：包括 13，25，47，50，70，75，82 共 7 项。恐惧的对象包括出门旅行，空旷场地，人群，或公共场所

35、和交通工具。此外，还有反映社交恐怖的一些项目。偏执（Paranoid Ideation）：包括 8，18，43，68，76，83 共 6 项。本因子是围绕偏执性思维的基本特征而制定：主要指投射性思维，敌对，猜疑，关系观念，妄想，被动体验和夸大等。精神病性（Psychoticism）：包括 7，16，35，62，77，84，85，87，88，90 共 10 项。反映各式各样的急性症状和行为，有代表性地视为较隐讳，限定不严的精神病性过程的指征。此外，也可以反映精神病性行为的继发征兆和分裂性生活方式的指征。此外还有19，44，59，60，64，66，89共7个项目未归入任何因子，分析时将这7项作为附

36、加项目（Additional Items）或其他，作为第10个因子来处理，以便使各因子分之和等于总分。DB11/T 30512026 15 C C 附录C （资料性）心理评估记录表 心理评估记录表见表C.1。表C.1 心理评估记录表 评估工作人员：评估日期：评估编号：个人基本信息 姓名 性别 出生日期 身体状况 民族 身份证号 文化程度 户籍所在地 居住地 曾经是否患有心理疾病 无 有（具体：轻微 中等 严重）情况不明 家庭主要成员及环境信息 与本人关系 姓名 性别 年龄 情感评价（亲近、一般、疏远）联系方式 家庭情况 配偶情况：完整家庭 离异家庭 重组家庭 丧偶家庭 子女情况：独生子女 多子女 失独 其他 交友状况 知心朋友：人（概数即可）一般朋友：很多 一般 不多 近一年负性生活事件 日常行为记录、日记、书信、图画等资料情况 心理健康状况 观察 结果：签字：访谈 结果：签字：DB11/T 30512026 16 资料分析 结果：签字：量表1：测试结果：签字：量表2：测试结果：签字：量表3：测试结果：签字：量表4：测试结果：签字：量表5：测试结果：签字：评估报告：评估工作人员签字：日期：DB11/T 30512026 17 参考文献 1 GB/T 30446.22013 心理咨询服务 第2部分：服务流程