DB5106 T 22-2022 医养结合机构评价规范.pdf

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1、ICS03.080.99CCSA 125106四 川 省（德 阳 市）地 方 标 准DB5106/T 222022医养结合机构评价规范2022-12-28 发布2023-01-01 实施德阳市市场监督管理局 发 布DB5106/T 22-2022I目次前言.II引言.1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14评价原则.15评价周期.16评价组织.26.1评价方式.26.2评价流程.26.3申报.26.4资料评价.26.5现场评价.36.6综合评价.36.7公示公布.36.8申诉与复评.3附录 A（资料性）医养结合机构评价申请书.4附录 B（规范性）医养结合机构评价评分表.5参考文献.43

2、DB5106/T 22-2022II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由德阳市卫生健康委员会提出。本文件由德阳市卫生健康委员会归口。本文件起草单位：德阳市口腔医院（德阳市第三人民医院）、德阳市中西医结合医院、绵竹市紫岩社区卫生服务中心、德阳市人民医院。本文件主要起草人：林德智、李蕾、尹轶、蒋帅、吕丽。本文件为首次发布。DB5106/T 22-2022III引言本文件根据德阳市卫生健康委员会、德阳市发展和改革委员会、德阳市民政局、德阳市财政局、德阳市医

3、疗保障局联合发布的关于印发德阳市医养结合机构评价及财政激励性补助办法的通知，参照采用四川省（德阳市）地方标准医养结合机构建设规范有关规定和内容制定。为保证本文件在应用过程中的公正性和专业性，德阳市卫生健康委员会成立了德阳市医养结合专家委员会，德阳市医养结合专家委员会是全市医养结合工作的专业咨询服务组织，由全市医养结合机构中遴选出的行政、业务、运营、质量管理等方面的专家组成，主要在医养结合工作中起机构评价、工作咨询参谋、指导和督导作用。德阳市卫生健康委员会成立了评价办，设在德阳市卫生健康委员会预防保健与老龄服务科，负责组织开展日常评价工作，制定年度评价计划，开展综合评价工作。评价办根据年度评价计

4、划，随机抽调德阳市医养结合专家委员会专家组成评价专家组，评价专家组专家数量应5 人且为单数，评价专家组负责现场评价。德阳市医养结合专家委员会、评价办、评价专家组均从不同方面提供评价和咨询服务，形成评价机构。为保证本文件既符合德阳市医养结合行业当前实际发展状况和实际应用，又能引领德阳市医养结合行业规范化高质量发展，结合全国医养结合产业当前发展实际情况，参考医疗卫生行业和养老服务行业的相关标准和技术文件，制定本文件。为保证本文件具有较强的可操作性，在德阳市卫生健康委员会、德阳市发展和改革委员会、德阳市民政局、德阳市财政局、德阳市医疗保障局五部门的支持下，本文件编制项目组抽调德阳市医养结合专家委员会

5、部分委员组成评价专家组，采用本文件送审稿对德阳全市27家医养结合机构进行了试用性评价，充分征求参加试用性评价的专家组和评价对象意见，对部分内容进行了修订和完善，最终制定本文件。DB5106/T 22-20221医养结合机构评价规范1范围本文件规定了医养结合机构的评价范围、评价原则、评价周期、评价组织，并规定了评价评分表。本文件适用于德阳市范围内的医养结合机构，其中注册病床数20张，养老床位数10张。医疗机构利用现有床位开展医养结合服务的可参照本文件执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日

6、期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB5106/T 15医养结合机构建设管理规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1医养结合机构medical and nursing institutions医养结合机构是指兼具医疗卫生和养老服务资质与能力的医疗卫生与养老服务相融合的机构。3.2评价对象evaluation object评价对象是指首次评价年度中，所有达到本文件规定适用范围和参照适用范围的机构；或从未参加过评价且达到本文件规定适用范围和参照适用范围的机构；或已参加过评价且在评价周期届满时仍达到本文件规定适用范围和参照适用范围的机构。4评价原则评价工作应按照客观

7、公正、突出重点、科学合理的原则进行，评价机构应主动接受评价对象和社会监督。5评价周期医养结合机构评价周期不宜小于三年，每年应开展不定期重点检查，不定期重点检查包括但不限于以下情况：a)评价对象上次评价等次为不合格的；DB5106/T 22-20222b)评价机构收集到评价对象涉及一票否决项情况的；c)评价机构收到社会对评价对象进行投诉的。6评价组织6.1评价方式采用资料评价、现场评价和综合评议相结合的方式。6.2评价流程评价流程见图1。图 1评价流程图6.3申报评价对象对照医养结合机构评价评分表（见附录 B）开展自查，形成自评报告，于每年 2 月 28日前向评价办提交申报资料。申报资料包括下列

8、内容：a)医养结合机构评价申请书（参见附录 A）；b)自评报告，自评报告按照医养结合机构评价评分表（见附录 B）逐条自评；c)评价周期内建设、接受行政主管部门检查、督导及整改情况。6.4资料评价评价办组织人员对评价对象提交的申报资料进行资料评价，包括下列内容：评价对象申报1.医养结合机构评价申请书（见附录A）。2.自评报告。3.评审周期内建设、接受行政主管部门检查、督导及整改情况。评价办资料评价1.审查申报资料完整性。2.审查核对申报单位是否有一票否决情况。3.确定是否纳入年度评价计划。评价专家组现场评价1.查看现场。2.查阅资料。3.根据医养结合机构评价评分表（见附录B）打分评价。评价办综合

9、评价根据评价专家组现场评价结果形成评价意见。申诉评价对象DB5106/T 22-20223a)了解评价对象是否有一票否决情况，核对评价机构日常收集的资料信息是否有评价对象一票否决情况；b)评价对象申报资料完整性；c)资料评价结论：1)通过且纳入当年评价计划；2)补充材料后再次评价；3)退回并提出书面意见。6.5现场评价6.5.1评价专家组按依据 DB5106/T 15 制定的医养结合机构评价评分表（见附录 B），结合评价对象申报资料，通过现场查看、走访调查、资料查阅，逐项打分评价。6.5.2评价专家组将评价对象打分评价结果和实地考察情况汇总上报评价办。6.6综合评价评价办根据评价专家组的上报材

10、料进行汇总研究形成评价结果。评价结果包括下列内容：a)不合格。涉及一票否决条款，或评价得分600 分；b)合格。不涉及一票否决条款，且评价得分600 分，800 分；c)优秀。不涉及一票否决条款，且评价得分800 分。6.7公示公布评价结果应向社会公示，公示期为5个工作日，公示无异议后向社会公布。6.8申诉与复评6.8.1评价对象对评价结果有异议的，应在评价结果公示期内向评价办提出书面申诉。6.8.2评价办在评价结果公示期内收到评价结果异议，或收到评价对象书面申诉文件时，应在 10 个工作日内根据收到的申诉书或异议意见组织复评，并将复评结果重新进行公示。DB5106/T 22-20224AA附

11、录A（资料性）医养结合机构评价申请书表A.1规定了医养结合机构提交评价申请的表格方式。表 A.1 医养结合机构评价申请书医疗机构名称养老机构名称医疗机构地址养老机构地址法定代表人及电话法定代表人及电话联络员及电话机构自评结果及意见我单位根据医养结合机构评价规范要求进行了认真准备和自查自评，自查得分分，无一票否决内容，所提供的资料真实可靠、绝无虚假，特申请参加年度的市级医养结合机构评价。法定代表人（签字）：单位（盖章）：年月日评价办资料评价意见评价办主任（签字）：年月日评价专家组意见现场评价得分一票否决情况其他需要说明的情况评价专家组意见：评价专家组成员（签字）：评价专家组组长（签字）：DB51

12、06/T 22-20225BB附录B（规范性）医养结合机构评价评分表表B.1规定了医养结合机构评价评分的表格方式。表 B.1 医养结合机构评价评分表评价对象：评价得分：评价专家签字：序号评价内容评价要点评价方法分值得分1基本要求1.1机构执业资格1.1.1医养结合机构应在民政部门进行养老机构登记备案。检查医养结合机构养老机构等级备案情况。查阅养老机构民政部门备案文件原件。无原件的或不在有效期的倒扣 30 分。1.1.2具备法人资格的医疗机构申请设立养老机构的，应根据经营性质向机构编制或市场监管等部门申请主要职责或业务（经营）范围调整，按程序完成法人登记事项变更后再向民政部门备案。医养结合机构是

13、事业单位的，应具备事业单位编制管理部门颁发的事业单位法人证书，事业单位法人证书主要职责范围应包含“养老服务”。查阅编办颁发的事业单位法人证书原件，不具备养老服务职责范围或不在有效期内的倒扣 30 分。医养结合机构是民办非企业的，应具备民政部门颁发的民办非企业单位登记证书，民办非企业单位登记证书业务范围应包含“养老服务”。查阅民政部门颁发的民办非企业单位登记证书原件，业务范围不包含养老服务或不在有效期的倒扣 30 分。医养结合机构是民办企业的，应具备市场监督管理部门颁发的营业执照，经营范围应包含“养老服务”。查阅市场监督管理部门颁发的营业执照，经营范围不包含养老服务或不在有效期的倒扣 30 分。

14、1.2场地与环境卫生1.2.1场地1.2.1.1消防安全。医养结合机构建筑应符合消防部门相关要求，配备消防设施设备；防火设计应符合GB 50016 的要求；消防灭火器的配备应符合 GB 50140 的规定。应取得消防主管部门出具的消防验收合格意见，或者消防备案凭证。（20 分）查阅原件或加盖鲜章的复印件，同时核对文件标注的地址及建筑物名称与开展医养结合业务所使用的地址及建筑物名称是否一致。有得 20 分，不能出具得分。20DB5106/T 22-202261.2场地与环境卫生1.2.2图形符号1.2.2.1通用图形符号。查看是否按图形符号 术语GB/T 15565要求规范标识图形符号。查看现场

15、，图形符号是否规范。引导性条款，不予评价。1.2.2.2无障碍设施图形符号应符合 GB/T 10001.9 和 GB15565、GB/T10001.9 的要求。应使用规范的无障碍设施符号，以提供给残疾人、老年人、伤病人及其他有特殊需求的人群使用。现场查看。至少检查以下设施图形符号是否完全标识，标识是否醒目规范：无障碍通道、无障碍坡道、无障碍电梯、无障碍卫生间。（4 分）41.2.3无障碍设施1.2.3.1基本要求。相应场所必须设置无障碍设施，符合建筑与市政工程无障碍通用规范GB 55019的要求。应规范设置无障碍设施，以提供给残疾人、老年人、伤病人及其他有特殊需求的人群使用。现场查看。至少检查

16、是否设置以下设施：无障碍通道、无障碍坡道、无障碍电梯、无障碍卫生间、无障碍坐便器、无障碍控制水箱、无障碍小便器、无障碍洗手盆。（8 分）81.2.3.2场地和建筑应符合养老机构基本规范GB/T 29353、老年人照料设施建筑设计标准JGJ450 要求。室外场地。主要检查主出入口、步行通道、活动场地、休息设施设置情况。查看现场。1.主出入口、步行通道应满足轮椅通行，通行净宽不小于0.80m。（4 分）2.室内外交通空间地面有高差时，应设置坡度不大于 1/12的轮椅坡道连接；轮椅坡道高度大于 0.10m 时，应同时设置无障碍台阶。（4 分）3.室外活动场所应设置固定健身、活动设施设备。（2 分）4

17、.室外应设置固定休息座椅，座椅旁留有轮椅空间。（2 分）12建筑交通空间。主要检查出入口、公用走廊、楼梯、电梯、扶手、安全疏散设置情况。（30 分）1.查看现场。建筑物出入口应按照无障碍出入口设计，采用平坡出入口，门洞宽度不应小于 1.2m，出入口内外应有直径不小于 1.5m 的轮椅回转空间，应设置感应门或电动开门辅助装置。（5 分）符合得分，一项不符合扣 1 分，扣完为止。52.查看现场。公用走廊净宽不应小于 1.2m。当走廊净宽小于 1.5m 时，应在走廊中设置间距不超过 20m、直径不小于1.5m 的轮椅回转空间。公用走廊内部以及与相邻空间的地面应平整无高差，不应设置门槛。（5 分）符合

18、得分，一项5DB5106/T 22-202271.2场地与环境卫生不符合扣 1 分，扣完为止。3.查看现场。严禁采用螺旋楼梯或弧线楼梯。踏步踏面宽度不应小于 0.28m，踢面高度不应大于 0.16m，同一梯段踏步高度宽度应一致，不应设置非矩形踏步或在休息平台区设置踏步。（5 分）符合得分，一项不符合扣 1 分，扣完为止。54.查看现场。二层及以上建筑应配置可容纳担架的电梯，候梯厅深度不应小于多台电梯中最大轿厢深度，且不小于1.8m，侯梯厅应设置扶手。（5 分）符合得分，一项不符合扣 1 分，扣完为止。55.查看现场。轮椅坡道、出入口台阶两侧、公用走廊、楼梯梯段两侧应设置连续扶手。（5 分）符合

19、得分，一项不符合扣 1 分，扣完为止。56.查看现场。公用走廊、楼梯间、候梯厅、门厅等公共空间均应设置疏散导向标识和应急照明装置，公共空间中的疏散门应配置应急照明和呼叫装置。（5 分）一项不符合扣 1 分，扣完为止。5建筑公共区域。公共卫生间、公共盥洗室、公共浴室，餐厅，文娱健身用房、康复医疗用房、管理服务用房。1.每个护理单元至少应设置公用无障碍卫生间、公用无障碍浴室、无障碍盥洗室。（3 分）2.餐厅应符合无障碍设计要求。（1 分）3.应设有文娱健身用房、康复医疗用房且符合无障碍设计要求。（4 分）4.管理服务用房中的入住登记室、接待室的窗口或门应符合无障碍设计要求。（2 分）10生活用房。

20、居室、休息室、单元起居室、卫生间应选用方便无障碍使用的洁具和家具。（4 分）4DB5106/T 22-202281.2场地与环境卫生1.2.4 环境卫生1.2.4.1采光 水平 应当 符合 GB50033 中对住宅建筑和医疗建筑场所采光的要求；室内灯光照度应柔和，居室及通道应设有夜灯及应急灯。重点考核居室和通道采光情况。（5 分）查看现场，室内灯光照度应柔和，居室及通道应设有夜灯及应急灯，居室应有直接采光。（5 分）符合得分，一项不符合扣 1 分，扣完为止。51.2.4.2室内宜配备房间空气温度 调 节 设 施，室 内 空 气 适 用GB/T18883 的要求。重点考核居室和室内活动区域空气情

21、况。（5 分）1.查看现场，有无空气调节措施，如空调、地暖等。（2 分）符合得分，不符合不得分。2.查看资料，有无抽查室内空气质量院感监测报告，院感监测频率不低于 1 次/季度。（3 分）符合得分，不符合不得分。51.2.4.3环境 噪声 应当 符合 GB3096 对 0 类机构环境噪声限值的要求。重点考核居室环境噪声限值。（5 分）昼间限值 50dB,夜间限值 40dB。符合要求得分，一项不符合扣 1 分，扣完为止。（5 分）51.3人员与资质1.3.1护理员配置护理员与能力完好服务对象的比例不宜低于 1:10，与轻度失能服务对象的比例不宜低于 1:7，与中度失能服务对象的比例不宜低于 1:

22、5，与重度、极重度失能服务对象的比例不宜低于 1：3。考核护理员配置数量是否满足需要。（12 分）现场查看并核对护理员花名册和在床服务对象数量，可随机抽查 1 个月或即时查看。配置比例每降低 5 个百分点扣 2 分，扣完为止。121.3.2卫生专业技术人员配置DB5106/T 22-202291.3人员与资质1.3.2.1应配置临床医学、中医学、护理学、药剂学、中药学、临床检验、医学影像等卫生专业技术人员，卫生专业技术人员的数量、任职资格、职称结构符合医疗机构基本标准（试行）规定的相应注册医疗机构类别和级别要求。考核卫生专业技术人员配置是否满足需要且符合标准。医养结合机构按照医疗机构基本标准（

23、试行）中相应医疗机构类别和级别中“人员”要求，准备相应支撑资料备查。（7 分）查看资料，核对是否达标，必要时应核实资料真实性。一项不符合扣 1 分。71.3.2.2应至少有内科学和外科学（或全科医学）、中医学、康复医学（含中医康复学、中医针灸学、中医推拿学、中医骨伤学、康复医学）专职医师，乡镇卫生院等基层医疗机构可配置相应专业的执业助理医师。考核是否具备提供基本医养结合服务的专业基础，医养结合机构应准备相应资料备查。（6 分）查看资料，核对是否具备，必要时应核实资料真实性。缺少一个专业扣 1 分，扣完为止。61.3.2.3宜配置神经内科、心血管内科、呼吸内科、肿瘤科、营养科、康复医学科等专科的

24、专职或兼职医师，以及康复技师、心理咨询师、社工等专业技术人员。考核是否具备提供较好医养结合服务的专业基础，医养结合机构应准备相应资料备查。查看资料，每增加一个专业的全职人员加 1 分；每增加一个专业的兼职人员加 0.5 分，兼职人员应办理相关多点执业手续，且每星期至少应来院开展 1 次工作且有记录。加分不超过 6 分。1.4设施设备1.4.1医疗设施设备配置1.4.1.1医养结合机构中的医疗机构应按医疗机构基本标准（试行）规定配置与注册机构类别相匹配的医疗设施设备，并至少配置以下设施设备：a)给氧装置b)呼吸机或呼吸器考核医养结合机构是否配置符合注册机构类别和级别相匹配的医疗设施设备，以保证医

25、疗质量与安全。医养结合机构应对照医疗机构基本标准（试行）要求准备设施设备配置对照清单，清单应包含本条款规定的设施设备。（10 分）查看资料，可根据对照清单现场随机抽查设备配置情况。缺少一项扣 1 分，扣完为止。10DB5106/T 22-2022101.4设施设备c)电动吸引器d)心脏除颤仪（或便携式除颤仪）e)自动生化分析仪f)心电图机g)心电监护仪h)光机i)超j)高压灭菌设备k)输液泵1.4.1.2设置单独的抢救室，配备必要的抢救设备及设施。设置有单独的抢救室，且配备有必要的抢救设备及设施。（4 分）查看现场。1.设置有单独的抢救室得 2 分，未设置不得分。（2 分）2.配备有必要的抢救

26、设备及设施得 2 分，配置不全酌情扣分，未设置不得分。（2 分）41.4.1.3临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备检验和消毒供应设备。设置有临床检验、消毒供应，且设施设备配置符合要求；或提供第三方检验服务。（4 分）1.自主开展临床检验、消毒供应业务的。查看现场，查阅资料。查看检验科、消毒供应室现场，以及医疗机构执业许可证是否注册，查看检验科、消毒供应室设施设备台账。符合相关标准的得 4 分，一项不符合扣 2 分，扣完为止。42.临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的。查阅资料，查阅服务合同，以及服务提供机构加盖鲜章

27、的资质证书复印件，看合同和资质的有效期、内容是否涵盖服务提供内容。符合相关标准的得 4 分，一项不符合扣 2 分，扣完为止。1.4.2康娱设施设备配置1.4.2.1病房及养护室至少应配置电视机。考核基础康娱设施设备配置情况。（4 分）查看现场。配置完善得 4 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.2.2室内活动场所至少应配置电视机、健身器材、休闲棋牌类用品、书画阅读用桌椅、书籍报刊等。考核基础康娱设施设备配置情况。（4 分）查看现场。配置完善得 4 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.3生活设施设备配置1.4.3.1有膳食服务必要的设施与设备，

28、如餐厅、适老化餐桌椅。考核基础生活设施设备配置情况。（5 分）查看现场。配置完善得 5 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。5DB5106/T 22-2022111.4设施设备1.4.3.2病床或养老用床、床头柜、衣柜、洗面台、床头灯、隐私保护隔帘。考核基础生活设施设备配置情况。（5 分）查看现场。配置完善得 5 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。51.4.3.3热水器、开水器、洗浴助浴设施（洗浴水温可调节）。考核基础生活设施设备配置情况。（5 分）查看现场。配置完善得 5 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。51.4.3.4公共洗涤区域及洗衣

29、机和烘干机。制冷供暖设备、照明设施、坐式蹲位等。考核基础生活设施设备配置情况。（5 分）查看现场。配置完善得 5 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。51.4.4安全设施设备配置1.4.4.1病房及养护室1.4.4.1.1服务对象养护室卫生间应设扶手、紧急呼叫按钮、坐式蹲位或残疾人蹲位、地面防滑设施。考核病房及养护室安全设施设备配置情况。（4 分）查看现场。配置完善得 4 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.4.1.2病床或养老用床应有床档，有床旁呼叫系统。考核病房及养护室安全设施设备配置情况。（3 分）查看现场。配置完善得 3 分，配置不完善或不能正

30、常使用酌情扣分，未配置不得分。31.4.4.1.3有低位照明灯和应急照明灯。考核病房及养护室安全设施设备配置情况。（3 分）查看现场。配置完善得 3 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。31.4.4.2公共区域1.4.4.2.12 层及以上建筑应有医用电梯。考核公共区域安全设施设备配置情况。（4 分）查看现场。配置完善得 4 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.4.2.2公共区域和走廊应有无障碍设施和扶手，转角应有防撞护角，地面防滑、座椅牢固并有适老化装置。考核公共区域安全设施设备配置情况。（4 分）查看现场。配置完善得 4 分，配置不完善或不能正常使

31、用酌情扣分，未配置不得分。41.4.4.2.3餐厅及活动室地面防滑、桌椅牢固并应有适老化装置。考核公共区域安全设施设备配置情况。（4 分）查看现场。配置完善得 4 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.4.4.2.4公共浴室应有助浴设施、安全防护设施。考核公共区域安全设施设备配置情况。（4 分）查看现场。配置完善得 4 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。4DB5106/T 22-2022121.4.4.2.5活动场所应有固定座椅等设施，且光线充足。考核公共区域安全设施设备配置情况。（4 分）查看现场。配置完善得 4 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未

32、配置不得分。41.4.4.2.6通道应有低位照明灯、应急照明灯、消防器材、安全疏散指示标志。考核公共区域安全设施设备配置情况。（4 分）查看现场。配置完善得 4 分，配置不完善或不能正常使用酌情扣分，未配置不得分。41.5药品配备应成立本机构药事管理与药物治疗学组织，并由其确定本机构用药目录和处方手册。考核机构药事管理与药物治疗学工作开展情况。（8分）1.查阅资料。看药事管理与药物治疗学组织成立文件，年度工作计划和总结、制度执行情况。（2 分）根据情况酌情打分。2.查阅资料。查看是否有编制机构用药目录和处方手册，是否定期更新（至少每两年）。（2 分）根据情况酌情打分。3.查看现场。药房及库房进

33、销存管理是否齐备购销合同、是否具备质量保证协议，效期管理是否合理，是否具备“五防”条件。（4 分）根据情况酌情打分。81.6智慧养老各医养结合机构宜用好市级医养结合信息化服务平台，充分发挥“互联网+健康医疗”优势，推进互联网、大数据、5G 通讯等信息化技术应用；有条件的医养结合机构宜开展智慧养老服务，利用智能监护设备动态监测老年人健康信息，通信终端实现呼叫功能；有条件的医养结合机构宜设置远程医疗会诊室，接入国家老龄健康医养结合远程协同服务平台，与医联体上级医院或其他上级医院开展远程会诊。鼓励医养结合机构使用先进的信息化技术，提供更可及更优质的医养结合服务。现场查看。引导性条款，不予评价2管理要

34、求2.1.1人力资源管理部门DB5106/T 22-2022132.1人力资源管理2.1.1.1设置有专门的人力资源管理部门或人员，部门职责和岗位职责明确。1.设置有专门的人力资源管理部门或固定有专人负责人力资源管理工作，且职责明确。2.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率80%。（4 分）现场核查部门（岗位）设置情况、岗位职责履行情况。1.未规范设置人力资源管理部门或明确专人管理酌情扣分。（2 分）2.现场抽问工作人员，是否知晓相关内容；根据掌握情况酌情扣分。（2 分）42.1.1.2人事管理制度与程序完整健全。1.有人事管理制度与程序，能够根据有关上级部门要求、行业规范及时更新。2.人

35、事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。3.能够满足临床服务与医院管理需要。（4 分）查阅资料，人员访谈。未制定相关制度不得分，建立不全酌情扣分。42.1.1.3有全员聘用和劳动合同管理制度并落实到位。建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。（4 分）查阅资料。未建立相关制度不得分，建立不全酌情扣分。42.1.2人力资源配置方案与紧急替代管理2.1.2.1有人力资源发展规划，符合单位功能任务定位和发展规划需要。1.有人力资源发展规划，符合单位功能任务和整体发展规划要求，有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。2.有人才梯队建设计划，人才梯队合理，符合持续发展需要。（6 分）查阅资料、现

36、场核查、人员访谈。1.无人力资源规划不得分，有规划但不符合实际酌情扣分。（3 分）2.人员配置不满足工作需要的，酌情扣分。（3 分）62.1.2.2有人力资源配置原则和岗位设置方案。1.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。2.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。（6 分）查阅资料、现场核查。无原则、方案不得分，有原则、方案但不落实，酌情扣分。62.1.2.3有人力资源配置调整方案和程序。1.有人力资源配置调整方案与调整程序。2.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。（6 分）查阅资料、现场核查。无方案、程序不得分，有程序、方案但未落实，酌情扣分。62.1.2.4有

37、人员紧急替代方案和程序、紧急替代人员联系方式准确畅通、有关人员知晓紧急替代方案和程序。1.有院科两级人员紧急替代程序与替代方案。2.有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。4.主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。5.人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。（6 分）查阅资料、现场核查、人员访谈。1.无替代程序、方案，不得分。（3 分）2.有程序、方案，相关人员不知晓，或程序、方案运行不符合实际情况，酌情扣分。（3 分）6DB5106/T 22-2022142.1人力资源管理2.1.3人力资源资质管理2.1.3.1有完整准确的员工花名册

38、。1.有完整、准确的员工花名册。2.通过花名册可了解员工姓名、性别、出生日期、学习经历、职称情况等基本信息。（3 分）查阅资料、现场核查。无花名册不得分，有花名册但基本信息不详，酌情扣分。32.1.3.2有人事考核制度、考核档案。1.有人事考核制度。2.对专业技术人员实施周期性考核，考核内容包括但不限于业务水平、工作成绩和职业道德。3.为每位专业技术人员建立个人技术考评档案，在考核档案中如实记录考核情况。（3 分）查阅资料、现场核查。无考核制度、档案不得分，有制度、档案，但内容不完整，酌情扣分。32.1.3.3保存有个人完整的资质文件等，包括但不限于执业注册证、学历、学位、职称、教育培训等证书

39、复印件。1.技术考评档案中，应存有个人的资质文件（经审核的资格证、执业注册证、学历、学位、职称、教育和培训等资料复印件）。2.相关信息应根据人员实际情况实时更新。（3 分）查阅资料、现场核查。资料不完整、未及时更新的，酌情扣分。32.1.4培训管理2.1.4.1有新员工岗前培训制度，专业人员转岗前培训制度，在岗培训制度或继续教育制度。1.有新员工岗前培训制度。2.有专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。3.有继续医学教育制度，实施专业技术人员全员继续医学教育。4.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。（4 分）查阅资料、现场核查。未制定相关制度不得分，有制度未按要求落实，酌情扣分。

40、4DB5106/T 22-2022152.1人力资源管理2.1.4.2有专门的部门负责管理培训工作，培训工作应有记录、总结、效果评价和改进措施。1.有指定的职能部门负责相应的培训工作，具体组织实施。2.有保障相应培训的资金投入和完善的设备设施。3.有定期的督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。4.有培训信息库，包括全院、科室、个人实施培训的记录、统计、评价、考核、总结等资料。5.全院卫生专业技术人员年度继续医学教育达标率90%。（6 分）查阅资料、现场核查、人员访谈。1.无培训不得分。（2 分）2.有培训，但相关配套不健全，或培训未达到目标，酌情扣分。（4 分）62.1.5职业

41、安全管理2.1.5.1有职业暴露应急预案及岗前培训档案。1.有职能部门负责职业安全管理工作。2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。3.将职业暴露应急处置纳入新员工岗前培训内容，培训资料需建档管理。（3 分）查阅资料。无档案不得分，有档案但不完善，酌情扣分。32.1.5.2建有完整的员工个人健康档案并定期开展健康检查。1.定期对员工开展健康检查。2.有员工的个人健康档案。（5 分）查阅资料、现场核查。未开展不得分。52.1.5.3有高危岗位个人安全监测（如放射剂量监测等）记录档案。1.定期对高危岗位（如放射诊疗）开展健康检查。2.将安全监测情况（如放射剂量监测）记录入档案。（3 分）查阅资

42、料。未开展不得分，档案不完善，酌情扣分。32.2.1单位设施设备管理2.2.1.1有专人或部门负责设施设备管理工作。考核单位设施设备管理部门建立情况。（3 分）查阅资料。查看是否有文件设置专人或部门负责设施设备管理。未设置不得分。3DB5106/T 22-2022162.2设施设备管理2.2.1.2有设施设备管理制度、部门职责、岗位职责，管理人员应知晓。考核单位设施设备管理体系建立情况。（8 分）查阅资料、现场抽问。1.查阅资料，查看是否有设施设备管理制度、部门职责、岗位职责。缺一项不得分。（4 分）2.现场抽问管理人员，应知晓设施设备管理制度、部门职责、岗位职责主要内容。不知晓或不熟悉不得分

43、。（4 分）82.2.1.3有设施设备资产台账，台账清晰且账物相符。考核单位设施设备资产管理情况。（8 分）查阅资料、现场核对。1.查阅资料，查看是否建立有资产台账。建立有完善的资产台账得 4 分，未建立不得分。（4 分）2.现场核对。随机抽查是否账物相符。账务相符得 4 分，账物不符不得分。（4 分）82.2.1.4有设施设备定期巡检制度及执行记录。考核单位设施设备维修保养管理情况。（8 分）查阅资料。1.查阅资料，查看是否建立有设施设备定期巡检制度。建有制度得 4 分，未建立不得分。（4 分）2.查阅资料，查看是否实施定期巡检，是否有巡检记录。有定期巡检记录得 4 分，无定期巡检记录不得分

44、。（4 分）82.2.2科室设施设备管理2.2.2.1有专人负责设施设备管理。考核科室设施设备管理力量配备情况。（3 分）查阅资料。随机抽查一个科室，看是否设置专人负责科室设施设备管理。（3 分）未设置不得分。32.2.2.2有设施设备台账，台账清晰，实物与单位设施设备管理部门台账及科室台账相符。考核科室设施设备资产管理情况。（6 分）查阅资料、现场核对。1.查阅资料，查看是否建立有资产台账。（2 分）未建立不得分。2.现场核对。随机抽查是否账物相符。（2 分）账物相符得分。3.查阅资料。随机抽查科室台账与单位台账是否账账相符。（2 分）不相符不得分。62.2.2.3有完整的设施设备验收、维护

45、、维修档案资料。考核科室设施设备维修保养管理情况。（3 分）查阅科室设备档案。根据设施设备验收、维护、维修档案建立完整情况酌情打分。（3 分）32.2.2.4急救设备完好率 100%。考核科室急救设备状态是否满足急救需要。（3 分）现场抽查。急救设备完好率 100%，或急救设备处于维修状态时有备用急救设备替代方案，且替代方案可行的得分。（3 分）32.2.3特种设备管理（无特种设备的不适用）2.2.3.1有专人或部门负责特种考核特种设备管理力量配备情况。（3 分）查阅资料。3DB5106/T 22-2022172.2设施设备管理设备管理。按要求配置得 3 分,未配置不得分。2.2.3.2有特种

46、设备管理制度、岗位职责、应急预案，管理人员应知晓。考核特种设备管理体系建立情况。（2 分）查阅资料、现场抽问。1.特种设备管理体系建立健全得 1 分，未建立或建立不完整不得分。（1 分）2.随机抽问管理人员，知晓相关制度、职责、应急预案得 1分，不知晓或不熟悉不得分。（1 分）22.2.3.3作业人员应持证上岗。考核特种设备作业人员合规情况。（4 分）查阅资料。无证上岗不得分。42.2.3.4特种设备年检合格并公示年检标签。考核特种设备安全情况。（3 分）查阅资料。无年检合格证或未公示不得分。32.2.3.5管理部门应有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录，特种设备验收、维护、维修档案资料

47、完整。考核特种设备档案管理情况。（4 分）查阅资料。1.查阅资料。视特种设备清单和档案资料完整情况酌情打分。（2 分）2.查阅资料。视监管记录、验收、维护、维修档案资料完整情况酌情打分。（2 分）42.2.3.6特种设备完好率 100%。考核特种设备状态。（2 分）现场抽查。特种设备完好率 100%，或有维修状态特种设备时有替代方案、且替代方案可行的得分。22.2.3.7有按特种设备有关应急预案组织的应急演练，有应急演练总结、改进措施及改进措施得到落实。考核单位对特种设备发生问题的应急处置能力。（3 分）查阅资料。1.每年至少组织一次应急演练。（1 分）2.有演练方案、组织实施、演练总结、改进

48、措施，并将改进措施落实到位得分，否则扣分。（2 分）32.3制度管理2.3.1综合管理制度2.3.1.1建立工作人员招录、培训、考核、奖惩、辞退等管理制度，签订聘用合同或者劳动合同，并建有工作人员的人事档案。1.建立相应制度，明确相应事项管理程序。2.按规范签订聘用合同或劳动合同。3.建立工作人员人事档案。（4 分）查阅资料、现场核查。无相关制度、档案不得分,制度、档案不完善的酌情扣分。4DB5106/T 22-2022182.3制度管理2.3.1.2建立财务管理制度，各类开支项目清楚，凭证、账簿符合财务规定。1.实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，由财务部门集中管理。2.建立健全财务管

49、理制度，相关经济活动符合管理规范要求。（3 分）查阅资料、现场核查。无相关制度、档案不得分,管理制度、档案不健全的，酌情扣分。32.3.1.3建立服务规范，规定每个工作环节中的内容，将服务过程按步骤划分成各个工作环节，确定各类服务过程中的接口，不应留有空白或空缺。1.制定各工作环节服务管理工作制度和标准，建立便捷、通畅的入、出流程。2.各环节衔接紧密，重点内容有交接流程和交接清单，交接过程有记录，可追溯。（6 分）查阅资料、现场核查无制度不得分，不完善的酌情扣分。62.3.1.4建立投诉处理规范，明确服务投诉的处理程序，并有专（兼）职人员负责投诉接待与处理。1.有投诉管理相关制度及明确的处理流

50、程。2.有专门部门（人员）统一受理、处理投诉，有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（4 分）现场核查。1.未建立投诉管理规范的不得分。（2 分）2.投诉机制不健全，酌情扣分。（2 分）42.3.1.5建立消防安全、食品安全、卫生防疫等安全管理制度，有各类突发事件应急预案。1.有相关应急预案，且为近两年内修订、制定。2.每年至少开展一次演练。（4 分）查阅资料。1.无预案不得分，预案不完善酌情扣分。（2 分）2.无演练不得分。（2 分）42.3.1.6建立医疗保健服务的流程及保障医疗安全的具体措施，有国家制定或认可的医疗技术操作规范。1.建立临床诊疗指南、技术操作规范和技术操作流程，并定期修订。