DB3205 T 1060-2023 护理院卫生健康信用评价规范.pdf

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1、ICS 11.020CCS C 502023-02-06 发布2023-02-13 实施苏州市市场监督管理局发 布DB3205护理院卫生健康信用评价规范Specification of credit evaluation of nursing home苏州市地方标准DB3205/T 1060-2023DB3205/T 10602023I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14基本原则.1全面覆盖.1公开透明.1分类管理.1动态监管.15评价内容.1评价项目.2护理院基本标准符合情况.2依法执业情况.2医疗护理质量和医疗安全保障措施的落实情况.2医德医风建设与后勤管理.3突

2、发公共卫生事件应对情况.3医保执行情况.3养老服务质量.36评价规则.4得分规则.4评价等级表示方法和含义.47评价流程及要求.4流程概述.4动员部署.4自查整改.4信用等级评定.4评定结果通报.58结果应用.5附录 A(规范性）苏州市护理院卫生健康信用评分表.6参考文献.14DB3205/T 10602023II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由苏州市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：苏州市卫生健康委员会、苏州市医疗保障局、苏州市民政局、

3、苏州市发展和改革委员会、苏州市质量和标准化院。本文件主要起草人：刘日记、曹宇、蔡平、万萍、于可人、王华、张建明、邵力之、金凌眉、徐铮、陈琳、李辰。本文件为首次发布。DB3205/T 106020231护理院卫生健康信用评价规范1范围本文件规定了护理院卫生健康信用评价的基本原则、评价内容、评价规则、评价流程及要求和结果应用。本文件适用于所有依法取得医疗机构执业许可证且正常运营的护理院的卫生健康信用评价工作。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。护理院nursing home为长期卧床患者、晚期姑息治疗者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期

4、护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构。4基本原则全面覆盖除营业不满一年的护理院以外，其余护理院均需接受评价；经营满一年未被评价的护理院随时可进行评价，并提前参加下一周期的统一评价。公开透明评价组织应公开评价流程和方法，对收集的数据和资料进行合理、真实分析，确保评价结果公正可靠。分类管理根据评价结果，对不同评价结果的护理院实行分类指导、分级管理。动态监管应对评价结果的改进措施持续跟进，并对措施的有效性进行验证。5评价内容DB3205/T 106020232评价项目对护理院信用评价应包括以下项目：护理院基本标准符合情况；依法执业情况；医疗护理质量和医疗安全保障措施的落实情

5、况；医德医风建设与后勤管理；突发公共卫生事件应对情况；医保执行情况；养老服务质量。护理院基本标准符合情况护理院基本标准符合情况包括：床位配置；科室设置；人员配备；业务用房分区设置；设备配备情况；工作制度和岗位职责的制定；维护信息平台情况。依法执业情况依法执业情况包括：医疗机构的执业情况；医护人员的执业情况；医院感染管理；病案管理；投诉举报记录；重大违法违规等失信事项；医疗机构不良执业行为记分情况；医务人员不良执业行为记分情况。医疗护理质量和医疗安全保障措施的落实情况医疗护理质量和医疗安全保障措施的落实情况包括：管理组织的架构；医疗护理质量管理部门对临床、医疗科室行使指导、检查、考评和监督的职能

6、，对发现的问题改进、责任追究的情况，开展技能培训、考核情况；执行诊疗、护理常规、规范的情况；落实医疗质量和医疗安全制度的情况；执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范，电子病历的应用管理情况；医技科室按照管理规范开展工作情况；长期卧床病人护理质量考核情况；DB3205/T 106020233收治情况。医德医风建设与后勤管理医德医风建设与后勤管理包括：开展经常性医德医风教育和制度教育，开展医务人员忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献，文明行医的评优和表彰活动的情况；开展廉洁自律教育，医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠的情况；建立完善医患沟通制度，公开投诉电话号码，及时受理

7、、处理病人投诉；每月专人收集病人对护理院服务的意见并及时改进；因对举报投诉事项处理不当或被媒体曝光等，导致发生社会舆情事件，经查情况属实，有违法、违规行为的情况；病人的诊疗环境、护理院的指示牌标志；护理院环境卫生；生活区（除房屋、道路、专用活动场所外）绿化覆盖情况。突发公共卫生事件应对情况突发公共卫生事件应对情况包括：制定应对突发公共卫生事件工作制度及防控方案；疫情防控各项工作制度落实情况；疫情期间医疗机构工作人员的管理情况；疫情期间医疗机构患者的管理情况；医疗机构病人家属探视的管理情况。医保执行情况医保执行情况包括：成立医保管理组织，有明确责任人和台账资料；开展医保日常管理工作，有明确责任人

8、和医保台账记录；医保结算系统的使用、管理和维护情况；是否存在因医疗保障基金使用问题被投诉或举报事项，经医疗保障部门查实确有违法、违规行为的情况；是否存在因医疗保障基金使用问题被医疗保障部门予以通报、约谈、暂停或解除协议、行政处理的情况。养老服务质量养老服务质量包括：是否建立保障老年人权益和防范欺老、虐老的措施及落实情况；治疗餐符合情况；消防安全情况；护理员培训情况；心理支持、精神关爱服务；可进行服务质量客户满意度调查。DB3205/T 1060202346评价规则得分规则评价满分为400分，按照每项指标要求的符合情况得出每项指标分数后，相加产生得到最终得分。评价等级表示方法和含义最终得分用于信

9、用评价等级的确定，信用等级从高到低分为A、B、C、D四等，等级表示方法和含义见表1。表 1信用评价等级表示方法和含义信用等级含义范围A信用优秀得分率90%B信用良好80%得分率90%C信用一般得分率80%D信用差存在直接定为 D 级的情况注：得分率=最终得分/满分*100%。7评价流程及要求流程概述护理院信用评价结果有效期两年，可统一开展评价，评价流程分为4个工作阶段。具体为：a)动员部署阶段；b)自查整改阶段；c)信用等级评定阶段；d)评定结果通报应用阶段。动员部署7.2.1成立苏州市护理院卫生健康信用评价工作小组即评价主体，依法取得医疗机构执业许可证正常运营的、满足信用评价条件的护理院作为

10、评价对象。动员相关单位参加评价工作，制定工作实施方案，明确工作任务和具体要求。7.2.2组织辖区内护理院开展相关培训。自查整改评价对象对照实施方案进行年度自检，全面开展自纠自查，对存在的问题进行及时改进。在规定期限内将电子资料，上传至苏州市卫生健康综合监管信息平台，资料包括：依法执业承诺书；自查报告。信用等级评定评价主体根据附录A及评价对象的实际情况，核定实际得分和触发的条件，综合确定评价等级。DB3205/T 106020235评定结果通报7.5.1结果公示将信用等级评价结果报送至信用部门，并在官方网站及媒体公示信用等级评价结果。7.5.2结果追踪7.5.2.1评价主体在评价结果公示之后进行

11、定期或不定期追踪，护理院按要求递交整改报告至苏州市卫生健康综合监管信息平台，并在期限内整改落实到位。7.5.2.2组织召开评价结果通报会，通报评价结果及存在问题，加强对护理院法律法规、业务水平和职业道德培训教育。7.5.3异议处理7.5.3.1评价结果有异议时，评价主体接受评价对象提出异议的申请。评价主体应在收到异议后10 个工作日内进行信息核实，并将处理结果通知申请单位。7.5.3.2异议信息经核实确实有误时，应当及时修正和更新，并在原公示渠道内予以公示；异议信息经核实无误时，维持原评价。7.5.3.3评价主体应及时告知 D 级单位评价结果，并建立 D 级单位信用修复机制，完善修复渠道。8结

12、果应用按照程序要求，对 A、B、C、D 级单位做出流程处理。评为 A 级的单位，获得以下权利：评价主体适当调整减少检查频次，评价结果有效期内，机构校验采用书面审核的方式；组织评先评优活动中，评价结果作为参考依据。评为 B 级和 C 级的单位，在各项管理中加强监管。评为 D 级的单位，应采取以下措施：列入卫生健康领域高风险单位名单，增加监督频次；列入卫生健康行政相对人失信名单，将结果报送至信用部门；医疗保障基金给付参见医疗保障基金使用监督管理条例；校验参见苏州市医疗机构执业管理办法医疗机构管理条例实施细则医疗机构校验管理办法；组织法律法规、业务水平和职业道德教育培训。DB3205/T 10602

13、0236AA附录A（规范性）苏州市护理院卫生健康信用评分表苏州市护理院卫生健康信用评分表见表A.1。表 A.1苏州市护理院卫生健康信用评分表审查项目项目要求审查方法分值（分）扣分标准护理院基本标准符合情况（60 分）床位配置符合护理院基本标准要求及医疗机构执业许可证登记内容核查实际开放床位数8实际开放床位数低于 50 张不得分，实际开放床位数低于注册床位数每下降 10%扣 2 分，实际开放床位数高于注册床位数，每超 10%扣 2 分科室设置达到护理院基本标准要求，符合医疗机构执业许可证登记内容核查护理院科室设置15必设科室每缺 1 个扣 5 分a人员配备达到护理院基本标准核查医生、护士、护理员

14、、医技人员花名册和资格、执业、职称证、职业技能等级证书15床护比不低于 0.8，以 0.05 分为一档每下降一档扣 2分注册护士与护理员之比不达标扣 5 分医务人员职称不达标每人扣 5 分医师及其它人员数量配备不达标每人扣 1 分b养老护理员持证上岗率未达 90%的发现“挂证”现象的，此项不得分DB3205/T 106020237表 A.1（第 2 页/共 8 页）审查项目项目要求审查方法分值（分）扣分标准护理院基本标准符合情况（60 分）业务用房达到护理院基本标准，诊疗功能分区合理核查病房每床净使用面积、床间距核查每个病房有无独立卫生间和衣物储藏空间核查有无独立洗澡间核查卫生间、洗澡间、康复

15、和室内、室外活动等区域安全防护措施核查业务用房是否满足诊疗要求，诊疗功能是否分区、流程合理8无障碍设计或布局不到位每项扣 2 分，处于非功能状态每处扣 1 分安全防护设计不到位每项扣 2 分，措施不符合要求每处扣 1 分每床净使用面积、床间距、卫生间、储物空间等不符合要求，每项扣 1 分活动区或诊疗区布局不合理、流程不合理，每项扣 1分未设置太平间扣 2 分配备必要的设备核查基本设备、急救设备、康复治疗专业设备等设备的配备5设备配备不合要求，每缺失或不能正常使用一件扣 2分护理院工作制度、人员岗位职责齐全、实用核查护理院各项制度（查房、住院病历书写、医疗服务、分级护理、护理费用价格公示等制度）

16、和人员岗位职责（医疗、护理、护工及后勤）5医疗护理制度、人员岗位职责每少一项扣 2 分制度和岗位职责与实际不符扣 1 分按要求及时维护信息平台单位基本信息，按时完成自查任务查看苏州市卫生综合监管信息平台、江苏省金民工程养老服务管理系统、江苏省民政服务机构安全生产管理系统4机构信息未及时维护扣 2 分未完成自查任务扣 2 分依法执业情况（125 分）医疗机构依法执业核查医疗机构执业许可证核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）20超范围（超核准诊疗科目、超医疗技术备案项目）执业扣 20 分非必设无人员配备的诊疗科目未及时注销扣 5 分其它项目变动未办理申请手续扣 5

17、 分/项DB3205/T 106020238表 A.1（第 3 页/共 8 页）审查项目项目要求审查方法分值（分）扣分标准依法执业情况（125 分）医护人员依法执业对照值班表或处方、医嘱核查医师资格证医师执业证护士执业证及其他岗位证书，审查依法执业情况核查机构开展依法执业培训情况20发现非卫技人员执业扣 20 分医师超执业范围执业扣 5 分/人注册的执业地点未在本机构扣 5 分/人实习、进修医生独立执业扣 5 分/人依法执业培训未建档、无记录扣 5 分未配备依法执业管理员扣 3 分医院感染管理符合相关规定，医疗废弃物、污水处理符合规范查医疗废物处理、消毒隔离、从业人员手部卫生和职业防护、治疗操

18、作、安全注射、重点部门的管理情况（处置室、消毒供应室、检验科等）15一处不符合规定扣 3 分。c病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象检查病案室，随机抽查病案归档情况5病案管理不到位扣 3 分发现病案丢失扣 5 分不存在因医疗、护理等方面被投诉举报，经卫生行政部门查实确有违规行为核查卫生行政部门提供投诉举报检查记录5投诉举报卫生行政部门查实确有违规行为的每次扣 2分，扣完为止评价周期内无重大违法、违规等失信事项向市信用信息中心申请查询两年内信用报告20评价周期内因一般违法行为被卫生健康部门、医疗保障部门行政处罚一次扣 10 分因骗取医疗保障基金支出违法行为等严重违法行为被行政处罚一次扣

19、 20 分根据评价周期内的信用报告，由卫生健康行政部门以外的单位认定的失信事项，每一项扣 5 分dDB3205/T 106020239表 A.1（第 4 页/共 8 页）审查项目项目要求审查方法分值（分）扣分标准依法执业情况（125 分）医疗机构不良执业行为记分情况查看评价周期内医疗机构不良执业行为记分档案20机构仅被卫生行政部门记分的，按照江苏省医疗机构不良执业行为计分标准记分的三倍分值扣分e护理质量和医疗安全保障措施的落实情况（90 分）建立医疗护理质量、院感、病案、药事、设备等管理组织，人员结构合理、分工明确查阅文件、记录及有关资料10无管理组织不得分，管理组织缺一个扣 2 分人员结构不

20、合理扣 2 分管理组织无活动记录每项扣 2 分医疗护理质量管理部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。开展护理人员护理服务规范技能培训、考核查阅相关资料10监督、检查不到位扣 3 分发现问题无整改措施或整改不及时扣 2 分无培训记录 3 分无考核记录 2 分严格执行诊疗、护理常规、规范抽查医生、护士各 2 名，提问或查看技能操作12问题回答 90%及以上为合格，每一人不合格扣 3 分严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，核心制度执行到位查阅资料、现场查看15未建立十八项核心制度扣 10 分制度与实际不相符扣 5 分每一项制度执行

21、不到位扣 3 分严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范，加强电子病历的应用管理抽查住院病历 10 份，处方 20 张15病历书写不符合规范一份扣 2 分抗菌药物使用不合理每例扣 3 分电子病历管理不规范的扣 3 分发现病例造假的，15 分均不得分DB3205/T 1060202310表 A.1（第 5 页/共 8 页）审查项目项目要求审查方法分值（分）扣分标准护理质量和医疗安全保障措施的落实情况（90 分）医技科室严格按照有关管理规范开展工作查阅药剂、检验、放射、营养、消毒供应室等科室资料、现场情况10一处不符合规定扣 3 分对长期卧床病人进行护理质量考核抽查 3 位长期

22、卧床病人情况，查看有无褥疮、指甲清洁、气味等护理情况10一处不符合规定扣 3 分护理院收治人员符合护理院收治对象规范标准按实际收治病人的 3%随机抽查8发现一例不符合收治规定扣 2 分，扣完为止医德医风建设与后勤管理（25 分）开展经常性医德医风教育和制度教育，开展医务人员忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献，文明行医的评优和表彰活动抽查开展教育的记录资料，以及单位内的评优资料4全院性的医德医风教育每年少于两次扣 2 分未开展院内评优及表彰扣 2 分开展廉洁自律教育，无医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠的情况了解从院领导到职工的自律教育情况以及其它制度的实施情况，查退“回扣”“红包”记

23、录本等4未开展自律教育、有投诉无处理每项扣 2 分有投诉护理院职工收受“红包”“回扣”不得分建立完善医患沟通制度，公开投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉；每月专人收集病人对护理院服务的意见并及时改进查医患沟通制度及投诉举报处理记录，调查 2 个病区了解实施情况4未建立相关制度扣 1 分拔打投拆电话接通率50%扣 1 分存在病人投诉处理、改进记录，发现一次不及时受理扣1 分，不改进扣 1 分不存在因对举报投诉事项处理不当或被媒体曝光等，导致发生社会舆情事件，经查情况属实，确有违法违规行为的查看档案，与信访部门核实4对投诉举报处理不当，每次扣 2 分发生被媒体曝光等不良舆论事件扣 4 分f为病人

24、提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境，有醒目的指示牌标志现场查看诊疗环境3不清洁、卫生间不干净、有臭气，每发现一处扣 1 分无醒目的指示牌标志扣 1 分DB3205/T 1060202311表 A.1（第 6 页/共 8 页）审查项目项目要求审查方法分值（分）扣分标准医德医风建设与后勤管理（25 分）护理院环境清洁美观，无卫生死角，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟现场查看3有一项不符合要求扣 1 分生活区（除房屋、道路、专用活动场所外）的空地上，绿化面积达 90%，有供病人康复活动的专用绿地现场查看3绿化面积每下降 10%扣 1 分无供病人

25、康复活动的专用绿地扣 1 分突发公共卫生事件应对情况（30 分）医疗机构应对突发公共卫生事件工作制度及防控方案的制定查看突发公共卫生应急工作制度和防控方案5未制定突发公共卫生事件应急预案和防控方案，此项不得分；未建立疫情防控制度的，每项扣 2 分疫情防控各项工作制度落实情况查阅资料、记录，现场查看10制度与实际不相符扣 5 分每一项制度执行不到位扣 3 分疫情期间医疗机构工作人员符合管理要求查阅工作人员健康监测记录、核酸检测报告记录和频次5未按规定每日健康监测、定期进行核酸检测的，此项不得分疫情期间医疗机构患者符合管理要求查阅患者健康监测记录、核酸检测报告记录和频次5未按规定每日健康监测、定期

26、进行核酸检测的，此项不得分医疗机构病人家属探视符合管理要求查阅探视登记记录5封闭管理期间违规探视的，此项不得分未按规定对来访人员信息核对登记的，此项不得分信息登记不全的扣 2 分医保执行情况（40 分）成立医保管理组织，负责开展医保日常管理工作，明确责任人，医保台账记录齐全查看相关制度、文件、台账5未成立管理部门，无制度、记录、台账的不得分制度、记录、台账不全酌情扣分按要求使用医保结算系统，由专人负责管理和正常维护现场查看使用情况，结合日常记录5存在擅自改动医保数据库信息、未经允许擅自接驳医保通讯线路、不按要求实现业务接口、传输报表、数据或数据输入不准确情况的不得分DB3205/T 10602

27、02312表 A.1（第 7 页/共 8 页）审查项目项目要求审查方法分值（分）扣分标准医保执行情况（40 分）不存在因医疗保障基金使用问题被投诉或举报，经医疗保障部门查实确有违法、违规行为的情况医疗保障部门提供投诉举报记录10投诉举报经医疗保障部门查实确有违法违规行为的每次酌情扣 1-5 分不存在因医疗保障基金使用问题被医疗保障部门通报、约谈、暂停或解除协议、行政处理的情况查看医疗保障部门提供的记录20医疗保障部门约谈每次扣 5 分存在被通报的每次扣 8 分医疗服务协议，每暂停一个月扣 3 分被解除医疗服务协议的，本大项不得分（扣 40 分）g养老服务质量（30 分）建立保障老年人权益和防范

28、欺老、虐老的措施，包括但不限于：不得向老年人推销保健品不得向老年人开展非法集资活动不得为机构外单位或个人等推销保健品、非法集资提供任何便利不得有殴打、辱骂、变相体罚老年人等欺老、虐老行为未经老年人及相关第三方同意，不得泄露老年人及相关第三方信息查阅民政部门及各信访平台提供投诉举报检查记录，随机询问入住老年人10五项中任何一项不符要求，则得 0 分老年人饮食安排中治疗餐的符合情况查看医嘱及供餐记录5发现一例扣 3 分DB3205/T 1060202313表 A.1（第 8 页/共 8 页）审查项目项目要求审查方法分值（分）扣分标准养老服务质量（30 分）有消防控制室的护理院，每班至少有 2 名持

29、证消防安全员在消防控制室在岗现场查看控制室人员在岗情况和证书，检查近一年的值班记录5不符合要求得 0 分全部护理员参加岗前培训并有考核合格证明查看证书、培训考核证明，一般包括培训内容、时间、地点、签到表、记录、照片、考核成绩等5不符合要求得 0 分提供心理支持、精神关爱服务查看制度及记录5未开展不得分注1：上述每项扣分扣完为止注2：本标准评价周期认定期限为：上一轮开展信用评价检查之日至本轮开展信用评价检查之日注3：当年度校验为基本合格、不合格的护理院，不得在本轮信用评价中被评为A级单位a 检验科、消毒供应室、放射科协议委托不扣分b 医师可以是多点执业c 年度内发生重大传染病事件，直接定为 D

30、级d 存在严重行政处罚或被吊证（科目）、被解除定点协议、被有关单位认定为“黑名单”的不得评为 A 级或优秀单位；如已取得 A 级或优秀单位称号的，应视情节予以取消称号或降级e 年度医疗机构不良执业行为记分累计12 分的护理院，直接定为 D 级f 评价周期内发生重大舆情事件，当年不得评为 A 级或优秀单位；如已取得 A 级或优秀单位称号的，应视情节予以取消称号或降级g 因同一违法违规行为在本大项内被处以多项不同处理的，扣分累加DB3205/T 1060202314参考文献1DB31/T 801-2020老年护理院安全卫生要求2医疗保障基金使用监督管理条例（中华人民共和国国务院令第735号）2021年5月1日施行3医疗机构管理条例实施细则（卫生部令1994第35号）2017年2月21日第二次修订4医疗机构校验管理办法（卫医政发200957号）2009年6月15日施行5护理院基本标准（卫医政发201121号）2011年3月15日施行6苏州市医疗机构执业管理办法（苏州市人民政府令第96号）2007年5月1日施行