DB2201 T 58-2023 养老机构护理文件书写与管理规范.pdf

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1、 ICS 03.080.01 CCS A 12/2201 长春市地方标准 DB2201/T 582023 养老机构护理文件书写与管理规范 Specifications of writing and management of nursing documentsfor senior care organization2023-12-19 发布2023-12-31 实施长春市市场监督管理局发 布 DB2201/T 582023 I 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专

2、利的责任。本文件由长春市民政局提出并归口。本文件起草单位：长春市第一社会福利院、长春市民政局。本文件主要起草人：刘凤梅、高炳和、徐可、丁永、邱波、姜宁、董思齐。DB2201/T 582023 2 养老机构护理文件书写与管理规范 1 范围 本文件规定了养老机构护理文件书写的基本要求、记录内容及要求和档案管理。本文件适用于养老机构护理文件书写与管理工作。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 35796 养老机构服务质量基本规

3、范 3 术语和定义 GB/T 35796 界定的以及下列术语和定义适用于本文件。护理文件 nursing documents 护理人员在护理老年人过程中形成的客观记录文件。4 基本要求 记录应符合“客观、真实、及时、准确、完整、清晰、简要”的原则。记录应用中性笔填写，字迹清楚、字体大小一致，不应用简化字；眉栏、页码应填写齐全，不应漏项；书写错误时应在错误处用同色笔划双横线并盖章，不应采用刮、粘、涂等方法修改。记录时间宜采用 24 小时制表示，具体到分钟。度量衡单位应采用中华人民共和国法定计量单位。记录内容应连续、完整，不留空白；每项记录后应在对应行内的签名栏内签名（章）；记录应及时，不应拖延或

4、提早，不应漏记、错记。5 内容及要求 照护记录 5.1.1 记录内容 包括老年人的基本信息、生命体征、身体状况、照护等级、评定时间、照护项目和效果等，见表 A.1。5.1.2 记录要求。5.1.2.1 及时准确记录的体温、脉搏、呼吸、血压，必要时记录血氧和血糖指标。DB2201/T 582023 3 5.1.2.2 饮食照料应记录进餐时间、种类、饮食量、进餐方式及进餐时的表现和感受等。鼻饲饮食还应记录鼻饲管留置刻度和固定处皮肤粘膜情况。5.1.2.3 服药照料应记录服药时间、药名、剂型、剂量、服用方法及服药后的反应和治疗效果等。5.1.2.4 清洁照料应记录：a)居室和床单位清洁、消毒时间；b

5、)洗涤应记录老年人基本信息、时间、种类、数量、洗消方式等情况；c)身体清洁应记录时间、部位、方式、皮肤情况等；d)长期卧床的应记录翻身时间及受压处皮肤情况和采取的相应皮肤护理措施；e)留置鼻饲管的应记录口腔粘膜情况和采取的口腔护理方法。5.1.2.5 睡眠照料应记录入睡时间和睡眠状态。对于异常睡眠的应及时记录觉醒时间及次数、总睡眠时长和老年人主诉以及采取助眠措施及效果等。5.1.2.6 排泄照料应记录：a)自理老年人应记录排尿和排便次数，有无便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁及采取护理措施等情况；b)失能老年人应记录排尿和排便的时间、量、性状、气味、颜色等情况；c)留置尿管和肠造瘘的老年人应及时记录尿

6、道口和造瘘口粘膜及皮肤情况，以及更换尿袋、粪袋的时间和造口护理等情况。5.1.2.7 心理护理应及时记录老年人不良情绪的原因、采取的措施及干预后的效果。5.1.2.8 康复护理应记录每日老年人康复的时间、内容、频次和效果等情况。值班交接班记录 5.2.1 记录内容 应记录出院、转出、死亡、新入、转入及危重症老年人住养期间的动态情况和实施的护理等，见表B.1。5.2.2 记录要求 5.2.2.1 不同班次用不同颜色中性笔填写记录。5.2.2.2 出院者写明离开时间；转出者写明转出时间和前往地点，死亡者简要记录抢救时间及死亡时间。5.2.2.3 新入院或院区转入的应写明原因、时间、伴随症状、生命体

7、征，存在的问题及风险评估结果、护理措施和效果。5.2.2.4 危重、有异常情况及做检查的应写明生命体征、神志、病情动态、检查项、用药、留取各种标本情况及下一班需要观察及注意的事项。护理等级变更转区交接记录 5.3.1 记录内容 转入生活区同转出生活区护理员共同查看并填写记录，见表 C.1。5.3.2 记录要求 符合 5.1.2 和 5.2.2 要求。护理巡查记录 DB2201/T 582023 4 5.4.1 记录内容 按照护理等级按时查房及时记录，见表 D.1。重点巡查身体状况、居住环境的安全、设施设备等情况。5.4.2 记录要求 巡查记录应详尽、客观，问题原因明晰，措施具体、落实到人。6

8、档案管理 护理文件应及时归档，集中存放并指定专人保管。老年人离开机构后，机构应对老年人档案进行整理保存。档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起，不少于 5 年。DB2201/T 582023 5 A A 附录A （资料性）照护记录 一般照护记录见表 A.1，失能照护记录见表 A.2。表A.1 一般照护记录单 一般照护记录单 年 月 日 房间号：姓名：性别：年龄：照护等级：评估时间：护理员 时间 照护服务内容和生活基本情况 5:007:00 生命体征:体温 脉搏 次/分 血压 /mmHg 血氧饱和度%精神状态:良好 一般 差 躁动 其他(嗜睡/昏睡/昏迷）晨间护理:着装 洗脸/擦脸 刷牙/口腔

9、护理 梳头 皮肤:完整 压疮（I 度 II 度 III 度）破损 水肿 其他 排尿情况:正常 少尿 多尿 无尿 24 小时 ml 服用餐前口服药：7:007:40 早餐前准备 协助进食/喂食 餐后漱口 清洗义齿/浸泡义齿 早餐:正常 少 拒食 7:4011:00 居室清洁整理:地面清扫湿拖 床铺整理/消毒 衣柜、床头柜擦拭 康复功能锻炼 康乐文娱活动 开窗通风 个人卫生:洗澡 理发 剃须 剪指甲 剪趾甲 洗头 擦浴 辅餐:水果 牛奶 糕点 酸奶 其他 喝水 ml 午餐前口服药：11:0012:30 午餐前准备 协助进食/喂食 餐后漱口 午餐:正常 少 拒食 12:3017:00 午睡 巡视:开

10、窗通风 地面清扫湿拖 康复功能锻炼 康乐文娱活动 辅餐:水果 牛奶 糕点 酸奶 其他 晚餐前口服药：17:0018:00 晚餐前准备 协助进食/喂食 餐后漱口 清洗义齿/浸泡义齿 18:0019:00 晚餐:正常 少 拒食 晚间护理：洗脸/擦脸 刷牙/口腔护理 会阴冲洗/擦拭 泡脚 DB2201/T 582023 6 表 A.1 一般照护记录单（续）19:0020:00 协助老人入睡 巡视:睡眠质量:好 一般 失眠 重度失眠 其他 20:005:00 巡视:安全措施：遮挡护栏 约束带 24 小时总结 饮食情况：普通饮食 糖尿病饮食 低盐饮食 低脂饮食 低嘌呤饮食 半流食 交班人 排便情况:正常

11、 次 便秘：腹泻：饮水：ml 顺利 吞咽困难 呛咳（轻微/严重）接班人 身体状态:良好 不佳 接待家属:质控监督人 外出就医：送洗：其他：DB2201/T 582023 7 表A.2 失能照护记录单 年 月 日 姓名 性别 年龄 岁 床号 诊断 入院时间 年 月 日 护理级别：评估时间：护理计划:1.肢体活动、进食 2.气垫床 3.保护性约束 4.晨晚间护理 5.压疮危险、给予保护 6.口腔护理 7.会阴护理 8.防止噎食 9.防跌倒/坠床/磕伤 10.防坠积性肺炎 11.记录出入量 12.监测血糖值 晨间护理 饮食照料 时间 服务项目 责任护理员 时间 服务项目 责任护理员 面部清洁 修饰

12、口腔清洁 整理床单位 皮肤擦洗 普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 低嘌呤饮食 鼻饲饮食 排泄护理 晚间护理 时间 服务项目 责任护理员 时间 服务项目 责任护理员 更换尿布、纸尿裤、尿不湿等 肛周护理 会阴部护理 面部清洁 会阴护理 口腔清洁 足部护理 意识状态 对光反射 尿道口粘膜 吞咽功能 饮食情况 清 楚 灵 敏 完 好 吞咽正常 食欲良好，进食量正常 嗜 睡 迟 钝 红 肿 吞咽呛咳 食欲不佳，进食量较少 昏睡 昏迷 消 失 破 溃 吞咽困难 不思饮食，未进食 口腔粘膜 舌 苔 口腔气味 责任护理员：主 管：完 好 湿润，少量 无味 红 肿 干燥，中量 有异味 破 溃 干燥

13、，大量 刺激性气味 DB2201/T 582023 8 翻身记录卧 位 左/平/右 左/平/右 左/平/右 左/平/右 左/平/右 左/平/右 左/平/右 左/平/右 左/平/右 翻身、叩背时间 责任护理员 责任护士 日使用耗材明细 项目 费用种类 口腔护理包 会阴护理包 尿不湿 纸尿裤 卫生纸 一次性床单 尿布 护理员 皮肤：完整 压红 公费 自费 破溃 数量 责任护理员：饮 水 照 料 用 药 护 理 时间 饮水量 责任护理员 时间 药物名称 责任护理员 日 常 护 理 康 乐 文 娱 时间 服务项目 责任护理员 时间 服务项目 责任护理员 修剪指（趾）甲 理发 康复护理 文娱活动 淋浴

14、擦浴 特殊情况及处理措施：责任护理员：质控人员：DB2201/T 582023 9 附录B （资料性）值班交接班记录 值班交接班记录见表 B.1。表B.1 值班交接班记录 年 月 日（星期 ）交班护理员：接班护理员：交班人数（）接班人数（）请假人数（）养员转入情况 养员转出情况 男 男 人数 转入生活区 人数 转出生活区 女 女 小计 小计 日间 出院/转出情况 护理 入院/转入情况 记录 特殊老人情况 交班人：接班人：交接时间：夜间 出院/转出情况 护理 入院/转入情况 记录 特殊老人情况 查 房 记 录 医生 查房 记录 行政 查房 记录 B C DB2201/T 582023 10 附录

15、C （资料性）护理等级变更转区交接记录 护理等级变更转区交接记录见表 C.1。表C.1 护理等级变更转区交接记录 年 月 日 姓名 性别 年龄 诊断 原生活区 转入生活区 长者护理状况 交接内容 1.交接养员生命体征。体温 ；血压 ；脉搏 ；呼吸 ；血氧饱和度 。2.查看养员皮肤情况。完好 压红 水泡 破溃 3.查看留置管路情况。留置胃管 留置尿管 造瘘管 留置针 气切套管 4.查看伤口敷料情况。部位敷料完好无渗出；部位少量渗出 部位大量渗出 5.交接长者用药情况。外用/口服药 早 ；中 ；晚 。无药物治疗 6.交接长者过敏史。有过敏史 无过敏史 7.交接长者生活物品和贵重物品。有 无 8.交

16、接长者睡眠情况。正常 失眠 需镇静剂 不需镇静剂 9.交接长者饮食情况。普食 流食 半流食 鼻饲 ML/日 低嘌呤饮食 糖尿病饮食 低盐低脂饮食 高蛋白饮食 低蛋白饮食 10 交接长者排泄情况。正常 便秘 腹泻 尿失禁 便失禁 注意事项：原生活区护理员：转入生活区护理员：DB2201/T 582023 11 C D 附录D （资料性）护理巡查记录 护理巡查记录见表 D.1。表D.1 护理巡查记录 年 月 日 栋 层 质控人签名 时间 长者身体情况 居住环境安全情况 设施设备情况 签名 意识状态 排泄情况 卧位情况 管路情况 输液情况 盖被薄厚 床挡 居室温度 居室湿度 噪声 水龙头 走廊门禁

17、照明灯 地灯 09:0010:00 10:0011:00 11:0012:00 12:0013:00 13:0014:00 14:0015:00 15:0016:00 16:0017:00 17:0018:00 18:0019:00 19:0020:00 21:0022:00 22:0023:00 23:0000:00 00:0001:00 01:0002:00 02:0003:00 DB2201/T 582023 12 03:0004:00 04:0005:00 05:0006:00 06:0007:00 07:0008:00 08:0009:00 突发情况：处理措施：注1：正常请填写“正常”，异常填写“异常”，并及时填写突发情况和处理措施，签字栏内每一时间签一次。注2：卧位情况按照翻身时间写平、左、右；管路情况写通畅或无；输液情况写有或无；盖被薄厚写适宜；床挡写遮挡；照明灯和地灯按时间写开或关；水龙头写无长流水；门禁写关闭。