DB2101 T 0066-2022 医养结合机构老年人能力评估规范.pdf

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1、1ICS03.080.10CCS A.202101沈阳市地方标准DB 2101/T 00662022医养结合机构老年人能力评估规范Specification for Ability assessment for older adults in Institutions of Combination ofMedical and Health Care2022-12-27 发布2023-01-27 实施沈阳市市场监督管理局 发 布DB2101/T 00662022I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14评估指标.14.1一级指标.24.2二级指标.25评估实施.25.1评估

2、流程.45.2评估要求.46评估结果.46.1一级指标的分级.46.2老年人能力等级划分.5附录 A（规范性）老年人基本能力评估表.6附录 B（资料性）老年人能力评估基本信息表.19附录 C（资料性）老年人评估室设施设备配备标准.22附录 D（规范性）老年人综合征及相关病理状态评估.23附录 E（规范性）老年人能力评估报告.25附录 F（资料性）ZARIT 照顾者负担量表中文版.28附录 G（资料性）照顾者需求评估量表.30参考文献.32DB2101/T 00662022II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内

3、容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由沈阳市卫生健康委员会提出并归口，同时负责标准的宣贯、监督实施等工作。本文件起草单位：沈阳市红十字会医院、辽宁省卫生健康服务中心、中国医科大学护理学院、沈阳市精神卫生中心、中国医科大学附属第二医院。本文件主要起草人：邹蔷薇、刘桐菊、李慧、刘宇、杨旻实、刘洪亮、王巍、马迪。本文件发布实施后，任何单位和个人如有问题和意见建议，均可以通过来电和来函等方式进行反馈，我们将及时答复并认真处理，根据实际情况依法进行评估及复审。本文件归口部门联系电话：024-23412346；联系地址：沈阳市和平区北七马路13号。本文件起草单位联系电话：024-2

4、2905799；联系地址：沈阳市沈河区中山路389号。DB2101/T 006620221医养结合机构老年人能力评估规范1范围本文件规定了沈阳市医养结合机构内老年人能力评估的评估指标、评估实施及评估结果。本文件适用于沈阳市医养结合机构内医养结合床位的老年人能力评估。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1医养结合机构 Institutions of Combination of Medical and Health Care同址设立，兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构。3.2医养结合床位 Beds of Institutio

5、ns of Combination of Medical and Health Care在医养结合机构中由卫生健康委员会认定的能够为失能半失能患病老人提供医养结合服务的床位。3.3能力 ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。3.4生活自理能力 self care ability维持个体基本日常生活中自我照料的行为能力，包括进食、洗澡、修饰、穿脱衣、大小便控制、如厕等。3.5日常运动能力 daily movement ability个体参加基本日常生活的骨骼肌活动的行为能力，包括卧床翻身、坐起躺下、床椅转移、平地行走、上下楼梯等。3.6认知与心理状态 cognition and m

6、ental status个体在认知功能、攻击行为、情绪、情感等方面的能力。3.7感知觉与社会参与 sensory and social involvement个体在视力、听力、以及周围人群和环境的联系与交流等方面的能力。包括视力、听力、工作能力、人物定向、社会交往能力等4评估指标4.1一级指标DB2101/T 006620222包括生活自理能力、日常运动能力、认知与心理状态、感知觉与社会参与。4.2二级指标二级评估指标按表1确定，其中生活自理能力包括9个二级指标，日常运动能力包括7个二级指标，认知与心理状态包括9个二级指标，感知觉与社会参与包括7个二级指标，各项指标组成见表1，各项指标的评分标

7、准按照附录A“老年人基本能力评估表”判定。表 1老年人评估指标组成一级指标二级指标生活自理能力（9 个）进食、洗澡、修饰、穿脱上衣、穿脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、服药。日常运动能力（7 个）卧位翻身、坐起躺下、床椅转移、平地行走、非步行移动、活动耐力、上下楼梯。认知与心理状态（9 个）时间定向、空间定向、表达能力、注意力和计算力、记忆能力、言语理解能力、攻击行为、抑郁症状、强迫行为。感知觉与社会参与（7 个）意识水平、视力、听力、人物定向、家务、工作能力、社会交往能力。5评估实施5.1评估流程5.1.1评估流程按图 1 进行。5.1.2评估人员通过询问评估对象或主要照顾者，将附录

8、B“老年人能力评估基本信息表”填写完整。5.1.3接受评估前应进行体检或自行提供一个月内由医疗机构出具的体检报告。检查项目应包括一般状况、生命体征、生化全项、血尿便常规、心电图、骨密度、胸片及传染疾病筛查。5.1.4病史采集、体格检查等健康信息的收集以及附件 D“老年综合征及相关病理状态评估”均应由具有执业医师资格证书且经过相关培训的医生进行操作。5.1.5评估人员应在指定地点（老年人能力评估室）对评估对象进行评估，每次评估应至少由两名评估员同时进行，至少一人具有医疗专业背景。5.1.6评估人员按照附录 A“老年人基本能力评估表”进行逐项评估，填写每个二级指标的评分，并确定各一级指标的分级，填

9、写在“老年人基本能力评估表”中。5.1.7评估人员结合附录 A“老年人基本能力评估表”、附录 D 表 D.1“老年综合征及相关病理状态评估内容”的评估结果，填写在附录 E“老年人能力评估报告”中，经至少两名评估员进行确认并签名。DB2101/T 006620223同时，请信息提供者签名。5.1.8老年人能力评估应为动态评估，在入住医养结合床位前进行初始评估；接受治疗后，若无特殊病情变化，每 6 个月或出院前评估一次；病情出现特殊变化导致能力发生变化时，应进行即时评估。5.1.9完成老年人综合评估后，医养结合机构可结合自身机构情况收治入住，入住前可参照附录 F“ZARIT 照顾者负担量表中文版”

10、、附录 G“照顾者需求量表”对评估对象家属进行评估、了解其入住诉求。医养结合机构也可参照附录 F“ZARIT 照顾者负担量表中文版”定期对护理人员进行评估。图 1医养结合机构老年人能力评估流程图DB2101/T 0066202245.2评估要求5.2.1评估环境宜设立单独的评估室，评估室内物品满足评估需要，不得放置与评估无关的物品。评估室内环境应清洁、安静、光线充足、空气清新、温度适宜。评估室配备标准可参照附录 C“老年人评估室设施设备配备标准”。5.2.2评估人员评估人员应具有医学或护理学专业背景，并经过专门培训或取得老年评估师获资格的人员。6评估结果6.1一级指标的分级6.1.1生活自理能

11、力通过对 9 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；按表 2 要求划分为 0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4 个等级。表 2生活自理能力分级标准分级分级名称分级标准0能力完好总分为 72 分1轻度受损总分为 49-71 分2中度受损总分为 25-48 分3重度受损总分为24 分6.1.2日常运动能力通过对 7 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；按表 3 要求划分为 0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4 个等级。表 3日常运动能力分级标准分级分级名称分级标准0能力完好总分为 56 分1轻度受损总分为 37-55 分2中度受损总分为

12、 19-36 分3重度受损总分为18 分DB2101/T 0066202256.1.3认知与心理状态通过对认知能力、抑郁症状、强迫行为、攻击行为这 4 项的评定，按表 4 要求划分为 0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4 个等级。表 4认知与心理状态分级标准分级分级名称分级标准0能力完好四项均正常1轻度受损四项中有 1 项异常2中度受损四项中有 2 项异常3重度受损四项中有 3-4 项异常6.1.4感知觉与社会参与通过对 9 个二级指标的评定，划分为 0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4 个等级，分级标准参见表 5。表 5感知觉与社会参与

13、分级标准分级分级名称分级标准0能力完好总分为 56 分1轻度受损总分为 37-55 分2中度受损总分为 19-36 分3重度受损意识水平为昏迷或总分为18 分6.2老年人能力等级划分综合生活自理能力、日常运动能力、认知与心理状态、感知觉与社会参与这4个一级指标的分级，并结合老年综合征及相关病理状态评估（见附录D），将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力判定标准应按照附录E“老年人能力评估报告”进行。DB2101/T 006620226附录 A（规范性）老年人基本能力评估表A.1老年人基本能力评估包括综合生活自理能力、日常运动能力、认知与心

14、理状态、感知觉与社会参与四个方面，用于评估人员对评估对象开展老年人能力等级评估。表 A.1 生活自理能力评分表序号评估项目具体评价指标及赋分得分1进 食使用适当的器具将食物送入口中并咽下8 分无需帮助，可 30 分钟内独立完成6 分在他人的言语指导下或照看下自主完成4 分可使用餐具，但进食时仍需他人协助2 分使用餐具困难，需要部分喂食0 分完全需要帮助，或留置胃管2洗 澡清洗和擦干身体8 分无需帮助，可独立清洁并擦干6 分在他人的言语指导下或照看下自主完成4 分需要他人帮助，但以自主完成为主2 分主要靠他人帮助，自身配合0 分完全需要帮助，且无法配合3修 饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指（趾）

15、甲等8 分无需帮助，可独立完成6 分在他人的言语指导下或照看下自主完成4 分需要他人帮助，但以自主完成为主2 分主要靠他人帮助，自身配合0 分完全需要帮助，且无法配合4穿/脱上衣指穿脱上身衣服、系扣、拉拉链等8 分无需帮助，可 10 分钟内独立完成6 分在他人的言语指导下或照看下自主完成DB2101/T 006620227表 A.1 生活自理能力评分表（续）4穿/脱上衣指穿脱上身衣服、系扣、拉拉链等4 分需要他人帮助，但以自主完成为主2 分主要靠他人帮助，自身配合0 分完全需要帮助，且无法配合5穿/脱裤子和鞋袜指裤子、鞋袜、系鞋带等8 分无需帮助，可 15 分钟内独立完成6 分在他人的言语指导

16、下或照看下自主完成4 分需要他人帮助，但以自主完成为主2 分主要靠他人帮助，自身配合0 分完全需要帮助，且无法配合6大便控制控制大便排出的能力8 分可正常自行控制大便排出，无失禁情况6 分偶尔便秘（每月1 次，但每周1 次），自行使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每月1 次，但每周1 次）,自行使用尿垫（布）等辅助用物4 分经常便秘（每周1 次），需要他人小量协助使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每周1 次，但每天1 次）,需要他人小量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物2 分大部分时间均便秘，需要他人大量协助使用外用通便辅助物；或者大部分时间均失禁（每天1 次），尚非完全失控，需要他人大量协助

17、使用尿垫（布）或便器等辅助用物0 分严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤7小便控制随意控制和排出尿液的能力8 分可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常6 分白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物4 分白天大部分时间可自行控制排尿，偶尔出现（每周1 次，但每天1 次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人小量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物2 分白天大部分时间不能控制排尿（每天1 次），但尚非完全失控，夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物0 分小便失禁，完全不能

18、控制排尿，或留置导尿管DB2101/T 006620228表 A.1生活自理能力评分表（续）8如 厕处理大小便的操作行为，并清洁身体注：评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子8 分无需帮助，可独立完成6 分在他人的言语指导下或照看下自主完成4 分需要他人帮助，但以自主完成为主2 分主要靠他人帮助，自身配合0 分完全需要帮助，且无法配合9服 药按时按量规律服用药物8 分无需帮助，可独立在正确时间服用正确的药物6 分在他人的言语指导下或照看下自主完成4 分需事先准备好服用的药物份量后，可自行服药2 分主要依靠帮助服药0 分完全不能自行服药，或留置胃管生活自理能力缺陷程度：024 分

19、=重度受损25-48 分=中度受损49-71 分=轻度受损72 分=能自理上述评估项目总分为 72 分，本次评估得分为分DB2101/T 006620229表 A.2 日常运动能力评分表序号评估项目具体评价指标及赋分得分1卧位翻身8 分无需帮助，可独立完成6 分行动有些迟缓，但无需帮助4 分需要他人帮助，但以独自完成为主2 分主要靠他人帮助，自身配合0 分完全需要帮助，且无法配合2坐起躺下8 分无需帮助，可独立完成6 分行动有些迟缓，但无需帮助4 分需要他人帮助，但以自主完成为主2 分主要靠他人帮助，自身配合0 分完全需要帮助，且无法配合3床椅转移从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程8 分无

20、需帮助，可独立完成6 分行动有些迟缓，但无需帮助4 分需要他人帮助，但以自主完成为主2 分主要靠他人帮助，能坐位0 分完全需要帮助，不能坐位4平地行走双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前。注：包括他人辅助和使用辅助具的步行8 分可独立平地行走 50m，且无跌倒风险6 分在他人的言语指导下或照看下能独立平地行走 50m，且存在跌倒风险4 分平地行走时需要他人适当搀扶2 分主要靠他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助工具0 分无法行走，完全依赖他人DB2101/T 0066202210表 A.2 日常运动能力评分表（续）序号评估项目具体评价指标及赋分得分5非步行移动8 分无需帮助，可独立使用轮椅（

21、或电动车）移动6 分在他人的监护或指导下使用轮椅（或电动车）移动4 分使用轮椅（或电动车）移动时需要他人接触式帮助2 分主要靠他人帮助，自身配合0 分完全需要他人帮助，且无法配合6活动耐力8 分正常完成日常活动，无疲劳6 分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感4 分正常完成日常活动比较费力，经常疲劳2 分正常完成日常活动十分费力，容易疲劳0 分不能完成日常活动，极易疲劳7上下楼梯8 分无需帮助，可独立连续上下 10-15 级台阶6 分行动有些迟缓，但无需帮助4 分需要他人帮助，但以独自完成为主2 分主要靠他人帮助，自身配合0 分完全需要帮助，或无法上下楼梯生活自理能力缺陷程度：018 分=重度受

22、损19-36 分=中度受损37-55 分=轻度受损56 分=能自理上述评估项目总分为 56 分，本次评估得分为分DB2101/T 0066202211表 A.3 认知能力评分表序 号评估项目具体评价指标（每小问=1 分）得 分1时间定向力（5 分）现在是哪一年？哪一季节？几月份？几号？星期几？2地点定向力（5 分）我们在哪个国家？哪个城市？哪个区/乡镇？哪家医院？第几层楼？3表达能力（3 分）请复述以下 3 个物体名称并记住，稍后会提问（评估者先连续说出，顺序不作为评分标准）皮球国旗树木4注意力和计算力（5 分）100-7=？再-7=？再-7=？再-7=？再-7=？5记忆力（3 分）请说出刚才

23、复述过的 3 个物体名称皮球国旗树木6言语理解能力（9 分）请说出所示物体名称a 手表b 帽子c 请复述“大家齐心协力拉紧绳”DB2101/T 0066202212表A.3认知能力评分表（续）序 号评估项目具体评价指标（每小问=1 分）得 分6言语理解能力（9 分）d 请读出卡片上的句子并按上面的意思做“闭上您的眼睛”桌上有一张纸，请您按我说的去做。e 用右手拿者这张纸f 用两只手将纸对折g 将纸放在左腿上h 请您写一个完整的句子（要有主谓语）i 请您照着下面图案把它画下来失智：未受教育者17 分；受教育年限6 年者24 分上述评估项目总分为 30 分，本次评估得分为分DB2101/T 006

24、6202213表 A.4 攻击行为简易评分表序 号具体评价内容评 分1无任何攻击行为，待人和蔼，友好合作42有语言攻击行为，如骂人、语言威胁、尖叫；无身体攻击33每月偶尔有 1-2 次身体攻击行为，如打/踢/推/咬/抓/摔东西等行为34每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为25每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为16每日都有身体攻击行为和语言攻击行为0上述评估项目总分为 4 分，本次评估得分为分攻击行为程度：无攻击行为=4 分，3 分有攻击情形（轻度=3 分，中度=2 分，重度=02 分）DB2101/T 0066202214表 A.5 抑郁症状评分表序 号具体评价内容评 分

25、1您对自己的生活基本上满意吗？是=0；否=12您是否常常感到厌烦？是=1；否=03您是否常常感到无论做什么事都没有用？是=1；否=04您是否比较喜欢待在家里，而不喜欢外出和做新的事？是=1；否=05您是否觉得您现在活得很没价值？是=1；否=0上述评估项目总分为 5 分，本次评估得分为分注：2 分以下=正常；2 分=抑郁情形DB2101/T 0066202215表 A.6 强迫行为评分表序 号具体评价内容评 分1无强迫行为（如反复洗手、关门、上厕所等）42每月有 1-2 次强迫行为33每周有 1-2 次强迫行为24过去 3 天内出现过 1-2 次强迫行为15过去 3 天内天天出现强迫行为0上述评

26、估项目总分为 4 分，本次评估得分为分强迫行为程度：无强迫行为=4 分，3 分有强迫情形（轻度=3 分，中度=2 分，重度=02 分）DB2101/T 0066202216表 A.7 感知觉与社会参与评分表序 号评估项目具体评价指标及赋分得 分1意识水平（若评定为昏迷，直接评定为重度受损，可不进行以下项目的评估）8 分神志清醒，对周围环境警觉6 分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动肢体时可唤醒，停止刺激后又继续入睡。4 分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。2 分浅昏迷，强刺激不能被唤醒，随意活动消

27、失，但疼痛感觉、各种生理反射存在0 分中、深度昏迷，对各种刺激无反应，生理反射减弱或消失2视力（应在平日佩戴眼镜的情况下进行评估）8 分能看清书报上的标准字体6 分能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体4 分视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体2 分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状0 分完全失明，眼睛不能跟随物体移动3听力（应在佩戴助听器的情况下评估）8 分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音6 分在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清4 分正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到2 分讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见0 分完全听不见4人

28、物定向8 分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼DB2101/T 0066202217表 A.7 感知觉与社会参与评分表（续）序 号评估项目具体评价指标及赋分得 分4人物定向6 分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人4 分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分2 分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人0 分只认识主要照顾者，不辨熟人和生人5家务8 分能做比较繁重的家务（如搬动沙发、擦地板、擦窗户）6 分能做比较简单的家务（如洗碗、铺床、叠被）4 分能做家务，但不能达

29、到可被接受的整洁程度2 分所有家务都需要别人协助0 分完全不能做家务6工作能力8 分原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行6 分原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降4 分原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘2 分对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘0 分对以往的知识或技能全部磨灭7社会交往能力8 分参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当6 分能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语4 分脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗2 分勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当DB2101

30、/T 0066202218表 A.7 感知觉与社会参与评分表（续）序 号评估项目具体评价指标及赋分得分7社会交往能力0 分难以与人接触上述评估项目总分为 56 分，本次评估得分为分感知觉与社会参与缺陷程度：018 分=重度受损19-36 分=中度受损37-55 分=轻度受损56 分=能自理DB2101/T 0066202219附录 B（资料性）老年人能力评估基本信息表B 本表包括评估对象基本信息、所患疾病、近30天内是否出现意外事件等内容，用于评估对象开始评估前完善信息填写。（如病历内容中已有相关内容可不必重复采集）表 B.1老年人能力评估基本信息表老人姓名_评估编号_评估基准日期：年月日评估

31、原因1 接受服务前的初次评估 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估4 因评估结果有疑问进行的复评5 其他_信息提供者与老人的关系老人性别1 男2 女出生日期年月日身份证号社保卡号本人电话联系人姓名联系人电话民族1 汉族2 少数民族_宗教信仰0 无1 有_身高cm体重kg户籍情况1 城镇2 农村3 其他文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中/技校/中专5 大学专科及以上6 不详职业1 国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分

32、类的其他从业人员表 B.1 老年人能力评估基本信息表（续）DB2101/T 0066202220婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式（多选）1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他居住状况1 独居2 与配偶/伴侣居住3 与子女居住4 与父母居住5 与兄弟姐妹居住6 与其他亲属居住7 与非亲属关系的人居住8 养老机构经济来源(多选）1 退休金/养老金2 子女补贴3 亲友资助4 其他补贴疾病诊断痴呆0 无1 轻度2 中度3 重度精神疾病0 无1 精神分裂症2 双相情感障碍3

33、偏执性精神障碍4 分裂情感性障碍5 癫痫所致精神障碍6 精神发育迟滞伴发精神障碍其他长期用药情况序号药物名称服药方法用药剂量用药频率1234备注DB2101/T 0066202221表 B.1 老年人能力评估基本信息表（续）近 30天内照护风险事件跌倒0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上走失0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上噎食0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上自杀0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上其他DB2101/T 0066202222附录 C（资料性）老年人评估室

34、设施设备配备标准C仅供医养结合机构参考使用，可参照本表格进行评估室设施配备。表 C.1老年人评估室设施设备配备标准一级指标二级指标必要设施/设备/器具日常生活活动进食餐具，至少包括餐盘(碗、碟、汤盘都可)、筷子(可为助食器)勺子、叉子洗澡淋浴工具或洗浴盆等供洗澡的设施洗漱用品，至少包括洗澡刷、香皂、沐浴露、搓澡巾、毛巾修饰洗漱用品，至少包括毛巾、牙刷、牙膏、牙杯、剃须刀、梳子穿衣至少包括带扣子的上衣、裤子、系带式的鞋靴大便控制至少包括坐便器、纸巾小便控制如厕床椅转移至少包括床、床上用品、轮椅、拐杖平地行走至少包括拐杖等助行器，地面应有行走标识线上下楼梯楼梯/台阶：4-5个台阶，踏步宽度20-3

35、0 m,踏步高度0.13 m-0.15m，台阶有效宽度二0.9m精神状态认知功能至少包括纸、笔等书写工具攻击行为抑郁症状感知觉与沟通意识水平至少包括手电筒视力至少包括视力检查表、眼镜(不同度数的近视、远视镜)、不同规格字体的阅读材料(建议参考由中国社会出版社出版发行老年人能力评估基础操作指南中的图例要求)听力至少包括能够发声且可调控音量的音频设备沟通交流社会参与生活能力清洁用具(做家务相关用具)工作能力时间/空间定向人物定向社会交往能力DB2101/T 0066202223附录 D（规范性）老年人综合征及相关病理状态评估D老年综合征及相关病理状态评估内容表 D.1老年综合征及相关病理状态评估内

36、容序 号评估项目是否存在1跌倒（30 天内）是否2谵妄（30 天内）是否3晕厥（30 天内）是否4慢性疼痛是否5老年帕金森综合征是否6多重用药是否7尿失禁是否8压力性损伤是否9心功能不全-级是否10营养不良是否11肌少症是否12骨质疏松是否13睡眠障碍是否14严重感染性疾病（呼吸系统、泌尿系统等）是否15焦虑是否16其他（可补充）：DB2101/T 0066202224表 D.1老年综合征及相关病理状态评估方法（续）评估内容建议使用的评估方法跌倒老年跌倒风险评估量表，Morse 跌倒评估量表谵妄意识障碍评估法（CAM）晕厥重点进行病因的评估慢性疼痛视觉模拟法（VAS）、数字评定量（NRS）老年

37、帕金森综合征世界运动障碍学会（MDS）赞助的新版帕金森病综合评量表（UDPRS）多重用药老年人不适当用药 Beer 标准、老年人不适当用药目录尿失禁国际尿失禁咨询委员会问卷或简表（ICI-Q 或 ICI-Q-SF）压力性损伤Braden 量表、Norton 皮肤评分量表、Waterlow Scale 量表营养不良营养风险筛查（NRS 2002）、简易营养评估法（MNA）肌少症老年肌少症欧洲工作组标准（EWGSOP）、简易体能状况量表（SPPB）骨质疏松骨密度检查、国际骨质疏松基金 1 分钟风险测试问卷、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）睡眠障碍匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、阿森斯失眠

38、量表（AIS）焦虑汉密顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）DB2101/T 0066202225附录 E（规范性）老年人能力评估报告E此份报告所有内容均保密，仅供检查者、评估对象及家属或其他委托人，不可分发给他人使用。如需复印需联系评估对象及家属。表 E.1 老年人能力评估报告姓 名性 别出生日期年 龄检查者指导者现病史既往史化验检查结果（主要阳性结果）目前用药情况评估结果一级指标分级生活自理能力：无受损；轻度受损；中度受损；重度受损日常运动能力：无受损；轻度受损；中度受损；重度受损认知与心理状态：无受损；轻度受损；中度受损；重度受损感知觉与社会参与：无受损；轻度受损；中度受损；重度

39、受损DB2101/T 0066202226表 E.1 老年人能力评估报告（续）生活自理能力生活自理能力受损程度：024 分=重度受损25-48 分=中度受损49-71 分=轻度受损72 分=无受损评估项目总分为 72 分，本项评估得分为分进食分洗澡分修饰分穿脱上衣分穿脱裤子和鞋袜分大便控制分小便控制分如厕分服药分日常运动能力生活自理能力受损程度：018 分=重度受损19-36 分=中度受损37-55 分=轻度受损56 分=无受损评估项目总分为 56 分，本项评估得分为分卧位翻身分坐起躺下分床椅转移分平地行走分非步行移动分活动耐力分上下楼梯分认知与心理状态认知心理受损程度：四项均正常=无受损四项

40、中有 1 项异常=轻度受损四项中有 2 项异常=中度受损四项中有 3-4 项异常=重度受损未受教育者17 分；受教育年限6 年者24 分评估项目总分为 30 分，本项评估得分为分时间定向分空间定向分表达能力分注意力和计算力分记忆能力分言语理解能力分攻击行为程度：无攻击行为=4 分，3 分有攻击情形（轻度=3 分，中度=2 分，重度=0-2 分）评估项目总分为 4 分，本项评估得分为分抑郁症状方面：2 分以下=正常；2 分=抑郁情形评估项目总分为 5 分，本项评估得分为分强迫行为程度：无强迫行为=4 分，3 分有强迫情形（轻度=3 分，中度=2 分，重度=0-2 分）评估项目总分为 4 分，本项

41、评估得分为分感知觉与社会参与感知觉与社会参与受损程度：018 分=重度受损19-36 分=中度受损37-55 分=轻度受损56 分=无受损评估项目总分为 56 分，本项评估得分为分意识水平分视力分听力分人物定向分家务分工作能力分社会交往能力分DB2101/T 0066202227表 E.1 老年人能力评估报告（续）老年综合征和相关病理状态具备项，具体应按照附录 D 判定。等级评定说明能力完好：四项一级指标均为无受损，或仅 1 项轻度受损轻度失能：四项一级指标仅有 2 项轻度受损；四项一级指标有仅有 1 项中度受损中度失能：四项一级指标仅有3 项轻度受损；四项一级指标有 1 项中度受损，伴3 项

42、轻度受损；四项一级指标有 2 项中度受损，伴2 项轻度受损中重度失能：四项一级指标有 1 项重度受损，伴2 项中度受损；四项一级指标仅有3 项中度受损；重度失能：四项一级指标有2 项重度受损，伴2 项中度受损；四项一级指标有 1 项重度受损，伴 3 项中度受损；注：轻度受损项不影响中重度及重度失能的评定等级变更特殊情况说明1 有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4 能力完好、轻度、中度、中重度失能但具备 2 项及以上老年综合征或其他病理状态

43、时提高一个等级。5 具备 5 项及以上老年综合征或其他病理状态者直接判定重度失能.老年人能力等级0 能力完好1 轻度失能 2 中度失能3 中重度失能4 重度失能评估总结及建议（简要解读评估异常项及相关建议与注意事项）医生（签字并盖章）：评估员签名：日期：_年_月_日信息提供者签名：日期：_年_月_日DB2101/T 0066202228附录 F（资料性）ZARIT 照顾者负担量表中文版F照顾者负担量表表 F.1 ZARIT 照顾者负担量表患者姓名测试者（关系）测试时间请在下列问题中在您认为最合适的答案上画圈（）问 题没有偶尔有时经常总是1.您是否认为，您所照料的病人要求您给予的帮助超出了他/她

44、实际需要？012342.您是否认为，由于在病人身上花费了太多时间而没有时间考虑自己的事情？012343.在照料病人和履行自己对家庭或工作的其他职责之间，您会感到有压力吗？012344.您是否对病人的异常行为感到尴尬或窘迫？012345.您是否因病人在您身边而感到生气动怒？012346.您是否认为，目前病人对您和其他家庭成员或朋友之间的关系产生了消极影响？012347.您对病人的未来感到担忧吗？012348.您是否认为，病人必须依靠您？012349.当病人在您身边时，您感到紧张吗？0123410.您是否认为，由于照料病人而使您的健康受到了影响？0123411.您是否认为，由于照料病人而使您失去了

45、足够独处的自由时间？0123412.您是否认为，由于照料病人而使您的社交活动受到了影响？0123413.您是否因为病人在家而放弃邀请朋友来家的想法？0123414.您是否认为，病人期望您照料他/她就好像您是他/他唯一的依靠一样？0123415.您是否认为，除了自己花费的节余，您并没有足够的钱照料病人？0123416.您是否认为，您无法长久的照料病人？0123417.您是否认为，自从照料病人以后您的生活就无法按照自己的意愿控制了？01234DB2101/T 0066202229表 F.1 ZARIT 照顾者负担量表（续）18.您是否希望把照料病人的工作转交给别人？0123419.您是否对如何照料

46、病人感到没有信心？0123420.您是否认为，您应该为病人做更多的事情？0123421.您是否认为，您可以把病人照料的更好？0123422.总之，您觉得照料病人的负担很重吗？01234总分：（0-88）小于 21 分=无负担或轻度负担；21-39 分=中度负担；40 分及以上=重度负担。DB2101/T 0066202230附录 G（资料性）照顾者需求评估量表G此表用于医养结合机构在评估对象入住前，对其家属进行照料负担及需求了解，仅供参考使用。表 G.1 照顾者需求评估量表内 容（A 不需要；B 不太需要；C 无所谓；D 需要；E 非常需要）ABCDE1.老年人所患疾病的相关知识（如病因、症状

47、、预后等）123452.老年人身体不适（如疼痛、发热等）的照护指导123453.老年人安全用药的指导123454.老年人应用某些医疗器械（如注射器、体温计）的指导123455.老年人心理问题（如悲伤、消极、抑郁等）的指导123456.老年人的行为问题（如喊叫、行为幼稚）的指导123457.与老年人交流技巧的指导123458.老年人居住环境的安全指导（如预防老年跌倒）123459.老年人的康复指导（如康复训练）1234510.老年人饮食营养指导1234511.预防和处理老年人压疮的指导1234512.处理老年人便秘问题的指导1234513.处理老年人大小便失禁问题的指导12345DB2101/T

48、 0066202231表 G.1 照顾者需求评估量表（续）内 容（A 不需要；B 不太需要；C 无所谓；D 需要；E 非常需要）ABCDE14.老年人参加社交活动的指导1234515.老年人如何锻炼（如锻炼时间、形式、强度等）的指导1234516.老年人睡眠与休息的指导1234517.处理老年人记忆力下降发生的问题（如迷路、走失等）1234518.为老年人提供定期上门评估1234519.结合患者病情，为老年人提供常规护理操作服务（如导尿、下鼻饲管、灌肠等）1234520.为照顾者提供心理问题指导1234521.为照顾者提供如何适应照顾角色的指导1234522.为照顾者提供处理人际冲突指导123

49、4523.为照顾者提供缓减照顾压力的指导1234524.为照顾者提供定期讲座1234525.为照顾者提供转诊和协助转诊信息1234526.您在照顾老年人方面还有哪些需要DB2101/T 0066202232参考文献1 MZ/T 0392013 老年人能力评估标准。2国卫医发201948号 关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知。3宋岳涛.老年综合评估（第二版）M.北京：中国协和医科大学出版社，2019:138-265。4中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会,北京老年医院,北京市老年健康服务指导中 心,等。医 疗 服 务 机 构 老 年 综 合 评 估 基 本 标 准 与 服 务 规 范(试 行)J.中 国 老 年 保 健 医学,2018,16(3):3-10.。5陈旭娇;严静;王建业;于普林.中国老年综合评估技术应用专家共识J.中华老年病研究电子杂志,2017,v.4,6-11。