DB51 T 3147-2023 四川省失能老年人健康管理服务规范.pdf

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1、 ICS 11.020 CCS C 50 四川省地方标准 DB51/T 31472023 DB51 四川省失能老年人健康管理服务规范 2023-12-29 发布2024-01-29 实施四 川 省 市 场 监 督 管 理 局发布 DB51/T 31472023 I 目次 前 言.1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 服务目标.1 5 服务流程.1 6 综合评估.2 7 干预计划制定.3 8 服务提供.4 附 录 A（资料性）健康风险评估表.5 附 录 B（资料性）健康管理服务项目建议表.10 附 录 C（资料性）健康管理服务要求表.12 参考文献.15 DB51/T 3

2、1472023 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第 1 部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由四川省卫生健康委员会提出、归口并解释。本文件起草单位:四川省老龄健康发展中心、四川大学华西医院、成都市成华区中医医院。本文件主要起草人：赵汝鹏、韩梅、李磊、范毅斌、董碧蓉、胡秀英、蒋建军、温贤秀、杨练、李洪毅、朱斌、张聂、夏晓芹、李齐煜、张静、蒋瑶、黎旭、肖莉、李东山、杨诗凡、罗乙萍、龙治任、黄娇、胡云瑶、于谦。本文件为首次发布。DB51/T 31472023 1 四川省失能老年人

3、健康管理服务规范 1 范围 本文件规定了失能老年人健康管理的服务目标、服务流程、综合评估、干预计划制定和服务提供。本文件适用于四川省失能老年人健康管理服务的开展。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 42195 老年人能力评估规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 失能 disability 因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制或缺失。3.2 多重用药

4、polypharmacy 同时使用 5 种及以上药物。3.3 安宁疗护 hospice care 控制疾病终末期患者在临终前的痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗照护方式。4 服务目标 规范提供失能老年人健康管理服务，提升失能老年人健康水平和生活质量。5 服务流程 失能老年人健康管理服务流程具体见图1。DB51/T 31472023 2 图1 失能老年人健康管理服务流程图 6 综合评估 6.1 评估要求 6.1.1 综合评估应由具有相关资质的人员进行。6.1.2 应设立等候评估的空间及单独的评估室，评估室内设施设

5、备应满足评估需要。6.1.3 根据老年人健康状况的变化持续进行动态评估。6.2 评估内容 6.2.1 综合评估包括能力评估、健康风险评估和疾病评估等。6.2.2 应按照 GB/T 42195 的要求开展能力评估，根据评估结果确定能力等级。6.2.3 应开展健康风险评估，根据评估结果确定健康风险等级，健康风险评估表可参照附录 A。6.2.4 根据失能老年人表现出的临床症状或体征提供相关疾病评估。疾病评估结果用于服务项目补充。6.3 健康管理等级 能力评估 疾病评估 效果评价 持续动态评估 确定健康管理服务等级 制定干预计划，确定服务项目 提供服务 综合评估 健康风险评估 服务开始 评估准备 DB

6、51/T 31472023 3 6.3.1 根据能力等级和健康风险等级进行综合定级，确定健康管理等级。6.3.2 健康管理等级与能力等级、健康风险等级的关系见表 1。表 1 健康管理等级表 健康管理等级 能力等级 健康风险等级 1 级（照护一级 轻度依赖）1 级（能力轻度受损 轻度失能）1 级（轻度风险）2 级（照护二级 中度依赖）1 级（能力轻度受损 轻度失能）2 级（中度风险）2 级（能力中度受损 中度失能）1 级（轻度风险）2 级（中度风险）3 级（照护三级 重度依赖）1 级（能力轻度受损 轻度失能）3 级（重度风险）2 级（能力中度受损 中度失能）3 级（重度风险）3 级（能力重度受损

7、 重度失能）1 级（轻度风险）2 级（中度风险）3 级（重度风险）4 级（照护四级 极重度依赖）1 级（能力轻度受损 轻度失能）4 级（极重度风险）2 级（能力中度受损 中度失能）4 级（极重度风险）3 级（能力重度受损 重度失能）4 级（极重度风险）4 级（能力完全丧失 完全失能）1 级（轻度风险）2 级（中度风险）3 级（重度风险）4 级（极重度风险）7 干预计划制定 根据健康管理等级，参照健康管理服务项目建议表（见附录 B）制定干预计划，具体服务项目见表 2。表 2 服务项目及内容表 服务项目 服务内容 健康指导服务 皮肤护理管理、吸氧护理管理、压力性损伤预防、压力性损伤管理、排痰管理、

8、口腔护理管理、导管护理管理、中医药服务管理、康复服务管理、防跌倒/坠床风险指导、防噎呛针对性管理、基础疾病辅助管理、生活习惯管理、服药管理、心理健康管理服务、营养支持管理、疼痛辅助管理、安宁疗护服务、转诊服务等 照护管理服务 进食管理、管饲照护管理、身体清洁管理、会阴清洁管理、排泄管理、失禁照护管理、睡眠照护管理等 个性化医疗护理服务 雾化吸入、静脉留置针护理、CVC 维护、PICC 维护、吸氧、引流管、造瘘管、机械通气、匀浆膳或营养制剂治疗等 出院随访管理服务 认知与情绪管理培训指导、日常生活照护技能培训、常见慢性病及共病随访管理、家庭医生团队服务等 DB51/T 31472023 4 8

9、服务提供 8.1 根据制定的干预计划提供健康管理服务，服务要求参照健康管理服务要求表（见附录 C）。8.2 服务项目提供应由具有相关资质的人员进行。8.3 定期监测老年人健康状况和生活状况；病情变化时及时开展评估。8.4 应建立服务应急管理制度，在服务过程中如出现老年人病情变化需转诊的情况，应及时转诊。DB51/T 31472023 5 附 录 A（资料性）健康风险评估表 健康风险评估表见表 A.1：表 A.1 健康风险评估表 评估机构：评估日期：姓名：性别：年龄：籍贯：民族：婚姻状况：文化程度：现住址：身份证号：资料来源：老年人自述 照料者代述 指标一：基本情况 基础 疾病 既往 病史 1.

10、无 2.高血压病 3.型糖尿病 4.冠心病 5.慢性阻塞性肺疾病 6.恶性肿瘤 7.脑血管意外 8.阿尔茨海默病 9.严重精神障碍 10.骨质疏松症 11.压力性损伤 12.骨折、慢性心衰 13.其他 现存 主要 问题（填写病种）1.神经系统：2.循环系统：3.呼吸系统：4.消化系统：5.内分泌系统：6.泌尿系统：7.生殖系统：8.血液系统：9.免疫系统：10.运动系统：11.罹患老年综合征：12.其他：风险 分值 无既往病史与现存疾患，风险分值为 0 分 有既往病史，现存疾患有 1-2 种，风险分值为 1 分 有既往病史，现存疾患有 3-4 种，风险分值为 2 分 有既往病史，现存疾患 5

11、种或以上，风险分值为 3 分 皮肤 状况 评估 情况 皮肤颜色：正常 苍白 潮红 黄疸 紫绀 水肿 其他 皮肤完整性：完整 不完整（皮疹 出血点 红臀 溃疡 破损 其他）压力性损伤：无 有（I 期 期 期 期 深部组织损伤）不明确分期损伤 医疗器械相关压力性损伤 风险 分值 无异常，风险分值 0 分 有 1-3 项，风险分值为 1 分 有 4-5 项，风险分值为 2 分 有 6 项及以上，风险分值为 3 分 有 2 处压力性损伤期及以上，风险分值为 4 分 排泄 情况 评估 情况 排尿：正常 尿裤 留置尿管 膀胱造瘘 失禁 其他 排便：正常 便秘 慢性腹泻 胃肠造瘘 失禁 其他 风险 分值 无

12、异常，风险分值为 0 分 有 1-2 项，风险分值为 1 分 有 3-4 项，风险分值为 2分 有 5 项及以上，风险分值为 3 分 心理 精神 评估 情况 健康 自杀倾向 攻击他人 其他心理精神疾病表现：风险 分值 无异常，风险分值为 0 分 有危险因素，风险分值为 3 分 多重 用药 评估 情况 无 有（5-6 种 7-9 种 10 种及以上）DB51/T 31472023 6 表 A.1 健康风险评估表（续）风险 分值 无，风险分值为 0 分 有 5-6 种，风险分值为 1 分 有 7-9 种，风险分值为 2 分 有 10 种及以上，风险分值为 3 分 习惯 评估 情况 不良嗜好：无 吸

13、烟 饮酒 喜吃零食 暴饮暴食 饮水不足 不合理膳食 运动不足 生活不规律 其他 睡眠状态：正常 睡眠不足或过剩 日夜颠覆 药物助眠 风险 分值 无任何不良嗜好且睡眠状况正常，风险分值为 0 分 有 1-3 项，风险分值为 1 分 有 4-6 项，风险分值为 2 分 有 7 项及以上，风险分值为 3 分 慢性疼痛 评估 情况 1.脸谱评分法（FPS）：适用于文化程度较低，表达能力或认知功能受损的老年人。说明：0 表示无疼痛，2 和 4 表示轻度疼痛，6 表示中度疼痛，8 和 10 表示重度疼痛。2.数字评分法（NRS）：适用于文化程度较高，无意识障碍且语言表达正常的老年人。说明：1.每个数字之间

14、间隔相同，0-10 表示无痛到剧痛，0 表示无疼痛，10 表示疼痛程度最重。2.0 分：无痛；1-3 分为轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰；4-6 分为中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；7-10分为重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。使用方法：脸谱评分法（FPS）数字评分法（NRS）得分：风险 分值 无，风险分值为 0 分 轻微疼痛，风险分值为 1 分 中度疼痛，风险分值为 2 分 重度疼痛，风险分值为 3 分 指标二：压力性损伤风险 危险因素 评分及依据 1 分 2 分 3 分 4 分

15、 感知觉 完全丧失 大部分丧失 轻度丧失 没有损伤 活动能力 卧床不起、医疗限制 活动受限/可坐椅子 可偶尔下床行走 可经常下床行走 DB51/T 31472023 7 表 A.1 健康风险评估表（续）移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 营养 重度营养摄入不足 可能营养摄入不足 营养摄入适当 营养摄入良好 摩擦力/剪切力 有此问题 有潜在问题 没有问题 高危评估得分 说明：Braden 评分总分为 23 分。无风险：1923 分；轻度危险：1518 分；中度危险：1314 分；高度危险；1012 分：极度危险：9 分及以下。根据量表内容，得

16、分越低被评估人的活动能力等情况越差，发生压力性损伤的风险越大，得分越高被评估人活动能力等状况越好，发生压力性损伤的风险越小。风险分值：无风险：风险分值为 0 分 轻度危险：风险分值为 1 分 中度危险：风险分值为 2 分 高度危险：风险分值为 3 分 极度危险：风险分值为 4 分 指标三：噎呛风险 分级 标准 1 级（优）能顺利地 1 次将水咽下 2 级（良）分 2 次以上将水咽下无呛咳 3 级（中）能 1 次将水咽下，但有呛咳 4 级（可）分 2 次以上将水咽下，但有呛咳 5 级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 说明：进行洼田饮水试验（老年人端坐，喝下 30 毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况）

17、正常：1 级、5 秒之内咽下；可疑：1 级、5 秒以上咽下或 2 级；异常：35 级。风险分值：正常：风险分值为 0 分 可疑：风险分值为 1 分 异常：风险分值为 3 分 指标四：跌倒/坠床风险 评估内容 评分（分）近 3 月有无跌倒视觉障碍 0无 25有 有无超过 1 个医学诊断 0无 15有 使用助行器具 0否/没有需要/完全卧床/护士扶持 15使用拐杖、手杖、学步车 30扶家具行走 静脉输液置管使用药物治疗（抗精神病药物、抗抑郁药物、利尿药、la 类抗心律失常药物、降糖类等药物）0无 20有 步态移动 0正常、卧床、轮椅代步 10乏力65 岁/直立性低血压 20失调及不平衡 精神状态

18、0了解自己能力 15忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍 DB51/T 31472023 8 表 A.1 健康风险评估表（续）总分：125 分 得分：说明：无风险：024 分；低危：2544 分；高危：45 分及以上。风险分值：无风险：风险分值为 0 分 低危：风险分值为 1 分 高危：风险分值为 3 分 指标五：营养风险 既往 3 个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少 0（严重的食量下降）1（轻度的食量下降）2（无食量下降）既往 3 个月内体重下降情况 0（体重丢失超过 3kg）1（丢失重量不清楚）2（丢失在 13 kg 之间）3（无体重下降）活动能力

19、 0（需卧床或长期坐轮椅）1（可下床或离开轮椅，但不能外出）2（能独立外出）在过去的 3 个月内，是否遭受精神创伤或急性疾病 0（是）2（否）精神问题 0（严重智力减退、痴呆或抑郁）1（轻度痴呆）2（无精神心理问题）肥胖判断指标 身 体 质 量 指 数(BMI)=体重/身高(kg/m2)0（BMI19）1（19BMI21）2（21BMI23）3（BMI23）腰围 男性90cm，女性85cm 腰臀比 男性平均 0.81，女性平均 0.73 说明：1.MNA-SF（微营养评估法）得分12，无营养不良风险；8MNA-SF 得分12，存在营养不良风险；MNA-SF 得分8，存在营养不良。2.BMI19

20、，体重过低；19BMI21，正常；21BMI23，超重；BMI23，肥胖。3.腰围男性90cm、女性85cm，腰臀比男性0.81、女性0.73，易患肥胖病。风险分值：无营养不良风险或 BMI19、腰围指标正常，风险分值为 0 分 存在营养不良风险或 25BMI30、腰围指标正常，风险分值为 1 分 存在营养不良或 BMI30、腰围指标异常，风险分值为 3 分 指标六：导管滑脱风险（本量表仅针对带管道的人群评估）导管脱落风险项目 风险分值 导管类型 气管切开导管 “”型引流管 动脉导管 气管插管脑室引流管（多条管道可累计计分）3 胸腔引流管 中心静脉导管 PICC 管 腹腔引流管 盆腔引流管 造

21、瘘管 透析管路 创伤引流管（多条管道可累计计分）2 胃管 氧气管 导尿管 外周静脉导管（多条管道可累计计分）1 年龄 70 岁及以上（70 岁以下不得分）2 DB51/T 31472023 9 表 A.1 健康风险评估表（续）意识 嗜睡 意识模糊 3 昏迷 使用镇静剂 2 烦躁 谵妄 2 精神状态 精神行为异常 抑郁状态 3 痴呆 认知障碍 2 病史 自杀史 拔管史 3 导管固定方式 胶布 3 固定器 2 纱布条 1 活动 有约束指征未约束 2 使用助行器 行动不稳 2 绝对卧床 定时翻身 1 完全自主活动 1 疼痛/或不适 疼痛 2-3 级 有不适，不能耐受 2 疼痛 1 级 有不适，可耐受

22、 1 合作性 差、不配合 3 间断配合 1 得分：风险评估：说明：1.导管类型中如有多条管道可累计计分，其余项目不累计计分；2.评分8 分，轻度风险；评分 912 分，中度风险；评分13 分，高度风险；评分19 分，导管随时可能滑脱。风险分值：轻度风险：风险分值为 1 分 中度风险：风险分值为 2 分 高度风险：风险分值为3 分 导管随时可能滑脱：风险分值为 4 分 总分 健康风险等级 1 级：0-9 分 2 级：1019 分 3 级：2028 分 4 级：2939 分 说明：根据指标一到指标六的每项评估情况，选择对应的评估结果，统计其得分，并将汇总分值填写在总分项，根据总分在健康风险等级处选

23、择对应的分值区间，得出对应的健康风险等级。DB51/T 31472023 10 附 录 B（资料性）健康管理服务项目建议表 健康管理服务项目见表 B.1：表 B.1 健康管理服务项目建议表 姓名：性别：年龄：健康管理服务等级：健康管理 1 级 健康管理 2 级 健康管理 3 级 健康管理 4 级 项目 1 级建议服务项目 2 级建议服务项目 3 级建议服务项目 4 级建议服务项目 健康指导服务 皮肤护理管理 吸氧护理管理 中医药服务管理 康复服务管理 防跌倒/坠床风险指导 防噎呛针对性管理 基础疾病辅助管理 生活习惯管理 服药管理 心理健康管理服务 营养支持管理 转诊服务 其他：皮肤护理管理

24、吸氧护理管理 压力性损伤预防 排痰管理 口腔护理管理 中医药服务管理 康复服务管理 防跌倒/坠床风险指导 防噎呛针对性管理 基础疾病辅助管理 生活习惯管理 服药管理 心理健康管理服务 营养支持管理 转诊服务 其他：皮肤护理管理 吸氧护理管理 压力性损伤预防 压力性损伤管理 排痰管理 口腔护理管理 导管护理管理 中医药服务管理 康复服务管理 防跌倒/坠床风险指导 防噎呛针对性管理 基础疾病辅助管理 生活习惯管理 服药管理 心理健康管理服务 营养支持管理 疼痛辅助管理 皮肤护理管理 吸氧护理管理 压力性损伤预防 压力性损伤管理 排痰管理 口腔护理管理 导管护理管理 中医药服务管理 康复服务管理 防

25、跌倒/坠床风险指导 防噎呛针对性管理 基础疾病辅助管理 生活习惯管理 服药管理 心理健康管理服务 营养支持管理 疼痛辅助管理 DB51/T 31472023 11 表 B.1 健康管理服务项目建议表（续）项目 1 级建议服务项目 2 级建议服务项目 3 级建议服务项目 4 级建议服务项目 健康指导服务 安宁疗护服务 转诊服务 其他：安宁疗护服务 转诊服务 其他：照护管理服务 进食管理 排泄管理 睡眠照护管理 其他：进食管理 排泄管理 睡眠照护管理 其他：进食管理 管饲照护管理 身体清洁管理 会阴清洁管理 排泄管理 睡眠照护管理 其他：进食管理 管饲照护管理 身体清洁管理 会阴清洁管理 排泄管理

26、 失禁照护管理 睡眠照护管理 其他：个性化医疗护理服务 雾化吸入 静脉留置针护理 CVC 维护 PICC 维护 吸氧 引流管 造瘘管 机械通气 匀浆膳或营养制剂治疗 其他：出院随访管理 认知与情绪管理培训指导 日常生活照护技能培训 常见慢性病及共病随访管理 家庭医生团队服务 其他：服务人员签名 注：1.根据综合评估结果，参照此表制定干预计划。2.健康管理服务等级 1 级、2 级建议居家管理，1 级侧重于对老年人个人指导，2 级侧重于对其家属指导。3.健康管理服务等级 3 级、4 级建议在机构管理，开展医疗、护理、照护的辅助支持及照护管理。12 附 录 C（资料性）健康管理服务要求表 健康管理服

27、务要求见表 C.1：表 C.1 健康管理服务要求表 服务类别 服务项目 服务要求 健康指导服务 皮肤护理管理 1.加强全身营养支持，增加机体抗病能力。2.清洁皮肤，防止干裂、受伤。3.预防老年性皮肤病及失禁性皮炎。4.保持造口周围清洁干燥，定期更换造口敷料。吸氧护理管理 1.防止鼻氧管滑脱。2.预防鼻氧管导致的压力性损伤，选择合适氧流量。压力性损伤预防 1.制定压力性损伤预防方案。2.定时翻身，使用翻身辅具、气垫床等预防器具。压力性损伤管理 参照相应技术指南要求提供换药等压力性损伤管理服务。排痰管理 1.评估咳痰的难易程度。2.排痰的辅助措施。口腔护理管理 1.观察口腔情况，识别异常口腔气味。

28、2.必要时采用适当的溶液护理。3.义齿护理。导管护理管理 1.评估脱管风险，落实管道固定。2.检查管道刻度是否脱出，保持导管通畅，无折叠，定期更换。3.定期评估需要夹闭的导管。中医药服务管理 1.中医体质调养、中医防病管理。2.养生保健、食疗药膳、情志调摄体质调养等中医健康管理。康复服务管理 1.定期康复评估，制定或调整管理方案。2.良肢位摆放、翻身训练、关节被动活动等服务。防跌倒/坠床风险管理 1.制定跌倒/坠床预防指导方案。2.加强居室环境的管理。3.定期评估风险，动态调整预防措施。4.必要时进行约束管理。防噎呛针对性管理 1.选择合适的食物、进食速度。2.出现噎食时进行急救处理。3.定期

29、风险评估，进行吞咽功能锻炼、进食训练。基础疾病辅助管理 1.基础疾病的注意事项、健康教育。2.定时巡诊，实时调整用药方案。生活习惯管理 1.不良习惯管理，合理饮食、戒烟限酒。2.保持心理平衡。服药管理 1.口服药发放，自备药品管理。2.定期清理药柜，定时查对服药单。3.观察不良反应。13 表 C.1 健康管理服务要求表（续）服务类别 服务项目 服务要求 心理健康管理服务 1.定期开展心理评估。2.制定个性化管理措施。3.提供心理关怀、心理支持 健康指导服务 营养支持管理 1.营养评估，制定方案。2.膳食种类选择。3.肠内、肠外营养制剂。4.肠内外营养制剂保存管理。疼痛辅助管理 1.舒适的体位摆

30、放、舒适环境布置。2.根据老年人状况给予止痛药，观察药物疗效和不良反应。3.开展疼痛教育。4.告知疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的其他方法。5.提供减轻和避免疼痛的方法如音乐疗法、注意力分散法、自我暗示法等。安宁疗护服务 参照安宁疗护实践指南执行。转诊服务 1.建立双向转诊机制和服务应急管理制度。2.根据综合评估结果及病情变化情况，视情开展转诊服务。照护管理服务 进食管理 1.选择适宜的食物，协助进食、进水。2.按食谱执行特殊饮食，报告异常情况。管饲照护管理 1.进行口腔护理，定期更换喂养管。2.正确指导管饲饮食，预防肠胀气。3.营养液配置指导。身体清洁管理 1.定期清洁身体、头发、颜面部、

31、口腔。2.保护伤口和管路，避免浸湿、污染及伤口受压、管路打折扭曲。会阴清洁管理 1.进行阴部的擦洗或冲洗。2.观察会阴部情况，上报异常情况。排泄管理 1.做好便秘预防及护理，必要时人工排便。2.正确使用通便药物，必要时灌肠处理。3.定时更换尿不湿、护理垫。4.诱导排尿异常的老年人排尿。失禁照护管理 1.定时更换尿不湿、护理垫，做好会阴及肛周皮肤护理，指导预防措施。2.评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。3.定时协助排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。睡眠照护管理 1.改善环境，减少声光刺激。2.控制诱发症状。3.采取促眠的措施。4.督促按时、按量服用药物。个性化医疗护理服务

32、根据老年人情况，结合老年人及家属的选择，提供雾化吸入、静脉留置针护理、CVC维护、PICC 维护、吸氧、引流管、造瘘管、机械通气、匀浆膳或营养制剂治疗等个性化医疗护理服务。14 表 C.1 健康管理服务要求表（续）服务类别 服务项目 服务要求 出院随访管理服务 认知与情绪管理培训指导 培训指导老年人及家属掌握情绪障碍的识别方法及干预措施。日常生活照护技能培训 开展家属生活照护技能培训。常见慢性病及共病随访管理 1.建立慢性病、多病共存老年人健康档案。2.定期随访复评，开展院外老年综合评估，视情提供多学科诊疗服务。家庭医生团队服务 1.提供出院后的随访及健康指导服务。2.与需要人群签订家庭医生管理协议。3.开展门诊预约及双向转诊服务。15 参 考 文 献 1 常用康复治疗技术操作规范（2012年版）（国卫办医政发201251号）.2 安宁疗护实践指南(试行)（国卫办医政发20175号）.3 GB/T 15624-2011.服务标准化工作指南.4 GB/T 36733-2018.服务质量评价通则.5 WS/T 802-2022.中国健康老年人标准.