DB23 T 3585-2023 养老机构护理记录通用要求.pdf

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1、ICS03.080.CCS A 2023黑龙江省地方标准DB 23/T 35852023养老机构护理记录通用要求2023-08-28 发布2023-09-27 实施黑龙江省市场监督管理局发 布DB 23/T 35852023I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14基本要求.15记录与要求.15.1 养老护理员交接班记录簿.15.2翻身记录.25.3照护记录.25.4胰岛素注射管理记录.25.5医疗巡诊记录.26持续评价和改进.2附录 A（资料性）养老护理员交接班记录簿.4附录 B（资料性）翻身记录.5附录 C（资料性）照护记录.6附录 D（资料性）胰岛素注射记录.9附录

2、 E（资料性）医生巡诊记录.10参考文献.11DB 23/T 35852023II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些部分可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由黑龙江省民政厅提出。本文件由黑龙江省养老服务专业标准化技术委员会归口。本文件起草单位：齐齐哈尔市克东县一联医养院、黑龙江省民政厅、黑龙江省社会康复医院、黑龙江省民政职业技术学校、黑龙江省医养结合协会、伊春市中心医院、大庆市萨尔图区惠泽养老之家。本文件主要起草人：张桂香、苏榴芳、朴严花、刘国军、刘贤宝、马荣、孟令杰、顾莉莉、关莹、巴智文

3、、李雅丽、颜春玲、杨守凯、徐岩、夏博、董艳雪、赵思博、苏兴军、张宪宝、田洪全、李光鑫、刘卫、李学、崔岩、李忠伟、马鹏涛、庞加寇、昌亮、辛媛媛、张家蔚、安国辉。DB 23/T 358520231养老机构护理记录通用要求1范围本文件规定了养老机构护理记录的术语和定义、基本要求、记录与要求及持续评价和改进等。本文件适用于养老机构护理记录的规范与管理，也适用于护理服务证据的展示。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T 168-2021

4、养老机构老年人健康档案管理规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1护理记录养老机构服务人员按机构要求对入住服务对象提供护理服务时准确、客观记录服务过程所形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括养老护理员交接班记录簿、翻身记录、照护记录、胰岛素注射管理记录、医生巡诊记录等。4基本要求4.1每一位入住老人的护理服务均应形成护理记录。4.2护理记录应符合客观、真实、准确、及时、完整、可追溯的原则。4.3书写应规范，字迹工整、清晰，使用专业术语，语句通顺，内容连贯，标点正确，不应滥用简化字等。4.4出现错字时，不应随意涂改，应当用双横线划在错字上，并在划线的错字上方用同色笔更正并签全名，

5、保留原纪录清晰可辨。4.5记录中需要服务人员、老年人或家属签名时，应由本人亲自签署，盖章无效，有带教教员的也应签名。4.6护理记录中涉及药品必须严格执行“三查八对”制度，并应注意观察用药后的反应。4.7其余符合 MZ/T 168-2021的要求。5记录与要求5.1 养老护理员交接班记录簿5.1.1记录特殊（有病情变化）的老年人的诊断、基本生命体征、异常情况、处理方法及结果。DB 23/T 3585202325.1.2记录新入院、转入、返院等老年人的状况。5.1.3房间巡查应记录巡查频次和时间。5.1.4安全巡查应记录公共安全和消防安全。每日检查记录一次。5.1.5食品检查应记录老年人食品有无过

6、期、腐烂等情况。每周检查记录一次。5.1.6药品检查应记录老年人药品有无过期、变质等情况，每周检查记录一次。5.1.7记录示例参见附录 A。5.2翻身记录5.2.1应记录日期、翻身时间，卧位姿势（左侧卧位、右侧卧位、仰卧位、其它卧位），皮肤情况（正常、压红、水疱、破溃、其它）。5.2.2表格宜设置老年人常用的左侧卧位、右侧卧位、仰卧位等选项，便于在对应栏内做标记。5.2.3有需要摆放其它卧位的老年人，在其它栏内书写对应的体位，如俯卧位、半坐卧位、端坐位、头低足高位、头高足低位、胸膝卧位、截石位。5.2.4如实记录皮肤情况，如果是自带褥疮在备注栏内标明。5.2.5翻身记录由值班养老护理员用蓝色笔

7、书写。5.2.6记录示例参见附录 B。5.3照护记录5.3.1应按照要求记录基本服务项目的完成情况。5.3.2定期评价（科室间交叉评价、院长或中层领导评价），评价人签字。5.3.3照护记录由养老护理员完成工作后书写。5.3.4记录示例参见附录 C。5.4胰岛素注射管理记录5.4.1应记录日期、姓名、房间/床号、胰岛素名称（在相应的空格里打）、注射时间、注射部位（在相应的空格里打）、剂量、注射人。5.4.2认真填写每个人注射的胰岛素名称，准确填写注射剂量。5.4.3每次准确记录胰岛素的注射部位如脐周、大腿外侧、上臂外侧或臀部。5.4.4记录示例参见附录 D。5.5医疗巡诊记录5.5.1记录病情变

8、化及处理（包括一般情况、症状、体征、辅助检查结果、医嘱处理等）。5.5.2记录治疗经过和治疗效果。5.5.3生命体征、病情描述准确、无遗漏。5.5.4巡诊记录第一页写满需续页时，续页可以不填写区域、床号、姓名、诊断等。5.5.5记录示例参见附录 E。6持续评价和改进6.1 应建立护理记录的管理制度，规定相应人员的岗位职责。6.2 应开展护理记录书写要求的培训，提高对护理记录在展示服务质量及避责等方面的认识。6.3 应进行自查、定期或不定期检查，检验是否满足第 5 章的有关要求。6.4 护理记录检查内容包括并不限于：DB 23/T 358520233a)记录内容是否完整，无缺项；b)生命体征、病

9、情观察描述准确；c)语言精练，使用医学术语，避免口语化；d)记录人签全名并清晰可认；e)巡视记录按要求时间记录，频次符合规定；f)字迹工整，页面清洁整齐，无污渍，无涂改，无错别字。6.5发现问题，分析整改，不断改进。DB 23/T 358520234AA附录A（资料性）养老护理员交接班记录簿表 A.1 养老护理员交接班记录簿年月日区域：白班原有人数入院返院离院现有空床签名夜班原有人数返院离院现有空床签名白班：夜班：巡查时间：08：10：12：14：16：18：20：21：22：23：00：01：02：03：04：05：06：特殊记事食品检查：过期变质腐烂无其它：药品检查：过期变质无其它：安全巡

10、查：正常异常其它：DB 23/T 358520235BB附录B（资料性）翻身记录表 B.1 翻身记录区域：床号：姓名：性别：年龄：护理级别：C项目翻身时间卧位皮肤情况执行者备注左侧卧位右侧卧位仰卧位其它正常压红水泡破溃其它DB 23/T 358520236附录C（资料性）照护记录C.1 自理老年人照护记录参照表C.1表 C.1 自理老年人照护记录年月区域：房间号：姓名：性别：年龄：项目日期居室卫生清洁室内物品消毒整理床铺清洗衣物督促洗漱督促服药督促洗头洗脚督促/协助洗澡督促理发剃须督促剪指趾甲清洁床上用品翻晒被褥组织参加院内活动特殊记事养老护理员签名护士长或组长签名评价：评价人签名：DB 23

11、/T 358520237C.2 半自理老年人照护记录参照表C.2表 C.2 半自理老年人照护记录年月区域：房间号：姓名：性别：年龄：项目日期居室卫生清洁室内物品消毒协助穿脱衣物协助洗漱协助进食水协助服药协助洗头洗脚协助洗澡理发剃须协助剪指趾甲清洁床上用品户外日照一至二小时翻晒被褥协助如厕协助会阴护理康复训练特殊记事养老护理员签名护士长或组长签名评价：评价人签名：DB 23/T 358520238C.3 全失能老年人照护记录参照表C.3表 C.3 全失能老年人照护记录年月区域：房间号：姓名：性别：年龄：项目日期居室卫生清洁室内物品消毒帮助穿脱衣物帮助洗漱帮助进食水喂药洗头洗脚洗澡便后清洁理发剃须

12、剪指趾甲清洁床上用品户外日照一小时翻晒被褥口腔护理会阴护理康复训练特殊记事养老护理员签名护士长或组长签名评价：评价人签名：DB 23/T 358520239CF附录D（资料性）胰岛素注射记录表 D.1 胰岛素注射记录日/月姓 名房间/床号胰岛素名称注射时间注射部位剂量(U)注射人脐周大腿外侧上臂外侧臀部注：胰岛素名称与注射部位，在相应项打“”。DB 23/T 3585202310DG附录E（资料性）医生巡诊记录表 E.1 医生巡诊记录区域床号姓名性别年龄诊断签名：日期：DB 23/T 3585202311参考文献1 养老机构管理办法 中华人民共和国民政部令第66号2 医疗机构病历管理办法 卫医发2002193号3 病历书写基本规范 京卫医发201051号