DB3709 T 007-2022 医养结合机构老年人健康档案管理规范.pdf

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1、 ICS 03.080.99 CCS A 00 3709 泰安市地方标准 DB 3709/T 0072022 医养结合 机构老年 人健康档 案 管理规范 Technical specification for health archives of the elderly in medical and nursing institutions 2022-03-03 发布 2022-04-03 实施 泰安市市 场监督 管 理局 发 布 DB 3709/T 007 2022 I 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规

2、定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由泰 安市 卫生 健康 委员会 提出。本文件 由泰 安市 卫生 健康 委员会 归口。本文件 起草 单位：泰 安市 泰山医 养中 心。本文件 主要起 草人：王越、张娟、李来 晓、钱爱翠、周鹏、卢爱 霞、田芳、张福勇、李菲、王 燕、闫琳、宋伟 贞、王静、崔 贤、李 玉鑫。DB 3709/T 007 2022 2 医 养结合 机构老年 人健康 档案 管理 规范 1 范围 本文件 规定 了医 养结 合机 构（以 下简 称机 构）老年 人健康 档案 的基 本要 求、档案内 容、记录 要

3、求 及档案管 理。本文件 适用 于医 养结 合机 构记录 和管 理老 年人 健康 档案。2 规范性 引用 文件 本文件 没有 规范 性引 用文 件。3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 健康档 案 health record 对入住 医养结 合机 构的老 年人在 日常就 医等 活动中 形成的 文字、符号、图表 及影像 等资料 的总 和。按照记 录形 式不 同，健康 档案可 分为 纸质 健康 档案 和电子 健康 档案。3.2 健康档 案书 写 health record writing 医务人 员通 过问 诊、查 体、辅助检 查、诊 断、治疗、护 理等的 医疗 活动 获

4、得 有关 资料，并 进行 归纳、分析、整理 形成 医疗 活动 记录的 行为。3.3 老年人 older adults 60 周岁 及以 上者。3.4 老年人 能力 评估 ability assessment for older adults 通过对 老年 人自 理能 力、精神状 态、感 知觉 等影 响 其日常 生活 的项 目进 行测 评，判断 其日 常生 活活动的能 力状 况，为分 级护 理提供 依据。4 基本要 求 4.1 机构应 建立 老年 人健 康档 案管理 制度。4.2 机构应 保护 老年 人隐 私，不 应泄 露老 年人 健康 档案 信息。4.3 健康档 案中 需要 医务 人员、老年

5、人或 代理 人签 名时，应由 本人 亲笔 签署。DB 3709/T 007 2022 3 4.4 电子健 康档 案应 打印 归档。4.5 老年人 健康 档案 建档 率 100%。5 档案内 容 5.1 老年人 健康档 案宜 包括老 年人的 基本信 息、老 年人 入院健 康记录、老 年人能 力评估 表、健 康 体 检表、医 师巡 诊记 录、护理 记录单、生 活照 护记 录单、知情 同意 书、医疗 护理 风险告 知与 沟通 协议 书等。5.2 基本信 息内 容宜 包括 姓名、性 别、年 龄、籍 贯、身 份 证号、民 族、婚 姻、户 口住 址、原工 作单 位、原职业、联 系人 等 基 本信 息。参

6、见资 料性 附录 A。5.3 入院健 康记录 包括 姓名、性别、年龄、既往 疾病、一般情 况包括 饮食、睡眠、大小 便，语 言、肢体活动 等，目前 情况 包括 辅助检 查、化验 检查、现 存健康 主要 问题、健 康评 价、健 康指 导等。参见 资 料性附录 B。5.4 老人能 力评估 表包 括姓名、性别、年龄、身 份证号、生活 方式、健康 状况、老年人 日常生 活 能 力及简易 智能 精神 状态 等内 容。参 见资 料性 附录 C、D、E。5.5 健康体 检表内 容宜 包括姓 名、性 别、年 龄、体检日 期、既 往病史、用 药史、体格检 查、血 常 规、胸片等 检查 项目、现 存健 康主要 问

7、题、健 康评 价、健康指 导等。参 见资 料性 附 录 F。5.6 医师巡 诊记录 包括 姓名、性别、年龄、档案 号、病 情观察 及处理 记录、记录 时间、医生签 名。参见资料 性附 录 G。5.7 护理记 录单包 括姓 名、性 别、年 龄、档 案号、生命 体征、异常情 况及 处理措 施等。参见资 料 性 附录H。5.8 生活照 护记录 单包 括姓名、性别、年龄、照 护级别。生活 照护内 容包 括协助 进餐、协助饮 水、协助服药、协 助大 小便、协 助睡眠、娱 乐活 动等。参 见资料 性附 录I。5.9 知情同 意书 内容 宜包 括姓 名、性 别、年龄、档 案号、入住机 构日 期、入住 机构

8、时情况、目 前 情 况、采取措 施、可能 出现 的情 况、代 理人 意见 及签 名等。参见 资料 性附 录J。5.10 医疗护 理风 险告 知与 沟通 协议书 包括 姓名、性 别、年龄、档案 号、老人 存在 的主要 风险、老 人 及家属知 情选 择、沟通 人签 名、老 人或 代理 人签 名等。参见 资料 性附 录K。5.11 出院总 结内 容应 包括：姓 名、性别、入 院日 期、出 院 日期、入 院情 况、健康 状况、医 疗保 健情 况、出院情 况及 转归、出 院注 意事项 等。参见 资料 性附 录 L。6 记录要 求 6.1 机构应 对老 年人 进行 入院 评估、例行 评估、即 时评 估，评

9、 估完 成后 做好 评估 记录。6.2 机构应 于老 年人 入住 机构 时完成 老年 人基 本信 息填 写。6.3 医师应 于老 年人 入 院8 小 时内完 成入 院健 康记 录，入 院24 小时 内完 成健 康体 检 表。对 于身 心健 康、病情平 稳的 老年 人,每月 至 少书写 一次 日常 健康 记录。对于身 心不 适或 出现 病情 变化的 老年 人,应及 时记录。6.4 医师或 护士 长 于24 小时 内 完成医 疗、护 理风 险告 知 与沟通 协议，老年 人健 康 状况发 生变 化时，机构应告 知代 理人，并 签署 知情同 意书。6.5 护士应 于老年 人入 院当天 测量生 命体征，

10、填 写护理 记录。入住期 间，应根据 老年人 健康状 况，及时做好 护理 记录。6.6 护理员 根据 护理 级别 对老 年人的 生活 照护 情况 进行 记录。DB 3709/T 007 2022 4 6.7 医师应 于老 年 人24 小时 内 完成出 院总 结的 填写。6.8 知情同 意书 应有 医务 人员、老年 人或 代理 人签 名。6.9 健康档 案 记录 应客 观、准 确、及 时、完 整、规范，应使用 专业术 语，文字工 整，字 迹清晰，易 于辨识，表述 准确，语 句通 顺，标 点正 确。纸质 健康 档案应 使用 蓝黑 墨水、碳 素墨水 书写。6.10 健康档 案一 律使 用阿 拉伯 数

11、字书 写日 期和 时间，采 用 24 小时 制记 录。6.11 老年人 外出 就诊 时，机构 应记录 就诊 情况，将 院内 或院外 检查 报告 单按 时间 顺序分 类、归档。7 档案管理 7.1 基本要求 7.1.1 档案管 理人员 应按 档案号 顺序有 序归档。档 案号应 是医养 结合机 构为 老年人 健康档 案设置 的 唯一编码，原 则上 同一 老年 人在同 一医 养结 合机 构多 次住院 应使 用同 一档 案号。7.1.2 老年人 入住医 养结 合机构 期间，健康档 案排 列顺序：健康 档案封 面、老年人 基本信 息、入 院 健康记录、老 年人 能力 评估 表、健 康体 检表、医师 巡

12、视记录、护 理记 录单、生 活照护 记录 单，医疗 护理 风险告知 与沟 通协 议书 等。7.1.3 医务人 员应对 本人 书写的 健康档 案进行 自查，记录 应符合 要求。科室 负责人 应定期 对本部 门 健康档案 进行 检査，记 录、使用、保管 应符 合要 求。档案管 理人 员应 对岀 院健 康档案 进行 检査，发 现 问 题及时反 馈科 室限 期整 改，检查合 格后 归档。7.2 健康档案归档保存管 理 7.2.1 老年人 入住机 构期 间，健 康档案 应定点 集中 存放，并指定 专人负 责保 管，用 后归还 原处。因 医疗活动 需携 带健 康档 案时，应指 定专 人负 责携 带或 保管

13、，老年 人转 区时，做 好健康 档案 交接，应 当 天 完成。健 康档 案不 应涂 改、伪造，工作 人员 不应 泄露 老年人 档案 信息。7.2.2 老年人 出 院24 小时 内，医 务人员 应对 健康 档案 进行 整理并 送交 档案 管理 人员。7.2.3 档案管 理人 员应 对岀 院健 康档案 进行 检査，对 检査 合格的 健康 档案 应及 时装 订、归 档。7.2.4 装订、归档 后的 健康 档案 应确保 资料 完整、不 缺项。7.2.5 老年人 岀院后，健 康档案 应由档 案管理 部门 负责集 中、统 一保管。档 案保存 时间应 自老年 人 最后一次 出院 之日 起不 少 于30 年。

14、健 康档 案销 毁应 报 机构负 责人 签字 审批。7.3 健康档案借阅复印管 理 7.3.1 本机构 医务 人员 方可 借阅。应做好 借阅 登记,3 个工 作 日内归 还。借用 的档 案应 妥 善保管 和爱 护，不应 涂 改、转借、拆 散、毁损复 印。未装 订完 毕前，不 应 借阅。7.3.2 老年人 及其代 理人 可申请 复印健 康档案。受 理申请 时，应 要求申 请人 提供有 效身份 证明，并 对其进行 审核。7.3.3 健康档 案复印 应经 主管领 导签字 批准。做好 档案复 印登记，并在 复印 资料加 盖医养 结合机 构 印章。复 印内 容包 括：健 康 档案封 面、老人 能力 评估

15、 表、健 康体 检表、检查 报 告单、出院 总结 及法 律规 定可以复 印的 资料。DB 3709/T 007 2022 5 A A 附录A（资料 性）老年人 基本 信息 表 老年人 基本 信息 表 详 见表A.1。表A.1 老年人 基本 信息 表 B 姓名 评估编号 评估基准日期 评估原因 1 第一次评估 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 4 其他 信息提供者 与老人的关系 老人性别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 社保卡号 本人电话 联系人姓名 联系人电话 民族 1 汉族 2 少数民族 宗教信仰 0 无 1 有 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专

16、5 大学 专科及以上 6 不详 职业 1 国 家 机 关/党 群 组 织/企业/事 业 单 位 负 责 人 2 专 业 技 术 人 员 3 办 事 人 员 和 有 关 人 员 4 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业 人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城 镇居民基本医疗保险 3 新型 农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 居住状况 1 独居 2 与 配 偶/伴 侣 居 住 3 与

17、 子 女 居 住 4 与 父 母 居 住 5 与 兄 弟 姐 妹 居 住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关 系的人居住 8 医养结合机构 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 疾病 诊 断 痴呆 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 精神 疾病 0 无 1 精神分裂症 2 双相情 感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发 育迟滞伴发精神障碍 近 30 天内意外事 件 跌倒 0 无 1 发生过1 次 2 发生过2 次 3 发生过3 次及以上 走失 0 无 1 发生过1 次 2 发生过2 次 3 发生过3 次及以上 噎食

18、0 无 1 发生过1 次 2 发生过2 次 3 发生过3 次及以上 自杀 0 无 1 发生过1 次 2 发生过2 次 3 发生过3 次及以上 老人姓名 评估编号 评估 基准日期 评估原因 1 第一次评估 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 4其他 信息提供者 与老人的关系 DB 3709/T 007 2022 6 B E 附录B（资料 性）入院健 康记 录表 入院健 康记录 表 详见表B.1。表 B.1 入 院健 康记 录表 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 既往疾病 高血压病 患病年数 年 冠心病 患病年数 年 脑梗塞 患病年数 年 糖尿病 患病年数 年 其他疾病 一般情况 饮食

19、 睡眠 大小便 目前情况 语言 肢体活动 牙齿 心电图 心脏彩超 腹部彩超 血管彩超 头部CT 胸部CT 其他检查 空腹血糖 餐后2h 血糖 胆固醇 甘油三酯 血肌酐 尿蛋白 尿潜血 GPT 其他情况 记录医生签名：记录时间：DB 3709/T 007 2022 7 C F 附录C（资料 性）老年人 能力 评估 表 老年人 能力 评估 表详 见表C.1。表C.1 老 年人 能力 评估 表 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 能力等级 等级名称 等级标准 0 能力完好 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参 与分级为0 或1。1 轻度失能 日常生活活动分级为0，但精神 状

20、态、感知觉与沟通中至少一项分级为1 或2，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参 与中至少有一项的分级为0 或1。2 中度失能 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；或 日 常 生 活 活 动 分 级 为2，且 精 神 状 态、感 知 觉 与 沟 通、社 会 参 与 中 有1-2项的分级为1 或2。3 重度失能 日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会 参与中至少有一项分级为3。注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。

21、注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：有认知障碍/痴呆；有精神疾病；近30天内发生过2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。DB 3709/T 007 2022 8 D G 附录D（规范 性）日常生 活活 动评 估表 日常生 活活 动评 估表 见表D.1。表D.1 日常 生活 活动 评 估表 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 D.1.1 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 分 10 分，可独立进食（在合理的 时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程 中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人，或有留置胃管 D.1.

22、2 洗澡 分 5 分，准备好洗澡水后，可自 己独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程中需他人帮 助 D.1.3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头刮脸等 分 5 分，可自己独立完成 0 分，需他人帮助 D.1.4 穿 衣：指 穿 脱 衣服、系扣、拉拉链穿脱鞋袜、系鞋带 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分完成（能自己穿 脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 D.1.5 大便控制 分 10 分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控 D.1.6 小便控制 分 10 分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天1 次，但每周1 次

23、），或需要他人提示 0 分，完全失控，或留置导尿 管 D.1.7 如 厕：包 括 去 厕所、解开衣裤擦净、整理衣裤、冲水 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（需他人搀 扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 D.1.8 床椅转移 分 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀 扶或使用拐杖）DB 3709/T 007 2022 9 表D.1 日 常生 活活 动评 估表(续表)D.1.8 床椅转移 分 5 分，需极大帮助（较大程度 上依赖他人搀扶或帮助）0 分，完全依赖他人 D.1.9 平地行走 分 15 分，可独立在平地上行走45 米 10

24、 分，需部分帮助（因肢体 残 疾、平衡能力 差、过度 虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人 D.1.10 上下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯（连续 上下 10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需扶着楼 梯、他人搀扶、或使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖 他人 日常生活活动总分 分 分级 级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 61-99 分 2 中度受损：总分 41-60 分 3 重度受损：总分40

25、 分 DB 3709/T 007 2022 10 E H 附录E（资料 性）MMSE 简易 智能 精神 状态 检 查量表 MMSE 简 易智 能精 神状 态检 查 量表 见表E.1。表E.1 MMSE 简 易智 能精 神 状态检 查量 表 姓名 性别 年龄 项目 评估内容 最高分 定向力（10 分）今年是哪一年？1 现在是什么季节？1 现在是几月份？1 今天是几号？1 今天是星期几？1 您住在那个省？1 您住在那个县（区）？1 您住在那个村/组（街道）？1 我们现在在什么地方？（这是哪里？）1 我们现在在第几层楼？1 记忆力（3 分）现 在 我 告 诉 您三 种 东 西（任 意与 他 生 活

26、工 作相 关 的 物品），我 说 完 后，请你 重 复 一遍并记住，待会还会问你。（各1 分，共3 分）3 注意力和计算力（5 分）100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。各1 分，共5 分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）5 回忆能力（3 分）现在请您说出我刚才告诉您让您记住的那些东西？3 语言能力（9 分）出示手表，问这个是什么东西？1 出示钢笔，问这个是什么东西？1 我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！1（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！1 我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您

27、的左腿上。”（右手拿纸、把纸对折、放在腿 上，每个动作1 分，共3分）3 书写能力要求受试者自己写一句完整的句子/口述一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）记录所述句子的全文。1 DB 3709/T 007 2022 11 表E.1 MMSE 简易 智能 精神 状态检 查量 表（续表）（出示图案）请你照上面图案画下来！1 DB 3709/T 007 2022 12 F I 附录F（资料 性）健康体 检表 健康体 检表 详见表F.1。表 F.1 健 康体 检表 姓名 性别 年龄 体检日期 内容 检查项目 症状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽

28、8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛 15 视力 模 糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 病史 1 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢 性 阻 塞 性肺 疾 病 5 糖尿病 6 高脂血症 7 脑卒中 8 溃疡病 9 肾病 10 骨质疏松 11 恶性肿瘤 12 老 年痴呆 13 重 性 精 神 疾病 14 结 核病 15 肝炎 16 职业病 17 其他 一 般 状况 老 年 人 生 活 自 理 能 力 1 可自理 2 轻度依赖 3 中度依赖 4

29、不能自理 老年人认知功能 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 老年人情感状态 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 生 活 方式 饮食 1 普食 2 软食 3 吞咽困难 4 饮水呛咳 5 鼻饲 6 其他 二便 1 正常 2 便秘 3 排尿困难 4 留置尿管 5 其他 睡眠 1 正常 2 睡眠困难 3 早醒 4 夜间吵闹 5 其他 体格 检查 T P R BP 意识 1 清楚 2 模糊 3 嗜睡 4 昏睡 5 昏迷 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 色素沉着 6 其他_ 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他_ 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他_ 眼部 1 正常 2 异常

30、_ 耳部 1 正常 2 异常 口咽 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋 巴滤泡增生 胸廓 桶状胸 1 否 2 是 乳房 1 未见异常 2 切除 3 包块 4 其他 肺脏 呼吸音 1 正常 2 异常 罗音 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他_ 心脏 心率 次/分钟 心律 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音 1 无 2 有_ 压痛 1 无 2 有_ 包块 1 无 2 有_ 肝大 1 无 2 有_ DB 3709/T 007 2022 13 表F.1 健康 体检 表（续表）腹部 脾大 1 无

31、 2 有_ 移动性浊音 1 无 2 有_ 脊柱 畸形 1 无 2 有_ 四肢 畸形 1 无 2 有_ 神经系统 生理反射 1 存在 2 无 病理反射 1 无 2 有_ 辅助检查 血常规 1 正常 2 异常 尿常规 1 正常 2 异常 肝功 1 正常 2 异常 肾功 1 正常 2 异常 血脂 1 正常 2 异常 空腹血糖 1 正常 2 异常 乙型肝炎 表面抗原 1 正常 2 异常 心电图 1 正常 2 异常 胸部 X 线片 1 正常 2 异常 腹部 B 超 1 正常 2 异常 其他 用药情况 药物名称 用法用量 其他需说明的情况 健康评价 1 体检无异常 2 有异常 健康指导 1 建议复查 2

32、建议转诊 3 其他 注：未 检查 的项 目 可 在相 应栏 中 划“”DB 3709/T 007 2022 14 附录G（资料 性）医生巡 诊记 录单 医生巡 诊记 录单 详见 表G.1。表 G.1 医 生巡 诊记 录单 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 记录时间 病情观察及处理记录 医生签名 DB 3709/T 007 2022 15 G J 附录H（资料 性）生活照 护记 录单 生活照 护记 录单 详见 表H.1。表 H.1 生 活照 护记 录单 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 饮食种类 A 普食 B 软食 C 半流质 饮食 D 流质饮食 E 固食 时 间 协助进餐

33、协助饮水 送水送饭 协助口服药 整理床铺 清洗衣物 清洁居室 洗脸洗手 口腔清洁 协助小便 协助大便 洗脚泡脚 剪指（趾）甲 擦洗会阴 协助活动 按时巡视 开窗通风 娱乐活动 协助睡眠 护理员签字 备注 护士签字 护理员签字 DB 3709/T 007 2022 16 H K 附录I（资料 性）护理记 录表 护理记 录表 详见 表I.1。表 I.1 护理 记录 表 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 日 期 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 kg 异常情况及处理措施 签 名 DB 3709/T 007 2022 17 I L 附录J（资料 性）知情同 意书 知情同

34、 意书 详见 表J.1。表 J.1 知情 同意 书 档案号 姓名 性别 年龄 入院日期 告知目的 入院主要情况 目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能出现的情况 代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名 医务人员签名 代理人签名（注明与老年人的关系）负责人签名 日期：备注：DB 3709/T 007 2022 18 J M 附录K（资料 性）医疗、护理 风险 告知 与沟 通协议 医疗、护理 风险 告知 与沟 通协议 见表K.1。表K.1 医疗、护 理风 险告 知与沟 通协 议 尊敬的老人、家属或法定监护人、授权委托人 感谢您对我院的信任和支持。为了让您

35、得到良好的休养、护理、医疗服务，就以下问题与您进行告知与沟通：老人存在的主要风险：1、心脏病、脑血管病急性发作 2、突发呼吸、消化、泌尿系统疾病 3、下肢深静脉血栓 4、跌倒、坠床、压疮、误吸及突发其他疾病 我们承诺：1、以老人为中心，尽心尽责为老人服务；善待老人，态度和蔼，语言文明，服务热情。2、向老人提出诊疗、护理建议，尊重老人及家属的知情同意权、选择权、隐私权等。3、一旦发生紧急情况或病情变化，我们会积极采取相应措施进行救治，并及时告知家属。我 已 告 知 老 人 及 家 属 在 入 住 期 间 存 在 的 医 疗、护 理 风 险，并 解 答 了 老 人 及 家 属 想 要 了 解 的

36、其 他 问 题。沟通人签名 入住老人及家属知情选择 1、必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式等。2、您享有医疗、护理风险的知情权，对医护人员提出的诊疗与护理方案享有选择权和决定权。3、您需要向医护人员详细如 实 地提供与您健康有关的 一切情 况，包括既往疾病、诊 治经过 及其他详情，如因隐瞒病情而发生的延误诊治后果自负。4、请您和家属遵守医养中心的规定和制度，听从医护人员的指导与安排。老人（或家属、委托人）签名：与入住者关系：DB 3709/T 007 2022 19 K N 附录L（资料 性）出院总 结 出院总 结 详 见表L.1。表 L.1 出 院总 结 姓名 性别 年龄 入院日期 住院日期 档案号 入院情况 入院诊断 健康状况及诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院注意事项 医师签名