DB3709 T 007-2022 医养结合机构老年人健康档案管理规范.pdf
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1、 ICS 03.080.99 CCS A 00 3709 泰安市地方标准 DB 3709/T 0072022 医养结合 机构老年 人健康档 案 管理规范 Technical specification for health archives of the elderly in medical and nursing institutions 2022-03-03 发布 2022-04-03 实施 泰安市市 场监督 管 理局 发 布 DB 3709/T 007 2022 I 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分:标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规
2、定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由泰 安市 卫生 健康 委员会 提出。本文件 由泰 安市 卫生 健康 委员会 归口。本文件 起草 单位:泰 安市 泰山医 养中 心。本文件 主要起 草人:王越、张娟、李来 晓、钱爱翠、周鹏、卢爱 霞、田芳、张福勇、李菲、王 燕、闫琳、宋伟 贞、王静、崔 贤、李 玉鑫。DB 3709/T 007 2022 2 医 养结合 机构老年 人健康 档案 管理 规范 1 范围 本文件 规定 了医 养结 合机 构(以 下简 称机 构)老年 人健康 档案 的基 本要 求、档案内 容、记录 要
3、求 及档案管 理。本文件 适用 于医 养结 合机 构记录 和管 理老 年人 健康 档案。2 规范性 引用 文件 本文件 没有 规范 性引 用文 件。3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 健康档 案 health record 对入住 医养结 合机 构的老 年人在 日常就 医等 活动中 形成的 文字、符号、图表 及影像 等资料 的总 和。按照记 录形 式不 同,健康 档案可 分为 纸质 健康 档案 和电子 健康 档案。3.2 健康档 案书 写 health record writing 医务人 员通 过问 诊、查 体、辅助检 查、诊 断、治疗、护 理等的 医疗 活动 获
4、得 有关 资料,并 进行 归纳、分析、整理 形成 医疗 活动 记录的 行为。3.3 老年人 older adults 60 周岁 及以 上者。3.4 老年人 能力 评估 ability assessment for older adults 通过对 老年 人自 理能 力、精神状 态、感 知觉 等影 响 其日常 生活 的项 目进 行测 评,判断 其日 常生 活活动的能 力状 况,为分 级护 理提供 依据。4 基本要 求 4.1 机构应 建立 老年 人健 康档 案管理 制度。4.2 机构应 保护 老年 人隐 私,不 应泄 露老 年人 健康 档案 信息。4.3 健康档 案中 需要 医务 人员、老年
5、人或 代理 人签 名时,应由 本人 亲笔 签署。DB 3709/T 007 2022 3 4.4 电子健 康档 案应 打印 归档。4.5 老年人 健康 档案 建档 率 100%。5 档案内 容 5.1 老年人 健康档 案宜 包括老 年人的 基本信 息、老 年人 入院健 康记录、老 年人能 力评估 表、健 康 体 检表、医 师巡 诊记 录、护理 记录单、生 活照 护记 录单、知情 同意 书、医疗 护理 风险告 知与 沟通 协议 书等。5.2 基本信 息内 容宜 包括 姓名、性 别、年 龄、籍 贯、身 份 证号、民 族、婚 姻、户 口住 址、原工 作单 位、原职业、联 系人 等 基 本信 息。参
6、见资 料性 附录 A。5.3 入院健 康记录 包括 姓名、性别、年龄、既往 疾病、一般情 况包括 饮食、睡眠、大小 便,语 言、肢体活动 等,目前 情况 包括 辅助检 查、化验 检查、现 存健康 主要 问题、健 康评 价、健 康指 导等。参见 资 料性附录 B。5.4 老人能 力评估 表包 括姓名、性别、年龄、身 份证号、生活 方式、健康 状况、老年人 日常生 活 能 力及简易 智能 精神 状态 等内 容。参 见资 料性 附录 C、D、E。5.5 健康体 检表内 容宜 包括姓 名、性 别、年 龄、体检日 期、既 往病史、用 药史、体格检 查、血 常 规、胸片等 检查 项目、现 存健 康主要 问
7、题、健 康评 价、健康指 导等。参 见资 料性 附 录 F。5.6 医师巡 诊记录 包括 姓名、性别、年龄、档案 号、病 情观察 及处理 记录、记录 时间、医生签 名。参见资料 性附 录 G。5.7 护理记 录单包 括姓 名、性 别、年 龄、档 案号、生命 体征、异常情 况及 处理措 施等。参见资 料 性 附录H。5.8 生活照 护记录 单包 括姓名、性别、年龄、照 护级别。生活 照护内 容包 括协助 进餐、协助饮 水、协助服药、协 助大 小便、协 助睡眠、娱 乐活 动等。参 见资料 性附 录I。5.9 知情同 意书 内容 宜包 括姓 名、性 别、年龄、档 案号、入住机 构日 期、入住 机构
8、时情况、目 前 情 况、采取措 施、可能 出现 的情 况、代 理人 意见 及签 名等。参见 资料 性附 录J。5.10 医疗护 理风 险告 知与 沟通 协议书 包括 姓名、性 别、年龄、档案 号、老人 存在 的主要 风险、老 人 及家属知 情选 择、沟通 人签 名、老 人或 代理 人签 名等。参见 资料 性附 录K。5.11 出院总 结内 容应 包括:姓 名、性别、入 院日 期、出 院 日期、入 院情 况、健康 状况、医 疗保 健情 况、出院情 况及 转归、出 院注 意事项 等。参见 资料 性附 录 L。6 记录要 求 6.1 机构应 对老 年人 进行 入院 评估、例行 评估、即 时评 估,评
9、 估完 成后 做好 评估 记录。6.2 机构应 于老 年人 入住 机构 时完成 老年 人基 本信 息填 写。6.3 医师应 于老 年人 入 院8 小 时内完 成入 院健 康记 录,入 院24 小时 内完 成健 康体 检 表。对 于身 心健 康、病情平 稳的 老年 人,每月 至 少书写 一次 日常 健康 记录。对于身 心不 适或 出现 病情 变化的 老年 人,应及 时记录。6.4 医师或 护士 长 于24 小时 内 完成医 疗、护 理风 险告 知 与沟通 协议,老年 人健 康 状况发 生变 化时,机构应告 知代 理人,并 签署 知情同 意书。6.5 护士应 于老年 人入 院当天 测量生 命体征,
10、填 写护理 记录。入住期 间,应根据 老年人 健康状 况,及时做好 护理 记录。6.6 护理员 根据 护理 级别 对老 年人的 生活 照护 情况 进行 记录。DB 3709/T 007 2022 4 6.7 医师应 于老 年 人24 小时 内 完成出 院总 结的 填写。6.8 知情同 意书 应有 医务 人员、老年 人或 代理 人签 名。6.9 健康档 案 记录 应客 观、准 确、及 时、完 整、规范,应使用 专业术 语,文字工 整,字 迹清晰,易 于辨识,表述 准确,语 句通 顺,标 点正 确。纸质 健康 档案应 使用 蓝黑 墨水、碳 素墨水 书写。6.10 健康档 案一 律使 用阿 拉伯 数
11、字书 写日 期和 时间,采 用 24 小时 制记 录。6.11 老年人 外出 就诊 时,机构 应记录 就诊 情况,将 院内 或院外 检查 报告 单按 时间 顺序分 类、归档。7 档案管理 7.1 基本要求 7.1.1 档案管 理人员 应按 档案号 顺序有 序归档。档 案号应 是医养 结合机 构为 老年人 健康档 案设置 的 唯一编码,原 则上 同一 老年 人在同 一医 养结 合机 构多 次住院 应使 用同 一档 案号。7.1.2 老年人 入住医 养结 合机构 期间,健康档 案排 列顺序:健康 档案封 面、老年人 基本信 息、入 院 健康记录、老 年人 能力 评估 表、健 康体 检表、医师 巡
12、视记录、护 理记 录单、生 活照护 记录 单,医疗 护理 风险告知 与沟 通协 议书 等。7.1.3 医务人 员应对 本人 书写的 健康档 案进行 自查,记录 应符合 要求。科室 负责人 应定期 对本部 门 健康档案 进行 检査,记 录、使用、保管 应符 合要 求。档案管 理人 员应 对岀 院健 康档案 进行 检査,发 现 问 题及时反 馈科 室限 期整 改,检查合 格后 归档。7.2 健康档案归档保存管 理 7.2.1 老年人 入住机 构期 间,健 康档案 应定点 集中 存放,并指定 专人负 责保 管,用 后归还 原处。因 医疗活动 需携 带健 康档 案时,应指 定专 人负 责携 带或 保管
13、,老年 人转 区时,做 好健康 档案 交接,应 当 天 完成。健 康档 案不 应涂 改、伪造,工作 人员 不应 泄露 老年人 档案 信息。7.2.2 老年人 出 院24 小时 内,医 务人员 应对 健康 档案 进行 整理并 送交 档案 管理 人员。7.2.3 档案管 理人 员应 对岀 院健 康档案 进行 检査,对 检査 合格的 健康 档案 应及 时装 订、归 档。7.2.4 装订、归档 后的 健康 档案 应确保 资料 完整、不 缺项。7.2.5 老年人 岀院后,健 康档案 应由档 案管理 部门 负责集 中、统 一保管。档 案保存 时间应 自老年 人 最后一次 出院 之日 起不 少 于30 年。
14、健 康档 案销 毁应 报 机构负 责人 签字 审批。7.3 健康档案借阅复印管 理 7.3.1 本机构 医务 人员 方可 借阅。应做好 借阅 登记,3 个工 作 日内归 还。借用 的档 案应 妥 善保管 和爱 护,不应 涂 改、转借、拆 散、毁损复 印。未装 订完 毕前,不 应 借阅。7.3.2 老年人 及其代 理人 可申请 复印健 康档案。受 理申请 时,应 要求申 请人 提供有 效身份 证明,并 对其进行 审核。7.3.3 健康档 案复印 应经 主管领 导签字 批准。做好 档案复 印登记,并在 复印 资料加 盖医养 结合机 构 印章。复 印内 容包 括:健 康 档案封 面、老人 能力 评估
15、 表、健 康体 检表、检查 报 告单、出院 总结 及法 律规 定可以复 印的 资料。DB 3709/T 007 2022 5 A A 附录A(资料 性)老年人 基本 信息 表 老年人 基本 信息 表 详 见表A.1。表A.1 老年人 基本 信息 表 B 姓名 评估编号 评估基准日期 评估原因 1 第一次评估 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 4 其他 信息提供者 与老人的关系 老人性别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 社保卡号 本人电话 联系人姓名 联系人电话 民族 1 汉族 2 少数民族 宗教信仰 0 无 1 有 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专
16、5 大学 专科及以上 6 不详 职业 1 国 家 机 关/党 群 组 织/企业/事 业 单 位 负 责 人 2 专 业 技 术 人 员 3 办 事 人 员 和 有 关 人 员 4 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业 人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城 镇居民基本医疗保险 3 新型 农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 居住状况 1 独居 2 与 配 偶/伴 侣 居 住 3 与
17、 子 女 居 住 4 与 父 母 居 住 5 与 兄 弟 姐 妹 居 住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关 系的人居住 8 医养结合机构 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 疾病 诊 断 痴呆 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 精神 疾病 0 无 1 精神分裂症 2 双相情 感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发 育迟滞伴发精神障碍 近 30 天内意外事 件 跌倒 0 无 1 发生过1 次 2 发生过2 次 3 发生过3 次及以上 走失 0 无 1 发生过1 次 2 发生过2 次 3 发生过3 次及以上 噎食
18、0 无 1 发生过1 次 2 发生过2 次 3 发生过3 次及以上 自杀 0 无 1 发生过1 次 2 发生过2 次 3 发生过3 次及以上 老人姓名 评估编号 评估 基准日期 评估原因 1 第一次评估 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 4其他 信息提供者 与老人的关系 DB 3709/T 007 2022 6 B E 附录B(资料 性)入院健 康记 录表 入院健 康记录 表 详见表B.1。表 B.1 入 院健 康记 录表 姓名 性别 年龄 护理级别 档案号 房间号 既往疾病 高血压病 患病年数 年 冠心病 患病年数 年 脑梗塞 患病年数 年 糖尿病 患病年数 年 其他疾病 一般情况 饮食
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