DB37 T 4504—2022 基层医疗机构门诊慢性病医保延伸服务工作指南.pdf

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1、 ICS 03.060 CCS A 11 37 山东省地方标准 DB37/T 4504 2022 基层医疗 机构门诊 慢性病医 保延伸服 务工作指南 Guidance for healthcare security extension service of outpatients with chronic disease in primary clinics 2022-04-08 发布 2022-05-08 实施 山东省市 场监督 管 理局 发 布 DB37/T 4504 2022 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 基 本原 则.1

2、 5 工 作内 容.1 6 服 务内 容.2 6.1 门诊 慢性 病病 种待 遇 认定、签约.2 6.2 门诊 慢性 病诊 疗.2 6.3 医保 审核 结算.2 7 医 保延 伸服 务点 管理.3 7.1 综合 管理.3 7.2 检查、评 价与 改进.3 7.3 绩效 激励.4 参考文 献.5 DB37/T 4504 2022 II 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规 定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由山 东省 医疗 保障

3、局提出、归 口并 组织 实施。DB37/T 4504 2022 III 引 言 为提高 基层 医疗 保障 服务 能力，保障 基层 医疗 机构 门 诊慢性 病医 保延 伸服 务有 效落实，制 定本 文件。本文件 的实 施有 利于 促进 公众就 医公 平，推动 优质 医 疗资源 的基 层延 伸，降低 基 层慢性 病患 者就 医成 本，提升公 众医 疗资 源利 用率。鼓励各 级医 疗保 障部 门单 位，创 新工 作机 制，推动 医保惠 民政 策的 落实。DB37/T 4504 2022 1 基 层医疗 机构门诊 慢性病 医保延伸 服务工 作指南 1 范围 本文件 规定 了基 层医 疗机 构门诊 慢性

4、 病医 保延 伸服 务相关 的术 语和 定义、基 本原则、工作 内容、服务内容，以 及医 保延 伸服 务点综 合管 理的 相关 内容。本文件 适用 于山 东省 基层 医疗机 构门 诊慢 性病 医保 延伸服 务工 作的 组织 与实 施。注：本文件所提“基层医疗机构”特指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室。2 规范性 引用 文件 本文件 没有 规范 性引 用文 件。3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 门诊慢 性病 outpatient chronic disease 治疗周 期长 且主 要在 门诊 治疗的 慢性 病病 种，应符 合参保 地医 保门 诊慢 特病

5、病种管 理规 定。3.2 门 诊 慢 性 病 医 保 延 伸 服 务 medical insurance extension service of outpatient chronic disease 将 基 本 医疗 保 险参 保 人在 二 级 及 以上 医 疗机 构 享受的 门 诊 慢性 病 病种 医 保服务 事 项 延伸 下 沉至 基层医疗 机构，使参 保人 享 受基层 医疗 机构 医疗 保障 待遇。基 层医 疗机 构在 二 级及以 上医 疗机 构（以 下 简称“上 级医 疗机 构”）指 导下开 展医 保延 伸服 务相 关的诊 疗、结算 工作。3.3 门诊慢 性病 病种 待遇 认定 tr

6、eatment identification of outpatient chronic disease 基本医 疗保 险参 保人 员提 交门诊 慢性 病病 种认 定申 办材料，经 医保 经办 机构 或 由其委 托的 定点医疗机构认 定后，可 享受 参保 地相应 门诊 慢性 病医 保待 遇。3.4 门 诊 慢 性 病 医 保 延 伸 服 务 点 medical insurance extension service station of outpatient chronic disease 具备为 参保 人提 供门 诊慢 性病病 种相 关医 保延 伸服 务条件 的基 层医 疗机 构。4 基本原

7、 则 4.1 以人为 本，关注 基层 门诊 慢性病 参保 人群 健康，保 障就医 便利。4.2 就医公 平，推动 医保 惠民 政策落 实，促进 医疗 资源 均等化。4.3 服务延 伸，建立 适宜 的基 层医保 延伸 服务 模式 及有 效的措 施推 进机 制。4.4 动态评 价，建立 对门 诊慢 性病医 保延 伸服 务点 的绩 效评价 与激 励机 制。5 工作内 容 DB37/T 4504 2022 2 5.1 医保部 门工 作内 容包 括但 不限于：确定门 诊慢 性病 医保 延伸 服务点 范围；确定门 诊慢 性病 医保 延伸 服务门 诊慢 性病 病种 范围；开展基 层医 疗机 构医 务人 员医

8、保 政策 解读 及培 训；组织门 诊慢 性病 医保 延伸 服务点 满意 度评 价；组织门 诊慢 性病 医保 延伸 服务点 服务 绩效 评价 并制 定奖惩 办法。5.2 上级医 疗机 构工 作内 容包 括但不 限于：指导基 层医 疗机 构提 高慢 性病医 疗服 务能 力；开展基 层医 疗机 构医 务人 员诊疗 技能 培训；开展远 程医 疗服 务；配合完 成门 诊慢 性病 医保 延伸服 务点 的确 定 工 作；开展门 诊慢 性病 病种 待遇 认定；药品采 购、配送 服务。5.3 门诊慢 性病 医保 延伸 服务 点工作 内容 包括 但不 限于：提供能 满足 参保 人门 诊慢 性病需 求的 诊疗 服务

9、；医保待 遇直 接联 网结 算；为签约 门诊 慢性 病患 者建 立医保 档案；向参保 人进 行医 保政 策宣 讲；合理配 备 门 诊慢 性病 所需 药品。6 服务内 容 6.1 门诊慢 性病 病种 待遇 认定、签约 6.1.1 各地医 保部 门在 国家、省 待 遇清单 框架 下，结合 当地 实 际确定 门诊 慢性 病病 种范 围及认 定标 准。6.1.2 按规定 为参 保人 办理 门诊 慢性病 病种 待遇 认定。6.1.3 及时告 知参 保人 待遇 认定 结果，并提 供相 应 医 保延 伸服务 点范 围。6.1.4 指导参 保人 完成 门诊 慢性 病定点 签约。6.2 门诊慢 性病 诊疗 6.

10、2.1 门诊慢 性病 医保 延伸 服务 点 根据 签约 参保 人门 诊慢 性病情 况，配备 必要 的门 诊慢性 病用 药。6.2.2 门诊慢 性病 医保 延伸 服务 点 要为 参保 人门 诊慢 性病 用药提 供符 合规 定的 医师 指导。6.2.3 鼓励有 条件 的 门 诊慢 性病 医保延 伸服 务点 通过 开展 远程诊 疗等 信息 化手 段为 患者提 供服 务。6.2.4 门诊病 历需 真实、准 确、完整、清晰 的记 录诊 疗过 程。6.2.5 对参保 人因 病施 治，合理 检查，按照 相关 要求 开具 处方。6.2.6 使用有 限定 支付 范围 的药 品需查 验参 保人 的就 医诊 疗记录

11、 和检 验检 查报 告，确 保符合 医保 要 求。6.2.7 超出医 保支 付范 围，需由 参保人 全额 自费 的费 用，事先需 征得 参保 人同 意。6.2.8 必要时，可 为行 动不 便的 门诊慢 性病 患者 提供 上门 诊疗、送药 等服 务。6.3 医保审 核结 算 6.3.1 门诊慢 性病医 保延 伸服务 点需设 置医保 结算 窗口，提供医 保系统 报销 结算、医保信 息查询 等 一站式服 务。6.3.2 医保结 算过程 中，需核验 参保人 的医保 有效 凭证，做到人 证相符；发 现证件 无效、人证不 符 等情况的 不 能 进行 医保 结算，并及 时通 知医 保部 门。DB37/T 4

12、504 2022 3 6.3.3 参保人 因年老 体弱、行动 不便等 原因，需要 别人代 取药的，就医 时代 办人 需 持双方 身份凭 证。对于代 办人 身份 存疑 的，门诊慢 性病 医保 延伸 服务 点需登 记备 查，必要 时及 时上报。6.3.4 疾病诊 断、用药 需 与 医保 结算数 据相 符。7 医保延 伸服 务点 管理 7.1 综合管 理 7.1.1 人员管 理 7.1.1.1 配备适 宜数 量的 管理 人员、医保 医师 和其 他医 护人 员，并 明确 岗位 职责。7.1.1.2 加强对 工作 人员 开展 医保 政策相 关的 培训，使 工作 人员及 时、准确 的掌 握医 保政策。7.

13、1.2 用药管 理 7.1.2.1 加强药 品管 理，宜设 置独 立的门 诊慢 性病 药品 存放 区域，清晰 分类，明 确标 识。7.1.2.2 宜根据 日常 用药 量，确定 服务点 药品 采购 计划，鼓 励优先 配备 使用 集中 带量 采购中 选药 品。7.1.2.3 按照医 保部门 规定 的渠道 采购门 诊慢性 病药 品，根 据国家 医保药 品分 类与代 码实行 精细 化 管理，并 保证 进、销、存全 流程可 追溯。7.1.3 档案管 理 7.1.3.1 门诊慢 性病医 保延 伸服务 点宜 为 首次就 医的 门诊慢 性病患 者 建立 医保 管理档 案，可 将医 保 档案与家 庭医 生签 约

14、服 务档 案相结 合。7.1.3.2 门诊慢 性病 医保 管理 档案 内容包 括但 不限 于：患者个 人信 息：姓名、性 别、身 份证 号码、年龄、职业、籍贯、工作 单位 或 住址、联系 方式；患者病 种名 称、疾病 编码；诊疗方 案；其他个 性化 要求。7.1.3.3 对门诊 慢性病 医保 档案实 施统一 编号，并按 照分类 和编号 有序存 放，不得擅 自涂改、污 损、复制或 泄露 档案 内容。7.1.3.4 建立门 诊慢 性病 医保 档案 调出、转借 管理 制度。7.1.4 信息化 管理 7.1.4.1 有条件 的门诊 慢性 病医保 延伸服 务点宜 配置 医保信 息化管 理系统，对 服务点

15、 签约人 数、病 种分布、医师 资质 信息、处 方流转、就 诊人 员档 案、用药情 况等 信息 的采 集、统计与 分析。7.1.4.2 鼓励利 用医保 信息 化管理 系统积 累基层 门诊 慢性病 基础数 据，为 待遇 调整及 政策制 定提 供 支撑。7.1.4.3 加强医 保信 息安 全管 理，保证参 保人 就医、结 算等 信息的 安全。7.2 检查、评价 与改 进 7.2.1 县区级 医保部 门对 门诊慢 性病医 保延伸 服务 点诊疗 用药、费用审 核结 算、档 案管理、人员 服 务等方面 实施 日常 监督 检查。7.2.2 结合实 际情况 开展 满意度 调查工 作，必 要时，聘请 第三方

16、评价机 构对 基层医 疗机构 门诊慢 性 病医保延 伸服 务工 作实 施情 况进行 整体 评价，提 高参 保人对 门诊 慢性 病医 保延 伸服务 工作 的满 意度。7.2.3 县区级 医保部 门将 参保人 投诉及 日常监 督检 查发现 的问题 向门诊 慢性 病医保 延伸服 务点反 馈，DB37/T 4504 2022 4 根据情 况给 予约 谈、督促 限期整 改或 终止 服务 资格 等处理。7.3 绩效激 励 县区级 医保 部门 可根 据当 地情况 建立 绩效 激励 机制，结合 日常 监督 检查 结果 及各方 评价 结果，以 及基层医 疗机 构就 医人 数、就医量 等考 核指 标，确定 对 门

17、诊 慢性 病医 保延 伸服 务点 的 激励 政策。DB37/T 4504 2022 5 A 参考文 献 1 DB37/T 3694.1 2019 医 疗保 障 2 DB37/T 3695 2019 城乡 居民 医疗 保障 经办 服务规 范 3 DB37/T 3696 2019 职工 医疗 保障 经办 服务 规范 4 DB37/T 3697 2019 医疗 保障 经办 服务 通则 5 DB37/T 4235 2020 医疗 保障 经办 服务 标准 化示范 窗口 评价 规范 6 DB37/T 4236 2020 新增 医疗 保障 协议 定点 医疗机 构经 办规 范 7 DB37/T 4273 2020 定点 医疗 机构 协议 履行 评价规 范