DB3206 T 1019-2021 医疗保险 医疗服务大数据智能监控系统管理规范.pdf

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1、ICS 03.060 CCS A11 DB3206 南通市 地 方 标 准 DB 3206/T 1019 2021 医疗保险 医疗服务 大数据智 能监控系 统 管理规范 Medical insurance Medical service big data intelligent monitoring system management norms 2021-12-09 发布 2021-12-20 实施 南 通 市 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB3206/T 1019 2021 I 前 言 本文件 按照GB/T 1.1-2020 标准 化工 作导 则第1 部分 ： 标准 化文 件的 结构

2、 和起 草规则 的 规定 起草 。 请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。 本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任 。 本文件 由南 通市 医疗 保障 局提出 并归 口。 本文件 由南 通市 医疗 保险 基金管 理中 心负 责起 草。 本文件 主要 起草 人： 孙华 、陈艳 、颜 素红 、蒋 阳、 朱云霞 。DB3206/T 1019 2021 1 医 疗保险 医疗服 务大数 据 智能监 控 系统 管理规范 1 范围 本文件 规定 了医 疗保 险医 疗服务 大数 据智 能监 控系 统总体 要求 、 监控 系统 管 理、 监控 要求 、 管理 效 果评价 及改 进。 本文

3、件 适用 于医 疗保 障基 金监督 管理 机构 对医 疗服 务大数 据智 能监 控系 统的 使用和 管理 。 2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款 。 其 中 ， 注日 期的 引用 文件 ， 仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件； 不注 日期 的引 用文件 ， 其 最新 版本 （包 括所有 的修 改单 ） 适 用 于 本 文件。 GB/T 31596.4-2015 社 会 保险术 语 第4部分: 医疗 保 险 GB/T 32421-2015 软件 工 程 软 件评 审与 审 核 GB/T 35274-2017 信

4、息 安 全技术 大 数据 服务 安全 能 力要求 GB/T 35295-2017 信息 技 术 大 数据 术语 GB/T 37973-2019 信息 安 全技术 大 数据 安全 管理 指 南 GB/T 38673-2020 信息 技 术 大 数据 大数 据系 统基 本要求 3 术语和 定义 GB/T 31596.4-2015 、GB/T 35295-2017 界 定的 及下 列 术语和 定义 适用 于本 文件 。 3.1 监管机 构 supervision organization 医疗保 障基 金监 督管 理机 构。 3.2 定点医 药机 构 contracted medical insti

5、tutions and pharmacy 经医疗 保险 机构 审核 并与 之签订 服务 协议 ， 为 基本 医 疗保险 参保 人员 提供 医疗 服务的 定点 医疗 机 构 和提供 处方 外配 和非 处方 药零售 服务 的定 点零 售药 店。 3.3 监控对 象 monitoring object 定点医 药机 构、 医保 服务 医师、 参保 人员 、定 点照 护服务 机构 。 3.4 监控范 围 monitoring scope 门（急 ）诊 、住 院、 药店 配药及 照护 服务 。 3.5 监控险 种 monitoring insurance 医疗保 险医 疗服 务大 数 据 智能监 控系

6、统监 控的 保险 种类 ， 包 括 ： 职 工基 本医 疗 保险 、 居 民基 本医 疗 保险、 离休 统筹 （二 乙） 、照护 保险 等。 DB3206/T 1019 2021 2 3.6 监控规 则 monitoring rules 用于判 断监 控对 象的 相关 行为是 否符 合医 疗保 险、 物价、 卫健 等部 门相 关规 定及医 学诊 疗规 范 的 标 准。 3.7 医疗服 务大 数据 智能 监控 系统 big data intelligent monitoring system 由医疗 监管 机构 采用 大数 据和互 联网 技术 构建 的医 疗服务 信息 化监 控系 统， 实 现医

7、疗 监管 机构 和 定 点医药 机构 在各 自权 限内 对医疗 保障 结算 数据 进行 统计分 析、 疑似 违规 数据 进 行筛查 监控 或实 时预 警 等 监管功 能。 注： 本文件无特殊规定监控系统即指医疗服务大数据智能监控系统。 4 总体要 求 4.1 监管机 构 4.1.1 监管机 构是监 控系 统的管 理机构 ，应建 立监 控系统 管理规 范、制 定相 关管理 制度， 监督和 落 实 相关工 作的 正常 开展 。 4.1.2 监管机 构负 责查 看统 筹区 域内所 有结 算数 据信 息， 无权修 改定 点医 药机 构已 上传的 数据 。 4.1.3 监管人 员 4.1.3.1 监管机

8、 构应 设置 智能 监控 管理岗 位， 配备 熟悉 医保 、卫 健 、物 价等 政策 法规 ，熟悉 医保 稽核 工作流 程， 具有 一定 临床 专业知 识及 组织 协调 能力 的工作 人员 ，组 建大 数据 智能监 控管 理工 作小 组。 4.1.3.2 智能监 控管 理工 作小 组负 责人负 责大 数据 智能 监控 统筹协 调工 作， 负责 制定 工作计 划， 分配 工作， 监督 工作 完成 情况 ，总结 系统 成效 ，负 责监 控规则 的有 序调 整， 协调 解决系 统运 行存 在问 题。 4.1.3.3 监控管 理工 作小 组成 员负 责按要 求完 成数 据统 计分 析、监 控规 则审

9、核及 处理 、调整 知识 库内 容等监 控工 作。 4.1.3.4 监管人 员应 严格 遵守 保密 制度， 保证 信息 安全 ，不 得向任 何组 织和 个人 非法 提供、 复制 、公 布、出 售或 变相 交易 数据 。 4.2 定点医 药机 构 4.2.1 定点医 药机 构应 按照 本文 件要求 ，全 面准 确上 传医 疗保障 医疗 服务 数据 。 4.2.2 定点医 药机 构负 责查 看本 单位相 关数 据信 息， 无权 查看本 单位 以外 的数 据信 息。 4.2.3 医保服 务医 师应 按照 诊疗 规范提 供合 理、 必要 的医 药服务 。 4.2.4 医疗保 险管理 人员 应掌握 医疗

10、保 障相关 法律 、法规 和有关 管理要 求， 掌握本 单位医 保管理 工 作 流程， 对本 单位 医疗 保障 医疗服 务行 为进 行日 常监 督管理 。 5 监控系 统管 理 5.1 系统选 用 5.1.1 监控系 统应 符 合GB/T 38673 的规 定， 选择 符合 相关 政 策法规 和管 理要 求的 医疗 保险医 疗服 务大 数据智 能监 控系 统软 件， 并为定 点医 药机 构提 供必 要的信 息接 口与 数据 。 5.1.2 监控系 统服 务安 全能 力应 符合 GB/T 35274 的 规定 。 DB3206/T 1019 2021 3 5.1.3 监控系 统软件 应满 足对医

11、 疗保障 相关数 据的 统计分 析、疑 似违规 数据 的监控 规则筛 查、不 规 范 医药服 务行 为的 事前 预警 等各环 节监 管的 工作 要求 。 5.1.4 监控系 统软件 应包 含中心 端和定 点医药 机构 端两层 架构。 中心端 实施 整体管 理，包 括医保 大 数 据的统 计分 析、 挖掘 、 评 价， 对 异常 数据 和信 息进 行审核 、 处 理； 定点 医药 机构端 对本 单位 医 疗 数 据 信 息进行 统计 分析 、 挖 掘、 评价， 对不 规范 医药 服务 行为进 行事 前预 警、 事中 控制， 对中 心端 下 发 的 问 题 数据予 以反 馈。 5.2 安装部 署要

12、 求 5.2.1 服务器 服务器 部署 应满 足如 下条 件 ： a) 软件： 应支 持图 形化 界面 安装等 多种 方式 进行 服务 部署， 支持 开发 工具 包、 数据库 、 身 份 认 证 等部件 的预 集成 ，支 持管 理节点 主备 部署 方式 ； b) 硬件： 应支 持安 装前 软硬 件自检 ，应 支持 不同 架构 的硬件 环境 部署 ； c) 外部接 口： 应支 持与 第三 方管理 平台 对接 ，开 放 API 接口 。 5.2.2 终端访 问 终端访 问应 满足 如下 条件: a) 网络环 境： 应支 持接 入医 保专网 ； b) 配置要 求： 应支 持 windows 操作 系

13、统 ，支 持 IE 浏 览 器（至 少IE8 ） 访问 ，安 装 flash 。 5.3 评审要 求 软件在 投入 使用 前， 应经 过评审 与审 核， 评审 与审 核的过 程应 符合GB/T 32421-2015 的规 定。 5.4 安全管 理要 求 按GB/T 37973-2019 的规 定执行 。 5.5 监控系 统功 能要 求 5.5.1 应包含 表1 和表 2 所 规定 的功能 。 根 据医 疗保 障发 展需要 ，功 能性 模块 应具 有可扩 展性 。 5.5.2 监 管机 构功 能 功能应 包含 但不 限于 表1 内 容。 表1 监管机 构功 能模 块内 容 功能模块 功能说明 统

14、计 分析 医疗费用 分析 统计分析定点医药机门诊、住院的医疗服务费用及相关指标的运行情况，包括总费用、人次、 次均费用、各类基金支付、自费费用等的同比、环比。 定点医药 机构分析 统计分析 （1 ） 所有或单个定点 医药机构药品或诊疗项目及医用耗材项目的同比、 环比； （2）定 点医药机构结算日记和日志； （3 ）定点医疗机构住院病区住院人数与床位数的比例； （4 ）定点 医药机构上传数据质量； （5 ）定点医药机构端系统事前提醒触发数据。 医保医师 分析 统计分析医保服务医师门（急）诊、住院诊疗服务数据，从门诊、住院维度对医疗服务人次、 次均费用、药品、诊疗项目、医用耗材费用进行排名分析；从

15、医保医师个人维度分析门诊、住 院诊疗服务的人次、费用指标、触发监控规则等情况。 参保人员 分析 统计分析参保人员就医购药数据，从门诊费用、住院费用、药店配药费用或对应频次进行排名 分析， 可关联到定点医药机构； 从参保人员个人维度分析门诊、 住院和药店配药的费用、 频次、 触发监控规则等情况。 DB3206/T 1019 2021 4 表1 监管 机构 功能 模块 内容（ 续） 功能模块 功能说明 监控管理 监控规则审核 将监控规则筛查的疑似违规数据按照监控规则或定点医药机构两个维度进行展 示，完成从疑点筛查- 审核-提交- 复审- 延伸核查- 下发数据- 接受反馈- 认定- 结 案的闭环管理

16、。 单病种管理 建立单病种信息库及病种模板库。统计分析各单病种费用构成、不同医疗机构 之间的费用差异；设置监控规则筛查疑似违规数据。 照护保险管理 统计分析照护保险服务数据；根据照护服务特点，从服务地点、服务时间等维 度设置监控规则筛查疑似违规数据。 审核工作量统计 统计分析监控规则筛查疑似违规数据的审核情况。 诚信动态管理 从定点医药机构、医保服务医师、定点照护服务机构维度，对以上监管对象实 施诚信动态记分管理。 监控规则配置 以医疗保 障、卫健 、物价 等政 策法规、 临床诊疗 规范、 稽核 实践经验 等构建知 识库，在此基础上 设置 监控规则，由监控指标和阈值组成。 基础信息维护 对数据

17、字段、定点医药机构信息、知识库等基础数据进行维护。 系统管理 系统管理设置 对用户、角色、应用权限、系统模块等进行管理。 5.5.3 定 点医 药机 构功 能 功能包 含但 不限 于表2内容。 表2 定点医 药机 构功 能模 块内 容 功 能 模 块 功 能 说 明 统计分析 科室费用分析 从科室维度统计分析总费用、药品费用、诊疗项目费用等指标的运行情况。 科室违规排名 统计分析 各科室违规排名 。 医生违规排名 统计分析医保服务医师 违规排名。 监控管理 事前提醒 医保服务医师开具医嘱时，触发知识库，可及时获得提醒。 事中控制 医保服务数据结算前，通过监控规则筛查出疑似违规数据，及时获得提醒

18、。 事后审核 医保服务数据结算后，通过监控规则筛查出疑似违规数据。 基础维护 对数据字段、定点医药机构信息、知识库等基础数据进行维护。 系统管理 系统管理 对系统模块、用户、角色、应用权限等进行管理。 5.6 系统运 行维 护 5.6.1 监控 系统 中心 端的 运维 单 位应由 监管 机构 指定 ， 定 点 医药机 构端 的运 维单 位应 由定点 医药 机构 指定。 5.6.2 系统运 行维 护内 容应 包含 但不限 于以 下内 容： a) 电话支 持： 远程 电话 支持 客户在 系统 方面 的操 作疑 问、业 务流 程、 配置 调整 等 ； b) 系统巡 检： 巡检 频次 宜每 一月一 次

19、， 主要 检查 基础 设施状 况、 容量 状况 、 系 统性能 状况 、 数 据 连续性 等 ； c) 常规故 障处 理： 主要 包括 系统登 录出 现异 常， 或提 示错误 时； 系统 正常 操作 ， 业务 流程 未 正 确 反馈结 果数 据时 ； 系 统界 面查询 、 报 表查 询无 响应 时； 系 统的 报表 导出 功能 ， 不能 正常 导 出 查DB3206/T 1019 2021 5 询结果 时； 系统 中间 件非 人为及 外力 影响 ， 不 能正 常启动 或提 供服 务时 ； 系 统数据 同步 ， 非 第 三方原 因， 不能 正常 同步 数据时 等情 况 ； d) 常规技 术支持:

20、主要 包括 系 统已有 功能使 用指 导 ；2 、 系统权 限，任 务配 置协助 ；3、系 统规 则 阈值参 数设置 ；4、 系统运 行环境 的部署 及维 护；5、 操作错 误导致 的数 据异常 的修正 ；6 、因 人力不 可控 因素 造成 的系 统瘫痪 ，支 持系 统恢 复 ； e) 知识库 更新服 务:主 要包 括 药品目 录、诊 疗项 目目录 、医用 材料目 录的 映射、 更新； 药品目 录 限定性 条件 及对 应规 则的 内容逻 辑调 整；3、 诊疗 项 目内涵 关系 更新 、物 价收 费标准 更新 ；4 、 其他医 保政 策的 调整 引起 知识库 的内 容更 新 ； f) 数据备 份

21、 ： 根 据数 据的 重 要性即 其对 系统 运行 的影 响， 制定 数据 备份 策略 和 恢复策 略 ， 按 照备 份策略 执行 数据 备份 。 6 监控要 求 6.1 监管机 构 6.1.1 医疗费 用统 计分 析 6.1.1.1 应于每 月月 初（ 季度 初、 年度初 ）对 上月 （季 度、 年度） 定点 医药 机构 发生 的门诊 、住 院费 用进行 统计 分析 ： 根 据不 同医疗 类别 （职 工门 诊、 职工住 院、 居民 门诊、 居 民住院 、 离 休二 乙门 诊、 离 休二乙 住院 ） 分 析各 医疗 类别对 应的 费用 指标 （总 费用、 总人 次、 次 均费 用 、 个人 账

22、户 基金 支付、 统 筹 基金支 付、 大额 医疗 救助 、大病 保险 基金 支付 、民 政救助 基金 支付 自费 费用 等）的 同比 、环 比。 6.1.1.2 应根据 指标 的增 量、 增幅 ，按照 月度 、季 度、 年度 制定合 适的 稽核 计划 及重 点稽核 对象 。 6.1.2 定点医 药机 构分 析 6.1.2.1 宜按照 月度 、季 度、 年度 统计分 析定 点医 药机 构药 品、诊 疗项 目、 医用 耗材 发生费 用、 数量 的同比 、环 比。 6.1.2.2 应根据 项目 的增 量、 增幅 ，确定 月度 、季 度、 年度 重点稽 核项 目， 围绕 门诊 、住院 相关 数据 展

23、开进 一步 稽核 。 6.1.2.3 应将稽 核查 实的 违规 行为 按照 “审 核- 提交- 延伸 核 查-下 发数 据-接 受反 馈- 结 案” 流程 （ 流程 图见附 录A ）进 行闭 环管 理，结 案后 应填 写 医疗 保险稽 核处 理认 定表 （ 见附 录 B）。 6.1.2.4 应将违 规行 为与 诚信 记分 关联。 6.1.3 医保医 师分 析 6.1.3.1 宜每季 度对 医保 服务 医师 门诊、 住 院 诊疗 服务 人次 、次均 费用 、药 品、 诊疗 项目、 医用 耗材 费用指 标进 行一 次统 计分 析。 6.1.3.2 应根据 排序 确定 重点 稽核 对象， 围绕 门诊

24、 、住 院相 关数据 展开 进一 步稽 核。 6.1.3.3 应将稽 核查 实的 违规 行为 按照 6.1.2.3 的 规定 进行 闭环管 理。 6.1.3.4 应将违 规情 形与 诚信 记分 关联。 6.1.4 参保人 员分 析 6.1.4.1 宜按照 月度 、季 度、 年度 对参保 人员 就诊 购药 费用 、频次 指标 进行 排序 分析 。 6.1.4.2 应根据 排序 情况 确定 重点 稽核对 象， 围绕 门诊 、住 院、购 药相 关数 据展 开进 一步稽 核。 6.1.4.3 应将稽 核查 实的 违规 行为 按照政 策规 定进 行处 理。 6.1.4.4 应将明 显存 在违 规就 诊购

25、 药的参 保人 员纳 入重 点关 注名单 库。 DB3206/T 1019 2021 6 6.1.5 监控规 则审 核 6.1.5.1 宜根据 监控 规则 实际 应用 的成熟 情况 及稽 核管 理服 务能力 ，将 监控 规则 分为 级、 级 、 级三级 ， 级监 控规 则筛 查出的 疑似 违规 数据 ，原 则上可 直接 判定 为违 规数 据，应 按月 进行 审核 处 理 ； 级监 控规 则筛 查出 的为 疑似违 规的 指向 性数 据， 需进一 步核 查后 处理 ， 抽 查审核 数据 量原 则 上 不 少 于 20% ；III 级监 控规 则为 新 增试用 的监 控规 则 ， 原 则 上抽查 审

26、核 数据 量不 少 于10% 。 具 体审 核数 据量 也应 结合监 管人 员实 际进 行适 当调整 。 6.1.5.2 疑似违 规数 据经 人工 审核 后标注 审核 意见 ， 分 别为 “正常、 继续 关注、 进一 步核查 、 违 规” ， 标注原 则为 ： a) 未发现 明显 异常 的数 据， 审核意 见标 注应 为“ 正常 ”； b) 疑点情 况不 明确 的数 据， 需要延 时继 续关 注的 ， 审 核意见 标注 应为 “继 续关 注” ， 暂不 需 作 处 理； c) 存在明 显疑 点， 但需 要进 一步核 查的 异常 数据 ， 审 核意见 标注 应为 “进 一步 核查” ， 需 延

27、伸 开 展稽核 ； d) 违规证 据确 凿的 数据 ，审 核意见 标注 应为 “违 规” 。 6.1.5.3 对确认 的违 规数 据， 制作 大数 据 智能 监控 稽核 情况记 录表 （ 见附 录 C ），将 稽核 情况 告知相 关定 点医 药机 构， 并接受 反馈 ，进 一步 认定 后应按 照相 关规 定进 行处 理。 6.1.5.4 应将违 规情 形与 诚信 记分 关联。 6.1.6 单病种 管理 6.1.6.1 宜每季 度对 同级 别医 疗机 构病种 费用 进行 一次 统计 分析。 6.1.6.2 应将费 病种 费用 较高 的医 疗机构 确定 为重 点稽 核对 象。 6.1.6.3 通过

28、监 控规 则筛 查出 的疑 似违规 数据 应进 行人 工审 核，具 体同 监控 规则 审核 要求。 6.1.7 照护保 险管 理 6.1.7.1 应于每 月月 初对 照护 服务 机构的 照护 服务 费用 进行 统计分 析。 6.1.7.2 应将费 用较 高的 照护 服务 机构确 定为 重点 稽核 对象 。 6.1.7.3 通过监 控规 则筛 查出 的疑 似违规 数据 应进 行人 工审 核，具 体同 监控 规则 审核 要求。 6.1.8 审核工 作量 统计 6.1.8.1 宜每月 统计 一次 监控 规则 筛查实 际触 发的 监控 规则 数量、 疑似 违规 数据 数量 、涉及 人次 、涉 及定点

29、医药 机构 数量 、涉 及金额 。 6.1.8.2 应从审 核岗 位工 作人 员维 度统计 分析 每名 工作 人员 数据审 核情 况， 包括 审核 监控规 则数 量、 疑似违 规数 据数 量、 涉及 人次、 涉及 定点 医药 机构 数量、 涉及 金额 。 6.1.9 诚信动 态管 理 6.1.9.1 每月应 根据 定点 医药 机构 、定点 照护 服务 机构 服务 行为违 规查 处情 况， 对照 南通 市诚 信服 务信用 等级 管理 办法 规 定的记 分标 准进 行诚 信服 务信用 记分 ， 并 将违 规查 处情况 与信 用记 分 结 果 都 告 知定点 医药 机构 、定 点照 护服务 机构 。

30、 6.1.9.2 应动态 录入 定点 医药 机构 、定点 照护 服务 机构 的诚 信服务 信用 记分 ，系 统模 块自动 计算 定点 医药机 构、 定点 照护 服务 机构实 时的 诚信 服务 信用 得分。 DB3206/T 1019 2021 7 6.1.9.3 年度内 定点 医药 机构 、定 点照护 服务 机构 诚信 服务 信用记 分超 过相 应等 级信 用记分 标准 的， 应按照 南 通市 诚信 服务 信用等 级管 理办 法 予以 降级， 按规 定予 以责 令立 即纠正 或限 期整 改 、 暂 停 医 保服务 、解 除服 务协 议直 至取消 协议 服务 资质 等处 理。 6.1.10 监控

31、规 则配 置 6.1.10.1 监控规 则的 制定 应遵 循依 法依规 、分 级分 类、 标准 规范、 公开 透明 原则 。 6.1.10.2 监控规 则的 知识 库来 源于 医疗保 障、 卫健 、 物 价等 政 策法规 、 临 床诊 疗规 范、 稽 核实践 经 验 。 6.1.10.3 监控规 则配 置及 管理 流程 应规范 有序 ，具 体形 成机 制及要 求如 下： a) 根据监 控系 统应 用情 况和 稽核工 作实 际， 监控 人员 宜每半 年对 监控 规则 进行 一次全 面梳 理 ， 提 出新增 或调 整监 控规 则的 意见。 经充 分讨 论和 评估 后，将 监控 规则 建设 方案 交

32、软件 公 司 实 施 ； b) 新增监 控规 则应 与软 件开 发公司 技术 人员 进行 充分 讨论， 探讨 可行 性与 实现 的途径 和方 式 ； c) 监控规 则的 调整 应结 合疑 似违规 数据 筛查 的精 准度 对监控 规则 的指 标和 阈值 进行优 化 、 调 整 ； d) 监控规 则试 用或 应用 后无 明显成 效的 应予 以停 用。 6.1.11 基础信 息维 护 6.1.11.1 根据上 级部 门下 发的 最新 药品目 录、 诊疗 项目 目录 、医用 耗材 目录 ，及 时调 整知 识 库 内 容 。 6.1.11.2 根据定 点医 疗机 构医 保服 务医师 、 科室 、 床位

33、及照 护 机构照 护人 员等 数据 变化 情况 ， 及 时 调 整基础 数据 库。 6.1.11.3 其他基 础信 息数 据变 化也 应及时 动态 维护 。 6.1.12 系统管 理设 置 6.1.12.1 统筹、 合理 配置 系统 功能 模块， 并做 好动 态管 理。 6.1.12.2 根据人 员岗 位职 责， 合理 配置人 员角 色、 应用 权限 。 6.2 定点医 药机 构 6.2.1 统计分 析 6.2.1.1 根据科 室费 用统 计分 析结 果，确 定重 点监 督管 理对 象。 6.2.1.2 根据科 室违 规排 名、 医生 违规指 标排 名， 开展 监督 管理。 6.2.2 事前提

34、 醒 医保服 务医 师开 具医 嘱时 ， 如 触发 监控 规则 知识 库 ， 系统将 直接 给予 提醒 ， 如 医保服 务医 师接 纳提 醒，可 直接 修改 ；如 不接 纳提醒 ，有 申述 理由 ，在 填写申 述理 由后 ，可 继续 开具医 嘱。 6.2.3 事中控 制 医 保服 务数 据结 算前 ，定 点医药 机构 对参 保人 拟结 算数据 进行 审核 ，对 发现 的违规 数据 进 行 修 正 。 6.2.4 事后审 核 医保服 务数 据结 算后 ，定 点医药 机构 通过 系统 发现 违规数 据， 应主 动将 相关 情况上 报监 管机 构。 6.2.5 系统管 理 医药机 构内 部应 制定

35、配套 的系统 管理 制度 。 7 管理效 果评 价及 改进 DB3206/T 1019 2021 8 7.1 评价 应定期 对大 数据 智能 监控 系统管 理规 范体 系进 行评 价，评 价内 容包 括： a) 各模块 运行 情况 是否 正常 ； b) 统计数 据的 精准 度； c) 监控规 则筛 查疑 似违 规数 据的精 准度 ； d) 系统应 用流 程是 否符 合本 标准要 求； e) 医药机 构管 理成 效 ； f) 针 对评 价结 果， 监控 系统管 理规 范体 系的 持续 改进情 况。 7.2 改进 7.2.1 应 建立 持续 改进 的 措施及 方案 。 7.2.2 应根 据评 价结

36、果 对 不符合 监控系 统管 理规范 要求的 和系统 管理 规范自 身存在 的缺陷 进行 改进 ， 以确保 系统 管理 规范 的 持 续性、 充分 性和 有效 性， 并将改 进结 果形 成文 档。 DB3206/T 1019 2021 9 附 录 A (规范 性） 筛查数 据审 核流 程图 DB3206/T 1019 2021 10 附 录 B (规范 性） 医疗保 险稽 核处 理认 定表 经研究，对 （ 代 码 ） 编 号 为YLJH （20XX）第 号医疗保险稽核 情况告知书的处理认定如下： 经办人： 复 核 人 ： 科长： 分管主任： 主 任 ： 20XX年 月 日 DB3206/T 1

37、019 2021 11 附 录 C （规范 性） 南通市 医疗 保险 大数 据- 智 能监控 系统 稽核 情况 记录 表 定点单位名称 代码 序号 参保人 员姓名 身份证号 处方 日期 科室 项目名称 稽核情况 单价 数量 涉及金额 （元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 经办人员（签字） 经办日期 年 月 日 DB3206/T 1019 2021 12 参 考 文 献 1 中华 人民 共和 国国 务 院令第735 号 医疗 保障 基 金使用 监督 管理 条例 2 国 家 人 力 资 源 社 会 保 障 部 办 公 厅 人

38、社 厅 发2015146号 基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 智 能 监 控 经 办 规 程 3 江苏 省人 大常 委会 公 告第35 号 江苏 省社 会保 险基金 监督 条例 4 南通 市政 府通 政规20154 号 南通 市职 工医 疗 保险办 法 5 南通 市政 府通 政规20155 号 南通 市居 民基 本 医疗保 险办 法 6 南 通市 人力资 源和 社 会保障 局通人 社医201126 号南 通市 医疗保 险基金 及医疗 服务行 为管 理暂行 办法 7 南 通市 人力资 源和 社 会保障 局通人 社医201716 号南 通市 医疗保 险定点 医疗机 构诚信 服务 信用等 级管 理办 法 8 南 通市 人力资 源和 社 会保障 局通人 社医201717 号南 通市 医疗保 险定点 零售药 店诚信 服务 信用等 级管 理办 法 9 南 通市 医 疗保 障局 通 医保发202046号 南 通 市 照护 保险定 点机 构诚信 服务信 用等级 管理 办 法 _