DB3206 T 1018-2021 医疗保险 医疗服务大数据智慧结算系统管理规范.pdf

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1、ICS 03.060 CCS A 11 DB3206 南通市地方标准 DB 3206/T 1018 2021 医疗保险 医疗服务 大数据智 慧结算系 统 管理规范 Medical insurance Medical service big data wisdom settlement system management norms 2021 - 12 - 09 发布 2021 - 12 - 20 实施 南 通 市 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB3206/T 1018 2021 I 前 言 本文件 按照GB/T 1.1-2020 标准 化工作 导则 第1部 分：标 准化文 件的结 构 和

2、 起草规 则的 规定 起 草。 请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。 本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任 。 本文件 由南 通市 医疗 保障 局提出 并归 口。 本文件 由南 通市 医疗 保险 基金管 理中 心负 责起 草。 本 文件 主要 起草 人： 孙华 、潘涛 、曾 珊、 许丽 莉、 吴姝。 DB3206/T 1018 2021 1 医 疗保险 医疗服 务大数 据智慧结 算系统 管理规范 1 范围 本文件 规定 了医 疗保 险医 疗服务 大数 据智 慧结 算系 统的基 本要 求 、 管 理要 求 、 操 作流 程及 要求 、 评 价与改 进和 验证 。 本文

3、件 适用 于南 通市 医疗 保险医 疗服 务 大 数据 智慧 结算系 统（ 以下 简称 结算 系统） 的运 行管 理。 2 规范性 引用 文件 下列 文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款 。 其 中 ， 注日 期的 引用 文件， 仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件； 不注 日期 的引 用文件 ， 其 最新 版本 （包 括所有 的修 改单 ） 适 用 于 本 文件。 GB/T 28827.1 信息 技术 服务 运行 维护 通用 要求 GB/T 31596.1 社会 保险 术语 第1部分 通用 GB/T 31596.4 社会 保险 术语 第4

4、部分 医疗 保险 GB/T 32421 软 件工 程 软 件评审 与审 核 GB/T 37973 信 息安 全技 术 大 数据 安全 管理 指南 3 术语和 定义 GB/T 31596.1 、GB/T 31596.4 界 定的 以及 下列 术语 和 定义适 用于 本文 件。 3.1 基本医 疗保 险 medical insurance administration 国家立 法实 施的 ， 通过 参 保人 、 用 人单 位和 政府 等 多方筹 资形 成基 金 ， 对 参 保人因 患病 而就 医诊 疗 时提供 资金 支持 ，以 保障 其享有 基本 医疗 服务 的一 项社会 保险 制度 。 3.2

5、医疗保 险经 办机 构 medical insurance administration 负责承 办医 疗保 险参 保登 记、 基 金征 缴、 管理 和支 付、 定 点医 药机 构管 理、 提供咨 询服 务等 业务 的 组织( 以下 简称 “经 办机 构 ”）。 3.3 定点医 药机 构 contracted medical institutions and pharmacy 经医疗 保险 机构 审核 并与 之签订 服务 协议 ， 为 基本 医 疗保险 参保 人员 提供 医疗 服务的 定点 医疗 机构 和提供 处方 外配 和非 处方 药零售 服务 的定 点零 售药 店。 DB3206/T 10

6、18 2021 2 3.4 定点照 护机 构 contracted care services 经医疗 保险 机构 审核 并与 之签订 服务 协议 ， 为 参加 照护保 险的 参保 人员 提供 照护 服 务的 照护 机构。 3.5 结算费 用 clearing fees 参加南 通职 工医 疗保 险、 居民基 本医 疗保 险、 离休 统筹 （ 二乙） 、 生育 保险 、 照护 保险 等的 参保 人 员 以及 其他 地区 参保 人员 在南通 定点 医药 机构 、照 护机构 发生 的符 合规 定的 医疗费 用。 3.6 结算险 种 the settlement is planted 医疗保 险医

7、疗服 务大 数据 智慧结 算系 统可 结算 的保 险种类 ， 包括 ： 职 工基 本 医疗保 险 、 居 民基 本医 疗保险 、离 休统 筹（ 二乙 ）、生 育保 险、 照护 保险 等。 3.7 结算系 统 settlement system 由医疗 保险 经办 机构 采用 大数据 和互 联网 技术 构建 的医疗 服务 信息 化结 算系 统， 可 实现 医疗 保险 经 办机构 与定 点 医 药机 构之 间全方 位电 子化 信息 交互 、智能 结算 服务 等服 务功 能。 3.8 数字证 书 digital certificate 为实现 网络 安全 通信 提供 的电子 认证 。 3.9 电子签

8、 章 electronic seal 电子签 名的 一种 表现 形式 ， 利用图 像处 理技 术将 电子 签名操 作转 化为 与纸 质文 件盖章 操作 相同 的可 视效果 ，同 时利 用电 子签 名技术 保障 电子 信息 的真 实性和 完整 性， 以及 签名 人的不 可否 认性 。 4 基本要 求 4.1 结算系 统应 支持 医疗 保障 部门提 供的 内网 系统 ，可 设置权 限分 配， 确保 信息 系统和 基本 医疗 保险 经办业 务的 安全 性。 4.2 应建立 大数 据智 慧结 算系 统的应 急处 理方 案， 如系 统故障 等。 4.3 应实施 信息 保护 及监 理备 用设施 ，以 防止

9、 软件 或设 备出现 错误 或发 生故 障等 。 4.4 应遵循 信息 安全 原则 ，采 用信息 化手 段， 确保 基本 医疗保 险数 据信 息安 全可 靠。 4.5 应遵循 安全 、准 确、 方便 的原则 ，为 医疗 保险 经办 机构及 定点 医药 机构 提供 高效满 意的 服务 。 5 结算系 统要 求 5.1 系统选 用 5.1.1 选择符 合相 关政 策 、 法 规和 管理要 求的 医疗 保险 医疗 服务大 数据-智 慧结 算系 统 软件 ， 由 具有 “ 金 保工程 ”四 级网 络建 设资 质的签 订技 术服 务合 同的 合作方 统一 安装 和维 护。 DB3206/T 1018 2

10、021 3 5.1.2 结算系 统应 包含 系统 软件 、网络 环境 及硬 件设 备三 大部分 ，实 现基 本医 疗保 险经办 业务 系统 各 自独立 运行 。 5.1.3 结算系 统应 基于 现有 相关 接口应 用， 统一 应用 界面 交互和 数据 交换 的模 式， 实现对 基本 医疗 保 险业务 需求 的响 应。 5.1.4 结算系 统应 提供 安全 、稳 定、可 靠的 运营 环境 ，为 数据信 息提 供统 一、 通用 、规范 的技 术支 撑 平台， 包括 对外 数据 交换 平台， 数据 交换 文件 标准 等。 5.1.5 结算系 统应 满足 对医 疗保 险医疗 服务 数据 信息 传输 、

11、认证 等各 环节 监管 的工 作要求 ，确 保医 疗 保险经 办业 务的 连续 性。 5.1.6 结算系 统应 包含 医疗 保险 经办机 构和 定点 医药 机构 两层应 用逻 辑架 构。 5.2 安装部 署 5.2.1 服务器 服务器 部署 应满 足如 下条 件： a) 软件： 应支 持图 形化 界面 安装等 多种 方式 进行 服务 部署， 支持 开发 工具 包、 数据库 、 身 份认 证 等部件 的预 集成 ，支 持管 理节点 主备 部署 方式 ； b) 硬件： 应支 持安 装前 软硬 件自检 ，应 支持 不同 架构 的硬件 环境 部署 。 5.2.2 终端访 问 终端访 问应 满足 如下

12、条件 ： a） 网络 环境 ：应 支持 接 入医保 专网 ； b） 配置 要求 ：应 支持windows 操作 系统 ，支 持IE 浏 览器（ 至少IE8 ）访 问， 安 装flash 。 5.3 系统安 全 5.3.1 应符 合GB/T 37973 的相 关 规定。 5.3.2 应采用 校验 技术 保证 重要 数据在 传输 过程 中的 完整 性。 5.3.3 应基于 对结 算系 统的 系统 程序、 重要 配置 参数 和应 用程序 等进 行可 信验 证， 并在检 测到 其可 信 性受到 破坏 后进 行报 警。 5.3.4 应提供 系统 敏感 数据 加密 传输功 能。 5.3.5 应提供 重要

13、数据 的本 地数 据备份 与恢 复功 能。 5.4 系统运 行和 维护 5.4.1 结算系 统软 件在 投入 使用 前， 应 经过 评审 与审 核， 评审与 审核 的过 程应 符 合GB/T 32421 的相 关 规定， 应组 织专 业人 士进 行评估 及验 收。 5.4.2 结算系 统服 务器 应按 照全 天候、 持续 不间 断的 运行 服务， 提供 应用 接入 、软 硬件升 级的 技术 配 合服务 。 5.4.3 结算系 统服 务器 应按 照 GB/T 28827.1 的 规定 进行 运 行维护 。 5.4.4 结算系 统运 行规 则的 制定 ，应遵 循科 学、 合理 、公 开、透 明、

14、有效 管理 的原 则。 5.4.5 应定期 组织 培训 ，使 用户 熟练掌 握大 数据 智慧 结算 系统的 使用 规则 。 5.5 功能要 求 5.5.1 医疗保 险经 办机 构 5.5.1.1 公共服 务 DB3206/T 1018 2021 4 实现医 疗保 险经 办机 构与 定点医 药机 构之 间电 子邮 件、信 息公 告、 文件 通知 的电子 传输 。 5.5.1.2 医疗结 算 实现医 疗保 险经 办机 构与 定点医 药机 构之 前结 算险 种结算 费用 的查 询、 对账 、 认证及 结算 费用 告知 等无纸 化办 公业 务。 5.5.1.3 医疗管 理 实现医 疗保 险经 办机 构

15、与 定点医 药机 构之 间医 疗保 险协议 信息 、 信 用等 级、 医 保医师 的查 询与 信息 变更之 间的 交互 。 5.5.1.4 医疗稽 核 实现医 疗保 险经 办机 构与 定点医 药机 构之 间结 算险 种结算 费用 的稽 核扣 款、 稽 核告知 等无 纸化 办公 业务。 5.5.1.5 医疗服 务 实现医 疗保 险经 办机 构对 定点医 药机 构“ 特殊 病、 门诊放 化疗 、家 庭病 床、 康复医 疗、 居民 两病 ” 等医疗 保险 线上 备案 的审 核业务 。 5.5.2 定点医 药机 构 5.5.2.1 公共服 务 实现医 疗保 险经 办机 构与 定点医 药机 构之 间电

16、子邮 件、信 息公 告、 文件 通知 电子传 输。 5.5.2.2 医疗结 算 实现定 点医 药机 构通 过数 字证书 登录 系统 ， 使 用电 子 签章对 医疗 保险 经办 机构 上传的 结算 费用 数据 进行查 询、 对账 、确 认并 完成认 证， 实时 查询 结算 费用告 知书 。 5.5.2.3 医疗管 理 实现定 点医 药机 构对 医疗 保险经 办机 构上 传的 机构 信息 、 等 级、 协议 、 医师 等 信息查 询及 相关 信息 变更的 申报 。 5.5.2.4 医疗稽 核 实现定 点医 药机 构对 医疗 保险经 办机 构上 传的 医疗 费用稽 核扣 款、 稽核 告知 等查询 与

17、确 认。 5.5.2.5 医疗服 务 实现定 点医 疗机 构 “ 特殊 病、 门 诊放 化疗、 异地 就 医、 家 庭病 床、 康 复医 疗 、 居民 两病” 医疗 保险 线上业 务的 备案 。 6 管理要 求 6.1 人员管 理 6.1.1 应配备 系统 信息 管理 员， 负责系 统安 全管 理和 权限 管理， 应熟 悉大 数据 安全 性管理 制度 。 DB3206/T 1018 2021 5 6.1.2 应设置 专人 专岗 操作 ，操 作人员 应熟 悉相 关法 律、 法规和 各项 管理 制度 ，熟 悉工作 流程 ，具 备 相关标 准化 基础 知识 ，有 一定的 财务 统计 学、 计算 机专

18、业 相关 知识 和组 织协 调能力 。 6.1.3 医疗保 险经 办机 构操 作人 员根据 权限 分配 ，按 规定 登录系 统进 行业 务操 作， 保证定 点医 药机 构 结算险 种结 算费 用的 信息 安全， 不 应 向任 何组 织和 个人非 法提 供、 复制 、公 布、出 售或 变相 交易 数 据 。 6.1.4 定点医 药机 构操 作人 员根 据 岗位 职责 ，执 行数 字证 书和电 子签 章的 管理 要求 ，严禁 冒名 使用 、 越权操 作， 确保 专人 专用 ， 数据 信息 安全 ， 因 人员 岗位变 动、 职能 调整 等原 因， 需 要变 更系 统操 作 人 员 的，应 按相 关要

19、 求及 时办 理变更 人员 信息 。 6.2 信息管 理 6.2.1 应建立 医疗 保险 信息 管理 制度， 保证 传输 信息 的私 密性、 完整 性、 真实 性和 可靠性 。 6.2.2 应从基 础设 施安 全、 数据 安全、 身份 鉴定 、权 限管 理、访 问控 制以 及安 全管 理等角 度进 行安 全 设计和 防护 ，确 保信 息系 统和经 办业 务的 安全 性。 6.2.3 所有数 据及 文件 资料 等信 息的存 储、 管理 、备 份应 符合 GB/T 18894.1 和 GB/T 37973 的 管理 要 求。 6.3 安全管 理 6.3.1 应定期 对安 全管 理制 度的 合理性

20、和适 用性 进行 论证 和审定 ，对 存在 不足 或需 要改进 的安 全管 理 制度进 行修 订 。 6.3.2 应定期 进行 常规 安全 检查 ，检查 内容 包括 系统 日常 运行、 系统 漏洞 和数 据备 份等情 况 。 6.3.3 应根据 保护 对象 的安 全保 护等级 进行 安全 方案 设计 。 6.3.4 应对涉 及的 数据 、文 件等 信息资 料交 互操 作的 保密 性、完 整性 和可 用性 等明 确安全 要求 。 6.3.5 应对各 类人 员进 行安 全意 识教育 和岗 位技 能培 训， 并告知 相关 的安 全责 任和 惩戒措 施。 6.3.6 应根据 第三 方测 评机 构测 评

21、的评 定等 级结 果， 加强 对系统 的管 理， 采取 必要 的措施 识别 安全 漏 洞和隐 患， 对发 现的 安全 漏洞和 隐患 及时 进行 修补 或评估 可能 的影 响后 进行 修补。 6.3.7 医疗保 险经 办机 构传 输的 各类数 据信 息， 均是 由医 疗保障 部门 提供 的内 网系 统中产 生， 各类 结 算费用 数据 产生 的经 办、 复核、 审核 、审 批流 程， 均按照 质量 管理 操作 规范 执行。 6.3.8 应充分 考虑 第三 方数 据存 储平台 保存 数据 的安 全风 险，承 担数 据的 存储 管理 责任。 6.3.9 应依据 国家 信息 安全 等级 保护制 度规

22、定， 进行 系统 安全等 级保 护状 况检 测评 估活动 。 6.4 权限管 理 6.4.1 信息管 理员 根据 不同 经办 业务授 权不 同业 务角 色的 操作人 员权 限， 并授 权登 录 账号与 初始 密码 。 6.4.2 信息管 理员 对于 业务 角色 信息的 授权 ，应 选中 管理 角色列 表中 的角 色后 ，通 过对功 能菜 单的 勾 选进行 授权 ，点 击保 存后 完成授 权信 息的 保存 。 6.4.3 应对登 录的 用户 进行 身份 标识和 鉴别 ，身 份标 识具 有唯一 性， 身份 鉴别 信息 具有复 杂度 要求 并 定期更 换。 6.4.4 不同业 务角 色的 操作 人员

23、 根据权 限分 配， 通过 登录 账号与 初始 密码 登录 系统 ，无登 录账 号的 操 作人员 无法 登陆 系统 ，无 权进行 任何 操作 。 6.4.5 对于业 务角 色信 息的 维护 ，不同 业务 角色 的操 作人 员可对 登录 初始 密码 进行 修改， 重置 新密 码 或定期 修改 登录 密码 ，确 保登录 用户 账户 的安 全性 。 6.4.6 不同业 务角 色的 操作 人员 有权操 作分 配权 限下 的经 办业务 ， 无 权操 作其 他角 色 权限的 经办 业务 。 6.4.7 医疗保 险经 办机 构有 权查 询管 理 用户 下， 所有 符合 条件的 定点 医药 机构 经办 业务的

24、 认证 信息 ， 无权随 意修 改或 删除 定点 医药机 构已 认证 的信 息。 DB3206/T 1018 2021 6 6.4.8 定点医 药机 构有 权查 询本 机构经 办业 务的 相关 认证 信息， 无权 查询 本机 构以 外的其 他定 点医 药 机构认 证信 息。 6.5 系统管 理职 责 6.5.1 医疗保 险经 办机 构 6.5.1.1 依托大 数据 智慧 结算 系统 ， 按 照工 作流 程开 展医 疗 保险经 办工 作 ， 包 括医 疗 结算 、 医 疗稽 核、 医疗管 理等 各类 经办 业务 的 数据 及文 件传 输、 查询 、认证 、处 理及 对定 点医 药机构 备案 类业

25、 务审 核 等 。 6.5.1.2 与定点 医药 机构 之间 结算 费用的 数据 传输 、信 息认 证应按 自然 月度 为周 期定 期开展 。 6.5.1.3 定期验 证大 数据 智慧 结算 系统需 求 规 则， 汇总 需求 规则不 足之 处， 针对 运营 过程中 出现 的问 题，及 时反 馈并 制定 完善 方案。 6.5.2 定点医 药机 构 6.5.2.1 应配备 适合 安装 大数 据智 慧结算 管理 系统 的硬 件， 按照软 件环 境要 求安 装系 统。 6.5.2.2 按照结 算周 期要 求， 准确 、及时 查询 或认 证医 疗保 险经办 机构 上传 的各 类经 办业务 的数据 及 文

26、件， 并规 范上 传参 保人 员备案 类经 办业 务。 6.5.2.3 应合理 制定 规范 的内 部管 理制度 ，加 强内 部管 理， 定期开 展内 部核 查。 6.5.2.4 通过数 字证 书的 认证 行为 ，均属 于真 实意 思表 达， 应对其 认证 的行 为承 担全 部责任 。 6.5.2.5 对大数 据智 慧结 算系 统中 不利于 日常 经办 业务 工作 开展的 ，应 及时 反馈 用户 使用建 议。 7 操作流 程及 要求 7.1 医疗保 险经 办机 构 7.1.1 公共服 务 操作员 在基 础办 公 信息 公告业 务模 块下 ， 向 定点 医药机 构及 定点 照护 机构 发布通 知、

27、 公告 并上 传 文件、 发送 邮件 ，查 询被 发布对 象是 否收 阅及 收阅 时间等 信息 。 7.1.2 医疗结 算 7.1.2.1 医疗结 算业 务由 操作 员在 医疗机 构管 理- 信息 推送 业 务模块 下进 行操 作。 7.1.2.2 每年年 初， 批量 上传 定点 医药机 构各 项结 算险 种的 年度医 疗费 用总 量告 知书 。告知 书应 有医 疗保险 经办 机构 单位 的电 子签章 。 7.1.2.3 每月1 日( 节假 日顺 延)， 批量上 传定 点医 药机 构及 定点照 护机 构各 项结 算险 种结算 费用 的月 度明细 报表 。报 表应 有医 疗保险 经办 机构 经办

28、 人、 复核人 、单 位的 电 子 签章 。 7.1.2.4 每月 10 日( 节假 日顺 延)， 批量上 传定 点照 护机 构照 护保险 费用 的月 度结 算报 表； 每 月 16 日， 批量上 传医 疗、 生育 保险 费用的 月度 结算 报表 。报 表应有 医疗 保险 经办 机构 经办人 、复 核人 、负 责人 、 单位的 电子 签章 。 7.1.2.5 每月 16 日( 节假 日顺 延) ， 批量 上传 定点 医药 机构 月 度医疗 费用 总量 指标 执行 情况告 知书 。 告知书 应有 医疗 保险 经办 机构单 位的 电子 签章 。 7.1.2.6 操作员 在医 疗机 构管 理- 签

29、章认证 信息 业务 模块 下 ， 实 时查询 定点 医药 机构 及定 点照护 机构 各 类结算 险种 的结 算费 用报 表 ， 检 查是 否按 照分 级认 证步骤 完成 ， 或 是否 存在 因电子 签章 先后 顺序 错 误 导 致认证 失 败 的情 况 。 如发 现问题 ，通 知定点 医 药机 构及定 点照 护机 构及 时修 改并重 新认 证。 7.1.3 医疗管 理 DB3206/T 1018 2021 7 操作员 在医疗 机构 管理-医 疗管理 信息发 布业 务模块 下，实 时查询 定点 医药机 构及定 点照护 机构 上 传的医 疗保 险信 用等 级申 请、 医保 医师 申请 、 单 位

30、信息变 更等 申报 事项 并审 核材料 是否 齐全 。 若材 料 上 传不齐 全， 通知 定点 医药 机构及 定点 照护 机构 补全 材料后 上传 。 7.1.4 医疗稽 核 7.1.4.1 医疗稽 核业 务由 操作 员在 医疗机 构管 理- 医疗 稽核 告 知管理 业务 模块 下进 行操 作。 7.1.4.2 操作员 根据 稽核 部门 提供 的稽核 结果 ， 批 量上 传定 点医药 机构 及定 点照 护机 构医疗 保险 稽 核 情况告 知书 ，及 时查 收发 送对 象 的反 馈信 息。 7.1.4.3 每月 16 日( 节假 日顺 延) ， 批量上 传定 点医 药机 构及 定点照 护机 构医

31、 疗保 险违 规退报 明细 表、 汇总表 。 7.1.5 医疗服 务 操作员 在医疗 机构 管理-医 疗服务 管理业 务模 块下， 实时查 询授予 权限 的定点 医疗机 构上传 的“ 特 殊病、 门诊 放化 疗、 异 地 就医、 家庭 病床、 康复 医 疗、 居 民两 病 ” 等 医疗 保 险 线上 业务 的备 案 表 并审 核 材料是 否齐 全。 若材 料上 传不齐 全， 通知 定点 医药 机构及 定点 照护 机构 补全 材料后 上传 。 7.2 定点医 药机 构及 定点 照护 机构 7.2.1 公共服 务 7.2.1.1 操作员 在基 础办 公- 信息 公 告业务 模块 下， 实时 查询

32、医疗保 险经 办机 构上 传的 通知、 公告 及重 要文件 。 7.2.1.2 操作员 在基 础办 公- 电子 邮 件业务 模块 下， 进入 收件 箱查看 医疗 保险 经办 机构 上传的 邮件 。 7.2.2 医疗结 算 7.2.2.1 医疗结 算由 定点 医药 机构 或定点 照护 机构 的操 作员 按用户 角色 登陆 结算 系统 ，在医 疗机 构管 理-信 息认 证业 务模 块中 ， 通过 CA 数 字证 书进 行操 作 。 7.2.2.2 每年年 初， 按照 法人 、单 位的先 后顺 序， 完成 年度 医疗费 用总 量指 标告 知书 的认证 。 7.2.2.3 每月5 日之 前( 节假 日

33、顺 延)，对 医保 经办 机构 上传 的 各项结 算险 种结 算费 用的 月度费 用明 细 数据进 行核 对， 核对 无误 后按照 经办 人、 复核 人、 法人、 单位 的先 后顺 序， 完成分 级认 证工 作。 7.2.2.4 每月 14 日 之前( 节假 日顺 延)， 对核 对无 误的 照护 保 险 费用 结算 资料 按照 经办 人、 复核 人、 法 人、单 位的 先后 顺序 ，进 行分级 认证 工作 ，每 月 20 日之前(节 假日 顺延) ，对 核对无 误的 医疗 、生 育保 险费用 结算 资料 进行 分级 认证工 作。 7.2.2.5 每月中 旬 ， 按 照法 人、 单 位的先 后顺

34、 序 ， 完 成月 度 医疗费 用总 量指 标执 行情 况告知 书的 认证 。 7.2.3 医疗管 理 操作员 在医疗 机构 管理-医 疗管理 信息发 布业 务模块 下，根 据医保 相关 规定， 上传单 位信用 等级 申 请、医 保医 师申 请及 单位 信息变 更申 请等 相关 材料 。 7.2.4 医疗稽 核 7.2.4.1 医疗稽 核由 定点 医药 机构 或定点 照护 机构 的操 作员 按用户 角色 登陆 结算 系统 ，在医 疗机 构管 理-医 疗稽 核告 知管 理业 务 模块中 ，通过 CA 数 字证 书 进行操 作。 DB3206/T 1018 2021 8 7.2.4.2 操作员 实

35、时 查询 医疗 保险 经办机 构上 传的 医疗 保险 稽核情 况告 知书 ，对 无意 见的告 知书 完成 签收及 认证 ， 有 意见 的提 出反馈 意见 上传 ， 告 知书 及反馈 意见 书应 有定 点医 药机构 及定 点照 护机 构 单 位 负责人 的电 子签 章。 7.2.4.3 每月 20 日 之前( 节假 日顺 延)， 操 作员 查询 对医 疗保 险经办 机构 上传 的医 疗保 险违规 退报 明 细 表、 汇总 表， 核对 无误 后 完成退 报的 认证 工作 ， 违 规退报 应有 定点 医药 机构 及定点 照护 机构 单位 法人 的 电子签 章。 7.2.5 医疗服 务 操作员 在医

36、疗机 构管 理- 医 疗服务 管理 业务 模块 下， 根 据医保 服务 下沉 相关 要求 ， 上传参 保人 员 “ 特 殊病申报 、 门诊 放化 疗、 异地就 医、 家庭 病床、 康 复医疗 、 居 民两 病 、 转 外 就医” 等医 疗保 险 业 务的 备 案 表。 8 评价与 改进 8.1 评价 应定期 对大 数据 智慧 结算 系统管 理规 范体 系进 行评 价，评 价内 容包 含： a) 各模块 运行 情况 是否 正常 ； b）各 项数 据传 输的 准确 度 ； c) 对 发现 的安 全漏 洞是 否 进行及 时修 补， 形成 详细 记录的 分析 总结 ； d) 系 统应 用流 程是 否符

37、 合 本标准 要求 ； e）针 对评 价结 果， 结算 系 统管理 规范 体系 的持 续改 进情况 。 8.2 改进 8.2.1 应建立 持续 改进 的措 施及 方案。 8.2.2 应根据 评价 结果 对不 符合 结算系 统管 理规 范要 求的 和系统 管理 规范 自身 存在 的缺陷 进行 改进 ， 以确保 系统 管理 规范 的持 续性、 充分 性和 有效 性， 并将改 进结 果形 成文 档。 DB3206/T 1018 2021 9 参 考 文 献 1 南通 市政 府通 政规 20154号 南 通市 职工 医 疗保险 办法 2 南通 市政 府通 政规 20154号 南 通市 居民 基 本医疗

38、 保险 办法 3 南 通市 政府通 政发 201573号 南通 市政府 关于建 立基本 照护 保险制 度的意 见（试 行） 的 通知 4 南 通市 人力资 源和 社 会保障 局 通人 社规 2015 19号 南通 市基 本医疗 保险医 疗费用 付费 结 算管理 办法 5 南 通市 人力资 源和 社 会保障 局通人 社规 2015 20号 南通 市生 育保险 医疗费 用付费 结算 管 理办法 6 南 通市 人力资 源和社 会保障 局通人 社医201126 号南 通市医 疗保 险基金 及医疗 服务行 为管 理暂行 办法 7 南 通市 医 疗保 障局通 医保发202046号 南 通 市 照护 保险定 点机构 诚信 服务信 用等级 管理 办 法 _