MZ T 168-2021 养老机构老年人健康档案管理规范.pdf

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1、 ICS 03.080.01 CCS A 20 MZ 中华人民共和国 民政 行业标准 MZ/T 168 2021 养老机构老年人健康档案管理规范 Management specification for senior health record of senior care organization 2021 - 03 - 11 发布 2021 - 03 - 11 实施 中华 人民共和国民政部 发 布 MZ/T 168 2021 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本要求 . 1 5 档案内容 . 1 6 记录要求 . 1 7

2、 档案管理 . 2 附录 A（资料性） 基本信息 . 3 附录 B（资料性） 健康评估 . 4 附录 C（资料性） 日常生活能力 (ADL)评定量表 . 5 附录 D（资料性） 简易智力状态检查量表（ MMSE） . 6 附录 E（资料性） 健康体检表 . 8 附录 F（资料性） 知情同意书 . 10 MZ/T 168 2021 II 前 言 本文件按照 GB/T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。 本文件由中华人民共和国民政部提出。 本文件由全国社会福利服务标准化技术委员会（ SAC/TC 315）归口。 本文件起草单位：民政部养老服务司、民

3、政部社会福利中心、北京标准化协会、北京市第一社会福 利院、广州市老人院、苏州市社会福利总院、海南省托老院。 本文件主要起草人：王晗、王焕杰、雷洋、权京华、常华、路玉英、邓永萍、祝恺、高淑红、李星 震。 MZ/T 168 2021 1 养老机构老年人健康档案管理规范 1 范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。 本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像

4、等资料的总和。 4 基本要求 机构应建立老年人健康档案管理制度。 机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息。 健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署。 电子健康档案应打印归档。 老年人健康档案建档率应为 100%。 5 档案内容 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意 书、辅助检查报告单等。 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、 原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开 机构时身体状况及原因等内容。参见资料性 附录 A

5、。 健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力 及简易智力等内容。参见资料性附录 B、 C、 D。 健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸 片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 E。 机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、 慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机 构时情况等内容。 知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、 采取措施、可

6、能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录 F。 辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。 6 记录要求 机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后，完成评估记录。 机构应查验院前体检报告和年度体检报告 ，并归档。 机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。 MZ/T 168 2021 2 老年人就诊后，机构应记录就诊情况 ,将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。 老年人健康状况发生变化时，机构应告知担保人，并签署知情同意书。 老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范，字迹工整、清晰。应使用蓝黑墨水、碳 素墨水。 健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划

7、在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。 老年人健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字，时间应采用 24小时制。 7 档案管理 建档 7.1.1 老年人健康档案应编号，同一 老年人在同一养老机构多次入住应使用同一档案号。 7.1.2 老年人健康档案应由医务人员建立，无医务人员的，可委托其他医疗机构专业人员完成。 7.1.3 老年人健康档案应按照健康档案封面、基本信息、机构内外就医情况、知情同意书、检查报告 单、健康体检表、健康评估表及其他相关内容排序。 保管 7.2.1 老年人入住机构期间，老年人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管。 7.2.2 老年人离开机构后，机

8、构应对老年人健康档案进行整理保存。老年人健康档案应装订并按档案 号顺序有序归档。 7.2.3 老年人健康档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起不少于 30 年。 MZ/T 168 2021 3 A A 附录 A （资料性） 基本信息 养老机构名称： 档案号： 基本 信息 姓名 性别： 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 出生地 省（区、市） 市 区 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 婚姻： 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他 现住址 省（区、市） 市 区 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 区 邮编 原工作单位 职业 担保人 姓名 关系 电话 单位 付费

9、方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城乡居民基本医疗保险 3.贫困救助 4.商业医疗保险 5. 全公费 6.全自 费 7.其他社会保 8.其他 入住机构时间 年 月 日 时 离开机构时间 年 月 日 时 住机构 天 入住机构 时身体状 况 离开机构 时身体状 况 药物过敏 ： 1.无 2.有，过敏药物 离开机构原因： 1.回家 2.转其他养老机构 3.转院就医 4.死亡 5.其他 签名： 年 月 日 MZ/T 168 2021 4 B B 附录 B （资料性） 健康评估 档案号 姓名 性别 年龄 身份证号 评估类别 入院评估 例行评估 即时评估 健康状况 评估结果 评估人： 评估日期： MZ/

10、T 168 2021 5 C C 附录 C （ 资料 性） 日常生活能力 (ADL)评定量表 项目 评分 分值 评估内容 进食 10 分 可独立进食，自己在合理的时间（约 1小时内完成一餐饭），自行或用辅具进 食，不需要协助 5 分 需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具 0 分 完全依赖他人，无法自行取食 洗澡 5 分 可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促 0 分 需要别人协助监督或持续敦促才能完成；可自行完成，但执行过程困难或清洁 度不佳 修饰 5 分 可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子 0 分 需别人协助才能完成上述盥洗项目 穿脱衣裤 鞋袜

11、 10 分 可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具 5 分 在别人帮忙下，可自行完成一半以上动作 0 分 需要别人完全帮忙 如厕 10 分 可自行上下马桶、坐便器，便后清洁，不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑；若 使用便盆，可自行拿取并清洗干净 5 分 在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸 0 分 无法完成如厕过程 大便控制 10 分 可控制大便，必要时会自行使用塞剂 5 分 偶尔失控（每周不超过一次），使用塞剂需要别人帮忙 0 分 完全失控或需要灌肠 小便控制 10 分 可控制小便，日夜皆不会尿失禁，必要时会自行使用并清理尿布、尿裤 5 分 偶尔失控（每周不超过一次），使用尿布、尿

12、裤需要别人帮忙 0 分 完全失控或需要导尿 移位转移 15 分 可独立完成 10 分 需他人搀扶或使用拐杖 5 分 需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助 0 分 完全依赖他人 平地行走 15 分 可独立在平地上行走 50 米 10 分 需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具 5 分 需要极大帮助或坐在轮椅上自行在平地上移动 0 分 完全依赖他人 上下楼梯 10 分 可独立连续上下 10-15 个台阶 5 分 需要他人搀扶或口头指导 0 分 需要极大帮助或完全依赖他人搀扶 MZ/T 168 2021 6 D D 附录 D （ 资料 性） 简易智力状态检查量表（ MMSE） 项目 评分（ 1 正确 0

13、 错误） 时间定向 1. 现在是 哪一年？ 1 0 哪一季节？ 1 0 几月份？ 1 0 几号？ 1 0 星期几？ 1 0 地点定向 2.我们在 : 哪个国家？ 1 0 哪个城市？ 1 0 什么地址？ 1 0 哪个医院？ 1 0 第几层楼？ 1 0 表达 3.复述以下 3个物体的名称 手表 1 0 钢笔 1 0 眼镜 1 0 注意力与计算力 4.计算： 93-7=？ 1 0 86-7=？ 1 0 79-7=？ 1 0 72-7=？ 1 0 记忆力 5.回忆刚才复述过的 3 个物体名称 MZ/T 168 2021 7 表续 手表 1 0 钢笔 1 0 眼镜 1 0 语言 6.说出所示物体名称 帽

14、子 1 0 毛巾 1 0 7.复述 “如果、并且、但是” 1 0 8.朗读卡片上的句子 “闭上眼睛” 1 0 9.按卡片上写的做： 用右手拿一张纸 1 0 两手将它对折 1 0 然后放在左腿上 1 0 10.写一个完整的句子 （要有主语、谓语，且有一定意义） 1 0 11. 模仿画出下图 （两个五边形交叉形成一个四边形） 1 0 MZ/T 168 2021 8 E E 附录 E （资料性） 健康体检表 姓名 性别 年龄 体检日期 内容 检查项目 症状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13

15、乏力 14 关节肿痛 15视力模糊 16 手脚麻木 17尿急 18尿痛 19 便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 病史 1 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 高脂血症 7 脑卒中 8 溃疡病 9 肾病 10 骨质疏松 11恶性肿瘤 12 老年痴呆 13 重性精神疾病 14 结核病 15 肝炎 16 职业病 17 其他 一般 状况 老年人生活自理 能力 1 可自理 2 轻度依赖 3 中度依赖 4 不能自理 老年人认知功能 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 老年人情感状态 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 生活 方式 饮食 1 普食

16、2 软食 3 吞咽困难 4 饮水呛咳 5 鼻饲 6 其他 / / 二便 1 正常 2 便秘 3 排尿困难 4 留置尿管 5 其他 / 睡眠 1 正常 2 睡眠困难 3 早醒 4 夜间吵闹 5 其他 / 体格 检查 T P R BP 意识 1 清楚 2 模糊 3 嗜睡 4 昏睡 5 昏迷 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 色素沉着 6 其他 _ 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 _ 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4其他 _ 眼部 1 正常 2 异常 _ 耳部 1 正常 2 异常 口咽 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常

17、2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 咽部 1 无充血 2 充血 3淋巴滤泡增生 胸廓 桶状胸 1 否 2 是 乳房 1 未见异常 2 切除 3 包块 4 其他 肺脏 呼吸音 1 正常 2 异常 罗音 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 _ 心脏 心率 次 /分钟 心律 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音 1 无 2 有 _ 腹部 压痛 1 无 2 有 _ 包块 1 无 2 有 _ 肝大 1 无 2 有 _ MZ/T 168 2021 9 表续 腹部 脾大 1 无 2 有 _ 移动性浊音 1 无 2 有 _ 脊柱 畸形 1 无 2 有 _ 四肢 畸形 1 无 2 有 _ 神经 系统 生理反射

18、1 存在 2 无 病理反射 1 无 2 有 _ 辅助检查 血常规 1正常 2异常 尿常规 1正常 2异常 肝功 1正常 2异常 肾功 1正常 2异常 血脂 1正常 2异常 空腹血糖 1正常 2异常 乙型肝炎 表面抗原 1正常 2异常 心电图 1正常 2异常 胸部 X 线片 1正常 2异常 腹部 B 超 1正常 2异常 其他 用药情况 药物名称 用法用量 其他需说明的情况 健康评价 1 体检无异常 2 有异常 健康指导 1 建议复查 2 建议转诊 3 其他 / / 签名： 年 月 日 注：未检查的项目可在相应栏中划“ ”。 MZ/T 168 2021 10 F F 附录 F （资料性） 知情同意书 档案号 姓名 性别 年龄 入住机构日期 告知目的 入住机构时主要情况 目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目） 可能出现的情况 担保人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情） 老年人签名： 签名： 担保人签名（注明与老年人的关系）： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分