DB37 T 4373-2021 定点医疗机构协议履行评价规范.pdf

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1、 ICS 03.060 CCS A 11 37 山东省 地方 标准 DB 37/T 4373 2021 定点医疗机构协议履行评价规范 Standard for evaluation of medical services agreement between contracted medical institution and medical insurance administration 2021 - 05 - 10 发布 2021 - 06 - 10 实施 山东省 市场监督管理局 发 布 DB 37/T 4373 2021 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件

2、. 1 3 术语和定义 . 1 4 评价主体 . 1 5 评价对象 . 1 6 评价内容 . 2 二级及以上定点医疗机构 . 2 6.1 一级定点医疗机构 . 2 6.2 未定级 (门诊 )定点医疗机构 . 2 6.3 7 评价周期和方式 . 3 评价周期 . 3 7.1 评价方式 . 3 7.2 8 评价流程 . 3 考核 . 3 8.1 审定 . 3 8.2 公示 . 3 8.3 公布 . 3 8.4 备案 . 3 8.5 9 结果运用 . 3 结果形式 . 3 9.1 结果运用 . 4 9.2 附录 A（资料性） 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 . 6 附录 B（ 资料性） 一

3、级定点医疗机构的协议履行评价要求 . 13 附录 C（资料性） 未定级（门诊）定点医疗机构的协议履行评价要求 . 19 DB 37/T 4373 2021 II 前 言 本文件按照 GB/T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由 山东省医疗保障局 提出 、归口并组织实施 。 本文件起草单位： 山东省医疗保险事业中心。 本文件主要起草人： 王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、陈立谨、姜文、梁明理、赵红红、 原静、赵振。 DB 37/T 4373 2021 1

4、定点医疗机构协议履行评价规范 1 范围 本文件规定了定点医疗机构协议履行评价的术语和定义、评价主体、评价对象、评价内容、评价周 期和方式、评价流程、结果运用等。 本文件适用于定点医疗机构协议履行评价工作。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 DB37/T 3694.2 医疗保障 第 2部分：术语 3 术语和定义 DB37/T 3694.2界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 定点 医疗机构 contracted

5、medical institution 经医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务、 生育服务的医疗机构。包括住院定点医疗机构和门诊定点医疗机构。 来源： DB37/T 3694.2， 5.6， 有修改 3.2 协议 medical services agreement between contracted medical institution and medical insurance administration 医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。 来源： DB37/T 3694.2， 10.1，

6、有修改 4 评价主体 经办机构成立定点医疗机构协议履行考核评价工作小组（以下简称“考评小组”），考评小组由医 疗保障、医药卫生、信息技术、财务管理等专业人员组成。 5 评价对象 履行医保服务协议时间满一年的定点医疗机构应纳入考核，并按二级及以上定点医疗机构、一级5.1 定点医疗机构、未定级（门诊）定点医疗机构分别考核。其中，未定级的医疗机构（含非公立医疗机构） 若开展住院医疗服务，依据其机构规模 对应不同级别定点医疗机构的考核指标体系： 住院床位数 20至 99张，按照一级定点医疗机构考核； DB 37/T 4373 2021 2 住院床位数 100张及以上，按照二级及以上定点医疗机构考核。

7、因新增定点等原因履行医保服务协议时间不足一年的定点医疗机构，参照合格等级的定点医疗机5.2 构管理（存在 9.1.2情形的除外）。 6 评价内容 二级及以上定点医疗机构 6.1 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价内容见表 1，具体评价要求可参照附录 A。 表 1 二级及以上定点医疗机构协议履行评价内容 一级指标 二级指标 基础管理 机构设置、规章制度、宣传培训、信息系统、收费规定、医保编码、报送制度 费用控制 门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、医疗费用总额增长率、费用分析制度 行为规范 就医核验、资格认定、知情同意、处方外配、异地就医、转

8、诊转院、目录维护、结算要求、付费方式、 药械集采、药品管理、医用耗材、药款结算、挂账处理 服务质量 就医指导、窗口服务、接诊要求、日间手术、登记备案、数据质量、处方点评、病案规范、应急预案、 电子凭证、结算服务、满意度评价 一级定点医疗机构 6.2 一级定点医疗机构的协议履行评价内容见表 2，具体评价要求可参照附录 B。 表 2 一级定点医疗机构协议履行评价内容 一级指标 二级指标 基础管理 机构设置、规章制度、变更备案、宣传培训、信息系统、收费规定、药品管理、医保医师 费用控制 门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、医疗费用总额增长率、费用分

9、析制度 行为规范 就医核验、门统管理、知情同意、异地就医、转诊转院、结算要求、处方外配、目录维护、集中采购、 药款结算、挂账 处理 服务质量 就医指导、接诊要求、代办帮办、数据质量、慢病服务、文书质量、应急预案、满意度评价 未定级 (门诊 )定点医疗机构 6.3 未定级（门诊）定点医疗机构的协议履行评价内容见表 3，具体评价要求可参照附录 C。 表 3 未定级定点医疗机构协议履行评价内容 一级指标 二级指标 基础管理 机构设置、规章制度、变更备案、宣传培训、信息系统、收费规定、医保医师 费用控制 门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、门诊费用总额增长率、费用分析制度 行为规范 门诊签约、就医核

10、验、知情同意、转诊转院、处方外配、个人信息、门诊备药、结算要求、药械管理、 目录维护 服务质量 接诊要求、代办登记、数据质量、慢病服务、文书质量、应急预案、满意度评价 DB 37/T 4373 2021 3 7 评价周期和方式 评价周期 7.1 协议管理考核按自然年度进行，原则上年度考核工作应在次年 3月底前结束，与次年的协议签订工 作有机衔接。 评价方式 7.2 采用线上数据分析和线下现场考核相结合、日常考核和年度考核相结合的方式进行，经办机构日常 检查和专项检查等发现的违规情况记入年度考核。 8 评价流程 考核 8.1 考评小组根据不同级别的定点医疗机构管理考核指标体系按年度进行考核。年度

11、考核采取自查自评 和复审相结合的方式，每年的 12月 31日前，各定点医疗机构对照考核标准，向考评小组提交本医疗机构 的年度自查评分报告。每年 1月 1日起，考评小组组织对定点医疗机构进行年度考核，考核评分工作于 2 月底前完成。 审定 8.2 按照属地管理原则，经办机构根据考评小组意见，确定本地定点医疗机构协议管理考核得分和评定 等级。 公示 8.3 经办机构将拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督。 公布 8.4 经办机构分别将考核评定结果，通报各定点医疗机 构，并通过网站或当地主要新闻媒体向社会公布。 备案 8.5 市级经办机构将本地定点医疗机构考核结果上报省级经办机构

12、备案。 9 结果运用 结果形式 9.1 9.1.1 各定点医疗机构的评价结果，一般分为优秀、良好、合格和不合格。各级别分数一般为： 优秀： 90分（含）以上； 良好： 75分（含） 90分； 合格： 60分（含） 75分； 不合格： 60 分以下。 9.1.2 定点医疗机构有下列行为之一的，当年不予评价考核，直接定为不合格： 以虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金且数额较大的； 向行政部门隐瞒不报信息 2 次及以上的；故意向行政部门报告 虚假信息的； DB 37/T 4373 2021 4 超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租 给个人或其

13、他机构，并以本定点医疗机构名义开展医疗服务的； 未经经办机构允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改 HIS收费系统中医疗保险相关数 据的； 为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）、暂 停协议医疗机构或其他机构提供医保基金费用结算的； 协议履行期内累计 2次及以上被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的； 伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出，或倒卖基本医疗保 险药品耗材数额较大的； 医药服务行为全部虚假，骗取医疗保障基金支出的； 组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的； 被吊销医疗机构执业许可证或事业单位法人证书、民办非企

14、业单位登记证书、 营业执照的； 拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查，情节恶劣的； 其他社会危害后果特别严重，被追究刑事责任的。 结果运用 9.2 9.2.1 考核优秀结果运用 9.2.1.1 对于年终清算存在超支（实际医疗费用高于总额控制指标）的，适当提高医疗保险基金与定 点医疗机构分担比例，原则上在原分担比例的基础上上浮 1 5 个百分点；对于年终清算出现结余（实 际医疗费用低于总额控制指标）的，结余部分按照约定留给定点医疗机构使用，可在原约定比例的基础 上适当上浮，最高为 100 %。 9.2.1.2 在既定次年年度总额控制指标的基础上，视统筹区医保基金结余情况，可再适当增加一定比

15、 例的预算额度，增加额度控制在 5 %以内。 9.2.1.3 兑付全部履约保证金。 9.2.1.4 适当增加一定数量的优秀医保医师名额。 9.2.1.5 下一年度按照既定抽查比例（定点医疗机构 联网结算费用复审抽查比例）的 50 %进行复审； 按照 0.5倍日常监管频度进行稽核。 9.2.2 考核良好结果运用 9.2.2.1 对于年终清算存在超支（实际医疗费用高于总额控制指标）的，适当提高医疗保险基金与定 点医疗机构分担比例，原则上在原分担比例的基础上上浮 1 3 个百分点；对于年终清算出现结余（实 际医疗费用低于总额控制指标）的，结余部分按照约定留给定点医疗机构使用，可在原约定比例的基础 上

16、适当上浮，最高为 100 %。 9.2.2.2 按照正常程序和要求调整总额控制指标、签订服务协议、兑付履约保证金、分配优秀医保医 师名额。 9.2.2.3 下一年度按照既定抽查比例（定点医疗机构联网结算费用复审抽查比例）的 50 %进行复审； 按照 0.5倍日常监管频度进行稽核。 9.2.3 考核合格结果运用 9.2.3.1 按照正常程序和要求进行年终清算、调整总额控制指标、签订服务协议、分配优秀医保医师 名额、进行复审和稽核。 9.2.3.2 兑付 85 %履约保证金。 DB 37/T 4373 2021 5 9.2.4 考核不合格结果运用 9.2.4.1 对于年终清算存在超支（实际医疗费用

17、高于总额控制指标）的，适当降低医疗保险基金与定 点医疗机构分担比例，在原分担比例的基础上下浮 1 5 个百分点。对于年终清算出现结余（实际医疗 费用低于总额控制指标）的，结余不予留用。 9.2.4.2 次年总额控制 指标不作调整，年终清算存在医疗费结余的，适当缩减次年总额控制指标。 9.2.4.3 当年履约保证金不再兑付。 9.2.4.4 暂停医保服务 3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。 9.2.4.5 取消当年优秀医保医师评选资格。同时，将违反医保规定和服务协议的定点医疗机构、医保 医师和其他相关责任人，纳入严重失信“黑名单”，及时向社会公布，并纳入公共信用信息平台。 9

18、.2.4.6 列为重点检查对象，按照既定抽查比例（定点医疗机构联网结算费用复审抽查比例）的 2 倍 进行复审，按照 1.5倍日常监管频度进行稽核。 DB 37/T 4373 2021 6 A A 附录 A （资料性） 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 见表 A.1。 表 A.1 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 一级指 标 二级指标 指标 性质 分值 评价内容及要求 评价方法 评分标准 基础管 理 （ 20 分） 1.机构设置 定性 4 建立健全医保管理部门，医保管理部门职责明确，并与其他行政管理部门平级设 置；配备专职管理人员，原则上

19、，按照每百张床不少于 1名医保工作人员的比例 设置；成立 由定点医疗 机构主要 负责人负责的医疗保险管理 委员会 ， 落实定点 医 疗机构院长管理医保资金直接 责任。 年度考核 第项达不到要求扣 2 分， 第 项每 一项达不到要求扣 1 分 。 2.规章制度 定性 2 建立与 基本 医疗 保险管理相适应的内部管理制度，包括 医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。 年度考核 每缺一项制度扣 0.5 分。 3.宣传培训 定性 2 做好医疗保障政策解读和服务宣传，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉 箱”、编印基本医疗保险宣传资料、公布咨询与投诉电话等；建立培训制度，定

20、 期组织医务人员学习医疗保障相关政策法规，结合岗位职责，落实医保要求，具备 为参保人员提供诊疗、咨询、结算等服务能力。 年度考核 每项达不到要求扣 1 分。 4.信息系统 定性 6 建立专门的信息化管理机构，配备专职人员，制定信息安全管理制度并有效执行， 保障网络稳定畅通，严格执行信息保密制度；医院 HIS 系统与医疗保险信息系统 有效对接，并采用安全有效隔离措施实现与互联网物理隔离；建立事前事中医保 监控系统，并使医保智能监控规则嵌入医院信息系统，实现事前提醒，事中审核。 年度考核 每项达不到要求扣 2 分。 5.收费规定 定性 3 严格按照国家、省和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进

21、行收费；执 行价格有关法律规定和医疗服务价格项目规范，按明码标价要求公示医药价格与收 费标准；市 场调节价和自主定价项目应做好知情告知 ， 不得纳入医保支付。 日常抽查 年度考核 每项达不到要求扣 1 分。 DB 37/T 4373 2021 7 表 A.1 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 （续） 一级指 标 二级指标 指标 性质 分 值 评价内容及要求 评价方法 评分标准 基础管 理 （ 20 分） 6.医保编码 定性 2 按规定及时做好定点医疗机构、医保医师、医保护士编码工作，及时入 库，动态调整，国家赋码后同步更新；配合做好三目录、费用结算清单 等国家统一编码落地实施工作。 日

22、常抽查 年度考核 每项达不到要求扣 1 分。 7.报送制度 定性 1 按规定及时准确报送各类统计报表、年度工作总结等。 年度考核 未按规定报送的，每次扣 0.5分。 费用控 制 （ 20 分） 8.门诊次均 费用增长率 定量 3 年度门诊次均费用 =年度门诊费用总额 /年度门诊总人次 门诊次均费用增长率 =（本年度门诊次均费用 -上年度门诊次均费用） /上年 度门诊次均费用 100% 线上考核 1.包括门诊统筹和门诊慢特病 。 2.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分 布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一 区间得满分；第二区间扣 1 分；第三区间扣 2 分。 3.对于增长率分布离散

23、程度较大的，划分区间时可 剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第 一区间评分，过高的增长率参照第三区间评分。 9.门诊目录 外自费率 定量 3 门诊目录外自费率 =门诊全额自费项目总额 /门诊费用总额 100% 线上考核 1.包括门诊统筹和门诊慢特病 2.最小值低优，各统筹区根据本地同级定点医疗机 构自费率情况，合理设置一个低位区间，每高于该 区间 1 个百分点扣 0.2 分，扣完为止。 10.住院次 均费用增长 率 定量 3 年度住院次均费用 =年度住院费用总额 /年度住院总人次 住院次均费用增长率 =（本年度住院次均费用 -上年度住院次均费用） /上年 度住院次均费用 100% 线上

24、考核 1.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分 布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一 区间得满分；第二区间扣 1 分；第三区间扣 2 分。 2.对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可 剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第 一区间评分，过高的增长率参照第三区间评分。 DB 37/T 4373 2021 8 表 A.1 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 （续） 一级 指标 二级指标 指标 性质 分 值 评价内容及要求 评价方法 评分标准 费用 控制 （ 20 分） 11.住院率 增幅 定量 3 住院率 =年度出院人次数 /年度门诊就医人次数 100% 住院率增幅 =

25、丨本年度住院率 -上年度住院率丨 线上考核 1.实际值中优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构住院率增幅 分布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一区间得满分； 第二区间扣 1 分；第三区间扣 2 分。（受 政策影响较大的酌情扣分 ） 2.对于住院率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高 或过低的数据。过低的增幅参照第一区间评分，过高的增幅参照 第三区间评分。 12.住院目 录外自费率 定量 3 住院目录外自费率 =住院全额自费项目总额 /住院费用总额 100% 线上考核 最小值低优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构自费率情况， 合理设置一个低位区间，每高于该区间 1 个百分点扣 0.

26、2 分。 13.医疗费 用总额增长 率 定量 4 医疗费用总额增长率 =（本年度医疗费用总额 -上年度医疗费用总额） /上年度医疗费用总额 100% 排除合理因素（新增就医人次、医疗服务价格调整、重病患者比例 高等）影响。 线上考核 1.医疗费用总额由普通门（急）诊统筹、门诊慢特病、住院统筹 费用组成。 2.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况，从低到 高依次平均划分为四个区间，第一区间得满分；第二区间扣 1 分； 第三区间扣 2 分， 第四区间扣 3 分。原则上，增长率第一区间最 低值不应大于本地物价上涨指数。 3.对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高 或过低的数

27、据。过低的增长率参照第一区间评分，过高的增长率 参照第三区间评分。 14.费用分 析制度 定性 1 根据要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学设置各项指标，定 期向医保经办机构说明医疗费用的管控情况。 年度考核 未按规定建立的扣 0.5 分，未定期向医保经办机构说明的扣 0.5 分。 行为 规范 （ 30 分） 15.就医核 验 定性 2 对就诊的参保人进行身份识别，查验参保人身份证、医保凭证等， 确保人证一致；非经医保经办机构书面授权，不得以任何理由收 集、留存参保人员医疗保障有效凭证。 日常考核 未按规定执行而出现冒名就医的，每例扣 0.5 分；未按规定收集、留存参保人员医疗保障有效凭证的

28、，每例扣 0.2 分。 DB 37/T 4373 2021 9 表 A.1 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 （续） 一级指 标 二级指标 指标 性质 分值 评价内容及要求 评价方法 评分标准 行为规 范 （ 30 分） 16.资格认定 定性 2 做好门诊慢特病资格认定和信息备案工作，由专人负责，主要包括患者确诊、病历登记、备案信息传输等，制定行之有效的门诊慢特病管理制度和工作程序。 日常抽查 年度考核 未配备专人负责的扣 0.5 分，未按规定建 立门诊慢特病管理制度和工作程序的扣 1.5 分。 17.知情同意 定性 2 因住院病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的，应书面告知参保人，

29、严 格执行全额自费项目知情同意签字制度；向参保人员提供门诊、住院费用结 算清单和住院日费用清单。 日常抽查 年度考核 自费项目未经参保患者签字同意的每例 扣 0.5 分，未按规定提供费用清单的每例 扣 0.5 分。 18.处方外配 定性 1 严格执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药时，不得以任何理由拒绝，并及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。 日常抽查 年度考核 未按规定执行的不得分，执行不好的视情 况扣 0.5 分 1 分。 19.异地就医 定性 2 按规定对异地就医参保人员提供合理的医疗服务，办理联网结算，与当地参保 人一并纳入医保管理服务，无正当理由不得拒绝为异地参保人

30、员即时结算费 用。 年度考核 未按规定执行的，每例扣 0.5分。 20.转诊转院 定性 2 建立健全转诊转院制度，畅通双向转诊转院通道，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。 日常抽查 年度考核 制度不健全扣 1 分，不按规定办理转诊的每例扣 0.5 分。 21.目录维护 定性 2 新增药品、医用耗材（含自费项目）的，应按要求通过医院信息系统上传医保经办机构，同时报送申报材料审核备案，经办机构反馈后，及时做好对应维护。 日常抽查 年度考核 未按时提交审核备案的，每次扣 0.5 分；未按时做出对应维护的，每次扣 0.5 分。 22.结算要求 定性 2 按规定的程序和时限，通过日对账正确上传数

31、据，及时向医保经办机构申报 医疗费用；协助医保经办机构对参保人员所发生的有疑义的医疗费用进行复 核，并按规定时间进行疑点反馈。 日常抽查 年度考核 未及时申报医疗费用的，每次扣 0.5 分， 未协助医保经办机构稽核的，每次扣 0.5 分。 23.付费方式 定性 2 按试点要求开展 DRG、 DIP 付费方式改革；落实协议总额预算控制指标， 结合本院实际制定费用控制办法 ， 不能将指标简单分解到科室；推行 临床路 径管理，提高 诊疗 行为透明度，将 费用 、患者 负担 水平等指标定期公开，为参 保人就医选择提供参保 。 日常抽查 年度考核 第 项达不到要求扣 1 分，第项每 一项达不到要求扣 0

32、.5 分。 DB 37/T 4373 2021 10 表 A.1 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 （续） 一级指标 二级指标 指标性质 分值 评价内容及要求 评价方法 评分标准 行为规范 （ 30 分） 24.药械集采 定性 2 公立医疗机构按时完成国家组织集中采购工作，畅通中选药品和医用耗材 入院政策渠道，确保中选药品和医用耗材的供应保障，并按时完成约定采购 量；完善内部考核办法，做好集采药品结余留用资金的分配使用，主要用 于相关医务人员绩效。 非公立医疗机构销售政府指导价的药品 ， 不得突破医保部门制定的最高零 售价格；属于医保基金结算的药品 ,鼓励非公立医疗机构按照不高于采购平

33、 台中标或挂网价向参保人销售。 日常抽查 年度考核 1.未完成集采工作的扣 1 分，未完成约定 采购量的扣 0.5 分，未完善内部考核办法 的扣 0.5 分。 2.相关药品突破 最高定价的，每种扣 0.5 分，无正当理由价格不稳定的扣 1 分。 25.药品管理 定性 3 建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度、药品供应制度； 优先配备使用医保药品，按规定配备国家谈判药品和省谈判药品，三级定点 医疗机构谈判药品品规配备率达到 50 %以上，二级定点医疗机构配备率达到 30 %以上，专科医院对专科谈判药品配备率达到 70 %以上；加强医疗机构 药事管理，严格掌握目录内药品限定支付范围并留存

34、用药依据。 日常抽查 年度考核 每缺一项制度扣 0.5 分；未优先配备使用 集采药品扣 1 分，未按规定配备谈判药品 的扣 1 分；医保药品未按限定支付范围使 用的， 每例 扣 0.1 分。 26.医用耗材 定性 3 取消公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材， 以实际购进价格“零差率”销售；公立医疗机构不得在实际购进价格之外接 受经营者给予的价格折扣或其他形式的折扣。以成本形式打包计入医疗服 务价格的医用耗材，不得另行收费。严格执行医用耗材临床使用的事前评 估、事中跟踪和事后评价制度；建立高值医用耗材使用分析评价，严格控制 高值医用耗材使用比例。 日常抽查 年度考核 未取

35、消耗材加成的扣 1 分，出现接受经营 者给予折扣的不得分；对打包耗材另行收 费的，扣 1 分；未执行医用耗材相关临床 规定的扣 1 分。 27.药款结算 定性 3 按时结算药款，确保从中选药品交货验收之日起至第二个月末完成支付药款， 不得拖欠药款，不得采取承兑等方式变相延长回款时间。 日常抽查 年度考核 根据拖欠药款时间长短扣 1 2分，延长回款时间扣 1 分。 28.挂账处理 定性 2 被当地医保经办机构拒付的医疗费用、超支分担机制下医疗机构按比例承担费用，应当在规定时限内作相应的财务处理。 年度考核 未及时做处理的扣 2 分。 DB 37/T 4373 2021 11 表 A.1 二级及以

36、上定点医疗机构的协议履行评价要求 （续） 一级指 标 二级指标 指标 性质 分值 评价内容及要求 评价方法 评分标准 服务质 量 （ 30分） 29.就医指导 定性 2 公布医保就医流程、设置明显的就医标识；设立医保患者挂号、结算窗口和门诊慢特病、特殊群体专用窗口。 现场考核 就医流程和标识不明确的扣 1分，无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求扣 1 分。 30.窗口服务 定性 2 窗口工作人员热情耐心接待参保人，礼貌待人，使用规范化服务用语，有问必答，做到首问负责制，耐心做好解释工作。 现场考核 存在服务态度差、接待用语不合规、敷衍推诿病人的，每项扣 0.5 分。 31.接诊要求 定性 2

37、执行首诊医师负责制，不得无故拒收、推诿参保人；住院期间不得要求参保人到门诊或药店购药；不得要求住院参保人外购医保目录内药品。 日常抽查 年度考核 每一项规定未执行的扣 0.5 分。 32.日间手术 定性 4 推进日间手术、日间化疗等日间服务模式，日间手术病种达到 50 种以 上，形成比较规范完善的日间手术管理制度和医保支付制度；定点医 疗机构要成立日间手术管理部门或日间手术中心，统筹协调管理日间手 术患者，包括入出院评估、手术、出院指导与随诊以及患者术后康复等 有关工作。 年度考核 未按规定建立日间服务模式的扣 2 分，未建立 规范完善的日间手术管理制度的扣 1 分，未成 立日间手术管理部门或

38、日间手术中心的扣 1 分。 33.登记备案 定性 2 参保人员因年老体弱、行动不便等需要别人代拿药的，定点医疗机构 应允许并做好信息登记；参保人住院期间，因条件限制需要到其他定 点医疗机构或第三方服务机构检查治疗的，定点医疗机构应办理外检外 治手续并登记备案。 日常抽查 年度考核 存在不允许代拿药和外检外治的，每例扣 0.5 分；未登记备案的扣 1 分，登记备案不全的扣 0.5 分。 34.病案规范 定性 3 提高病案首页质量，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床 数据标准化、规范化管理，为推广按疾病诊断相关分组付费打牢基础； 接诊意外伤害的参保人时，须如实及时完整记录致伤原因和意外受伤

39、 的情形。 日常抽查 年度考核 随机抽取病历，达不到 要求的每 例扣 0.5 分 。 35.处方点评 定性 2 建立医保目录外项目和辅助用药点评分析制度，严格控制目录外项目和辅助用药的使用比例。 年度考核 未按规定建立有关 制度 的扣 1分，使用 比例控制不 良的 视情况扣分 。 36.电子凭证 定性 2 及时做好系统接口改造，满足参保人使用医保电子凭证就医，以扫码为交互方式，实现在线医保结算。 年度考核 达不到要求 扣 2 分。 DB 37/T 4373 2021 12 表 A.1 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 （续） 一级指 标 二级指标 指标性 质 分值 评价内容及要求 评价

40、方法 评分标准 服务质 量 （ 30 分） 37.结算服 务 定性 4 开通省内及跨省门诊费用直接结算的定点医疗机构，按政策规定为异地就医人员提供 医保结算服务，允许参保人使用个人账户资金支付个人自付部分；为参保人门诊就医 提供多种结算方式，包括诊间结算、自助机结算、窗口结算等；因参保人自身原因（不 能提供有效凭证）、急诊、系统故障等原因，参保人未实现门诊统筹，个人自费结算的， 待条件满足后，定点医疗机构应同意参保人的退费申请，并按规定重新结算；按规定 对异地就医人员办理出院联网结算，无正当理由不得拒绝为异地参保人即时结算费用。 年度考核 每一项达不到要求扣 1 分。 38.数据质 量 定性

41、2 确保向医保经办机构传输的参保人就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成， 真实、准确并实时传输，不得人为篡改作假；严格执行信息网络管理有关规定，做好 数据备份 年度考核 参保人员医疗费用信息上传达不到 要求 的，每例 扣 0.2 分；数据未备 份扣 1 分。 39.应急预 案 定性 1 制定应急预案，因信息系统出现故障并影响参保人就医结算时，须及时通知医保经办机 构并启动应急预案，做好解释工作。 年度考核 未制定应急预案的扣 0.5 分，未及 时启动的扣 0.5 分。 40.满意度 评价 定量 4 满意度测评，采用随机公开的方式，发放满意度测评表，分别对住院参保患者和门诊 参保患者满意

42、度进行调查： 门诊（住院）参保患者满意度 =评价满意的被调查门诊（住院）参保患者人数 /接受调查 的门诊（住院）参保患者总数 100% 利用第三方评价，抽取部分药品、医用耗材供应商，对定点医疗机构结算和履约情况 进行调查。 日常抽查 问卷调查 满意率和评分值呈正相关，评分分 值 =满意度 4（分） 注 1： 调查问卷及相关维度设计由经办机构负责。 注 2： 二级指标栏分值，根据违规次数、例数，扣完为止。 DB 37/T 4373 2021 13 B B 附录 B （资料性） 一级定点医疗机构的协议履行评价要求 一级定点医疗机构的协议履行评价要求 见表 B.1。 表 B.1 一级定点医疗机构的协

43、议履行评价要求 一级 指标 二级指标 指标 性质 分 值 评价内容及要求 评价方法 评分标准 基础 管理 （ 20 分） 1.机构设置 定性 2 建立医保管理部门，配备专职管理人员；医保管理部门职责明确，由院行政主要领导分管医保业务。 年度考核 无医保专职管理人员的扣 1 分；医保工作人员职责不明确的扣 1 分。 2.规章制度 定性 2 建立与 基本 医疗 保险管理相适应的内部管理制度，包括 医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。 年度考核 每缺一项制度扣 0.5 分。 3.变更备案 定性 2 定点医疗机构名称、法定代表人、执业地址、医疗机构类别、银行结算账户等项目发生变更，按规定及时报经办机构办理变更备案手续。 日常抽查 年度考核 未按规定及时办理变更备案手续的，每项扣 0.5 分。 4.宣传培训 定性 2 做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，为参保人员提供咨询服务， 及时受理、解决参保人