DB52 T 1454-2019 精神病专科护理服务基本规范.pdf

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1、 ICS 11.020 C 00 DB52 贵州省地方标准 DB52/T 14542019 精神病专科护理服务基本规范 2019 - 12 - 03 发布 2020 - 05 - 01 实施 贵州省市场监督管理局 发布 DB52/T 14542019 I 目 次 前言 . . II 1 范围 . . 1 2 规范性引用文件 . . 1 3 术语和定义 . . 1 4 病区安全管理 . . 2 5 患者安全管理 . . 2 6 专科护理服务 . . 3 附录 A（资料 性附录） 精神科常用风险评估量表 .4 附录 B（资料性附录） 重点环节管理制度及工作流程 . 7 附录 C（资料性附录） 巡视

2、制度及精神科分级护理制度 . 2 附录 D（资料性附录） 精神科重点患者定位管理制度 . 5 附录 E（资料 性附录） 探视制度 . 6 附录 F（资料 性附录） 控烟管理规定 . 7 附录 G（资料 性附录） 口服给药流程 . 8 附录 H（资料 性附录） 精神科常见症状护理要点 .9 附录 I（资料 性附录） 精神科常见疾病护理要点 . 13 附录 J（资料性附录） 精神科紧急意外情况应急预案及处理流程 . 18 DB52/T 14542019 II 前 言 本标准按照GB/T 1.12009标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写给出的规则起草。 本标准由贵州省第二人民医院提出。 本标

3、准由贵州省卫生标准化技术委员会归口。 本标准起草单位：贵州省第二人民医院、贵阳市精神病医院、遵义市红花岗区精神病专科医院、六 盘水市第三人民医院、普定县精神病医院、黔南布依族苗族自治州精神病医院。 本标准主要起草人：董蓉娜 、刘义 、苏晓萍 、何丽艳、林冬梅、黄耀慧、胡丹丹、雷应素、唐 敏、白强、柏海丽、陈芸、姚宇、冉红霞、王婉露、文永莲、刘湘宁、王薇。 DB52/T 14542019 1 精神病专科护理服务基本规范 1 范围 本标准规定了精神病专科护理服务基本规范的术语和定义、病区安全管理、患者安全管理、专科护 理服务。 本标准适用于贵州省二级及以上精神病专科医院。 2 规范性引用文件 下列

4、文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 444.1 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第1部分：活动场所 WS 444.2 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第2部分：坐卧设施 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 精神障碍 mental disorders 一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、思维、情绪、行为和意志等方面的改变，可伴 有痛苦体验和（或）功能损害。 3.2 噎食（急性食管阻塞） choking 食物堵塞咽喉部或卡在食管

5、的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。 3.3 海姆立克急救法 Heimlich maneuver 利用冲击腹部-膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残 留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，将堵住气管、喉部的食物硬 块等异物驱除，使人获救。 3.4 工娱治疗 work ent ertainment treatment 通过工作、劳动、集体的文体娱乐活动，丰富和调节患者的住院生活， 转移注意力，缓解精神症状， 改善社交能力，防止精神衰退，提高适应环境能力的治疗方法。 DB52/T 14542019 2 3.5 精神科疾病的康复治

6、疗 rehabilitation of psychiatric diseases 通过对精神障碍患者进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复或减轻疾病对患者心理社会 功能的损害，以尽量提高其生活技能，减轻精神残疾，重新回归社会的治疗方法。 3.6 保护性约束技术 protective restraint technique 医疗机构内，当患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为时，医疗机构 及其医务人员在没有其他可替代措施的前提下，为了保护患者或他人安全而采取的操作技术，是精神疾 病治疗的辅助措施之一。 3.7 高风险患者 high-risk patients 采用精神

7、科常用风险评估量表（参考附录A）对医疗机构内精神障碍患者进行评估，其评定结果为 高风险或极高风险等级的患者。 3.8 一级室 special care unit 把需要特别治疗和护理的急、重症精神疾病患者集中收治在一个专设的病室。 4 病区安全管理 4.1 环境设施要求 4.1.1 精神障碍患者活动场所要求应符合 WS 444.1 规定。防护设备及约束保护措施包含监控系统、防 护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等。 4.1.2 精神病患者坐卧设施要求应符合 WS 444.2 规定。病区设置饮食护理专座，进餐时有专人照看。 4.2 应制定患者外出活动、沐浴、外出检查、进餐、无抽搐电休克治疗及

8、保护性约束等重点环节的管 理制度及工作流程。重点环节的管理制度及工作流程参考附录 B。 4.3 应制定巡视制度、精神科分级护理制度，按照患者病情、护理级别进行巡视，有记录。巡视制度、 精神科分级护理制度参考附录 C。 4.4 应制定精神科重点患者定位管理制度。精神科重点患者定位管理制度参考附录 D。 4.5 每班进行安全检查，节假日前后进行安全大检查。 5 患者安全管理 5.1 住院患者组织管理要求 5.1.1 应制定且执行患者的作息时间及活动安排。 5.1.2 应制定且执行探视制度，做好探视管理。探视制度参考附录 E。 5.1.3 严格管理外来食品。 DB52/T 14542019 3 5.

9、1.4 应制定控烟管理规定，且严格执行。控烟管理规定参考附录 F。 5.1.5 应每月召开工休座谈会不少于 1 次。 5.1.6 应开展工娱治疗。 5.1.7 宜开展康复治疗。 5.1.8 应每年定期开展安全教育。 5.1.9 应开展健康教育。 5.2 住院患者身份识别管理要求 5.2.1 执行医嘱时要进行“三查九对”，三查：摆药后查、（服药、注射或处置）前查、（服药、注 射或处置）后查。九对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、效期及患者相貌。 5.2.2 填入腕带的识别信息应经两名医务人员核对后方可使用。 5.2.3 住院患者腕带上应有药物过敏、传染病、攻击行为、自杀、外走、藏药及

10、噎食等风险标识，且 与床头卡、患者一览表相一致。 5.2.4 住院患者腕带应统一佩戴于左手腕部，因肢体缺失或皮肤破损,可佩戴于右手。 5.3 高风险患者护理风险评估要求 5.3.1 护理人员正确运用风险评估技术，且根据患者存在的具体风险因素给予个性化的防范措施。精 神科常用风险评估量表参考附录 A。 5.3.2 入院时护理风险评估率应达到 100%。 5.3.3 根据病情变化及时动态评估护理风险。 5.3.4 新入职护理人员应接受保护性约束技术培训，其他护理人员每半年应接受保护性约束技术培训。 5.3.5 护理人员掌握海姆立克急救法。 6 专科护理服务 6.1 专科用药护理，包括： a) 评估

11、服药环境和患者病情； b) 发药前嘱/指导患者如厕、洗手； c) 组织患者有序服药； d) 严格三查九对，看药到口并服下，观察用药后反应； e) 应制定且执行口服给药流程。口服给药流程参考附录 G。 6.2 制定精神科常见症状（幻觉状态、妄想状态、兴奋状态、自杀/自伤观念与行为、拒食、木僵状态 等）护理要点。精神科常见症状护理要点参考附录 H。 6.3 制定精神科常见疾病（精神分裂症、心境障碍、使用酒精所致的精神和行为障碍、脑器质性精神 障碍、应激相关障碍等）护理要点。精神科常见疾病护理要点参考附录 I。 6.4 精神科紧急意外情况应急管理要求为： a) 针对自杀自伤、攻击行为、外走行为、噎食

12、、猝死、癫痫发作等精神科紧急意外情况，应制定 精神科紧急意外情况应急预案及处理流程。精神科紧急意外情况应急预案及处理流程参考附录 J； b) 应至少每季度组织应急预案培训和演练； c) 每半年组织暴力防范技能培训及演练。 DB52/T 14542019 4 A A 附 录 A （资料性附录） 精神科常用风险评估量表 表A.1 攻击行为量表 量表项目 量表细则 量表分 加权分 无言语攻击 0 1= 愤怒的喊叫，适度的咒骂或人格侮辱 1 恶毒的咒骂，带有严重的侮辱性，可由 情绪的暴发 2 对他人或自己带一时性的暴力威胁 3 言语攻击：言语敌 对， 即用平时讲话或 辱骂的方式， 试图通 过贬低某人的

13、话或 脏话来使人遭受心 理伤害， 或者是体力 袭击的威胁 对他人或自己反复的或蓄意的暴力威胁 4 无对财产的攻击 0 2= 愤怒地冲门、撕衣物、在地板上小便 1 摔东西、踢家具、毁损墙壁 2 击打房间内的东西、打碎玻璃 3 对财产的攻击： 盲目 地或不顾后果地毁 坏病房的设备或他 人的财物 放火、危险地扔东西 4 无自身攻击 0 3= 挖或抓皮肤、拔头发、击打自己（未造 成伤害） 1 撞头、用拳击墙、自己跌倒于地上 2 使自身遭受轻度的切割伤、烫伤、烧伤 或殴打伤 3 自身攻击： 对自己的 体力伤害， 如自残或 自杀企图 使自身遭受重伤或企图自杀 4 无体力攻击 0 4= 作出恐吓的姿态、对人

14、挥拳、抓住别人 的衣服 1 拳击、踢、推、抓他人或抓住别人头发 （未造成伤害） 2 袭击他人，造成轻度损伤（水泡、扭伤、 皮肤伤痕等） 3 体力攻击： 故意的暴 力行为致人疼痛、 身 体损伤或死亡 袭击他人，造成重度损伤（骨折、牙齿 脱落、深度刀伤、意识丧失等） 4 总加权分 注： 低风险2分，中危险2-3分，高风险4分。 DB52/T 14542019 5 表A.2 护士用自杀风险评估量表 项目 赋分 得分 绝望感 3 近期负性生活事件 1 被害妄想或有被害内容的幻听 1 情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏 3 人际和社会功能退缩 1 言语流露自杀意图 1 计划采取自杀行动 3 自杀家族史 1

15、近期亲人死亡或重要的亲密关系丧失 3 精神病史 1 鳏夫/寡妇 1 自杀未遂史 3 社会-经济地位低下 1 饮酒史或酒滥用 1 罹患晚期疾病 1 总分 25 注：低风险5分、中风险6-8分、高风险9-11分、极高风险12分。 表A.3 外走危险因素筛查表 项目 无证据0分 部分证据1分 明确证据2分 外走史 寻找外走机会的言语表现： 直接、间接 无自知力、拒绝住院 明显精神症状，如妄想、命 令性幻听、其他幻听等 被动（或哄骗）或强迫（或 约束）入院 对治疗拒绝或不配合或感到 恐惧 强烈思念亲人 总分 注：单项分数或总分高于3分，提示患者存在外走风险，分数越高外走危险性越高。 DB52/T 14

16、542019 6 表A.4 噎食危险因素筛查表 风险因素 分值 1.既往发生过噎食现象 6 2.牙齿缺如影响进食 3 3.药物副反应唾液分泌减少、口干 3 4.药物副反应锥体外系反应 3 5.中、重度痴呆 3 6.脑血管意外后遗症 3 7.有癫痫发作史 3 8.抢食、大口仓促进食 3 9.极度兴奋、言语过多 3 10.躁狂饥饿感增加 3 11.各种原因导致咳嗽、吞咽反射减退甚至吞咽障碍 3 注： 中危险6分、高风险6分。 DB52/T 14542019 7 B B 附 录 B （资料性附录） 重点环节管理制度及工作流程 B.1 患者外出活动管理制度及工作流程 B.1.1 患者外出活动管理制度

17、B.1.1.1 外出前做好评估，查看患者病史、风险评估结果、近期心理状况。 B.1.1.2 病情稳定，无自杀自伤、冲动伤人、出走等风险的患者方可外出活动。 B.1.1.3 应有专职工作人员陪同看护，陪同人员注意力集中，不得聊天及参加活动。 B.1.1.4 组织患者开展各种有益的活动，如散步、游戏、球类等文体活动。 B.1.1.5 监督患者保护环境卫生，不乱扔果皮、纸屑、烟蒂，不随便地吐痰，严禁互相追逐。 B.1.1.6 工作人员加强观察活动中患者的病情变化，发现异常及时汇报并送回病房。 B.1.1.7 活动结束，清点病人数，返回病房时应对患者进行安全检查，并做好解释工作。 B.1.2 患者外出

18、活动工作流程 见图B.1。 DB52/T 14542019 8 图B.1 患者外出活动工作流程图 B.2 患者沐浴管理制度及工作流程 B.2.1 患者沐浴管理制度 B.2.1.1 封闭式病房新入院患者24 小时内完成沐浴、更换衣服及个人卫生(特殊情况例外)。 B.2.1.2 患者沐浴前工作人员需评估患者的病情及卫生情况， 合理安排患者沐浴。 生活不能自理和 （或） 情绪不稳的患者暂缓沐浴，宜采取擦浴；生活部分自理，病情平稳的患者应有专人照顾沐浴。 B.2.1.3 患者沐浴前，工作人员要做好浴室环境安检，同时检查水温，并为患者调节好水温。 B.2.1.4 督促患者备好沐浴用品及干净衣物，并告知注

19、意事项：如患者在沐浴过程中有不适或有意外 情况应立即通知工作人员。 B.2.1.5 每次沐浴时间不宜过长，30 分钟内为宜，集体沐浴每批人数不超过8 人。 B.2.1.6 患者沐浴过程中应有工作人员在浴室外看护、巡视，嘱患者勿锁门。 B.2.1.7 由于病情不稳定而不宜沐浴的患者，工作人员应做好安抚工作。 B.2.1.8 沐浴结束后，清点患者数，检查浴室并关闭。 B.2.1.9 完善相关记录并做好登记。 DB52/T 14542019 9 B.2.2 患者沐浴工作流程 见图B.2。 图B.2 患者沐浴工作流程图 DB52/T 14542019 10 B.3 患者外出检查管理制度及工作流程 B.

20、3.1 患者外出检查管理制度 B.3.1.1 患者入院后医生根据病情需要开具相关检查，护理人员接收检查单同时核对并处理相关检查 医嘱。 B.3.1.2 医生评估同意外出检查后，护理人员应根据附录A再次对患者的攻击风险、自杀风险、外走风 险及其它躯体疾病等进行评估。 B.3.1.3 经医护双方评估确认患者适宜外出检查后，向患者及家属详细说明检查目的、项目及注意事 项。 B.3.1.4 患者或其监护人知晓注意事项。 B.3.1.5 卧床、有各类管道、病情严重患者由护士陪同前往，运送过程中应随时观察患者的反应，确 保管道在位通畅，保证患者安全、准确、及时地将患者护送到检查科室。检查完毕后及时送回病房

21、。其 余病人外出检查由家属陪同，家属签字后方可外出。 B.3.1.6 经护士评估存在一定攻击、外走、自杀自伤等风险暂不适合外出检查者，应与患者及家属做 好沟通解释，待病情稳定后及时外出检查。 B.3.2 患者外出检查流程 见图B.3。 DB52/T 14542019 11 图B.3 患者外出检查流程图 B.4 患者进餐管理制度及工作流程 B.4.1 患者进餐管理制度 B.4.1.1 精神病患者一般采用集体用餐方式。 B.4.1.2 开餐前十分钟组织患者进行洗手，停止一般治疗，对生活不能自理的患者予以协助进食。 B.4.1.3 开饭期间除正在进行治疗的医护人员外，其他医护人员应到餐厅，统一组织患

22、者就餐，安排 座位，维持秩序，应观察患者进食情况。 B.4.1.4 对有冲动行为等病情不稳定者，安排单独进食，劝其放慢进食速度。 B.4.1.5 对年老、药物反应严重、吞咽动作迟缓、暴食和抢食等噎食高风险患者进餐时应安排饮食护 理专座，由专人看护，给予软食或流质饮食，必要时喂食。 DB52/T 14542019 12 B.4.1.6 就餐结束，统一组织患者返回病房，不应将餐具、余食等带入病房 B.4.2 患者进餐工作流程 见图B.4。 图B.4 患者进餐工作流程图 B.5 无抽搐电休克治疗的管理制度及工作流程 B.5.1 无抽搐电休克治疗的管理制度 B.5.1.1 治疗前一天与电休克室进行预约

23、，做好术前宣教工作，告知患者禁食禁饮的要求及术晨禁止 吸烟。 B.5.1.2 做好交接班，各班护士看护或督促患者禁食禁饮、术晨禁止吸烟。 B.5.1.3 严格落实治疗前、治疗后护理要点。 B.5.1.4 术后用平车将患者送回病房，并与病房护士做好交接。 B.5.1.5 交接班应填写交接单，做好术后观察，书写护理记录。 DB52/T 14542019 13 B.5.2 无抽搐电休克治疗工作流程 见图B.5。 图B.5 无抽搐电休克治疗工作流程图 B.6 保护性约束的管理制度及工作流程 B.6.1 保护性约束的管理制度 B.6.1.1 实施保护性约束严格遵循治疗规范，应知情告知，取得患者监护人的理

24、解和同意后签署知情 同意书。 B.6.1.2 应根据医嘱对患者实施保护性约束。紧急情况下，实施保护性约束后及时报告医师，及时补 开医嘱。 B.6.1.3 严禁用保护性约束惩罚患者。 B.6.1.4 实施保护性约束之前，医师、护理人员应当仔细评估患者的情绪、合作程度、行为表现等， 劝导患者配合。 B.6.1.5 被约束患者应尽量隔离于一室。在实施保护性约束时，动作应轻柔、规范。同时还应向患者 耐心说明实施原因、目的和必要性，并告知患者若能自行控制好自己的情绪和行为时将予及时解除。 B.6.1.6 保护性约束期间，护理人员每30 分钟至少巡查患者一次，认真查看约束肢体血运情况，满足 患者生活需求，

25、予以心理抚慰，定时松解约束肢体，并按要求填写保护性医疗措施记录单见表B.1。 DB52/T 14542019 14 B.6.1.7 约束患者应重点交班，做好床旁交接，包括约束原因、保护带数目、约束松紧情况、皮肤情 况、床褥情况、衣裤情况以及护理记录是否完整、正确等。 B.6.1.8 当患者症状有所控制、情绪稳定、安静入睡后等，应解除约束。 B.6.1.9 门急诊就诊的精神障碍患者需要保护性约束时，可应其监护人的请求并签署知情同意书，提 供保护性约束设备和技术支持。 DB52/T 14542019 15 表B.1 保护性医疗措施记录单 科室： 住院号： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 保护原因：

26、 发生伤害自身行为 发生危害他人安全行为 发生扰乱医疗秩序行为 将要发生伤害自身行为 将要发生危害他人行为 将要发生扰乱医疗秩序行为 约 束 肢 体 及 评 估 内 容 护理措施落实 日期 上 肢 下 肢 肩 部、膝 部 时间 松紧 适宜 皮肤 完好 血运 正常 功能 良好 松 解 松紧 适宜 皮肤 完好 血运 正常 功能 良好 松 解 松紧 适宜 皮肤 完好 血运 正常 功能 良好 松 解 饮 水 如 厕 进 食 肢体 活动 备 注 签名 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 左 右 左 右 左 右 左 右 左

27、 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 左 右 左 右 左 右 左 右 左

28、 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 肩 膝 注1：不超过30分钟评估记录一次。采用“”相应位置记录。 注2：备注一栏用于记录其他特殊情况及处理措施。 注3：此单用于同一名患者并归病历保存。 DB52/T 14542019 16 B.6.2 保护性约束工作流程 见图B.6。 图B.6 保护性约束工作流程图 DB52/T 14542019 17 C C 附 录 C （资料性附录） 巡视制度及精神科分级护理制度 C.1 巡视制度 C.1.1 护理人员应认真进行巡视，密切观察患者病情，仔细检查环境、设施，及时发现问题并解决， 确保安全。 C.1.2 一级室内患

29、者应30分钟巡视一次，其余患者按护理级别要求按时巡视。 C.1.3 对新入院、危重、输液、约束及护理高风险患者加强巡视，发现问题及时解决并记录。 C.1.4 全面巡视、做好陪护管理，告知陪护安全注意事项，指导他们参与患者安全管理。 C.2 精神科分级护理制度 C.2.1 护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，是医生根据患者病情轻重缓急的不 同以医嘱形式下达，并在患者一览表及床头卡上以不同的颜色作相应标识，特级为红色，一级为橙色， 二级为绿色，三级为蓝色。 C.2.2 严格遵照医嘱为不同护理级别的患者实施相应的护理措施。 C.2.3 适用对象和护理要求 C.2.3.1 特级护理 C

30、.2.3.1.1 护理对象 C.2.3.1.1.1 病情严重或症状不明确需24 小时连续监护者。 C.2.3.1.1.2 有严重自杀行为，需连续观察者。 C.2.3.1.1.3 有严重冲动伤人、毁物行为，需连续观察者。 C.2.3.1.1.4 有严重逃跑、破坏行为，致社会、他人危害而需连续监护者。 C.2.3.1.1.5 生活完全不能自理，如木僵、痴呆、卧床不起等。 C.2.3.1.1.6 伴有严重躯体疾病者。 C.2.3.1.1.7 意识障碍，需连续观察者。 C.2.3.1.2 护理要求 C.2.3.1.2.1 安置于重症病室内。 C.2.3.1.2.2 24小时连续专人监护，重点护理，严格

31、交接班。 C.2.3.1.2.3 做好晨晚间护理、饮食护理、皮肤护理，做好保暖、防暑工作。保持床铺清洁干燥、预 防压疮及其他合并症。 C.2.3.1.2.4 严密观察病情及生命体征变化，做好精神科各种防范准备。 C.2.3.1.2.5 对随时会发生自伤、自杀、冲动行为者，可予以适当约束保护，必要时请家属陪护。 C.2.3.1.2.6 护理记录每班根据情况随时记录。 DB52/T 14542019 18 C.2.3.2 一级护理 C.2.3.2.1 护理对象 C.2.3.2.1.1 新入院3 天7 天的患者。 C.2.3.2.1.2 有自杀、伤人、逃跑企图者。 C.2.3.2.1.3 兴奋躁动、

32、行为紊乱者。 C.2.3.2.1.4 幻觉妄想严重，可能导致不良后果者。 C.2.3.2.1.5 生活自理缺陷者，如亚木僵、年老体弱、伴躯体合并症等。 C.2.3.2.1.6 癫痫持续状态或频繁发作者。 C.2.3.2.1.7 有明显药物不良反应者。 C.2.3.2.2 护理要求 C.2.3.2.2.1 安置于一级病房，30 分钟巡视一次。 C.2.3.2.2.2 专人重点护理，严格交接班。注意安全，密切观察病情及生命体征变化，防意外。 C.2.3.2.2.3 做好晨晚间护理，按时给患者翻身，注意保暖及进食情况。经常保持床铺整洁，预防压 疮和并发症。 C.2.3.2.2.4 护理记录每班根据患

33、者病情随时记录。 C.2.3.3 二级护理 C.2.3.3.1 护理对象 C.2.3.3.1.1 一级患者经治疗后病情好转者。 C.2.3.3.1.2 呆滞、生活被动，生活需加以督促者。 C.2.3.3.1.3 受幻觉妄想支配偶有冲动行为者。 C.2.3.3.2 护理要求 C.2.3.3.2.1 安置在一般病室内，1 小时2 小时巡视一次。 C.2.3.3.2.2 密切观察病情及治疗后的反应，做好安全护理。 C.2.3.3.2.3 督促和协助生活料理。 C.2.3.3.2.4 安排患者参加适宜的工娱活动。 C.2.3.3.2.5 针对性地开展心理护理，进行健康教育。 C.2.3.3.2.6 护

34、理记录根据患者情况随时记录。 C.2.3.4 三级护理 C.2.3.4.1 护理对象 C.2.3.4.1.1 精神症状基本缓解，自知力尚未完全恢复或部分恢复者。 C.2.3.4.1.2 康复待出院者。 C.2.3.4.2 护理要求 C.2.3.4.2.1 安置一般病房内，2 小时3 小时巡视一次。 C.2.3.4.2.2 观察病情，了解患者的心理状况，开展心理护理。 C.2.3.4.2.3 结合患者情况进行疾病知识、防复发和社会适应等方面的健康教育。 C.2.3.4.2.4 安排患者参加适宜的工娱活动。 DB52/T 14542019 19 C.2.3.4.2.5 针对性做好出院及健康指导。

35、C.2.3.4.2.6 护理记录根据患者情况随时记录。 DB52/T 14542019 20 D D 附 录 D （资料性附录） 精神科重点患者定位管理制度 D.1 精神科重点患者定位管理制度 D.1.1 为规范精神科急重症患者安全护理，降低自杀自伤、伤人毁物、擅自离院、噎食窒息等意外事 件的风险，制定本制度。 D.1.2 重点患者定位管理是针对精神科病房中的急重症患者，相对固定病室、病床、活动范围，固定 值班人员看护，实时交接，使患者始终处于护理人员监控范围之内，便于护理人员随时掌握患者动态， 防范意外发生。 D.1.3 重点患者包括： d) 新入院精神症状严重的患者； e) 合并较为严重的

36、躯体疾病患者； f) 严重兴奋躁动、木僵、自杀自伤、伤人毁物、擅自离院的患者； g) 有藏药倾向或行为的患者； h) 严重拒食、拒药或吞食异物的患者； i) 严重药物不良反应的患者； j) 住院期间遭受重大精神刺激的患者； k) 诊断不明的患者； l) 其他情况需严密监护的患者。 D.1.4 应安置在重症监护室或一级室，不可随意调换病床，应调换时需经护理组长或护士长同意。 D.1.5 患者应在看护范围之内活动，如果暂时离开重症监护室或（一级室）应做好交接班（包括严防 及重点观察项目） ，无故离开时，应及时查找。 D.1.6 严密观察病情，及时了解患者动态、床位及防范重点。 D.1.7 建立精神

37、科重点患者定位管理登记表 ，各班护士、护工做好交接。 D.1.8 护理部、护士长、相关部门及人员应定期检查该制度的落实情况，进行质量持续改进。 DB52/T 14542019 21 E E 附 录 E （资料性附录） 探视制度 E.1 探视制度 E.1.1 为保证病房的工作秩序和患者安全，入住精神科重症病房的患者无特殊情况不留陪护，若主治 医师评估患者存在自杀/自伤、冲动伤人、外走等高风险及病情危重应留陪护。 E.1.2 探视人员应在规定的时间进入病区并在指定的区域探视，每次不超过两人。探视前护士需对探 视者进行身份确认和安全检查。酗酒者、学龄前儿童、孕妇及高龄老年人或患有呼吸道感染等流行性

38、疾病的人员不能进入病区探视。 E.1.3 不应将一切危险物品带入病房如：刀、叉、勺、剪刀、绳子、陶瓷制品、玻璃制品、易燃易爆 物品、各种药物、酒精、消毒剂、硬币、手机和充电器及耳机、打火机等危险物品,宠物严禁入内。 E.1.4 为保证药物的疗效，探视时不应携带烟、酒、茶、咖啡和碳酸类饮料等。 E.1.5 给患者带来的水果、食物及衣服等物品应交给护士检查后统一保管，工作人员定时定量发放。 E.1.6 探视中不得谈论有碍患者健康和治疗的内容。探视中如果发现病人有异常情况，应及时向医生 或护士汇报。 E.1.7 探视结束后患者应接受安全检查，确认无危险物品后返回病房。 E.1.8 为保护患者隐私，探

39、视时不应在病区内拍照及录像。病区为公共场所，请注意行为文明规范。 DB52/T 14542019 22 F F 附 录 F （资料性附录） 控烟管理规定 F.1 控烟管理规定 F.1.1 为营造一个安全和舒适的治疗环境，减少吸烟对身体带来的危害，保证用药安全及疗效，敬请 患者和家属严格遵守医院控烟管理规定。 F.1.2 烟和打火机等物品应交由工作人员统一管理和分发。 F.1.3 加强送餐人员、家属和患者的控烟知识宣教及安全检查，避免火机、烟等流入病房。 F.1.4 在工作场所、走廊及病房内贴有明显的禁止吸烟标识。 F.1.5 病区内吸烟应在指定的区域，每日发放三次，发放时间为早药后、午药后及晚

40、餐后。 F.1.6 患者之间互相督促，对举报藏烟、床上吸烟的患者给予相应的激励，对违反病房吸烟管理制度 的患者进行批评教育。 DB52/T 14542019 23 G G 附 录 G （资料性附录） 口服给药流程 G.1 口服给药流程 见图G.2。 图G.1 口服给药流程 DB52/T 14542019 24 H H 附 录 H （资料性附录） 精神科常见症状护理要点 H.1 幻觉状态护理要点 H.1.1 密切观察病情，包括： a) 掌握患者幻觉出现的次数、内容、时间和规律，评估幻觉对患者情绪和行为的影响； b) 患者因幻觉引发冲动、自伤等行为时，需加强护理，确保患者及他人安全。 H.1.2

41、具有接触技巧： a) 与患者建立治疗性信任关系，加强护患沟通； b) 不轻易批评患者的幻觉，向患者说明幻觉的不真实性，鼓励患者说出幻觉的内容。 H.1.3 根据不同的幻觉内容，给予相应处理。如患者听到门外有人叫他的名字，常在病房门口徘徊， 可带其出去证实有无声音存在；因幻嗅、幻味而不愿进食的患者，应对患者解释，采取集体进餐或示 范的方法，消除其顾虑，必要时给予鼻饲或静脉补液。 H.1.4 指导患者学会应对幻觉的基本方法。如：寻求帮助、看电视或听收音机、打枕头宣泄情绪、大 声阅读、散步、做手工、睡觉等。 H.1.5 鼓励参加工娱活动。 H.1.6 病情稳定时，鼓励患者表达内心的感受，帮助患者辨别

42、病态的体验，区分现实与虚幻，增进现 实感，并促使患者逐渐学会自我控制，对抗幻觉的发生。 H.1.7 进行睡眠护理： a) 为患者创造一个良好的睡眠环境，合理安排患者的作息时间； b) 加强对患者的睡眠观察； c) 对未入睡患者要及时通知医生进行处理，保证患者的睡眠； d) 指导患者养成良好的睡眠习惯。 H.1.8 药物治疗及护理。遵医嘱给予抗精神病药物并注意观察药物治疗作用及不良反应。 H.2 妄想状态护理要点 H.2.1 接触技巧 H.2.1.1 建立良好的护患关系，护士要关怀、体谅、尊重患者。 H.2.1.2 与其接触及交往过程中，尽量不触及患者的妄想内容。 H.2.1.3 若患者谈及妄想

43、内容时，不要急于纠正或与其争辩。 H.2.1.4 对于有关系妄想的患者， 与其交谈时， 注意用语和动作， 不要在患者面前与其他人低声交谈。 H.2.2 对症处理要点 H.2.2.1 妄想的临床表现多种多样，在护理过程中应避免引导患者重复其妄想的体验，避免强化其病 理联想。 H.2.2.2 护士应根据患者妄想的内容、涉及的范围、患者对妄想内容等的反应，合理安排病室。 DB52/T 14542019 25 H.2.2.3 具有被害妄想的病人，认为饭里有毒而拒食时，应与其他患者一起进食，也可以让病人自己 挑选或让其他病人先吃后病人再吃。 H.2.2.4 妄想动摇期的护理时，抓住时机与患者进行治疗性沟

44、通，帮助其分析病情，批判症状，讨论 妄想对生活的不良影响，使其逐渐恢复自知力。 H.2.3 心理护理 处于妄想状态的病人多数意识清楚，否认有病不安心住院、治疗及护理不合作，应加强心理护理， 以谈心的方式接触病人，关心体贴病人，尽量满足病人的合理需求，取得信任和配合。 H.2.4 睡眠护理 H.2.4.1 患者因妄想而感到紧张、害怕、担心时，护理人员应针对性地做好解释安慰工作。 H.2.4.2 创造良好睡眠环境，保持周围环境安静。 H.2.4.3 减少日间卧床，积极组织患者参加适宜的康复活动。 H.2.4.4 必要时遵医嘱予药物助眠。 H.2.5 药物治疗及护理 遵医嘱给予药物并注意观察药物治疗

45、作用及不良反应。 H.3 兴奋状态护理要点 H.3.1 评估与安置 H.3.1.1 评估患者冲动行为发生的原因、诱发因素、持续时间等。 H.3.1.2 掌握患者出现攻击的前驱症状，如:言语挑衅、拳头紧握、来回踱步、激动不安等，提前做 好防范，合理安置患者。 H.3.1.3 对于情绪波动较大、冲动行为明显的患者安置于一级室，确保患者周围环境物品安全。 H.3.1.4 病室保持安静，减少不良的刺激，将患者与其他兴奋状态的患者分开安置。 H.3.2 有效控制 H.3.2.1 与患者接触时和颜悦色，尽量满足患者的合理需求。 H.3.2.2 面对兴奋躁动的患者，首先稳定自己的情绪，不被患者情绪感染，同时给予耐心的指导，言 语要平静。 H.3.2.3 当精神症状导致患者对自己、他人或环境有伤害时，要沉着、冷静、机智、敏捷，有效地控 制患者行为。一方面由患者信任的护理人员分散其注意力，另一方面从患者后面或侧面给予有效地控 制，及时保护被攻击的目标，快速将患者进行保护性约束。 H.3.2.4 患者的危险行为停止后，加强心理护理，帮助其正确认识自身疾病症状，指导正确表达自己 的感情与想法，当激动、气愤难以控制时知道去寻求帮助。 H.3.3 饮食护理 H.3.3.1 暴饮暴食、抢食的患者，劝其放慢进食速度，避免狼吞虎咽发生噎食。 H.3