DB14 T 1659-2018 临床营养诊疗信息系统功能规范.pdf

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1、ICS 11.020 C 07 DB14 山西省地方标准 DB 14/T 16592018 临床营养诊疗信息系统功能规范 2018 - 02 - 10发布 2018 - 04 - 10实施 山西省质量技术监督局 发布 DB14/T 16592018 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 术语、定义和缩略语 . 1 3 数据信息管理功能 . 2 4 营养诊疗功能 . 3 5 营养诊疗管理功能 . 4 6 系统平台管理功能 . 6 参考文献 . 8 DB14/T 16592018 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1 -2009给出的规则起草。 本标准由山西省卫生计划和生育委员会提

2、出并归口。 本标准主要起草单位：太原市迈康健康科技有限公司、太原市盛世康科技有限公司、北京迈康智源 医学研究院。 本标准参与起草单位：山西医科大学第二医院、中北大学、山西农业大学、晋中市第三人民医院。 本标准主要起草人：赵卫伟、陈亮、杨凯、李富忠、秦品乐、张超、刘志刚、丁雅光、邹栋良、王 小平、褚洪潮、吴楠、张岗。 DB14/T 16592018 1 临床营养诊疗信息系统功能规范 1 范围 本标准规定了临床营养诊疗信息系统的基本功能，包括数据信息管理功能、营养诊疗功能、营养诊 疗管理功能、系统平台管理功能。 本标准适用于山西省行政区域内各级各类医疗机构对临床营养诊疗信息系统开发、使用、数据管理

3、 和共享。 2 术语和定义、缩略语 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 临床营养诊疗 临床治疗活动中，在临床医生或临床营养师的主导下开展的营养诊断与治疗活动。 2.2 居家营养诊疗（H2H） 即医院到家庭的连续性营养管理模式(Hospital to Home，H2H)，营养管理目的由单纯的治疗疾病扩 展为预防、减少疾病及功能康复与营养行为养成。 2.3 临床营养诊疗操作与管理系统 由计算机硬件、网络和通讯设备、计算机软件、信息资源、信息用户和规章制度等组成的以完成临 床营养诊疗操作与管理为目的的人机一体化系统。可用于所有在临床治疗过程中需要营养诊疗的患者的 营养诊疗操作与管理。 2.4 信息

4、安全 信息网络的硬件、软件及其系统中的数据受到保护，不受偶然的或者恶意的原因而遭到破坏、更改、 泄露，系统连续可靠正常运行，信息服务不中断运行。 2.5 数据字典 指对数据的数据项、数据结构、数据流、数据存储、处理逻辑、外部实体等进行定义和描述，其目 的是对数据流程图中的各个元素做出详细的说明，使用数据字典为简单的建模项目。 DB14/T 16592018 2 2.6 缩略语 NRS 营养风险筛查（Nutrition Risk Screening） MUST 营养不良通用筛选工具（Malnutrition Universall Screening Tool） SGA 主观全面营养评价法(Sub

5、jective Global Assessment） ONS 口服营养补充（Oral Nutritional Supplements） 3 数据信息管理功能 3.1 数据采集 3.1.1 应具有对患者信息、实验室信息、影像信息、诊疗信息数据的输入、显示、增加、删除、打印、 导出的功能； 3.1.2 应具有手动、设备传输、系统分析与加工多种输入方式的功能。 3.2 患者信息 应具有患者基本信息管理入口、营养宣教快速入口、营养筛查快速入口、营养病历快速入口的功能。 3.3 实验室信息 应具有将实验仪器传出的数据分析、生成数据报告，并通过网络存储在数据库中，使医生能够通过 工作站方便、及时看到患者检

6、验结果的功能。 3.4 影像信息 应具有采集接口模块或设备，实现将数字化图像信息（CT、MRI、DSA、CR、DR）以及一些超声成像 等已是数字成像的信息，从主机中取出，并构成数据文件到存储设备中去，供显示、传输及查阅的功能。 3.5 诊疗信息 应具有显示主诉、疾病诊断、相关检查、患病治疗过程信息的功能。 3.6 数据交互 3.6.1 应具有将干预处方实时发送到药房，并显示处方发放结果的功能。 3.6.2 应具有将评定、监测医嘱实时发送到检验检查科室，并接收检验检查结果的功能。 3.6.3 应具有将患者相关信息发送至医疗设备，并从医疗设备采集医疗数据，接收检查结果或报告的 功能。 3.6.4

7、应具有查询患者预交费用，提供在开具医嘱时计费以及查询相关费用的功能。 3.7 数据共享 应具有提供与区域卫生信息平台、公共卫生数据统一采集的监测数据交换的接口，并支持跨区域病 历追踪与数据共享。 4 营养诊疗功能 4.1 概述 DB14/T 16592018 3 营养诊疗功能满足对疾病治疗活动中各事项有序开展所需要的计划、执行、检查、改进管理功能， 同时包含了保证治疗活动顺利进行以及有效衔接的规则与要求，不同角色的分工安排，医疗资源与技术 支持体系，参与安排等需求，实现诊疗活动有计划、有秩序、可控制、可评估。 4.2 患者营养信息创建 4.2.1 信息登记：应具有通过采集患者基本信息、临床营养

8、相关信息，建立营养患者信息档案的功能。 4.2.2 查询功能：应具有通过住院号、患者姓名及主管营养师信息查询患者基本信息的功能。 4.2.3 查看与修改：应具有查看、修改与保存患者基本信息的功能。 4.2.4 逻辑审核：应具有对新输入的患者信息自动审核逻辑性和合理性的功能。 4.2.5 统计功能：应具有按时间范围统计患者就诊信息，并支持表格形式的显示的功能。 4.2.6 配置功能：应具有对患者营养信息进行增补的功能。 4.3 目标确定 4.3.1 查看功能：应具有查看患者目标项、对应参数、参数值的功能。 4.3.2 目标设定：应具有选择营养诊疗目标项的功能，诊疗目标包含营养平衡、营养功能及营养

9、相关 行为三个维度目标。 4.3.3 修改功能：应具有对已设置的目标调整，并保存修改的功能。 4.3.4 调用模板功能：应具有直接调用目标模板的功能。 4.3.5 模板设置功能：应具有将已有目标保存为模板的功能。 4.3.6 进展评估：应具有根据每日监测数据自动评估目标达成情况，并提示优化方向的功能。 4.3.7 配置功能：应具有对目标项中对应参数的表单进行增补的功能。 4.4 营养筛查功能 4.4.1 指令下达：应具有选择营养筛查工具表，下达筛查指令的功能，筛查工具包含营养风险筛查2002 （NRS 2002）、营养不良通用筛查表（MUST）、主观全面评定筛查表（SGA）。 4.4.2 信息

10、采集：应具有在风险筛查时自动读取患者登记信息、人体测量信息、筛查日期、调查员等 信息，可独立输入患者相关信息，并对录入信息进行逻辑审核和合理性判断的功能。 4.4.3 结果分析：应具有系统根据选项结果统计总评分，并自动分析营养状况的功能。 4.4.4 查看与修改：应具有查看、修改筛查结果的功能。 4.4.5 统计功能：应具有自动统计同一患者的筛查结果并显示统计列表的功能，筛查记录列表中包含 序号、筛查日期、筛查内容、检查结果信息。 4.4.6 保存与打印：应具有保存风险筛查结果，并打印营养风险筛查表的功能。 4.5 营养评定 4.5.1 指令下达：应具有选择评定项，评定项包含常规医嘱和条件评定

11、医嘱，常规医嘱具有一键下达 功能，具有医嘱下达的提醒、确认的功能。 4.5.2 结果录入：应具有将评定医嘱执行结果录入系统的功能。 4.5.3 预诊断功能：应具有在评定医嘱执行后，自动分析出预诊断信息的功能。 4.5.4 查询与查看：应具有评定医嘱下达后，根据医嘱名称、下达人、下达时间、执行状态等信息查 询历史评定医嘱、查看其内容及执行状态的功能。 4.5.5 统计功能：应具有根据序号、住院号、科室、患者姓名、评定类型、下达医师、下达时间、执 行状态、执行时间、执行人等信息自动统计评定医嘱，并显示统计列表的功能。 4.5.6 配置功能：应具有对医嘱处置表单中评定项进行增补、调整的功能。 DB1

12、4/T 16592018 4 4.6 营养诊断 4.6.1 指令下达：应具有包含营养问题（P）及对应病因（E）、症状表现（S）的数据库，通过选择对 应的P、E、S，下达营养诊断医嘱，诊断包含常规诊断及条件性诊断，其中常规诊断可以一键下达的功 能。 4.6.2 查看与编辑：应具有查看、编辑营养问题诊断内容的功能。 4.6.3 逻辑审核：应具有提醒诊断医嘱下达、确认医嘱及医嘱逻辑审核的功能。 4.6.4 问题解除：应具有解除历史诊断问题的功能。 4.6.5 统计功能：应具有自动统计诊断医嘱，并根据医嘱下达时间为序显示统计列表，列表包含诊断 日期、诊断性质、诊断内容信息的功能。 4.6.6 配置功能

13、：应具有对医嘱诊断表单中问题（P）、病因（E）、症状表现（S）参数等进行增补、 调整的功能。 4.7 营养干预 4.7.1 方案选择：应具有选择预设处方模板，并保留独立开具处方的功能。 4.7.2 指令下达：应具有下达干预医嘱，设定参数值，并自动统计费用的功能。 4.7.3 提醒功能：应具有提醒干预医嘱是否下达的功能。 4.7.4 保存与打印：应具有保存干预处方为模板，并打印缴费凭单的功能。 4.7.5 统计功能：应具有根据医嘱的序号、患者住院号、患者姓名、医嘱类型、制定人、制定时间、 患者状态信息自动统计干预医嘱，并显示统计列表的功能。 4.7.6 查询与查看：应具有根据住院号、患者姓名、制

14、定时间及患者状态信息查询干预医嘱，并查看 医嘱内容的功能。 4.7.7 配置功能：应具有对干预医嘱表单中处方参数进行增补、调整的功能。 4.8 营养监测与评估 4.8.1 指令下达：应具有选择监测项，下达监测医嘱的功能。 4.8.2 医嘱删除：应具有删除已发出的监测医嘱的功能。 4.8.3 提醒功能：应具有提醒监测医嘱下达、删除确认功能。 4.8.4 结果录入：应具有将监测结果、时间录入，并预设检测项正常值参考范围的功能。 4.8.5 统计功能：应具有根据监测医嘱的序号、制定时间、监测项目、监测频率、制定人、监测时间 信息自动统计监测结果，并以动态趋势曲线显示，曲线中包含参考上下限的功能。 4

15、.8.6 查询与查看：应具有根据住院号、患者姓名、下达时间及患者状态信息查询干预医嘱，并查看 监测医嘱内容的功能。 4.8.7 配置功能：应具有对监测医嘱表单中监测项进行增补、调整的功能。 5 营养诊疗管理功能 5.1 营养门诊 5.1.1 患者管理：应具有对就诊患者的姓名、性别、年龄、现病史、既往病史信息进行管理的功能。 5.1.2 营养诊断：应具有依据患者的主诉、疾病诊断、相关检查、其他信息数据进行营养问题诊断的 功能。 5.1.3 营养干预：应具有依据诊断结果给予患者营养、营养相关行为建议，其中营养包含膳食、ONS、 肠内营养、肠外营养，营养相关行为包含活动和参与行为、生活方式行为的功能

16、。 DB14/T 16592018 5 5.1.4 门诊病历档案：应具有记录、存储患者问诊记录的功能。 5.2 营养会诊 5.2.1 患者查询：应具有利用患者姓名、住院号查询并选择目标患者的功能。 5.2.2 会诊申请：应具有自动生成患者基本信息、申请医师、科室、时间信息，录入患者病情、初步 诊断、紧急程度，并发送会诊申请的功能。 5.2.3 会诊通知：应具有在接受会诊申请的科室工作站系统中突出会诊通知，在发出会诊申请的医生 工作站中突出会诊意见通知，并实时提醒会诊结果通知的功能。 5.2.4 申请处理：应具有在接受会诊申请的科室查看申请信息，申请信息包含患者姓名、性别、年龄、 床号、住院号、

17、疾病简介、会诊目的、申请科室、申请医师、申请时间，并将会诊意见录入并提交的功 能。 5.2.5 结果查询与查看：应具有按照住院号、姓名、紧急程度及住院状态查询会诊信息，并具有实时 接收、查看会诊意见的功能。 5.2.6 统计功能：应具有根据序号、申请时间、申请科室、患者姓名、住院号、床号、会诊科室、会 诊时间信息分别自动统计会诊申请、会诊通知，并分别显示统计列表的功能。 5.3 营养转诊 5.3.1 转诊申请：应具有自动生成患者相关信息，包括病历号、姓名、性别、住院号、科室、床号、 入院日期、主管医师、住院诊断、主管营养师信息，并通过选择对应的转诊科室，实现转诊的功能。 5.3.2 显示：应具

18、有显示转诊后患者基本情况的功能。 5.4 居家营养诊疗 5.4.1 信息交互：应具有与其他信息系统信息交互的功能。 5.4.2 营养监测：应具有下达监测任务，统计监测数据，分析监测结果的功能。 5.4.3 病历查询：应具有查询患者病历的功能。 5.4.4 数据整合：应具有将监测数据整合到患者营养病历的功能。 5.4.5 实时交流：应具有与营养师、医生实时交流互动的功能。 5.5 营养病例 5.5.1 查询功能：应具有根据患者所在科室、住院号、患者姓名、主管营养师及患者状态查询患者病 历的功能。 5.5.2 查看功能：应具有查看患者完整营养病历、营养干预记录，患者营养病历由患者基本信息与活 动信

19、息、现病史与首次病程、医嘱单、诊疗活动记录、诊疗信息汇总五部分组成的功能。 5.5.3 下载与打印：应具有在权限内下载、打印患者营养病历、营养干预记录的功能。 5.5.4 统计功能：应具有根据营养病历模板的住院号、患者姓名、科室、床号、营养医师信息自动统 计病历并显示统计列表，统计列表中包含患者序号、住院号、患者姓名、科室、床号、营养医师、住院 日期、患者状态、营养干预日期信息的功能。 5.5.5 配置功能：应具有对营养病历表单的格式、字段、自定义项目进行调整的功能。 5.6 收计费管理 5.6.1 缴费管理：应具有对患者账户余额信息、充值缴费信息、退费信息、账户预警信息记录的功能。 5.6.

20、2 报表管理：应具有对收费日结信息、收费日结汇总、收费明细、收费项目汇总、退费信息统计 的功能。 DB14/T 16592018 6 5.7 处方管理 5.7.1 处方规范：应具有处方开具规范、审核规则自定义的功能。 5.7.2 处方审核：应具有包含营养平衡、热氮比、糖脂比、渗透压等指标的系统智能审核，并支持药 剂师人为审核的功能。 5.7.3 处方点评：应具有对处方内容的系统智能点评及人工点评的功能。 5.7.4 产品规范化使用指南：应具有对产品适当性、安全性、有效性、经济性说明的功能。 5.8 进销存管理 5.8.1 数据字典：应具有基础信息代码、产品类别管理、产品信息管理、厂商管理、供应

21、商管理、库 房管理的功能。 5.8.2 采购销售管理：应具有订货单管理、入库管理、出库管理、产品库存管理、库存报警灯的功能。 5.9 统计管理 5.9.1 每日数据统计：应具有对患者每日接受治疗的指标数据进行分析、统计，并结合图形、表格等 展现形式进行输出的功能。 5.9.2 汇总统计：应具有按时间范围统计信息，并支持表格形式显示的功能。 6 系统平台管理功能 6.1 概述 基于数据库的安全机制，开发具有灵活性的用户管理、权限管理、数据字典管理、文档模板管理、 系统集成管理、运营监管与日志管理。 6.2 用户管理 应具有用户添加、查看、修改、删除的功能。 6.3 权限管理 应具有提供多级安全权

22、限管理，设定角色使用和访问权限的功能。 6.4 数据字典管理 应具有对各个功能单元所需要的参数，依据不同的适用范围进行设定，提供数据字典维护和版本管 理的功能，数据字典更新、升级应保持业务连续性和数据完整性。 6.5 文档模板管理 应具有对病历模板、处方模板、示范案例、产品手册等的格式、内容进行增加、修改、删除、查看 管理的功能。 6.6 系统集成管理 应具有支持第三方软件产品、物联网设备的接入权限、数据接口、接入规范管理的功能。 6.7 运营监管与日志管理 应具有提供运行状态监管、重要运行事件记录的功能。 DB14/T 16592018 7 参 考 文 献 1WS/T 427 临床营养风险筛查 2WS/T 476 营养名词术语 3电子病历基本规范（试行） 卫医政发201024号 _