【工程类职业资格】安全生产事故案例分析-64及答案解析.doc
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1、安全生产事故案例分析-64 及答案解析(总分:100.00,做题时间:90 分钟)一、(一)(总题数:1,分数:20.00)1.某县个体户王某,见本村附近河流上营运的客运渡轮公司的生意红火,十分眼馋。急于发财的王某未经有关部门审批,便将自己平时用于捕鱼的一艘木船稍加改造,加了几个木凳,以低于渡轮公司 50%的价格招揽生意。附近村民贪图便宜,纷纷乘坐王某的“客船”,一艘本来最多载 15个人的木船,经常是满载30多名村民在河上行驶。有一次因为载员过多,船尚未离岸,船体即发生严重倾斜,但王某只是让几个人下船,便又继续开船。村中不少居民就此事向县港航监督机构反映,希望他们予以查处,保护群众生命安全。县
2、港航监督机构对此事进行了调查,准备作出处理。王某闻讯后,向主管此事的一位科长送去 1000元现金,事情不了了之。后虽经群众多次反映,但一直没有结果。某日,王某又驾着满载 30多名乘客的木船出发了,行至河中心,一名乘客忽然大叫“钱包掉河里了”,引起船上骚动。由于严重超载,导致木船倾覆,乘客全部落水。由于船上无救生设备,造成 24人死亡,仅 10多人生还,王某侥幸逃生。1请给这起事故定性。2根据安全生产法分析事故发生的原因和相关责任者应承担的责任。(分数:20.00)_二、(二)(总题数:1,分数:20.00)2.2006年 5月 21日,新疆维吾尔自治区疏勒县发生一起特大交通事故。2006 年
3、5月 21日 17时 50分一辆客车由喀什市驶往英吉沙县途中,行驶到 315国道疏勒县境内坤巴什桥时,失控掉入伽师河内,车主为英吉沙县私营车主。该客车至少载有 33人,失控坠入河内,造成 13人死亡,18 人受伤,2 名儿童下落不明。2007年 4月 23日 8点 10分左右,重庆发生一起特大交通事故,造成 25人死亡,另有 6人受伤。交警部门初步判断,事故主要原因是肇事客车有超载、超速行为。发生事故的客车为重庆渝运集团的中型客车,这辆车于 23日 7点 30分从渝北区出发开往北碚区,过了朝阳桥约两公里后,在一座名为长生桥的公路桥上,冲出桥面三四米后垂直坠落,坠落高度近 13米。事故造成 22
4、名乘客当场死亡,在送医院途中有 2人死亡,还有 1人因抢救无效死亡。此外还有 6人受伤,其中 4人为重伤。发生事故的路段正在修路,重庆22日晚下雨后路面也有些湿滑。交警部门介绍,这辆客车核载人数为 25人,实坐 31人。初步判断此次特大交通事故的原因是客车有超载、超速行为。1道路交通事故救援的程序有哪些?2旅客运输安全运行的要求有哪些?(分数:20.00)_三、(三)(总题数:1,分数:20.00)3.2003年 4月 17日 19时 30分左右,某公司某厂板金组季节工李某在 63吨气动冲床上进行 GE柜外箱本体冲孔加工时,因左手进入模具取料造成左手食指、中指、无名指及小指指尖被模具压伤的重伤
5、事故。为使相关单位从中吸取教训,现将事故情况通报如下:1伤者情况姓名:李某;性别:男;年龄:17 周岁;入厂时间;2003 年 4月 14日。2事故发生过程2003年 4月 17日 18时 30分左右,板金组根据生产需要,安排 GE柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后,19 时 15分左右班组长安排王某当师傅(2003 年 2月 18日入厂),在 63吨气动冲床上给李某等三名新工示范操作 GE柜外箱本体冲孔工序,准备让其上岗操作。该外箱板材长 184厘米,宽 78.5厘米,操作时需要两人合力将板材送入模具并扶正,其中站在机台前方的一人踩脚踏开关,完成冲压之后将成型的板材取出放好,并取出冲孔
6、落料,另外一人取出待加工的新板材。王某讲完操作程序和注意事项并示范操作后,看着李某和另外一名新工人配合作业操作十几块板料,就和另一名新工在旁边 80吨冲床上配合作业。约 19时 30分左右,当李某伸左手入模取冲孔落料时,左手食指、中指、无名指和小指被突然下降的上模压住,李某大叫一声,在旁边冲床作业的王某见状立即跑上前去将该冲床调至“点上”状态,让李某将左手拉出,发现左手的中指已从第二指节处压断,食指、中指、无名指也只有皮肉相连。在现场的见习组长郭某立即将伤者送至医院治疗。3导致这起事故的直接原因(1)操作者违章作业,在无辅助工具的情况下将手直接伸入模具危险区取冲压余料是事故发生的直接原因之一。
7、冲压设备的合模区是危险区域,该公司一般冲压工安全操作规程明确规定,送料、接料时严禁将手或身体其他部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内,操作过程中必须由操作者将其取出。但李某未利用任何辅助工具便将手直接伸入模内取余料,导致手指被下滑的上模压伤。(2)设备无安全防护装置,使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该设备曾于 2002 年 6月封存,一些配件被挪作他用,2003 年 3月底启用时原有的光电保护装置已缺失,启用后又未配备新的光电保护装置。另外,由于此次加工的板材长、宽度均超出设备宽度,不便使用双手按钮操作,车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔
8、,必须由操作者将余料取出,而此时设备无光电保护,操作者可能误踩脚踏开关,模块下滑导致了事故的发生。4导致这起事故的间接原因(1)违章指挥是事故发生的主要原因。在李某等新工未经考核取得上岗证的情况下,车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定,入厂新工在未取得操作证的情况下,只能在师傅的带领下做辅助的工作,不能单独上机操作。李某等新工于 4月 14日入厂,入厂之后第二天便在其他冲压设备上进行过操作,所幸操作设备的本质安全性较好,未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然,实则必然,说明了不按规章办事发生事故的必然性。另外,车间、班组未配备适当的辅助工具(如磁吸手),在设备本质安
9、全性得不到保证的条件下安排生产,增加了事故发生的可能性。(2)新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。李某等新工是刚从技校毕业的学生,无任何工作经验,按规定,其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排王某当李某等 3名新工的师傅,负责他们的岗位培训,但王某本人也是一名 2003年 2月 18日进厂的新工,本身经验不足。经调查,师傅王某根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求,徒弟李某的岗位培训效果及岗位技能就可想而知。岗位培训管理不规范是李某无意识违章的一个主要原因。(3)工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。GE 柜外箱冲孔模,因设计原因,有一块长 38.5厘米、宽 15.5厘米
10、的余料无落料孔,必须由操作者将余料从危险区取出,这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于 2002年 12月进行首次试车,至 2003年 4月 17日投入小批量试制,技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证,对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视;工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明,现场指导时也未提出安全方面的注意事项,使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外,该模具于 2002年 12月已组织过试车,车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。(4)设备存在隐患也是事故发生的一个原因。按照冲压设备安全性评价有关标准,冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但
11、该设备启用后未经验收,原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除,不符合生产的使用要求。现场检查发现,该设备气压不稳,压力不足,对设备的正常运行造成了影响。5导致这起事故发生的深层次原因(1)公司用工计划及培训制度存在缺陷。一方面,在机械行业中冲剪压操作属于特种作业,工人必须经培训考核合格后才能上岗操作。4 月 14日进厂的新工刚从技校毕业,既无培训考核,又无冲剪压操作经验。另一方面,在职熟练工人数量锐减,与新工人的比例相差悬殊,新工人的岗位培训难以执行以老带新的制度,如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作,给安全生产带来了极大的隐患。(2)生产组织及生产的前期准备工作不足。生产组织方面,未
12、执行安全生产“五同时”,未做到计划、布置生产任务的同时,计划、布置安全工作。车间、设备及工艺部门未对新工艺、新模具、新启用设备进行“三同时”和安全性评价验收。工装模具方面,由于定单式生产,模具从设计到交模的周期短。技术部门既无工装设计任务书,也难以对模具的设计进行有效的控制。模具回厂后,也未进行安全性评审。在设备及工具准备方面,车间于当日下午 4时安装模具,并根据设备及板材的大小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作,但需要配备的磁吸手未到位,也未准备其他辅助工具,便匆忙安排人员操作。1该事故调查组成员应包括哪些部门?2该车间的见习组长应负何种事故责任?3按伤害程度分类,这起事故属何种事故类型?
13、4按伤亡事故的性质分类,这起事故属何种事故类型?5这起事故违反哪些有关法律条文?6根据安全生产法提出初步处理建议。7应采取哪些措施预防同类事故的再次发生?(分数:20.00)_四、(四)(总题数:1,分数:20.00)4.2002年 11月 30日 17时,陕西商洛地区山阳县黄龙乡姬家村胡扒岭组村民刘某非法开办烟花爆竹小作坊发生爆炸,炸毁房屋 3间,死亡 13人,重伤 3人,轻伤 1人。2003年 7月 28日 18时 8分河北石家庄市辛集市王口镇郭西村烟花爆竹厂(股份制企业,证照齐全)发生火药爆炸事故,造成 35人死亡,2 人失踪,103 人受伤。2003年 12月 30日,辽宁省铁岭市昌图
14、县双庙子镇昌图安全环保彩光声响有限责任公司发生烟花爆竹爆炸事故。截至 2004年 1月 5日 8时 50分,确定死亡 38人。2004年 6月 9日 7时左右,江西省萍乡市芦溪县源南乡新棚村花园烟花爆竹厂(证照齐全)引饼库发生爆炸事故,经现场清理,截至 9日 15时 18分,死亡 16人,还有 3人受伤。2005年 9月 15日 17时 10分,湖南省益阳市安化县江南镇花炮厂(个体)发生烟花爆竹爆炸事故,造成 13死亡(男 1人,女 12人),4 人受伤(其中 1人重伤)。2006年 1月 29日 14时 30分,河南省林州市林淇镇梨林村花炮有限公司发生爆炸。据河南省安全监管局报告并与河南省政
15、府沟通,经连夜清查核实,发现事故死亡 36人,重伤 8人(其中 7人伤情危重),轻伤 40人。2006年 6月 11日安徽太和县发生烟花爆竹爆炸事故。安徽在全省范围内调配医疗专家和设备,多支烧伤医疗小组先后到达太和县,全力支援当地救治伤者。由于当地医疗条件有限,虽经全力抢救,但仍有 3名伤者相继抢救无效死亡。该烟花爆炸事故共造成 7人死亡;12 名伤者伤势严重,烧伤面积最少的都在 60%以上,最多的高达 97%。12 名伤者均是在这一非法生产烟花爆竹窝点务工的当地农民。1民用爆炸物品包括哪些?2民用爆破器材包括哪些?3预防民用爆破器材燃烧爆炸事故应采取的主要措施有哪些?(分数:20.00)_五
16、、(五)(总题数:1,分数:20.00)5.2000年 9月,沪东某造船厂(甲方,以下简称沪东厂)有限公司,隶属于中国船舶工业集团公司,与作为承接方的上海某建筑工程公司(乙方,以下简称电建公司),上海建设某工程技术研究中心(丙方,以下简称建设工程技术研究中心)、上海某科技发展有限公司(丁方)签订 600吨170 米龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定,甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作,配备和安装起重吊装所需的设备、工具(液压提升设备除外),指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置,操
17、作、实施液压提升工作(注:液压同步提升技术是丙方的专利)。丁方负责与甲方协调,为乙方、丙方的施工提供便利条件等。2001年 4月,负责吊装的电建公司通过一个叫陈某的包工头与上海大力神某工程有限公司(以下简称大力神公司)以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约,但实际上此项业务由陈某(非该公司雇员,也不具有法人资格)承包,陈某招用了 25名现场操作工人参加吊装工程。2001年 4月 19日,电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程,至 6月 16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。2001年 7月 12日,建设工程技术研究中心进行主梁预提升,通过 6
18、0%100%负荷分步加载测试后,确认主梁质量良好,塔架应力小于允许应力。2001年 7月 13日,建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面,然后分阶段逐步提升,至 7月 16日 19时,主梁被提升至 47.6米高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰,阻碍了提升,电建公司施工现场指挥张某考虑天色已晚,决定停止作业,并给起重班长陈某留下书面下作安排,明确 17日早上放松刚性腿内侧缆风绳,为建设工程技术研究中心 8点正式提升主梁做好准备。2001年 7月 17日早 7时,施工人员按张某的布置,通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳,现场测量员
19、通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志,并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述,调整时,控制靶位标志内外允许摆动 20毫米)。放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复至原状态。通过十余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后,又使用相同方法和相近的次数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约 7时 55分,当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐渐外移,并逸出经纬仪观察范围,同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾
20、倒。600吨170 米龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170米,主梁底面至轨面的高度为 77米,主梁高度为 10.5米。主梁总长度为 186米,含上、下小车后重约 3050吨。正在建造的 600吨170 米龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁 17号分段的总成(高 87米,重 900多吨,迎风面积 1300平方米,由 4根缆风绳固定)与自制塔架作为两个液压提升装置的承重支架,并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。事故造成 36人死亡,2 人重伤,1 人轻伤。死亡人员中,电建公司 4人,建
21、设工程技术研究中心 9人(其中有副教授 1人,博士后 2人,在职博士 1人),沪东厂 23人。事故造成经济损失约 1亿元,其中直接经济损失 8000多万元。1请对这起事故的性质和类型给予确定。2导致这起事故的直接原因、主要原因和重要原因是什么?3请对这起事故提出处理建议。4预防同类事故发生的措施有哪些?(分数:20.00)_安全生产事故案例分析-64 答案解析(总分:100.00,做题时间:90 分钟)一、(一)(总题数:1,分数:20.00)1.某县个体户王某,见本村附近河流上营运的客运渡轮公司的生意红火,十分眼馋。急于发财的王某未经有关部门审批,便将自己平时用于捕鱼的一艘木船稍加改造,加了
22、几个木凳,以低于渡轮公司 50%的价格招揽生意。附近村民贪图便宜,纷纷乘坐王某的“客船”,一艘本来最多载 15个人的木船,经常是满载30多名村民在河上行驶。有一次因为载员过多,船尚未离岸,船体即发生严重倾斜,但王某只是让几个人下船,便又继续开船。村中不少居民就此事向县港航监督机构反映,希望他们予以查处,保护群众生命安全。县港航监督机构对此事进行了调查,准备作出处理。王某闻讯后,向主管此事的一位科长送去 1000元现金,事情不了了之。后虽经群众多次反映,但一直没有结果。某日,王某又驾着满载 30多名乘客的木船出发了,行至河中心,一名乘客忽然大叫“钱包掉河里了”,引起船上骚动。由于严重超载,导致木
23、船倾覆,乘客全部落水。由于船上无救生设备,造成 24人死亡,仅 10多人生还,王某侥幸逃生。1请给这起事故定性。2根据安全生产法分析事故发生的原因和相关责任者应承担的责任。(分数:20.00)_正确答案:(1这是一起负有安全生产监督管理职责的部门不依法履行职责,对未依法取得批准的单位擅自从事有关活动,接到举报后不立即予以取缔并依法处理的案件。2安全生产法第九条规定,对未依法取得批准或者验收合格单位擅自从事有关活动,负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔,并依法予以处理。未依法取得批准擅自从事有关活动,是一种严重的违法行为,对安全生产来说也是一个严重的威胁。因此,这种行为应当作为有
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