1、 ICS 03.080 CCS A.12 64 宁夏回族自治区地方标准 DB 64/T 18412022 养老机构分级护理服务规范 2022-12-06 发布2023-03-06 实施宁夏回族自治区市场监督管理厅发 布 DB 64/T 18412022 I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 分级原则.2 5 基本要求.2 6 分级护理评估.2 7 分级护理服务内容与标准.4 8 评价与持续改进.4 附录 A（资料性）老年人基本信息表.5 附录 B（规范性）老年人能力评估表.6 附录 C（规范性）老年人健康状况评估表.12 附录 D（资料性）分级护理
2、综合评定表.15 附录 E（规范性）分级护理服务标准.16 DB 64/T 18412022 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由宁夏回族自治区民政厅提出、归口并组织实施。本文件起草单位：银川市西夏区幸福颐养院、银川市民政局、西夏区民政局、宁夏幸福汇养老服务公司、贺兰县中心敬老院、银川市中房宜居康养中心、兴庆区通贵鑫海康养中心、石嘴山市惠农区椿萱康养中心。本文件主要起草人：王宏、姜继琴、丁薇、陈海霞、哈易辛、康桂琴、张武军、张新军、汪国超、
3、张菁、任风兄、崔玉豆、王秀梅、李嘉军、冯永胜、高雅莉、张浩、田晓琳。DB 64/T 18412022 1 养老机构分级护理服务规范 1 范围 本文件规定了养老机构分级护理服务的分级原则、基本要求、分级护理评估、分级护理服务内容与标准、评价与持续改进。本文件适用宁夏回族自治区行政区域内为老年人提供照护服务的养老机构、医养结合机构，以及通过家庭病床、巡诊等方式为居家老年人提供上门医疗护理服务的医养结合机构等。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适
4、用于本文件。GB/T 357962017 养老机构服务质量基本规范 GB/T 372762018 养老机构等级划分与评定 GB 386002019 养老机构服务安全基本规范 GB/T 421952022 老年人能力评估规范 JGJ 4502018 老年人照料设施建筑设计标准 MZ/T 1872021 养老机构岗位设置及人员配备规范 WS/T 4312013 护理分级 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。自理能力 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，用于判断进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕等方面的依赖水平。运动能力 个体完成日常生活所必须的最基本
5、动作或基础运动动作的身体条件。精神状态 个体在认知功能、行为、情绪等方面的能力。感知觉与社会参与 个体在视力、听力，以及与周围人群和环境的联系与交流等方面的能力。老年人能力评估 DB 64/T 18412022 2 通过对老年人自理能力、精神状态、感知觉等影响其日常生活的项目进行测评，判断其日常生活活动的能力状况，为分级护理提供依据。分级护理 为老年人提供生活照料服务，根据老年人自理能力、精神状态、感知觉和疾病情况以及安全风险而确定的护理级别。4 分级原则 建立科学合理的养老机构分级护理服务标准，提高行业对老年人分级护理的认同度，保障养老机构和老年人权益。养老机构应建立分级护理的相关管理制度并
6、有效实施，包括但不限于：老年人照护等级评估规范、分级护理服务规范、老年人健康评估制度。养老机构应结合老年人健康评估制度，按照老年综合征罹患情况、养老机构服务安全规范的相关要求，对老年人进行健康评估与风险评估，对分级护理服务进行动态管理。养老机构应将分级护理相关资料纳入老年人健康档案，并建立档案管理制度。养老机构应根据分级护理服务规范，建立相对应的收费标准。5 基本要求 养老机构应建立与机构管理相适应的组织架构，明确工作要求。养老机构服务场所及设施设备应符合 JGJ 4502018 的相关要求，且有专人对设施设备进行管理和维护。养老机构的服务质量应符合 GB/T 357962017 养老机构服务
7、质量规范的相关要求。养老机构开展分级护理服务的安全管理应符合 GB 386002019 养老机构服务安全基本规范的相关要求。养老机构应设立评估室进行入院评估，评估环境应清洁、安静、光线明亮、空气清新、温度适宜，评估场所独立、安全，能较好地保护评估对象的个人隐私。老年人能力评估标准应符合老年人能力评估规范GB/T 421952022 的相关要求。养老机构应与就近医疗机构建立绿色就医通道，或机构内设医疗机构。养老机构人员配备要求应符合养老机构岗位设置及人员配备规范 MZ/T 1872021 的相关要求，均应持有健康证明。养老机构应定期开展业务培训，工作人员每年参加业务培训不少于 4 次，其中至少接
8、受一次分级护理服务的业务培训。6 分级护理评估 老年人分级护理评估指标体系 评估指标分为主要指标和附加指标。主要指标有2个一级指标，包括老年人能力评估和老年人健康状况评估，附加指标有1个一级指标，为服务安全评估，见表1。DB 64/T 18412022 3 表1 老年人分级护理评估指标体系 一级指标 二级指标 评估工具 主要 指标 老年人能力见附录 B老年人能力评估规范 自理能力 见老年人能力评估规范 B.1 基础运动能力 见老年人能力评估规范 B.2 精神状态 见老年人能力评估规范 B.3 感知觉与社会参与 见老年人能力评估规范 B.4 老年人健康 状况见附录 C老年人健康状况评估表 老年罹
9、患综合征、疾病状况、特殊照护 1.疾病状况参照附表 C.1.1疾病状况评估表进行评估 2.特殊照护参照附表 C.1.2特殊照护评估表进行评估 附加指标 服务安全 服务九防 6.1.1 老年人入住养老机构后，填写老年人基本信息表(见附录 A)，按照老年人能力评估规范（见附录 B）对自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与能力评估，确定老年人五个能力等级，即能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能、完全失能。6.1.2 老年人健康状况通过老年综合征罹患情况、疾病情况、特殊照护三个维度进行评估。按照(附录 C)老年人健康状况评估表进行评估，评估结果为“有”,老年人健康问题计数为“1”,将评估
10、结果为“有”的条目相加，即为老年人健康问题条目总数。6.1.3 根据老年人能力分级和老年人健康状况两个维度评估情况，最终确定五个能力等级，对应老年人护理分级，分 1 级5 级。在此基础上，结合养老机构服务安全评估指标，对护理等级进行修正，当服务安全有 1 项2 项高风险时，在相应的老年人护理分级上上浮一级，当老年人护理分级为 1 级时，等级不变。6.1.4 老年人能力评估需由医学、护理、康复、老年服务与管理、老年保健与管理、养老护理、社会工作等专业背景并经过专门培训的专业人员进行评估。评估环境宜安静、整洁、光线明亮、空气清新、温湿度适宜。6.1.5 老年人入住接受初次评估后，若无特殊变化，应每
11、年至少进行 1 次定期评估；若老年人情况发生重大变化时，应当及时进行再评估，根据老年人自理能力和病情的变化动态调整护理级别。分级护理级别 6.2.1 根据老年人五个能力等级，相对应将老年人分为 5 个护理等级，护理 5 级(能力完好)、护理 4DB 64/T 18412022 4 级(轻度失能)、护理 3 级(中度失能)、护理 2 级(重度失能)、护理 1 级(完全失能)。见表 2分级护理对应表 表2 分级护理对应表 6.2.2 分级标识。依据风险等级，在养老机构各护理区入住一览表上以及老年人床头卡上，采用不同颜色标注相应的护理级别，1 级用红色标志，2 级用橙色标志，3 级用黄色标志，4 级
12、用蓝色标志，5 级可不做标识。6.2.3 根据护理分级结果，填写分级护理综合评定表(见附录 D)。7 分级护理服务内容与标准 按照养老机构服务质量基本规范以及养老机构等级划分与评定中要求，规定各级别护理内容应包含但不限于：出入院服务、生活照料服务、清洁卫生服务、洗涤服务、膳食服务、医疗护理服务、文化娱乐服务、心理精神支持服务、安宁服务、委托服务。各级别护理标准依据老年人自理能力，分别对应需要时、协助、帮助三个维度提供相对应服务。依据工作规范与要求，制定分级护理服务标准，具体内容（见附录 E）。8 评价与持续改进 养老机构应建立老年人分级护理服务评价机制，为老年人提供畅通的服务反馈渠道，定期听取
13、老年人或相关第三方对服务质量、服务效果的意见和建议。养老机构应对收到的分级护理服务的投诉和建议及时回应和反馈。养老机构应定期对分级护理服务质量进行自评，对存在的服务质量问题采取有效的处理措施，实现持续改进。养老机构应聘请第三方评估机构复核评定护理分级，以确保老年人合法权益。护理分级 二个维度 老年人能力等级与分值 老年人健康状况评估项数 5 级 完好（总分90）1-2 项 4 级 完好（总分90）3 项 轻度失能(总分 66-89)1-2 项 3 级 轻度失能(总分 66-89)3 项 中度失能(总分 46-65 分)1-2 项 2 级 中度失能(总分 46-65 分)3 项 重度失能(总分
14、30-45 分)1-2 项 1 级 重度失能(总分 30-45 分)3 项 完全失能（总分 0-29 分）5 项及以上 DB 64/T 18412022 5 A A 附录A （资料性）老年人基本信息表 老年人基本信息表见表A.1。表A.1 老年人基本信息表 老年人姓名 出生日期 年 月 日 老年人性别 男 女 有无医保 有 无 文化程度 文盲及半文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详 相关第三方姓名 联系电话 职 业 国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 专业技术人员 办事人员和有关人员商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操 作人员及有关人员
15、军人 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离异 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他 居住状况 独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴 过 敏 史 食物：无 有：药物：无 有：健康 状况 陈述 既往史 高血压 脑梗塞 慢性支气管炎 糖尿病 老年性痴呆 前列腺疾病 冠心病 中风后遗症 慢性消化道疾病 骨折 其他 手术史：有 无 现病史 高血压 脑梗塞
16、 慢性支气管炎 冠心病 中风后遗症 慢性消化道疾病糖尿病 老年性痴呆 前列腺疾病 骨折后遗症 其他 疾病 诊断 痴呆 无 轻度 中度 重度 精神 疾病 无 精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍 分裂情感性障碍 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍 其他 近 30 天 内 意 外 事件 跌倒 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 走失 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 噎食 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 自杀 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上 其他 承 诺 本人确认上述情况陈述真实，如有虚假
17、、隐瞒，愿承担相应法律责任。(手写一遍)乙方/相关第三方签字：签字日期：年 月 日 DB 64/T 18412022 6 B B 附录B （规范性）老年人能力评估表 B.1 老年人能力评估表 表B.1规定了老年人能力评估的内容。表B.1 老年人能力评估表 B.1.1 进食:使用适当的器具将食物送入口中并咽下 分 4 分：独立使用餐具将食物送进口中并咽下，没有呛咳3 分：在他人语言指导或照看下完成，或独立使用辅具，没有呛咳2 分：进食中需要小量接触式协助，偶尔（每月一次及以上）呛咳 1 分：在进食中需要大量接触式协助，经常（每周一次及以上）呛咳 0 分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营
18、养管 B.1.2 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指（趾）甲等 分 4 分：独立完成，不需要协助 3 分：在他人语言指导或照看下完成2 分：需要他人协助，但以自身完成为主1 分：主要依靠协助，自身能予配合 0 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 B.1.3 洗澡:指清洗和擦干身体 分 4 分：独立完成，不需要协助 3 分：在他人语言指导或提示下完成2 分：需要他人协助，但以自身完成为主1 分：主要依靠协助，自身能给与配合0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 B.1.4 穿脱上衣：指穿脱上身衣服、系扣、拉拉链等 分 4 分：独立完成，不需要他人协助 3 分：在他人语言指导或提示下完成2
19、分：需要他人协助，但以自身完成为主1 分：主要依靠协助，自身能予配合 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 DB 64/T 18412022 7 B.1 老年人能力评估表(续)B.1.5 穿脱裤子和鞋袜:指穿脱裤子、鞋袜、系鞋带等 分 4 分：独立完成，不需要他人协助 3 分：在他人语言指导或照看下完成2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 1 分：主要依靠协助，自身能予配合 0 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 B.1.6 小便控制:控制和排出尿液的能力 分 4 分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常 3 分：白天可自行控制排尿次数，夜问出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使
20、用尿垫（布）等辅助用物2 分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶尔出现（每天1 次,但每周1 次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人少量协助使用尿布，尿垫等辅助用物1：白天大部分时间不能控制排尿（每天1 次，但尚非完全失控），夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用尿布，尿垫等辅助用物0 分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置尿管。B.1.7 大便控制:控制和排出粪便的能力 分 4 分：可正常自行控制大便排出3 分：有时出现（每周1 次）便秘或大便失禁，或自行使用开塞露、尿垫等辅助用物 2 分：经常出现（每天1 次，但每周1 次）便秘或大便失禁，或他人少量协助使用开塞露，尿垫等辅助用物1 分：大部分时间
21、均出现（每天1 次），便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量协助使用开塞露，尿垫等辅助用物0 分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤 B.1.8 如厕:上厕所排泄大小便并清洁身体 注：评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子 分 4 分：独立完成，不需要他人协助 3 分：在他人语言指导或提示下完成 2 分:需要他人协助,但以自身完成为主1 分：主要依靠协助，自身能给予配合0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合总计得分：DB 64/T 18412022 8 B.2 基础运动能力评估表 表B.2 规定了基础运动能力评估的内容。表B.2 基础运动能力评估表
22、B.2.1 床上体位转移:卧床翻身及坐下躺下 分 4 分：独立完成，不需要他人协助 3 分：在他人语言指导或提示下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 B.2.2 床椅转移:从坐位到站位,再从站位到坐位的转换过程 分 4 分：独立完成，不需要他人协助 3 分：在他人语言指导或提示下完成 2 分:需要他人协助,但以自身完成为主 1 分：主要依靠协助，自身能子配合 0 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 B.2.3 平地行走:双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前 注：包括他人辅助和使用辅助具的步行 分
23、 4 分：独立平地步行 50m 左右，不需要协助，无摔倒风险 3 分：能平地步行 50m 左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2 分：在步行时需要他人小量扶持协助 1 分：在步行时需要他人大量扶持协助 0 分：完全不能步行 B.2.4 上下楼梯：双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动 分 3 分：可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶），不需要协助 2 分：在他人语言指导或提示下完成 1 分：需要他人协助，但以自身完成为主 0 分：主要依靠他人协助，自身能给与配合；或者完全依赖他人协助，且不能给与配合 总计得分：DB 64/T 18412022 9 B.3
24、精神状态指标 表B.3规定了精神状态评估内容。表B.3 精神状态评估表 B.3.1 时间定向:知道并确认时间能力 分 4 分：时间观念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相差一天 3 分：时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相差两天或以上）2 分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节 1 分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午或白天，夜间 0 分：无时间观念。B.3.2 空间定向:知道并确认空间的能力 分 4 分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等 3 分：不能单独外出，但能准确指导自己日常生活所在地的地址信息 2 分：
25、不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址信息 1 分：不能单独外出，但知道较少自己居住或生活所在地的地址信息 0 分：不能单独外出，无时间观念 B.3.3 人物定向:知道并确认人物的能力 分 4 分：认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系 3 分：能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系 2 分：能认识部分日常同住的亲人或者照护者等，能称呼或知道关系 1 分：只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等 0 分：不认识任何人（包括自己）B.3.4 记忆:短时、近期和远期记忆能力 分 4 分：总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能完整的回忆 3 分：出现轻度的记忆紊乱或回
26、忆不能（不能回忆即时信息，3 个词语经过 5 分钟后仅能回忆 0 个1 个）2 分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）1 分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友）0 分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事务进行正确的回忆 DB 64/T 18412022 10 表 B.3 精神状态评估表（续）B.3.5 理解能力:理解语言信息的能力（可借助平时使用助听设备等）即理解别人的话 分 4 分：能正常理解他人的话 3 分：能正常理解他人的话，但需要增加时间 2 分：理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 1 分：理解有严重困难，需要大量他
27、人帮助 0 分：完全不能理解他人的话 B.3.6 表达能力:表达信息能力，包括口头的和非口头的，即表达自己的想法 分 4 分：能正常表达自己的想法 3 分：能表达自己的需要，但需要增加时间 2 分：表达需要有困难，需频繁重复或简化口头表达 1 分：表达有严重困难，需要大量他人帮助 0 分：完全不能表达需要 B.3.7 攻击行为:身休攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）注：长期的行为状态 分 4 分：未出现 0 分：近一个月内出现国攻击行为 B.3.8 抑郁症状：存在情绪低落，兴趣减退，活力减退等症状，甚至出现妄想、幻觉、自杀念头或自杀行为 注：长期的
28、负性情绪。分 1 分：未出现 0 分：近一个月内出现过负性情绪 B.3.9 意识水平：机体对自身和周围环境的刺激做出应答反应的能力程度，包括清醒和持续的觉醒状态 分 2 分：神志清醒，对周围环境能做出正确反应 1 分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老年人的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡；意识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识，空间和时间定向力障碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯 0 分：昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给与较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态；或者昏迷：意识丧失，随意运动丧失
29、，对一般刺激全无反应 总计得分 DB 64/T 18412022 11 B.4 感知觉与社会参与指标 表B.4规定了感知觉与社会参与的评估内容 表B.4 感知觉与社会参与的评估表 B.4.1 视力:感受存在的光线并感受物体的大小、形状的能力。在个体的最好矫正视力下进行评估 分 2 分：视力正常 1 分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体；视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 0 分：只能看到光、颜色和形状；完全失明 B.4.2 听力:能够辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力（可借助平时使用助听设备等）分 2 分：听力正常 1 分：在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清；正常交
30、流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 0 分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见；完全失聪 B.4.3 执行日常事务:计划、安排并完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理 分 4 分：能够完全独立计划、安排和完成日常事务，无需协助。3 分：在计划、安排和完成日常事务需要他人监护或指导 2 分：在计划、安排和完成日常事务需要少量协助 1 分：在计划、安排和完成日常事务需要大量协助 0 分：完全依赖他人进行日常事务 B.4.4 使用交通工具出外出 分 3 分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出 2 分：能自己搭乘出租车，但不会搭乘公共交通工具外出 1 分：当有人协助或陪伴，
31、可搭乘公共交通工具外出 0 分：只能在别人协助下搭乘出租车或私家车外出；完全不能出门，或者外出完全需要协助 B.4.5 社会交往能力 分 4 分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 3 分：能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分：脱离社会，可被动接触，不会主动待他人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 1 分：勉强可与他人接触，谈吐内容不清楚，表达不恰当 0 分：不能与人交往 总计得分：B.5 老年人能力总得分 根据表B.1B.4的评估得分情况，计算老年人能力总得分，填写表B.5 表B.5 老年人能力总得分 老年人能力总得分:DB 64/T
32、 18412022 12 C C 附录C （规范性）老年人健康状况评估表 老年人健康状况评估表见表C.1。表C.1 老年人健康状况评估表 1、老年综合征罹患情况 1.跌倒（30 天内）无 有 2.谵妄（30 天内）无 有 3.慢性疼痛 无 有 4.老年帕金森综合征 无 有 5.抑郁症 无 有 6.晕厥（30 天内）无 有 7.多重用药 无 有 8.痴呆 无 有 9.失眠症 无 有 10.尿失禁 无 有 11.压力性损伤 无 有 12.其他（请补充）：2.疾病情况 同时存在 2 种及以上正在接受治疗的疾病，参照表C.1.1:疾病状况评估表进行评估 无 有 3.特殊照护 目前接受 1 种及以上特殊
33、照护,参照表 C.1.2:特殊照护评估表进行评估 无 口有 健康状况评估汇总 口 1-2 项 口3 项 评估人员(签名):DB 64/T 18412022 13 C.1.1 疾病状况评估表 疾病分类 疾 病 诊 断 目前接受治疗的疾病 1、骨骼肌肉疾病 1 退行性骨关节病 否 是 2 老年发病类风湿关节炎 否 是 3 骨质疏松症 否 是 2、眼部疾病 1 白内障 否 是 2 青光眼 否 是 3 年龄相关黄斑变性 否 是 3、神经系统疾病 1 中风/脑血管病 否 是 2 阿尔茨海默病 否 是 3 除阿尔茨海默病以外的老年痴呆症 否 是 4 帕金森氏症 否 是 5 偏瘫 否 是 6 截瘫 否 是
34、4、心脏/肺部疾病 1 冠心病 否 是 2 高血压 否 是 3 心力衰竭 否 是 4 慢性阻塞性肺疾病 否 是 5、内分泌与代谢疾病 1 糖尿病 否 是 6、泌尿生殖系统疾病 1 肾病/尿毒症 否 是 2 良性前列腺增生症 否 是 7、精神疾病 1 抑郁症 否 是 2 焦虑症 否 是 3 精神分裂症 否 是 4 双向情感障碍 否 是 8、消化系统疾病 1 消化性溃疡 否 是 2 肝硬化 否 是 9、感染 1 肺炎 否 是 2 老 年 尿 路 感 染 否 是 3 肺结核 否 是 10、其他 1 良性肿瘤 否 是 2 恶性肿瘤 否 是 已接受治疗的其他疾病 评估人员(签名):DB 64/T 184
35、12022 14 C.1.2 特殊照顾评估表 特殊照护类别 结果 1、鼻胃管留置护理 无 有 2、中心静脉导管维护 无 有 3、氧气治疗 无 口有 4、呼吸器或呼吸机 无 口有 5、气管切开护理 无 口有 6、留置导尿管护理 无 口有 7、肠造口护理 口无 口有 8、膀胱造口/肾造口/输尿管造口护理 无 口有 9、伤口引流管护理 口无 口有 10、伤口护理换药（不包括压疮伤口处理）口无 口有 11、其他：评估人员(签名):DB 64/T 18412022 15 D D 附录D （资料性）分级护理综合评定表 分级护理综合评定表见表D.1。表D.1 分级护理综合评定表 一、申请人基本信息 姓 名
36、性 别 出生日期 年龄 岁 身份证号码 手 机 户籍所在地 区（县）街（镇）村（居）居住地址 区（县）街（镇）村（居）路 号 房 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 居住情况 与子女同住 与亲友同住 孤寡 独居 与配偶同住 监护人姓名 与申请人关系 监护人地址 区（县）街（镇）村（居）路 号 房 监护电话 二、评估情况 评估类型 首次评估 例行评估 本次评估时间 年 月 日 老年人能力等级 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能 完全失能 老年健康状况项数 1-2 项 3-5 项 服务安全风险 低风险 中风险 高风险 三、评估结果 护理等级 5 级（能力完好）4 级（轻度失能）3 级（中度失能）
37、2 级（重度失能）1 级（完全失能）签名（盖章）：年 月 日 评估人员签字：年 月 日 评估机构意见：同意 不同意 签名（盖章）：年 月 日 DB 64/T 18412022 16 E E 附录E （规范性）分级护理服务标准 分级护理服务标准见表E.1。表E.1 分级护理服务标准 服务 项目 服务 内容 服务要求 护理等级与服务频次 5、4 3、2 1 出入院 服务 入院评估 根据老年人能力评估确定护理等级 入院手续办理 提供办理入院手续服务 出院手续办理 提供办理出院手续服务 生活 照料 服务（一）清洁照料 1.整理床单位 1 次/日 1 次/日 2 次/日 2.头面部清洁、梳理（包括洗脸、
38、剃须、梳头等）需要时 协助 2/日 帮助 2/日 3.口腔清洁（包括刷牙、漱口、清洁义齿等）需要时 协助 2/日 帮助 2/日 4.指/趾甲护理 需要时 协助 2/月 帮助 2/月 5.手、足部清洁 需要时 协助 2/日 帮助 2/日 6.沐浴 需要时 协助 1/周 帮助 1/周 7.床上洗头、温水擦浴 需要时 需要时 1/周 需要时 1/周 8.会阴护理 需要时 协助 1/日 帮助 2/日（二）饮食照料 1.协助用餐、饮水 需要时 协助 3/日 帮助 3/日 2.协助喂水、喂饭 需要时 协助 3/日 帮助 3/日 3.碎食、软食 需要时 需要时 帮助 3-4/日 4.鼻饲管喂食 需要时 需要
39、时 帮助 4-5/日（三）排泄照料 1.提醒如厕 需要时 协助 4-5/日/2.协助排便 需要时 需要时 需要时 3.人工取便 需要时 需要时 帮助 1/3-5 日 4.失禁护理 需要时 需要时 帮助 1/2 小时 5.更换纸尿裤 需要时 协助 5-6/日 帮助 3-4 小时 6.床上使用便器/需要时 帮助 4-5/日 7.清洗便器/需要时 帮助 4-5/日 8.留置尿管护理/帮助 2/日 9.人工肛门护理/协助 4-5/日 帮助 4-5/日 DB 64/T 18412022 17 生活 照料 服务（四）睡眠照料 1.布置睡眠环境/协助 1/日 帮助 1/日 2.失眠照料 需要时 需要时 需要
40、时 3.夜间巡视 1/夜 2/夜 1/2 小时（五）卧位护理 1.协助翻身及有效咳嗽/需要时 帮助 4-5/日 2.协助床上体位变动/需要时 帮助 1/2 小时 3.压疮预防及护理/协助 1/2 小时 帮助 1/2 小时 4.协助穿脱衣服/协助 2/日 帮助 2/日（六）移动护理 1.床椅移动/需要时协助 需要时帮助 2.轮椅转移/需要时协助 需要时帮助 3.平车转移/需要时协助 需要时帮助 4.协助使用辅助器具移动/需要时协助 需要时帮助（七）巡查 每日房间巡查，观察老年人的身心状况，特殊情况及时报告并协助处理，有记录。24 小时内 不低于 2 次 24 小时内 不低于 6 次 不低于 1/
41、2 小时 （八）安全管理 1.评估、预防和处置噎食、压疮、坠床、烫伤、跌倒、走失、他伤和自伤、食品药品误食、文体活动意外等 9种服务风险 2/年 2/年 1/季 2.根据风险等级及时标识 即时 即时 即时 3.检查有无过期、腐烂食品及过期药品 1/周 1/周 1/周 4.检查老年人居室及公共区设施设备、消防设施完好 1/周 1/周 1/周 膳食服务 1、提供适合老年人的营养膳食，以及各种不同形态的膳食和治疗膳食；2、集体用餐；3、为老年人提供个性用餐服务（点餐、家宴、代加工等）。清洁卫生服务（一）公共区域 公共区域（包括室外、员工办公区域）清洁 2/日，要求达到：（1）地面无积水、无水渍、无污
42、垢、无积存垃圾；（2）墙面、窗户、天花板、灯具、标牌等，无污垢、无破损、无蜘蛛网等；（3）整洁、无异味。（二）居室 老年人居室清洁 1/日，要求达到：（1）整洁、无异味；（2）地面干燥、无水渍、无污渍及渣屑；DB 64/T 18412022 18（3）床边、桌面、柜面及柜面物品表面无灰尘、无污渍；（4）窗帘、门帘等物品无尘土、无污渍。（5）老年人生活用品无灰尘、污渍。老年人卫生间、洗浴空间清洁 1/日，要求达到：（1）无异味；（2）地面、洗手盆台面、墙壁墙角清洁干燥、无水渍、无污渍及渣屑；（3）便器内外清洁无便迹、无污垢，定期消毒，有消毒记录。洗涤服务 衣物、被褥洗涤 老年人衣物、被褥等织物的
43、收集、清洗和消毒服务。1.衣物一般每周至少清洗 1 次。特殊污衣物随时处理清洗。2.床上用品每月至少清洗 2 次。3.洗涤衣物和床上用品应分类清洗、晒干或烘干。4.被血液、排泄物、分泌物污染或疑似传染性衣物及床上用品封闭运输，单独清洗，洗涤过程采用消毒清洗消毒的顺序，有消毒记录。5.常规洗涤设备每日清洗，每周消毒，污洗设备一洗一消，有消毒记录。医疗护理服务 预防保健、健康管理、护理服务、药物管理、协助医疗、老年人常见病多发病诊疗、院内感染控制 1.每月至少开展 1 次健康教育活动。2.每年至少组织 1 次老年人健康体检。3.有护理记录单，每班进行交接并有交接记录，对危重及新入院老年人进行床头交
44、接。4.度压疮新发生率不高于 5，度压疮新发生率为 0。5.尿布疹发生率为 0。6.如须使用约束用具，应严格遵医嘱，并与相关第三方签署知情同意书，按操作规范执行。7.医师每天 1 次为中、重度失能老年人巡诊，并做好记录；对于轻度失能、能力完好老年人及时应诊。8.医护人员 24 小时值班，及时提供紧急救护服务。9.根据需要，及时通知、协助老年人转院转诊。10.根据需要，及时陪同老年人院外就医。11.有糖尿病老年人，应有胰岛素注射管理记录。文化娱乐服务 文化活动、体育活动、休闲娱乐活动、节日及纪念日庆祝活动、老年人生日庆祝活动。1.开展日常活动种类多样，有适合不同失能等级老年人的活动。2.每年开展
45、不少于 5 次传统节日、特殊纪念日活动，有记录。3.每月开展至少 1 次老年人生日庆祝活动，有记录。4.每年开展不少于 1 次院外的游览和参观活动，有记录。5.开展特色主题活动。心理/精神支持服务 环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预 1.定期组织老年人进行情感交流和社会交往，组织能力完好且有意愿的老年人每年参加不少于 1 次公益活动。2.有应急处理程序，报告及时，妥善处理，有记录。对于有心理问题或问题倾向的老年人.及时开展评估，有干预措施，且及时联系相关第三方，沟通有记录。3.根据老年人需求，定期为老年人开展个案、小组等多种形式活动，有档案。DB 64/T 18412022 19 安宁 服务 提供临终关怀、哀伤辅导、后事指导服务 应符合 DB64/T 1561-2018 要求：1.及时对疼痛老人进行疼痛评估，实施疼痛的管理和控制、紧急症状的处理、支持疗护，由医护人员执行。2.落实家属沟通机制，根据病情至少一周沟通一次。3.提供对亲属的哀伤辅导服务，有个案记录。4.离世老年人所在居室及床单位按消毒隔离要求处理，被褥用品独立处理。委托服务 提供包括但不限于代管物品、代领物品、代缴各种费用、代购、代办、陪同出行、协助交通等服务。此项可作为个性化服务。
