1、 ICS 03.080.99 CCS A 00 3709 泰安市地方标准 DB 3709/T 0082022 医养结合 机构老年 人能力综 合评估规 范 Specification for comprehensive assessment of the ability of the elderly in medical and nursing institutions 2022-03-03 发布 2022-04-03 实施 泰安市市 场监督 管 理局 发 布 DB 3709/T 008 2022 I 目 次 前言.II 1 范围.3 2 规 范性 引用 文件.3 3 术 语和 定义.3 4 评
2、 估指 标.4 5 基 本原 则.4 6 评 估分 类.5 7 评 估准 备.5 8 评 估实 施.6 9 评 估结 果.6 10 评 估结 果使 用.8 11 服 务监 督与 改进.8 12 附录 A（资 料性）老年人 能力 评估 信息 表.9 13 附录 B(资 料性)老 年人能 力评 估表.11 DB 3709/T 008 2022 II 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规 定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由泰 安市
3、卫生 健康 委员会 提出。本文件 由泰 安市 卫生 健康 委员会 归口。本文件 起草 单位：泰 安市 泰山医 养中 心。本文件 主要 起草 人：卢 爱 霞、蔡明 华、张福 勇、宋伟 贞、钱爱 翠、王越、诸 葛南 山、张娟、仲 丽霞、王静、闫琳、田 芳、冀晶、李传 玉、王凤 春、薛新 新、周 鹏、倪军 霞、付伟、赵芹 芹。DB 3709/T 008 2022 3 医 养结合 机构老年 人能力 综合评估 规范 1 范围 本文件 规定 了 医 养结 合机 构 老年 人能 力评 估的 术语 和定义、评 估指 标、基本 原则、评估 分类、评 估准备、评估 实施、评 估结 果、服 务监 督与 改进 等内
4、容。本文件 适用 于 医 养结 合机 构 从事 老年 人能 力评 估工 作的组 织和 人员。2 规范性 引用 文件 本文件 没有 规范 性引 用文 件。3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 医养结 合机 构 medical and nursing institutions 医疗资 源与 养老 资源 相结 合，集 医疗、护理、康复、养生、养老 为一 体，为 健 康和患 病老 年人 提供全面、综合 性支 持的 机构。3.2 老年人 elderly people 60 周岁 及以 上的 人。3.3 能力 ability 个体顺 利完 成某 一活 动所 必需的 主观 条件。3
5、.4 自理能 力 self care ability 个体为 独立 生活 而每 天必 须反复 进行 的、最 基本 的、具有共 同性 的身 体动 作群，用于判 断完 成进 食、洗澡、修饰、穿 衣、大小 便控制、如 厕、床椅 转移、平地 行走、上 下楼 梯等 日常活 动的 能力 水平。3.5 精神状 态 mental status 个体在 认知 功能、行 为、情绪等 方面 的表 现。3.6 DB 3709/T 008 2022 4 感知觉 与社 会参 与 sensory and social involvement 个体在 视力、听 力，以及 与周围 人群 和环 境的 联系 与沟通 交流 等方 面
6、的 能力。3.7 评估室 evaluation room 养老机 构或 医养 结合 机构 设立的、用 于提 供能 力评 估服 务 的专 用场 所。3.8 评估员 assessor 具有中 专以上 学历，有2 年 以上医 疗护理、养 老服务、老年 社会工 作等 实务工 作经历 并具有 相关 专业背景，需 接受 行业 主管 部门认 可的 专业 培训 的人 员。4 评估指 标 评估指 标包 括老 年人 能力 和疾病 状况：老年人 能力 包括 自理 能力、精神 状态、感 知觉 与社 会参 与 3 个 一级 指标，25 个二级 指标（自理能力 包 括12 个二 级指 标，精 神状 态包 括8 个二 级
7、指标，感 知觉 与社 会参 与 包括5 个二 级指标）,具体 见表1。表1 老 年人 能力 评估 指标 一级指标 二级指标 自理能力 进食、洗澡、修饰、穿脱上衣、穿/脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、床上体位转移、床椅转移、平地行走、上下楼梯 精神状态 时间/空间定向、人物定向、记忆、理解能力、表达能力、攻击行为、抑郁症状、意识水平 感知觉与社会参与 视力、听力、执行日常事务、使用交通工具外出、社会交往能力 疾病状 况包 括一 类疾 病、二类疾 病 2 个一 级指 标，具体见表 2。表2 疾 病状 况指 标 一级指标 二级指标 一类疾病 心血管系统、呼吸系统、代谢和内分泌系统、消化系统、
8、骨/关节/脊柱、神经系统、泌尿生殖系统、血液系统、肿瘤 二类疾病 痴呆、肿瘤（晚期）、严重心 律失常、褥疮、多器官功能衰 竭、慢性心力衰竭（心功能-IV级）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、蛋白质能量营养不足（重度）、脑血管意外合并吞咽障碍、呼吸衰竭、慢性阻塞 性肺疾病（肺心病心功能-IV 级）5 基本原 则 5.1 独立性 评估人 员应 按照 本文件 规定 的评 估参 数和 事项 进行 评判，给出 单项 结论 时不 应相互 作为 参考 因素。DB 3709/T 008 2022 5 5.2 公正性 评估工 作不 应受 非相 关因 索的影 响。评估 人员 与评 估对象 无利 益关 系（如有 利益关
9、 系可 自行 或 申 请回避），管 理服 务或 提供 服务的 人员 不应 兼任 评估 人员。5.3 保密性 保护评 估对 象 的 个人 隐私，未经 评估 对象 或其 法定 监护人 书面 许可，不 应对 外披露 评估 对象 个 人 及评估的 相关 信息。6 评估分 类 6.1 入院前 评估 对申请 入院 的老 年人 应进 行入院 前评 估，评估 应在 机构内 进行。6.2 例行评 估 应掌握 老年 人自 理能 力、精神状 态等 方面 变化，宜 每6个 月进 行1次。6.3 即时评 估 当老年 人自 理能 力、精神 状态等 方面 出现 重大 变化 或危急 状况 时应 进行 即时 评估。7 评估准
10、备 7.1 评估前 期准 备 7.1.1 了解评 估对 象的 基本 信息。7.1.2 约定机 构评 估时 间。7.1.3 查阅既 往健 康档 案。7.1.4 照料评 估对 象的 家属 在场。7.2 评估员 要求 7.2.1 2 名评 估人 员（主评、副 评），其中 至少 一人 有医 护专业 背景。7.2.2 职业要 求：尊老 敬老、以 人为本，服 务第 一，爱岗 敬业，遵章 守法，自 律奉 献。7.2.3 个人外 在要求：评 估工作 人员要 注意仪 容仪 表，做 到着装 得体、言行 文明、微笑服 务等；不 应浓妆艳 抹，杜绝 在老 人面 前的不 文明 形象。7.2.4 个人能 力要 求：观察
11、能力、沟通 能力、表 达能 力、分析能 力。7.3 评估员 准备 7.3.1 评估表、笔、印泥、纸巾、文件 夹、识 别卡、画板、口腔 治疗盘、电 子血压 计和急 救常用 的 保心丸等。7.3.2 座位安 排：面对 面加 深了 解，45/90 让老 人更 亲 近。DB 3709/T 008 2022 6 7.3.3 开放式 的交谈，减 少干扰；尊重 被评估 者，态度真 诚；说 话简短 得体，注意 语速；控制自 我 情绪，获 取结 果。8 评估实 施 8.1 评估的 目的 8.1.1 真实了 解老 人生 活状 况和 服务需 要。8.1.2 科学判 断老 人健 康状 况和 生活自 理能 力。8.2
12、评估环 境 8.2.1 环境安 静、整洁、明 亮、空气清 新、温度 适宜。8.2.2 至少 有3 把 椅子 和 1 张诊 桌，（4-5）个评 估用 的台 阶，踏步 宽度 0.30m，踏步 高 度（0.13-0.15）m，有 效宽 度0.9 m。8.3 评估方 法 8.3.1 每次评 估 由2 名 评估 员在 指定地 点对 老年 人进 行评 估。8.3.2 评估员 通过 询问 被评 估者 或主要 照顾 者，填写 附 录A“老 年人 能力 评估 信息 表”。8.3.3 评估员 按照附 录 B“老年 人能力 评估表”、“疾病 状况评 估表”进行 逐项评 估，判 定每个 二 级指标的 评分，并 确定
13、各一 级指标 和疾 病状 态的 分级，填写 在 老年 人能 力评 估报告 中。8.3.4 评估员 根 据 3 个一 级指 标 的分级 和疾 病状 况分 级，确定老 年人 的初 步能 力等 级；在 初步 能力 等级基础 上结 合变 更依 据，最终确 定老 年人 能力 等级，填写 在附 录 B.5“老年 人能力 评估 报告”中，经 2名评估 员进 行确 认，并签 名。同 时，请信 息提 供者 签名。8.3.5 老年人 能力评 估应 为动态 评估，在接受 养老 服务前 进行初 始评估；接 受养老 服务后，若无 特 殊变化，每6 个月 定期 评估 一次；出现 特殊 情况 导致 能力发 生变 化时，应
14、进行 即时评 估。8.3.6 评估双 方对 评估 结果 有疑 问时，提交 有资 质的 第三 方评估 机构 进行 裁定。9 评估结 果 9.1 老年人 能力 等级 划分 自理能 力通过12个 二级指 标的评 定，将 其得 分相加 得到分 量表总 分。精神状 态包括8 个二 级指 标 的评定，将其得 分相 加得到 分量表 总分。感知 觉与社 会参与 包括5 个二级 指标 的 评定，将其得 分相 加得 到分量表 总分。将 上述 三个 分量表 得分 相加 得到 老年 人能力 评估1)的 总分。老 年 人能力 等 级 划分 见表3。1)老年 人能 力评 估是 基础 性评 估，只 提供能 力分 级。当“精
15、神 状态”中 的 认知功 能评 定为 受损 时，宜请 相关 专 业人员 对精 神状 态进 行进一步的 专科 评估。DB 3709/T 008 2022 7 表3 老 年人 能力 等级 划分 能力等级 等级名称 等级标准 0 能力完好 总分 0 分 1 轻度失能 总分（1-20）分 2 中度失能 总分（21-40）分 3 中重度失能 总分（41-70）分 4 重度失能 总分（71-100）分 注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；注2：有 以 下 情况 之一 者，在 原 有能力 级 别 上提 高一 个 级别：确诊 为 认 知障 碍/痴呆；确诊为 精 神 疾病；
16、近30天内发生过2 次及以上 意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）9.2 疾病等级 划分 疾病等 级划 分见 表4。表4 疾病 等级 划分 疾病等级 疾病种类 0级 无第一、第二类疾病 1级 患有1-2 种第一类疾病 2级 患有3 种以上第一类疾病 3级 患有第二类疾病 9.3 老年人 护理 等级 划分 老年人 护理 等级 划分 见表5。表5 老 年人 护理 等级 划分 能力等级名称 护理等级名称 等级标准 能力完好 自理级 一级指标得分 0 分，疾病状况（0-1）级 轻度失能 介助级 一级指标得分 0 分，疾病状况2 级；或一级指标得分（1-20）分，疾病状况（0-1）级 中度失能 介助级
17、一级指标得分（21-30）分，疾 病状况（0-1）级；或一级指标 得分（1-20）分，疾病状况 2 级 中度失能 介助级 一级指标得分（31-40）分，疾 病状况（0-1）级；或一级指标 得分（21-30）分，疾病状况 2 级 中重度失能 介护级 一级指标得分（41-50）分，疾 病状况（0-1）级；或一级指标 得分（31-40）分，疾病状况 2 级 中重度失能 介护级 一级指标得分（51-60）分，疾 病状况（1-2）级；或一级指标 得分（41-50）分，疾病状况 3 级 DB 3709/T 008 2022 8 表5 老年 人护 理等 级 划分（续）中重度失能 介护级 一级指标得分（61-
18、70）分，疾 病状况（1-2）级；或一级指标 得分（51-60）分，疾病状况 3 级 重度失能 特护级 一级指标得分（71-100）分，疾病状况（1-2）级；或一级指标得分（61-70）分，疾病状况 3 级 10 评估结 果使 用 10.1 根据首 次评 估结 果，评定 老年人 能力 等级 标准。10.2 根据首 次评 估结 果，确定 入住对 象的 护理 级别 及入 住区域。10.3 根据评 估结 果制 定入 住对 象照护 计划 和风 险防 范措 施。10.4 根据例 行评 估结 果，完善 入住对 象健 康档 案。10.5 根据即 时评 估结 果，即时 对出现 变化 的入 住对 象进 行级别
19、或区 位的 调整。11 服务监 督与 改进 11.1 评估机 构应 对评 估的 有效 性进行 监督，包 括但 不限 于：评 估过 程的 独立 性。11.2 妥善保 管评 估表，评 估报 告等文 档，逐步 提高 评估 工作信 息化 水平。11.3 应建立 评估 管理 制度，针 对存在 的问 题及 时分 析原 因，采取 纠正 措施 或预 防 措施，持 续改 进评 估质量。DB 3709/T 008 2022 9 附录 A（资料 性）老年人 能力 评估 信息 表 老年人 能力 评估 信息 表包 括：老 年人 能力 评估 基本 信息表 和老 年人 能力 评估 的相关 健康 问题，详 见表A.1、表A.
20、2。表 A.1 老年 人能 力评 估基 本信息 表 老人姓名 评估编号 评估日期：年 月 日 评估原因 入住评估 例行评估 状况变化后即时评估 其他 信息提供者 与老人的关系 老人性别 男 女 出生日期 年 月 日 身份证号 社保卡号 本人电话 联系人姓名 联系人电话 民族 汉族 少数民族 其他 宗教信仰 无 有 文化程度 文盲及半文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大 学专科及以上 不详 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 医 疗 救 助 商业医疗
21、保 全公费 其他 居住状况 独居 与配偶/伴 侣居 住 与子女居住 与 父 母 居住 与兄弟姐妹居住 与 其 他亲属居住 与非亲属关系的人 居住 养老机构 经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴 近 30 天 内 意 外 事 件 跌倒 无 发生过1 次 发生 过2 次 发生过3 次及以上 走失 无 发生过1 次 发生 过2 次 发生过3 次及以上 噎食 无 发生过1 次 发生 过2 次 发生过3 次及以上 自杀 无 发生过1 次 发生 过2 次 发生过3 次及以上 其他 DB 3709/T 008 2022 10 表A.2 老年 人能 力评 估的 相关健 康问 题 1 压疮 1
22、.无 2.期压疮：皮肤完好，出 现指压不会变白的红印 3.期压疮：皮肤真皮层损 失、暴露，出现水疱 4.期压疮：全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷 5.期压疮：全层皮肤、组织缺失，可见肌腱、肌肉、腱膜，以及边缘内卷，伴随隧道、潜行 6.不可分期：全身皮肤、组 织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度 2 关节活动度 1.无，没有影响日常生活功 能 2.是，影响日常生活功能，部位 3.无法判断 3 伤口情况：（可多选）1.无 2.擦伤 3.烧烫伤 4.术 后 伤 口 5.糖 尿 病 足 溃 疡 6.血管性溃疡 7.其它伤 口 4 特殊医疗照护情况（可多选
23、）1.无 2.胃管 3.尿管 4.气管切开 5.胃/肠/膀胱造瘘 6.无创呼吸机 7.透析 8.其他 5 疼痛：一种情绪相关的不愉快的主观感受 1.无疼痛 2.轻微的疼痛 3.中度疼痛（尚可忍受的 程度）4.严重的疼痛（无法忍受的 程度）5.不知道或无法判断 6 牙齿缺损或松动（20颗以上 对位牙齿）无 有 7 吞咽困难的情形和症状（可多选）1.无 2.抱怨吞咽困难或吞咽时会 疼痛 3.吃东西或喝水的时出现咳 嗽或呛咳 4.用餐后嘴中仍含着食物或 留有残余食物 5.当喝或吃流质或固质的食 物时，食物会从嘴角边流失 6.有流口水的情况 8 营养不良：体重、BMI 低于正 常值 无；有 9 清理呼
24、吸道无效 无；有 10其他：DB 3709/T 008 2022 11 附录B（资料 性）老年人 能力 评估 表 老年人 能力 评估 表包 括老 年人自 理能 力评 估表、老 年人精 神状 态评 估表、老 年人感 知觉 与社 会 参 与评估表、老年 人疾 病状 态 评估表 见表 和老 年人 能力 评估报 告，见 表B.1、表B.2、表 B.3、表B.4、表B.5。表B.1 老年 人自 理能 力评 估表 1 进食：使用适当的器具将食 物送入嘴中并咽下 分 0 分：独立完成，不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合
25、4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 2 洗澡：清洗和擦干身体。分 0 分：独立完成，不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指（趾）甲等 分 0 分：独立完成，不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 4 穿/脱上衣：指穿脱上身衣服、系扣、拉拉链等 分 0 分：独立完成，不需要协助 1 分：在他人语言指导
26、或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 5 穿/脱裤子和鞋袜：指裤子、鞋袜、系鞋带等 分 0 分：独立完成，不需要他人协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 DB 3709/T 008 2022 12 表 B.1 老年人自理能力评估表(续)4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 6 大便控制：控制大便排出的 能力 分 0 分：可正常自行控制大便排出 1 分：偶尔便秘（每月 1 次，但每周1 次），自行使用外用 通便辅助物；或
27、者大便失禁（每月 1 次，但每周1 次）,自行使用尿垫（布）等辅助用物。2 分：经常便秘（每周 1 次），需要他人小量协助使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每周 1 次，但每天1 次）,需要他人小量协 助使用尿垫（布）或便器等辅助用物。3 分：大 部 分 时间 均 便秘，需 要他 人 大 量 协助 使 用 外用 通 便辅助 物；或 者大 部 分 时间 均 失禁（每天 1次），尚非完全 失控，需要他人大量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物 4 分：严重便秘或者 完全大便失禁，需要依赖他人协助排便 或清洁皮肤。7 小便控制：随意控制和排出 尿液的能力 分 0 分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制
28、均正常。1 分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排 尿控制较差，或自行使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物。2 分：白 天 大 部分 时 间可 自 行 控制 排 尿，偶尔 出 现（每 周 1 次，但 每 天1 次）尿 失禁，夜间控 制 排 尿较差，或他人小量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物。3 分：白 天 大 部分 时 间不 能 控 制排 尿（每天1 次），但尚非 完全 失 控，夜间 出 现 尿失 禁，或他 人 大 量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物。4 分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管。8 如厕：处理大小便的操作行 为，并清洁身体
29、注：评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子 分 0 分：独立完成，不需要他人协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 9 床上体位转移：卧床翻身及 坐起躺下 分 0 分：独立完成，不需要他人协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 10 床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程 0 分：独立完成，不需要他人协助 1 分：在他人语言指导或照
30、看下完成 DB 3709/T 008 2022 13 表B.1 老年人自理能力评估表(续)分 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 11 平地行走：双脚交互的方式 在地面行动，总是一只脚在前 注：包括他人辅助和使用辅助具的步行 分 0 分：独立平地 步行50m 左右，不需要协助，无摔倒风险 1 分：能平地步行50m 左右，存 在摔倒风险，需要他人监护或指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2 分：个体在步行时需要他人 小量扶持协助 3 分：个体在步行 时需要他人 大量扶持协助 4 分：无法步行，完全依赖他人 12 上
31、下楼梯 分 0 分：可独立上下楼梯（连续 上下 10-15 个台阶），不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看 下完成 2 分：需要他人协助，但以自 身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能 予配合 4 分：完全依赖他人协助，且 无法给予配合 得分：DB 3709/T 008 2022 14 表B.2 老年 人精 神状 态评 估表 1 时间/空间定向：知道并确认 时间、空间的能力 分 0 分：时间观念（年、月、日、时）和空间清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分：时 间 观 念有 些 下降，年、月、日 清 楚，但 有 时相 差 几天；可 单 独 来往 于 近 街，知 道现住 地 的
32、 名 称和方位，但不知回家路线 2 分：时 间 观 念较 差，年、月、日 不 清 楚，可 知 上 半年 或 下半年；只 能 单独 在 家 附近 行 动，对 现 住 地 只知名称，不知道方位 3 分：时 间 观 念很 差，年、月、日 不 清 楚，可 知 上 午或 下 午；只 能 在 左 邻右 舍 间 串门，对现住 地 不 知 名称和方位 4 分：无时间观念；不能单独外出 2 人物定向：知道并确认人物 的能力 分 0 分：知 道 周 围人 们 的关 系，知道 祖 孙、叔伯、姑 姨、侄 子侄女 等 称 谓 的意 义；可分 辨 陌生人 的 大 致 年龄和身份，可用适当称呼 1 分：只知家中亲密近亲的关
33、系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分：只能称呼家 中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分：只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分：只认识主要照顾者，不辨熟人和生人 3 记忆：短时和长时记忆、瞬 时、近期和远期记忆能力 分 0 分：总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆 1 分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3 个词语经过5 分钟后仅能回忆0-1 个）2 分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）3 分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友）4
34、 分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事务进行正确的回忆 4 理解能力：理解语言信息的 能力（可借助平时使用助听设备等）分 0 分：清楚理解 1 分：通常理解，个体会漏掉部分内容但大部分可理解 2 分：时常理解，个体会漏掉部分内容，但重复或解释往往可以使其理解 3 分：偶尔理解，个体只能直接沟通或简单回应 4 分：很少或从不理解 5 表达能力：表达信息能力 包括口头的和非口头的 分 0 分：完全被理解，表达想法没有困难 1 分：通常被理解，较难措辞或理清思路，若给予足够时间，则表达想法没有困难或极少需要提示 2 分：常被理解，很难措辞或理清思路，而且通常需要提示 3 分：偶尔被理解，表达具体需求
35、的能力有限 4 分：很少或从未被理解 DB 3709/T 008 2022 15 表B.2 老年 人精 神状 态评 估表（续）6 攻击行为：应为长期性行为 状态，分身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言 攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）分 0 分：没出现 1 分：每月出现一两次 2 分：每周出现一两次 3 分：过去3 天里出现过一两次 4 分：过去3 天里天天出现 7 抑郁症状：应为 长期 性状态，表现症 状为：情绪低 落，不 爱说话，不爱梳 洗，不 爱活动；甚至出 现妄想、幻觉、疑虑、自杀念头或自杀行为 分 0 分：没出现 1 分：每月出现一两次 2 分：每周出现一两次 3 分
36、：过去3 天里出现过一两次 4 分：过去3 天里天天出现 8 意识水平：分 0 分：神志清醒，对周围环境警觉，能做出正确反应 1 分：嗜 睡，表 现 为睡 眠 状 态过度 延 长。当 呼 唤 或推 动 患者 的肢 体 时 可唤 醒，并能 进 行正 确的 交 谈 或 执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分：意 识 模糊，注意 力 涣 散，对 外 界 刺激 不 能 清晰 的 认识 空间 和 时 间定 向 力 障碍，理解 力迟 钝，记 忆力模糊和不连贯 3 分：昏睡，一 般 的外 界 刺 激不能 使 其 觉醒，给 予较 强 烈的 刺激 时 可 有短 时 的 意识 清 醒，醒后 可 简 短 回答提问，
37、当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 4 分：昏迷：意识丧失，随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，即判定为重度失能 得分：DB 3709/T 008 2022 16 表B.3 老年 人感 知觉 与社 会参与 评估 表 1 视力：感受存在的光线并感 受物体的大小、形状的能力 分 0 分：视力正常 1 分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分：只能看到光、颜色和形状 4 分：完全失明 2 听力：能够辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力（可借助平时使用助听设备等）分 0 分：听力正常 1 分：在轻声说话或说话距离超过2 米时听不清
38、 2 分：正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 3 分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4 分：完全失聪 3 执行日常事务:计划、安排 并完成日常 事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理 分 0 分：个体能够完全独立计划、安排和完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理，无需协助 1 分：个体在计划、安排和完成日常事务需要他人监护或指导 2 分：个体在计划、安排和完成日常事务需要小量协助 3 分：个体在计划、安排和完成日常事务需要大量协助 4 分：个体完全依赖他人进行日常事务 4 使用交通工具外出 分 0 分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出 1 分：
39、能自己搭乘出租车，但不会搭乘公共交通工具外出 2 分：当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出 3 分：只能在别人协助下搭乘出租车或私家车外出 4 分：完全不能出门，或者外出完全需要协助 5 社会交往能力 分 0 分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分：能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分：脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3 分：勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4 分：难以与人接触 注1：在个体的最好矫正视力下进行评估。注2：外出3 公里左右距离。得分：总得分：DB 3709/T
40、 008 2022 17 表B.4 老年 人疾 病状 态评 估表 一类 疾病 心血管系统 口冠心病 口高血压 口风湿 性心脏病 口心纹痛 口心律 失常（一般性）口心力衰竭（I-级）口主动脉 瘤/动脉夹层 口动脉粥样 硬化/动脉狭窄 口缺血性心脏病 其他：呼吸系统 口慢性阻塞性肺疾病 口肺 气肿 口支气管哮喘 口 支气管扩张 口慢性支气管炎 其他：代谢和内分泌系统 口甲亢/甲减 口糖尿病 口 类 风 湿 性 关 节 炎 口 营 养 不 良 口高脂血症 口高尿酸血症和痛风 口骨质 疏松症 口代谢综合症 其他：消化系统 口消化性溃疡 口肝硬化 口其他消化系统疾病 其他：骨/关节/脊柱 口骨折（下肢、
41、上肢）口关 节炎 口颈椎病 口腰椎 病 其他：神经系统 口帕金森综合征 口癫痫 口脑出血/脑梗死 口后循环缺血 口抑郁症（轻型）其他：泌尿生殖系统 口慢性肾功能不全（非尿毒症期）口前列腺疾病 其他：血液系统 口贫血 口骨髓异常综合症 其他：肿瘤 口肿瘤早期 口肿癌中期 其他：二类 疾病 口痴呆 口肿瘤（晚期）口 严重心律失常 口褥疮 口多器官功能衰竭 口慢性心力衰竭（心功能-IV 级）口慢性肾功能衰竭（尿毒症期）口蛋白质能量营养不足（重度）口脑血管意外合并吞咽障碍 口呼吸衰竭 口慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能-IV级）其他：疾病 状况 分级 级 0 级：无上述第一二类疾病 1 级：患1-2 种
42、第一类疾病 2 级：患3 种以上第一类疾病 3 级：患有第二类疾病 用药情况（目前长期用药情况）药物名称 服药方法 用药剂量 用药频率 1 2 DB 3709/T 008 2022 18 表B.5 老 年人 能力 评估 报告 一级指标分级 自理能力得分：精神状态得分：感知觉与社会参与得分：一级指标得分 疾病状态分级 0 级 1 级 2 级 3 级 初步能力等级 能力完好 轻度失能 中度失能 中重度失能 重度失能 能力变更依据 1.有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级。2.近30 天内发生过 2 次及以上 跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级。3.处于昏迷状态者，直接评定 为重度失能。老年人能力 最终等级 根据老年人的初步能力等级和能力变更依据最终确定老年人的能力等级 能力完好 轻度失能 中度失能 中重度失能 重度失能 评估员签名 日期 年 月 日 信息提供者签名 日期 年 月 日
