1、ICS 11.120.10 CCS C 10 DB11 北京市地方标准 DB11/T 1934 2021 医院处方评价规范 Specification for hospital prescription assessment 2021-12-28发布 2022-04-01实施 北京市市场监督管理局 发布 DB11/T 1934 2021 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本要求 . 1 5 处方审核要求 . 2 6 处方点评要求 . 3 7 质量管理与持续改进 . 3 附录 A（规范性） 处方内容评价项目及要求 . 5 附录
2、 B（资料性） 处方审核与处方点评流程 . 9 附录 C（资料性） 处方审核和处方点评表格 . 11 DB11/T 1934 2021 II 前 言 本文件按照 GB/T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起 草。 本文件由北京市卫生健康委员会提出。 本文件由北京市卫生健康委员会归口。 本文件由北京市卫生健康委员会组织实施。 本文件起草单位：北京积水 潭医院、 北京市 医院 管理 中心 。 本文件 主 要起草 人 ： 甄 健 存、边宝 生 、颜冰、孔繁翠、张威、林平、李静、卞婧 。 DB11/T 1934 2021 1 医院处方评价规范 1 范围 本文
3、件规定 了医院 处方评价的基本要求 、 处方审核要求 、 处方点评要求 、 质量管理与持续改进方 面 内容。 本文件 适 用 于二级 及 以上医疗机 构处方评价工作的 开展，其他医疗机 构 参 照 执行 。 2 规范性引用文件 本文件 没有 规范性引用文件。 3 术语和定义 下列 术语和定义 适 用 于 本文件。 3.1 处方 prescription 由 注册 的 执业医师 和 执业助 理 医师 （ 以下简称医师 ） 在诊疗活动中为患者开具 的 、 由 取得药学专业 技 术 职务任职 资格的 药学专业技 术 人 员（ 以下简称药师 ）审核 、调配、 核 对，并 作 为患者 用 药凭证 的 医
4、 疗 文 书，包括 ： 纸 质和 电子形式 的 门诊 处方 、急诊 处方和 病区 用 药医嘱 单。 3.2 处方审核 prescription review 药学专业技 术 人 员 运 用 专业知识 与实 践技能， 根据相关法律法 规 、 规 章制度 与 技 术规范 等 ，对医师 在诊疗活动中为患者开具 的处方 ， 进 行 合法 性 、 规范性和 适 宜 性审核 ，并 作出 是否同意 调配 发 药 决 定的 药学技 术 服 务 。 3.3 处方点评 prescription evaluation 根据相关法 规 、技 术规范 ，对 处方的 合法 性 、书 写 的规范性及 药 物临床使 用的 适
5、 宜 性（用 药适 应 证、 药 物选择 、 给 药 途径 、 用 法 用量 、药 物相互 作用 、配 伍禁忌等 ）进 行 评价 ， 发现 存在 或潜 在 的 问题 ， 制 定 并 实施 干预 和改进 措 施 ， 促 进 临床 药 物合 理 应 用的 过 程。 4 基本要求 4.1 处方评价 包括以下 两类 ： a) 处方 调配 前 药师对 每 张 处方进 行 的处方审核工作 ； b) 医院 按照处方点评方 案 对 已 调配 的处方进 行 抽样 并开展 评价 ，以 发现 并 改进处方 开具、 处方审 核 或 处方 调配 等环节 中存在 或潜 在 问题 的处方点评工作。 DB11/T 1934
6、2021 2 4.2 医院 处方审核和处方点评工作内容 主 要 包括 ： a) 组织处方审核 人 员 ，开展 处方审核工作 ； b) 成立 处方点评工作 小 组 ，开展 处方点评工作 ； c) 确 定处方点评 具 体抽样 方 法 和 抽样率； d) 对 处方审核和处方点评进 行 质量 控制； e) 将 处方审核和处方点评结 果向相关 部 门 或科室 进 行 反馈； f) 针 对 处方审核和处方点评 中 发现 的 问题制 定 并 实施 干预 和改进 措 施 ； g) 对 处方审核和处方点评 过 程 中 发现 的 问题 进 行 再次 评价 ，了 解整 改 状况等 。 4.3 医院 应建立 健 全
7、处方审核和处方点评 相关 管理 制度 ， 至少应 包括人 员 权限 、 岗 位 职 责 、 工作内容 、 问题沟通反馈 、 奖惩或绩效考 核 、 工作质量 监测等 方 面 要求。 4.4 医院 应成立 由 医院药学、 临床 医学、医疗 管理 、 信息等多 领域 专 家 组 成 的 专 家 组 ，为 处方审核和 处方点评工作提 供 技 术 指 导 或 支 持。 4.5 医院 应 为 处方审核和处方点评工作的 开展配 备必 要的 场所 和工 具， 宜 配 置 处方审核和处方点评 信 息 系统 ， 推 进处方审核和处方点评工作的 信息 化。 4.6 医院 处方审核和处方点评 具 体 工作 应 由 取
8、得 处方审核 或 处方点评 权限 的 药师 负 责 。 a) 取得 处方审核 权限 的 药师 应 满足 以下 要求： 1) 取得药师 及 以上药学专业技 术 职务任职 资格 ； 2) 具有 3年 及 以上门急诊 或 病区 处方 调 剂 工作 经验 ； 3) 接受 过 处方审核 相应岗 位的 专业知识 培训 并 考 核 合 格。 b) 取得 处方点评 权限 的 药师 应 在取得 处方审核 权限 基 础 上， 符 合 以下 条 件： 1) 具有主 管 药师 及 以上药学专业技 术 职务任职 资格 ； 2) 具有 较丰富 的 临床 用 药 经验 和 合 理用 药知识 。 4.7 医院 应 定 期 对
9、 从事 处方审核 或 处方点评的 药师 进 行 培训 和 考 核 ， 相关 药师 经 考 核 合 格 后 方 可从事 或 继 续 从事 处方审核 或 处方点评工作 ， 培训 内容 应 包括 ： a) 工作 制度 和 岗 位 职 责 ，以 及本 岗 位的 特殊 要求和 操 作规程 ； b) 处方及用 药 管理 相关法律 、 法 规 、 政策 ； c) 药学 或 医学 基本理 论 、 基本 知识 和基本 技能 ； d) 常见疾 病诊疗 规范 或权 威 治 疗 指南 ； e) 药 品研 发 和 疾 病 治 疗 进 展 等 。 4.8 药师在开展 处方审核 或 处方点评工作 时 ， 应 坚 持 科 学
10、、 公正 、务 实的 原 则。 5 处方审核要求 5.1 处方审核工作 应 在 处方 调配 环节 前 完 成 ， 未经 审核 通过 的处方 不 得调配 。 5.2 药师 进 行 处方审核 时 ， 应 对 处方 颜 色 、 处方标 识 和处方内容进 行 合 理性方 面 评价 ， 如不符 合 表 1 和附录 A 的要求 ， 则 判 定 为 不 合 理处方。 表 1 处方颜色和处方标识相关要求 序号 处方 类 型 颜 色 要求 标 识 要求 1 急诊 处方 淡黄色 右 上 角 标 注 “ 急诊 ” 2 儿 科 处方 淡绿色 右 上 角 标 注 “儿 科 ” 3 麻醉 药 品 处方 淡红色 右 上 角
11、 标 注 “麻” DB11/T 1934 2021 3 表 1 处方颜色和处方标识相关要求 （续） 序号 处方 类 型 颜 色 要求 标 识 要求 4 第 一 类 精神 药 品 处方 淡红色 右 上 角 标 注 “精一” 5 第 二 类 精神 药 品 处方 白色 右 上 角 标 注 “精 二 ” 5.3 处方 合 理性评价 应 以以下 材 料 为 依 据 ： a) 国家 药 品 管理 相关法律法 规和规范性文件 ， 临床 诊疗 规范 、 指南 ， 临床 路 径 ，药 品说明 书， 国 家 处方 集 ， 北京市 相关 药 物 政策 等； b) 由 医院药 事 管理与 药 物 治 疗学 委员会（组
12、）结 合 本 机 构实 际情 况 ，在 充 分 考 虑 患者 用 药 安 全 性 、 有 效 性 、 经济 性 、 依从 性 等 综 合 因素情 况 下，参 考临床 医学 和 医院药学 相关 专业学 （ 协 ）会及 临床 专 家 认 可 的 临床 诊疗 规范 、 指南 等 ， 所 制 订 的 适 合 本 机 构的 临床 用 药 处方 集 、 规范 、 指南 、 临床 路 径或 超 说明 书 用 药 目录。 5.4 药师在开展 处方审核工作 时 ， 应 对 不 合 理处方和处方审核 过 程 中 发现 的 问题 ， 及 时 采 取 干预措 施 ， 对于存在 严重 不 合 理用 药 或 用 药 错误
13、 的处方 ， 应 拒绝 审核 通过 和 调配 。 5.5 药师 可 按照附录 B 图 B.1 所 示 流程 开展 处方审核工作。 5.6 若 处方 经 药师 审核 判 定 为 合 理处方 ，药师 应 在纸 质处方 上 进 行 手 写 签名 或 加盖 专 用 签 章 ， 或 在电 子 处方 上 进 行电子 签名 ， 处方 经 药师 签名 或 签 章 后 进 入 调配 环节 。 5.7 若 处方 经 药师 审核 判 定 为 不 合 理处方 ，药师 应 联 系 处方 医师， 建 议 其 修 改 或 者 重新 开具 处方 ， 经 处方 医师 修 改 或 重新 开具 的处方 再次 进 入 处方审核流程
14、， 若 处方 医师 拒绝修 改 ，药师 应根据 不 合 理处方 的 合法 性和 潜 在 风险 ， 采 取 请 处方 医师 再次 签字 确 认 、 审核 不 通过等 处理 措 施。 5.8 配 置 处方审核和处方点评 信息 系统 的 医院， 可 由 信息 系统 对 处方的 合法 性 、 规范性和 适 宜 性进 行 初步 审核和 问题反馈 ，对于 信息 系统判 定 为 不 合 理的处方 ，以 及 信息 系统 无 法 涵盖 的审核项目和内容 ， 由 药师 进 行人 工审核 或 复 核。 5.9 对于 不 合 理处方和处方审核 过 程 中 发现 的 问题 ，药师 应 及 时 进 行 记 录 ， 记 录
15、表格 参 见 附录 C 中 表 C.1 。 6 处方点评要求 6.1 处方点评方 案应根据 医院诊疗 科 目 、 科室 设 置 、技 术水 平、诊疗 量 等 实 际情 况制 定 ， 应至少 包括 点评处方的 抽样 范围 、 抽样 方 法 和 抽样率 。 6.2 处方点评工作 小 组 应 按照处方点评方 案 ，以 及 5.2 和 5.3 的要求 ，对 已 调配 处方的 合 理性进 行 评价 ， 其中，病区 用 药医嘱 单 应 以 住 院病 历 为 依 据 ， 结 合相关 检查检 验 结 果 、 临床 表 现等 内容 ， 实施 综 合 点评。 6.3 处方点评工作 小 组 可 按照附录 B 图 B
16、.2 所 示 流程 开展 处方点评工作。 6.4 处方点评工作 小 组 在开展 处方点评工作 时 ， 应 对 点评处方的 合 理性评价结 果 进 行 记 录 ，形 成 点评 报告 ， 记 录表格 参 见 附录 C 中 表 C.2 和表 C.3 。 6.5 配 置 处方审核和处方点评 信息 系统 的 医院， 可 按照 5.8 的要求 ， 采 取 信息 系统 初步 点评 、药师对 部分项目进 行人 工点评 或 复 核的方 式开展 处方点评工作。 7 质量管理与持续改进 7.1 医院 应 定 期 对 处方审核 情 况 进 行 汇总 统 计 ，对 处方点评工作 小 组 形 成 的点评结 果 和 报告
17、进 行 审核 确 认 ，并 将 处方审核和处方点评 相关 情 况 进 行 公 布 反馈 。 DB11/T 1934 2021 4 7.2 医院 应根据 处方审核和处方点评结 果 ，对医院在药 事 管理 、 处方管理和 临床 用 药 方 面存在 的 问题 ， 进 行 汇总 、 分 析 和评价 ， 制 定 并 落 实 执行有 针 对 性的改进 措 施 ， 定 期 进 行 再次 评价。DB11/T 1934 2021 5 附 录 A （规范性） 处方内容评价项目及要求 A.1 处方前记评价项目及要求 表 A.1 处方前记评价项目及要求 序号 项目 合法 性和规范性 相关 要求 1 医疗机 构 名 称
18、 应 与 医院 医疗机 构 执业 许 可 证 保 持 一 致 2 费别 应体现 患者医疗 费 用的 支 付 方 式 3 患者 姓名 和性 别 应 与 患者有 效 身份 证 件 相关 内容 一 致 4 年 龄 应 为患者 实 足年 龄 ， 即 出生 后 按照 日历计算 的 历 法 年 龄 ， 新 生 儿 、 婴幼 儿 应写 日 、 月龄 5 门急诊 或 住 院病 历 号 应 为医院为患者 设 置 的 专 属 性 编码 6 科 别 或 病区 和 床 位 号 （ 1） 门诊 处方和 急诊 处方： 应 注 明 患者 就 诊 科室； （ 2） 病区 用 药医嘱 单： 应 注 明 患者 入住 的 病区 和
19、 床 位 号 7 临床 诊 断 （ 1） 如 无 特殊情 况 ， 应 填 写 清晰 、 完 整 ，并 与 病 历记载 相 一 致 ； （ 2） 应 与 患者 性 别 、 年 龄 、 生理 病 理 状 态 相 匹 配 ； （ 3） 西 医诊 断 宜 按照 国际疾 病 分 类 标准 、 国家疾 病诊 断 分组（ DRG） 相关 要求 书 写 ，中 医诊 断 应 包括病 名 和 证 型 （ 病 名 不明 确 的 可不 写 病 名 ） 8 开具 日 期 应 为 处方 开具 的实 际 日 期 9 其他 （ 1） 麻醉 药 品 和第 一 类 精神 药 品 处方 中患者 身份 证 明 编 号 、 代办 人
20、姓名 、 代办 人 身份 证 明 编 号 ，以 及 国家 和北京市 麻醉 药 品 和第 一 类 精神 药 品 管理 所 要求的 其他 可 在 处方前 记 中注 明 的内容 ， 应 书 写 规范 ； （ 2） 相关 项目 如 有 涂 改 ， 涂 改处 应 有医师 签名 ，并注 明 修 改 日 期 ； （ 3） 对于 处方前 记 中 设 定的 其他 项目 ， 如 体 重 、 过 敏史 等 内容 ， 应根据相关 设 定要求 填 写 ，并 与 患者 实 际情 况相 匹 配 A.2 处方正文评价项目及要求 表 A.2 处方正文评价项目及要求 序号 项目 合法 性和规范性 相关 要求 适 宜 性 相关 要
21、求 1 药 品 名 称 （ 1）市 售 药 品 ： 应使 用 经 药 品 监 督 管理部 门 批 准 并 公 布 的 药 品 通 用 名 称、 新 活 性化 合物 的 专 利 药 品 名 称 和 复 方 制 剂 药 品 名 称， 或 原 卫生部 公 布 的 药 品 习惯名 称 ,没有中 文 名 称 的 可 以 使 用规范的 英 文 名 称书 写； （ 2） 医院 制 剂 ： 应使 用 药 品 监 督 管理部 门 正 式 批 准的 名 称 ； （ 3） 中药 饮片 ： 应 按 中 华 人 民共 和 国 药 典 规定准 确使 用 ， 中 华 人 民共 和 国 药 典 没有 规定的 ， 应 按北京市
22、 或 本单位 中药 饮片 处方用 名 与 调 剂 给 付 的规定 书 写 / DB11/T 1934 2021 6 表 A.2 （续） 序号 项目 合法 性和规范性 相关 要求 适 宜 性 相关 要求 2 药 品 品 种 （ 1） 麻醉 药 品 、 第 一 类 精神 药 品 、 第 二 类 精神 药 品 、中药注 射 剂 、中药 饮片 应 单 独 开具， 不 应 与 其他药 品 在 同 一 张 处方 中 出 现； （ 2） 对 处方 未 注 明“ 生用 ” 的 毒 性 中药， 应 为 炮 制 品 （ 1） 应 与 患者 性 别 和 年 龄 相 匹 配， 患者 的性 别 和 年 龄 不 应是 所
23、 用 药 品 的 禁忌； （ 2） 应 与 临床 诊 断 相 匹 配， “ 临床 诊 断 ” 栏 中 应 有 相关 药 品所 对 应 的 诊 断 ，并 且 无 禁 用的 相关 诊 断 或 描述 性 话 语 ； （ 3）前 记 中注 明 过 敏史 等 其他 项目 的处方 ， 相关 项目 应 非 所 用 药 品 使 用 禁忌； （ 4） 如 为 规定 必 须做皮试 的 药 品 ， 处方 中 应 注 明 过 敏 试 验 或过 敏 试 验 阴 性结 果或 免皮试 字 样； （ 5） 如所 用 药 品 非 国家 基本 药 物或 费 用 较 高 ，其 选 用 应 有 正 当 理由 ； （ 6） 如 处方
24、中 含 有 2种 及 以上 治 疗 功 效或 用 药 目的 相同或相 似 的 药 品 ， 联 合使 用 后 宜 在 安 全 性 、有 效 性 、 经济 性 、 依从 性 等 方 面 产 生 协 同 作用 或 有 益 效果； （ 7） 同 处方 中药 品 间 不 应 存在配 伍 禁忌； （ 8） 同 处方 中药 品 间 不 宜 存在有 临 床意 义的 不 良 相互 作用 ， 如 存在， 该 相互 作用 应 非 禁忌 情 况 ， 且 在 现 有 条 件 下 无 更优替 代 方 案； （ 9） 同 处方 不 宜 存在 2种 及 以上药 理 作用 相同 的 药 品 ， 如 存在， 应 有 正 当 理由
25、 ， 且 相关 药 品 使 用 有 处方审核和 处方点评 相关 依 据 支 持 ； （ 10） 同 处方 药 品 间 不 宜 存在 重复 用 药， 如 存在， 相关 药 品 单 次 和单 日 用 量 应 不 超 过 单 次 和单 日 限 量 3 药 品 剂型 应 与 药 品说明 书 内容 保 持 一 致 应 与 患者 疾 病、 性 别 、 年 龄 、 生理 病 理 状 态 以 及 药 品 的 给 药 途径等相 匹 配 DB11/T 1934 2021 7 表 A.2 （续） 序号 项目 合法 性和规范性 相关 要求 适 宜 性 相关 要求 4 药 品 规格 应 与 药 品说明 书 内容 保 持
26、 一 致 应 与 患者 疾 病、 年 龄 、 生理 病 理 状 态 以 及 药 品 的 剂型特 点和用 法 用量 等相 匹 配 5 药 品 数 量 （ 1） 应 用 阿拉伯数 字 书 写 ， 片 剂 、 丸 剂 、 胶囊 剂 、 颗粒 剂 分 别 以 片 、 丸 、 粒 、 袋 为 单位 ， 溶液 剂 以 支 、 瓶 为 单位 ， 软膏 及 乳膏 剂 以 支 、 盒 为 单位 ，注 射 剂 以 支 、 瓶 为 单位 ，中药 饮片 以 剂 为 单位 ； （ 2） 门诊 处方 一 般 不 应 超 过 7日 用量 ， 符 合 长 期 处方管理 条 件的 药 品 ，其 用量 应 依 照 国家 及北京市
27、 相关 要求 执行 ； （ 3） 急诊 处方 一 般 不 应 超 过 3日 用量 ； （ 4） 病区 用 药医嘱 单 一 般 不 应 超 过 1日 用量 ； （ 5） 对于 某些慢 性 病、 老 年 病 或 特殊情 况 ， 处方用量 可 适 当延长 ， 但 医师 应 当 注 明 理由 ， 且延长 的处方用量 应 与 疾 病 治 疗疗 程 相 匹 配 ； （ 6） 麻醉 药 品 、 精神 药 品 、医疗 用 毒 性 药 品 、 放 射 性 药 品 以 及按 毒 麻 药 品 管理的 中药 饮片 ，其 处方用量 应 按照 国家 及北京市 有 关 规 定 执行 ； （ 7） 抗菌 药 物 处方用量 应
28、 按照 国家 及北京市 有 关 规定 执行 应 与 患者 疾 病、 年 龄 、 生理 病 理 状 态 以 及 药 品 规格 等相 匹 配 6 单 次 用量 （ 1） 应 用 阿拉伯数 字 书 写 ， 单方 制 剂 应使 用 法 定 剂 量单位 ， 如 ： 克 （ g） 、 毫克 （ mg） 、 微克 （ g） 、 纳克 （ ng） 、 升 （ L） 、 毫 升 （ ml） 、 国际 单位（ IU） 、 单位 (U)等 （ 复 方 制 剂 宜使 用 法 定 剂 量单位 ， 如 无 法使 用 ， 可 使 用 片 、 丸 、 粒 、 袋 、 支 、 瓶 等 最 小使 用 单位） ，其中，中药 饮片
29、应 以 克 （ g） 为 单位 ； （ 2） 不 得 使 用 “ 遵 医嘱 ” 、 “ 自 用 ” 等 含糊 不 清字 句 ； （ 3） 特殊情 况 需 要 超 剂 量 使 用 时 ， 应 注 明原因 并 再次 签名 （ 1）单 个 药 品 单 次 剂 量 应 与 患者 疾 病、 性 别 、 年 龄 、 体 重 、 生理 病 理 状 态 等相 匹 配， 且 单 次 用量和单 日 累 积用量 不 超 过 单 次 和单 日 限 量 ； （ 2） 如 处方 中药 品 间 存在 重复 用 药， 重复 成 分单 次 和单 日 累 积用量 应 不 超 过 单 次 和单 日 限 量 ； （ 3） 如 处方
30、中药 品 间 存在有 临床意 义的 不 良 相互 作用 ， 相关 药 品 单 次 用量和单 日 累 积用量 应 不 超 过 该 相 互 作用 下 允 许 的单 次 和单 日 限 量 7 给 药 频 率 （ 1） 应使 用规范的 中 文 、 英 文 、 拉丁 文 或 者 缩 写体 书 写 ， 不 得 使 用 “ 遵 医嘱 ” 、 “ 自 用 ” 等 含糊 不 清字 句 ； （ 2） 特殊情 况 需 要 超 给 药 频 率使 用 时 ， 应 注 明原因 并 再次 签名 应 与 患者 疾 病、 年 龄 、 生理 病 理 状 态 、药 品 的 代 谢 动 力 学 和 药 效 学 特 点 等相 匹 配
31、8 给 药 途径 应使 用规范的 中 文 、 英 文 、 拉丁 文 或 者 缩 写体 书 写 ， 不 得 使 用 “ 遵 医嘱 ” 、 “ 自 用 ” 等 含糊 不 清字 句 应 与 患者 疾 病、 性 别 、 年 龄 、 生理 病 理 状 态 以 及 药 品 的 制 剂特 点 等相 匹 配 9 给 药 时 间 （ 1） 对于注 明 给 药 时 间 的 药 品 ，其 给 药 时 间 的 书 写应使 用规范的 中 文 、 英 文 、 拉丁 文 或 者 缩 写体 书 写 ， 不 得 使 用 “ 遵 医嘱 ” 、 “ 自 用 ” 等 含糊 不 清字 句 ； （ 2） 抗菌 药 物 的 给 药 时 间
32、 应 符 合 国家 及北京市 有 关 规定 对于有 给 药 时 间 要求的 药 品 ，其 给 药 时 间 应 与 患者 疾 病、 年 龄 、 生理 病 理 状 态 ，药 品 的 制 剂 学 特 点 以 及 时 辰 药 理 学 内容 等相 匹 配 DB11/T 1934 2021 8 表 A.2 （ 续） 序号 项目 合法 性和规范性 相关 要求 适 宜 性 相关 要求 10 给 药 速 度 对于注 明 给 药 速 度 的 药 品 ，其 给 药 速 度 的 书 写应使 用规范 的 中 文 、 英 文 、 拉丁 文 或 者 缩 写体 书 写 ， 不 得 使 用 “ 遵 医 嘱 ” 、 “ 自 用
33、” 等 含糊 不 清字 句 对于有 给 药 速 度 要求的 药 品 ，其 给 药 速 度应 有 处方审核和处方点评 相关 依 据 支 持 11 其他 （ 1） 西 药 和（ 或 ） 中 成 药 处方 ， 每 一 种 药 品 应 当另 起 一 行 ； （ 2） 西 药 和（ 或 ） 中 成 药 处方 ， 每 张门急诊 处方 应 不 超 过 5种 药 品 ； （ 3） 中药 饮片 处方 还 应 符 合 以下 要求： 宜 按照 “ 君 、 臣 、 佐 、 使 ” 的 顺 序 排 列 ； 如 有调 剂 、 煎煮 特殊 要求的 ， 应 在药 品右 上 方 注 明 ， 如 布 包、 先煎 、 后 下 等；
34、 对 产地 、 炮 制 有 特殊 要求的 ， 应 当 在药 品 名 称 之 前 写 明 ； 应根据整 张 处方 中药 味 多少选择每 行 排 列 的 药 味 数 ， 宜 横 排 及 上下 排 列 整 齐 （ 4） 相关 项目 如 有 涂 改 ， 涂 改处 应 有医师 签名 ，并注 明 修 改 日 期 对于有 给 药 浓 度 要求的 药 品 ，其 给 药 浓 度应 有 处方审核和处方点评 相关 依 据 支 持 注： “ /” 表 示 该 项目 没有 相关 要求 A.3 处方后记评价项目及要求 表 A.3 处方后记评价项目及要求 序号 项目 合法 性和规范性 相关 要求 1 处方 开具人 签名 或
35、 签 章 （ 1）处方 开具人 应 取得医师 资格 ； （ 2）处方 开具人 应 进 行执业注册，取得执业 地 点的处方 权； （ 3）处方 开具 内容 应 与处方 开具人注册 的 执业 类 别 和 执业 范围 一 致 ； （ 4） 麻醉 药 品 、 精神 药 品 、 抗菌 药 物 、 抗 肿瘤 药 物等 国家 法律法 规 有 特殊 规定的 ，其 处方 开具人 应 取得 相应 药 品 的处方 权； （ 5）处方 开具人 的 签名 式 样 和 专 用 签 章应 与 留 样 备 查 的 式 样 一 致 2 处方审核 、调配、 核 对、 发 药人 员 签 名 或 签 章 （ 1）处方审核 人 员 应
36、 取得 相应 药 品 的处方审核资格 ； （ 2）处方 调配人 员 应 取得药 士 及 以上专业技 术 职务任职 资格 ； （ 3）处方核 对 和 发 药人 员 应 取得药师 及 以上专业技 术 职务任职 资格 ； （ 4） 相关 人 员的 签名 式 样 和 专 用 签 章应 与 留 样 备 查 的 式 样 一 致 3 药 品 金额 应 与 药 品 实 物相 匹 配 4 其他 （ 1） 相关 项目 如 有 涂 改 ， 涂 改处 应 有医师 签名 ，并注 明 修 改 日 期 ； （ 2） 麻醉 药 品 和第 一 类 精神 药 品 处方 后 记 内容的 填 写应 符 合 国家 及北京市 相关 管理
37、要求 注： “ 处方审核 、调配、 核 对、 发 药人 员 签名 或 签 章 ” 的评价 ， 仅 用 于 处方点评 环节 ， 处方审核 不 评价 DB11/T 1934 2021 9 附 录 B （资料性） 处方审核与处方点评流程 B.1 处方审核流程图 图 B.1 处方审核流程图 医师开具处方 否 是 否 否 否 是 是 是否 符 合合法 性 、 规范性 、适 宜 性要求 医师 是否 修 改 是否 违 反合法 性要求 或 具有 潜 在 风险 医师 是否 签字 确 认 是 处方 可 调配 审核 通过 进 行 合法 性 、 规范性 、 适 宜 性审核 判 定 为 不 合 理处方 判 定 为 合
38、理处方 处方 不可 调配 审核 不 通过 DB11/T 1934 2021 10 B.2 处方点评流程图 图 B.2 处方点评流程图 按 确 定方 案抽 取 处方 进 行 合法 性 、 规范性 、适 宜 性点评 登 记 点评结 果 形 成 点评 报告 是否 符 合合法 性 、 规范性 、适 宜 性要求 合 理处方 不 合 理处方 是 否 制 定 并 实施 干预 和改进 措 施 DB11/T 1934 2021 11 附 录 C （资料性） 处方审核和处方点评表格 C.1 不合理处方审核登记表 药师在 进 行 处方审核 、 发现 不 合 理用 药 时 ， 应 记 录 不 合 理处方 相关信息 及
39、 医师 修 改 情 况 ， 填 写 不 合 理处方审核 登 记 表（ 示 例 见 表 C.1）。 其中 ： a) 病区 用 药医嘱 单 如 无 处方标 识 号 相关信息 ， 可不 填 写 “ 处方标 识 号” ； b) “ 问题 代码 ” 及 其 内容 具 体 如 下 ： 1） 不 规范处方： 1-1.处方的前 记 、 正 文 、 后 记 内容 缺 项 ，书 写 不 规范 或 者 字 迹难 以 辨 认 的 ； 1-2.医师 签名 、 签 章 不 规范 或 者 与 签名 、 签 章 的 留 样 不一 致 的 ； 1-3.药师 未 对 处方进 行适 宜 性审核的（处方 后 记 的审核 、调配、 核
40、 对、 发 药 栏 目 无 审核 调配药师 及核 对 发 药药师 签名 ， 或 者 单 人 值班 调 剂未 执行 双 签名 规定） ； 1-4.新 生 儿 、 婴幼 儿 处方 未 写 明 日 、 月龄 的 ； 1-5.西 药、中 成 药 与 中药 饮片 未 分 别 开具 处方的 ； 1-6.未 使 用 药 品 规范 名 称开具 处方的 ； 1-7.药 品 的 剂 量 、 规格 、 数 量 、 单位 等 书 写 不 规范 或 不 清 楚 的 ； 1-8.用 法 、 用量 使 用 “ 遵 医嘱 ” 、 “ 自 用 ” 等 含糊 不 清字 句 的 ； 1-9.处方 修 改 未 签名 并注 明 修 改
41、 日 期 ， 或 药 品 超 剂 量 使 用 未 注 明原因 和 再次 签名 的 ； 1-10.开具 处方 未 写临床 诊 断 或临床 诊 断 书 写 不 全 的 ； 1-11.单 张门急诊 处方 超 过 五 种 药 品 的 ； 1-12.无 特殊情 况 下，门诊 处方 超 过 7日 用量 ，急诊 处方 超 过 3日 用量 ， 慢 性 病、 老 年 病 或 特殊情 况 下 需 要 适 当延长 处方用量 未 注 明 理由的 ； 1-13.开具 麻醉 药 品 、 精神 药 品 、医疗 用 毒 性 药 品 、 放 射 性 药 品 等 特殊 管理 药 品 处方 未 执行 国家 有 关 规定的 ； 1-
42、14.医师 未 按照 抗菌 药 物临床应 用管理规定 开具 抗菌 药 物 处方的 ； 1-15.中药 饮片 处方 药 物 未 按照 “ 君 、 臣 、 佐 、 使 ” 的 顺 序 排 列， 或 未 按要求标 注药 物 调 剂 、 煎煮 等 特殊 要求的。 2）用 药 不 适 宜 处方： 2-1.适 应 证 不 适 宜 的 ； 2-2.遴 选 的 药 品不 适 宜 的 ； 2-3.药 品剂型 或给 药 途径 不 适 宜 的 ； 2-4.无 正 当 理由 不 首 选 国家 基本 药 物 的 ； 2-5.用 法 、 用量 不 适 宜 的 ； 2-6.联 合 用 药 不 适 宜 的 ； 2-7.重复
43、给 药 的 ； 2-8.有配 伍禁忌或 者 不 良 相互 作用的 ； 2-9.其 它 用 药 不 适 宜 情 况 的。 3） 超 常 处方： 3-1.无 适 应 证 用 药 ； DB11/T 1934 2021 12 3-2.无 正 当 理由 开具 高 价 药 的 ； 3-3.无 正 当 理由 超 说明 书 用 药 的 ； 3-4.无 正 当 理由 为 同 一 患者 同 时 开具 2种 以上药 理作用 相同 药 物 的。 表 C.1 不合理处方审核登记表示例 日 期 患者 标 识 号 患者 姓名 处方 标 识 号 处方 医师 处方 科室 相关 药 品 问题 代码 问题 描述 医师 修 改 情
44、况 备 注 审核 人 2021. 11.16 123456 张 xx XXXXXX 李 xx XX科 盐酸 二 甲双 胍 片 2-1 无 相 关 诊 断 修 改 增 加 诊 断 ： 糖 尿 病 王 XX C.2 处方点评登记与汇总表 C.2.1 处方点评登记表 药师在开展 处方点评工作 时 ， 应 对 所 评价的 每 张 处方 相关信息 进 行 记 录 ， 填 写 处方点评 登 记 表（ 示 例 见 表 C.2）。 其中 ： a) “不 合 理 药 品” 、 “ 问题 代码 ” 、 “ 问题 描述 ” 仅 判 定 为 不 合 理处方 时 填 写； b) “ 处方标 识 号” 和 “ 问题 代码
45、 ” 的 填 写 ， 应 符 合 C.1 的要求。 表 C.2 处方点评登记表示例 部 门 ： XX药 房 处方 日 期 ： 2021年 11月 录 入 人 ： 张 XX 复 核 人 ： 李 XX 日 期 患者 标 识 号 患者 姓名 处方 标 识 号 处方 医师 处方 科室 点评 人 是否 合 理 不 合 理 药 品 问题 代码 问题 描述 备 注 2021. 11.16 123456 王 XX XXXXXX 张 XX XX 科 李 XX 否 盐酸 二 甲双胍 片 2-5 1g Tid服 用 ， 单 次 剂 量 过 大 无 C.2.2 处方点评汇总表 药师在 完 成 所 有 处方的点评 后
46、， 应 对 总 体 情 况 进 行 汇总 统 计 ， 填 写 处方点评 汇总 表（ 示 例 见 表 C.3）。 其中， “ 问题 代码 ”指 代 内容 应 符 合 C.1 要求。 DB11/T 1934 2021 13 表 C.3 处方点评汇总表示例 医院 名 称 ： XX医院 处方 日 期 ： 2021年 11月 登 记 人 ： 张 XX 抽样 处方范围： 2021年 11月 XX日 -XX日 复 核 人 ： 李 XX 序号 问题 分 类 问题 代码 门诊 处方 急诊 处方 病区 用 药医嘱 单 1 不 规范处方 1-1 10 2 1-2 3 1-3 4 1-4 5 1-5 6 1-6 7 1-7 8 1-8 9 1-9 10 1-10 11 1-11 12 1-12 13 1-13 14 1-14 15 1-15 16 用 药 不 适 宜 处方 2-1 30 17 2-2 18 2-3 19 2-4 20 2-5 7 21 2-6 22 2-7 23 2-8 24 2-9 5 25 超 常 处方 3-1 26 3-2 27 3-3 28 3-4 当 月 处方 总 数 （ 张 ） 60000 抽样 范围处方 总 数 （ 张 ） 15000 点评处方 数 （ 张 ） 500 不合理处方 数 （ 张 ） 45 不合理比例 9% _
