1、 ICS 03.060 CCS A 11 5223 贵州省黔西南州地方标准 DB 5223/T 19 2021 新市民基本医疗、生育保险服务规范 Specification of basic medical and maternity insurance services for new citizens 2021-09-26 发布 2021-09-26 实施 黔西南州市场监管局 发布 DB 5223/T 19 2021 I 目次 前言 . . II 1 范围 . . 1 2 规范性引 用文件 . . 1 3 术语和定 义 . . 1 4 职能职责 . . 2 5 服务事项 与内容 . . 2
2、 6 服务要求 . . 2 7 服务流程 . . 2 8 检查与改 进 . . 3 附录 A（规范性） 新市民基本医疗保险与生育保险服务 . 4 附录 B（资料性） 参保信息登记表（参考样表） . 14 附录 C（资料性） 参保信息变更登记表（参考样表） . 17 附录 D（资料性） 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（参考样表） . 20 附录 E（资料性） 基本医疗保险参保凭证（参考样表） . 21 附录 F（资料性） 异地就医登记备案表（参考样表） . 22 附录 G（资料性） 个人承诺书（参考模板） . 23 附录 H（资料性） 门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表） . 24
3、 附录 I（资料性） 城镇职工生育津贴申领表（参考样表） . 25 附录 J（资料性） 医疗救助申请卡（参考样表） . 26 DB 5223/T 19 2021 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。 本文件由黔西南州医疗保障局提出并归口。 本文件起草单位：黔西南州医疗保障局。 本文件主要起草人：王梅、孙学耕、韦明标、刘洋、王钟。 DB 5223/T 192021 1 新市民基本医疗、生育保险服务规范 1 范围 本文件规定新市民基本医疗、生育保险服务的术语和定义、职能职责、服务事项与内容、服务要求、 服务流程、检查与改进
4、。 本文件适用于新市民居住区党群服务中心（站）为新市民提供基本医疗、生育保险服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 31596.1201 5 社会保险术语 第1部分：通用 GB/T 31596.62 016 社会保险术语 第6部分：生育保险 GB/T 36626 信息安全技术 信息系统安全运维管理指南 GB/T 37094 信息安全技术 办公信息系统安全管理要求 3 术语和定义 GB/T 31596.1201
5、5、GB/ T 31596.62016界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 新市民 new citizen “十三五”期间通过易地扶贫搬迁工程项目安置到城镇稳定居住生活的搬迁对象。 3.2 基本医疗保险 basic medi cal insurance 国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗 时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。 注： 基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。 来源：GB/T 31596.12015，2.3 3.3 生育保险 maternity i
6、nsurance 国家立法实施的， 通过用人单位缴费等筹资形成基金,对参保者因生育和计划生育,按规定给予经济 补偿和保障基本医疗需求的一项社会保险制度。 来源：GB/T 31596.62016，2.2 3.4 参保人 the insured 按照国家法律、法规和有关政策规定参加了社会保险的个人。本文件中指参加基本医疗保险、生育 保险的个人，包括居住区参保单位、参保城镇职工、参保灵活就业人员和参保城乡居民。 来源：GB/T 31596.12015，2.1 、 3.1，有修改 3.5 DB 5223/T 192021 2 参保单位 insured w orking unit 按照国家法律、法规和有
7、关政策规定参加了社会保险的用人单位。本文件中包括居住区参加基本医 疗保险、生育保险的用人单位。 来源：GB/T 31596.12015，2.1、3.3，有修改 3.6 党群服务中心（站）party affairs,government affairs 3.基本医疗保险职工参保信息变更登记表（见附录 C）； 4.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的 需提供对应辅助材料。 7 城乡居民 参保信息 变更登记 不属于职工基本 医疗保险、灵活 就业人员基本医 疗保险参保范围 的城乡居民，包 括农村居民、城 镇非从业居民等 参保对象。 1.中华人民共和国社会保险 法（主席令第 35 号）第八条、
8、 第五十七条； 2.社会保险费征缴暂行条例 （国务院令第 259 号）第九条。 1.窗口办理：实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办 材料，乡(镇、街道)医疗保障 经办窗口/县级医保经办机构 办理； 2.网上办理：对外公布办理业 务的网址、手机 APP 下载地址、 微信公众号等办理方式。 5个 工作 日 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡； 2.基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表（见 附录 C）； 3.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的 需提供对应辅助材料。 DB 5223/T 192021 7 表 A.1 新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续） 序 号 服务 事
9、项 服务 内容 服务对象（服 务范围） 政策依据 服务方式 服务 时限 申办材料 8 基本 医疗 保险 参保 信息 查询 参保单位 参保信息 查询 各类机关事业 单位、企业、 社会团体、民 办非企业单位 等用人单位。 1.中华人民共和国社会保险法 （主席令第 35 号）第七十四条； 2.社会保险费征缴暂行条例 （国务院令第 259 号）第十六条。 1.窗口办理：实行属地化管 理，党群服务中心（站）收 集申办材料，县级医保经办 机构办理； 2.网上办理：对外公布办理 业务的网址、手机 APP 下载 地址、微信公众号等办理方 式。 5个 工作 日 单位有效证明文件：统一社会信用代码证书或介绍信。
10、9 参保人员 参保信息 查询 参保职工、灵 活就业人员 1.中华人民共和国社会保险法 （主席令第 35 号）第七十四条； 2.社会保险费征缴暂行条例 （国务院令第 259 号）第十六条。 1.窗口办理：实行属地化管 理，党群服务中心（站）收 集申办材料，县级医保经办 机构办理； 2.网上办理：对外公布办理 业务的网址、手机 APP 下载 地址、微信公众号等办理方 式。 5个 工作 日 医保电子凭证/有效身份证件/社保卡。 10 参保 人员 个人 账户 一次 性支 取 参保人员 个人账户 一次性支 取 因死亡或主动 放弃参加职工 基本医疗保险 的，可以申请 办理医保个人 账户一次性支 付。 1.
11、中华人民共和国社会保险法 （主席令第 35 号）第十四条； 2.香港澳门台湾居民在内地（大 陆）参加社会保险暂行办法（人 力资源和社会保障部、国家医保局 令第 41 号）第七条； 3.在中国境内就业的外国人参加 社会保险暂行办法（人力资源和 社会保障部令第 16 号）第五条、第 六条。 1.窗口办理：实行属地化管 理，党群服务中心（站）收 集申办材料，县级医保经办 机构办理； 2.网上办理：对外公布办理 业务的网址、手机 APP 下载 地址、微信公众号等办理方 式。 15 个 工作 日 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡； 2.职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（见 附录 D）； 3
12、.参保人员或代办人银行账号； 4.因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息， 通过数据共享无法查询死亡信息的提供个人承诺书 （见附录 G）； 5.主动放弃参加职工基本医疗保险的，提供个人承诺 书（见附录 G）。 DB 5223/T 192021 8 表 A.1 新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续） 序 号 服务 事项 服务 内容 服务对象（服务 范围） 政策依据 服务方式 服务时限 申办材料 11 基本 医疗 保险 关系 转移 接续 出具基 本医疗保 险参保凭 证（参 见附录 E） 参保职工、灵活 就业人员。 中华人民共和国社会保险法 （主席令第 35 号）第三十二条 1.窗口办理：
13、实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办 材料，县级医保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理业 务的网址、手机 APP 下载地 址、微信公众号等办理方式。 5 个工作日 医保电子凭证/有效身份证件/社保 卡。 12 医疗保险 关系转出 因医疗保险关 系跨统筹地区 变动，申请医疗 保险关系转出 的参保职工。 中华人民共和国社会保险法 （主席令第 35 号）第三十二条 1.窗口办理：实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办 材料，县级医保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理业 务的网址、手机 APP 下载地 址、微信公众号等办理方式。 20 个工作日 医保电子凭证/有效身份证件
14、/社保 卡。 13 医疗保险 关系转入 因医疗保险关 系跨统筹地区 变动，申请办理 医疗保险关系 转入的参保职 工。 中华人民共和国社会保险法 （主席令第 35 号）第三十二条 1.窗口办理：实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办 材料，县级医保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理业 务的网址、手机 APP 下载地 址、微信公众号等办理方式。 20 个工作日 1.医保电子凭证/有效身份证件/社 保卡。 2.原参保地参保凭证。 DB 5223/T 192021 9 表 A.1 新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续） 序 号 服务 事项 服务 内容 服务对象（服 务范围） 政策依据
15、 服务方式 服务时限 申办材料 14 异地 就医 备案 异地安置 退休人员 备案 异地安置退休 人员 1.人力资源和社会保障部 财政部 关于做好基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算工作的通 知（人社部发2016120 号）； 2.国家医保局 财政部关于切实做 好 2019 年跨省异地就医住院费用 直接结算工作的通知(医保发 201933 号 )； 3.关于建立基本医疗保险跨省异 地就医结算业务协同管理工作机制 的通知(医保办发201933 号。 1.窗口办理：实行属地化管 理，党群服务中心（站）收 集申办材料，县级医保经办 机构办理； 2.网上办理：对外公布办理 业务的网址、手机 A
16、PP 下载 地址、微信公众号等办理方 式。 3.电话办理。 即时办结 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保 卡； 2.异地就医登记备案表（见附录 F）； 3.异地安置认定材料（“户口簿首页” 和本人“常住人口登记卡”或个人 承诺书）（见附录 G）。 15 异地长期 居住人员 备案 异地安置人 员、异地长期 居住人员。 1.人力资源和社会保障部 财政部 关于做好基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算工作的通 知（人社部发2016120 号）； 2.国家医保局 财政部关于切实做 好 2019 年跨省异地就医住院费用 直接结算工作的通知(医保发 201933 号 )； 3.关于建立基本医疗保
17、险跨省异 地就医结算业务协同管理工作机制 的通知(医保办发201933 号。 1.窗口办理：实行属地化管 理，党群服务中心（站）收 集申办材料，县级医保经办 机构办理； 2.网上办理：对外公布办理 业务的网址、手机 APP 下载 地址、微信公众号等办理方 式。 3.电话办理。 即时办结 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保 卡； 2.异地就医登记备案表（见附录 F）； 3.长期居住认定材料（居住证明或（见 附录 G）。 DB 5223/T 192021 10 表 A.1 新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续） 序 号 服务 事项 服务 内容 服务对象（服 务范围） 政策依据 服务方式 服务
18、 时限 申办材料 16 异地就 医备案 常驻异 地工作 人员备 案 常驻异地工作 人员。 1.人力资源和社会保障部 财政部 关于做好基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算工作的通 知（人社部发2016120 号）； 2.国家医保局 财政部关于切实做 好 2019 年跨省异地就医住院费用 直接结算工作的通知(医保发 201933 号 )； 3.关于建立基本医疗保险跨省异 地就医结算业务协同管理工作机制 的通知(医保办发201933 号。 1.窗口办理：实行属地化管 理，党群服务中心（站）收 集申办材料，县级医保经办 机构办理； 2.网上办理：对外公布办理 业务的网址、手机 APP 下载
19、地址、微信公众号等办理方 式。 3.电话办理。 即时 办结 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡； 2.异地就医登记备案表（见附录 F）； 3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地 工作单位证明、工作合同等任选其一或个人承诺书（见 附录 G）。 17 异地转 诊人员 备案 需通过转诊转 院到统筹地区 外就医的新市 民参保人员。 1.人力资源和社会保障部 财政部 关于做好基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算工作的通 知（人社部发2016120 号）； 2.国家医保局 财政部关于切实做 好 2019 年跨省异地就医住院费用 直接结算工作的通知(医保发 201933 号 )；
20、3.关于建立基本医疗保险跨省异 地就医结算业务协同管理工作机制 的通知(医保办发201933 号。 1.窗口办理：实行属地化管 理，党群服务中心（站）收 集申办材料，县级医保经办 机构办理； 2.网上办理：对外公布办理 业务的网址、手机 APP 下载 地址、微信公众号等办理方 式。 3.电话办理。 即时 办结 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡； 2.异地就医登记备案表（见附录 F）； 3.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明 材料。 DB 5223/T 192021 11 表 A.1 新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续） 序 号 服务 事项 服务 内容 服务对象（服务范围）
21、 政策依据 服务方式 服务 时限 申办材料 18 门诊慢 特病病 种待遇 认定 门诊慢 特病病 种待遇 认定 需进行慢特病病种待 遇认定的新市民参保 人员。 关于妥善解决医疗保险 制度改革有关问题的指导 意见（劳社厅发2002 8 号） 1.窗口办理：实行属地化管 理，党群服务中心（站）收 集申办材料，县级医保经办 机构办理； 2.具有慢特病审批资质的定 点医疗机构办理。 20 个 工作 日 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡； 2.门诊慢特病病种待遇认定申请表（见附录 H）； 3.申报慢性病种相符的病历资料或检查资料。 19 医疗费 用手工 （零星） 报销 门诊费 用报销 1.因系统故障
22、未能联 网直接结算的医疗费 用； 2.因急诊抢救在非定 点医疗机构就诊的医 疗费用； 3.因其他特殊原因导 致未能联网直接结算 的医疗费用。 1.中华人民共和国社会 保险法（主席令第 35 号） 第二十八条、第三十条； 2.国家医疗保障局关于 加快解决群众办事堵点问 题的通知（国医保电 201814 号）。 1.窗口办理：实行属地化管 理，党群服务中心（站）收 集申办材料，乡(镇、街道) 医疗保障经办窗口/县级医 保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理 业务的网址、手机 APP 下载 地址、微信公众号等办理方 式。 30 个 工作 日 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡； 2.医院有
23、效票据； 3.门急诊费用清单； 4.处方明细； 5.参保人员或代办人银行账号； 6.意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决 书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印 件一份，无法提供的应填写个人承诺书（见附录 G）。 DB 5223/T 192021 12 表 A.1 新市民基本医疗保险与生育保险服务要求（续） 序 号 服务 事项 服务 内容 服务对象（服务范围） 政策依据 服务方式 服务 时限 申办材料 20 医疗费 用手工 （零星） 报销 住院 费用 报销 1.因系统故障未能联 网直接结算的医疗费 用； 2.因急诊抢救在非定 点医疗机构就诊的医 疗费用； 3.因其他特殊原因导
24、 致未能联网直接结算 的费用。 1.中华人民共和国社 会保险法（主席令第 35 号）第二十八条、第 三十条； 2.国家医疗保障局关 于加快解决群众办事堵 点问题的通知（国医 保电201814 号）。 1.窗口办理：实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办材 料，乡(镇、街道)医疗保障经办 窗口/县级医保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理业务 的网址、手机 APP 下载地址、 微信公众号等办理方式。 30 个 工作 日 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡； 2.医院有效票据； 3.住院费用清单； 4.出院小结； 5.参保人员或代办人银行账号； 6.意外伤害就医的应提供交警事故认定
25、书、法院判决 书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印 件一份，无法提供的应填写个人承诺书（见附录 G）。 21 生育保 险待遇 核准支 付 产前 检查 费支 付 符合享受生育保险待 遇的女职工因特殊情 况未能联网直接结算 的产前检查费用或符 合享受生育保险待遇 的男职工配偶发生的 产前检查费用。 中华人民共和国社会 保险法（主席令第 35 号）第五十四条 1.窗口办理：实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办材 料，县级医保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理业务 的网址、手机 APP 下载地址、 微信公众号等办理方式。 20 个 工作 日 1.医保电子凭证/有效身份证件/
26、社保卡； 2.医院有效票据； 3.费用清单； 4.参保人员或代办人银行账号。 22 生育 医疗 费支 付 符合享受生育保险待 遇的女职工因特殊情 况未能联网直接结算 的生育医疗费用或符 合享受生育保险待遇 的男职工配偶发生的 生育医疗费用。 中华人民共和国社会 保险法（主席令第 35 号）第五十四条 1.窗口办理：实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办材 料，县级医保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理业务 的网址、手机 APP 下载地址、 微信公众号等办理方式。 20 个 工作 日 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡； 2.医院有效票据； 3.费用清单； 4.病历资料； 5.
27、出院小结； 6.参保人员或代办人银行账号。 DB 5223/T 192021 13 表 A.1 新市民基本医疗保险与生育保险服务标准（续） 序 号 服务 事项 服务 内容 服务对象（服务范 围） 政策依据 服务方式 服务 时限 申办材料 23 生育保 险待遇 核准支 付 生育津贴 支付 按规定参加生育保 险的女职工。 中华人民共和国社会 保险法（主席令第 35 号）第五十四条 1.窗口办理：实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办材 料，县级医保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理业务 的网址、手机 APP 下载地址、 微信公众号等办理方式。 20 个 工作 日 1.医保电子凭证/有
28、效身份证件/社保卡； 2.病历资料； 3.参保人员或代办人银行账号； 4.黔西南州城镇职工生育津贴申领表（见附录 I）； 5.诊断证明； 6.请假条原件； 7.计划生育服务证复印件； 8.出生证复印件； 9.产假期间应发工资清册； 10.无法提供的资料应填写个人承诺书（见附录 G）。 24 医疗救 助对象 待遇核 准支付 符合资助 条件的救 助对象参 加基本医 疗保险补 贴 符合资助条件的对 象。 社会救助暂行办法 （国务院令第 649 号） 1.窗口办理：实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办材 料，县级医保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理业务 的网址、手机 APP 下载地址
29、、 微信公众号等办理方式。 15 个 工作 日 1.医疗救助申请卡（见附录 J）； 2.参加基本医保有效凭证； 3.参保人员或代办人银行账号。 25 医疗救助 对象手工 （零星） 报销 符合救助条件的对 象。 城乡医疗救助基金管 理办法（财社2013 217 号） 1.窗口办理：实行属地化管理， 党群服务中心（站）收集申办材 料，乡(镇、街道)医疗保障经办 窗口/县级医保经办机构办理； 2.网上办理：对外公布办理业务 的网址、手机 APP 下载地址、 微信公众号等办理方式。 30 个 工作 日 1.医保电子凭证/有效身份证件/社保卡； 2.基本医保、大病保险报销后的结算单； 3.有效票据； 4
30、.医疗救助申请卡（见附录 J）； 5.参保人员或代办人银行账号。 注：以上服务事项的牵头部门为州级医疗保障部门。 DB 5223/T 192021 14 附录B （资料性） 参保信息登记表（参考样表） 基本医疗保险单位参保信息登记表、 职工基本医疗保险参保登记表、城乡居民参保登记表参考样 表分别见表B.1、表B.2、表B.3。 表 B.1 基本医疗保险单位参保信息登记表（参考样表） 新参保登记 暂停登记 注销登记 拆分合并分立 单位名称 现统一社会信用代码 原统一社会信用代码 通讯地址 单位性质 法定代表人 姓名 联系电话 身份证件号码 开户银行 户名 银行帐号 经办 人 员 姓名 所在部门
31、手机号码 联系电话 参保 职工基本医疗保险 生育保险 险种 补充医疗保险 其他（ _ ） 机关事业单位及社会团体填报以下信息 经费来源 主管部门 最新核编人数（含纪检、军转） 退休人数 机关在编人数 公务员人数 后勤服务人数 参公在编人数 事业在编人数 单位声明 本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。 单位（盖章） 年 月 日 经办机构意见 经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。 经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记： 职工基本医疗保险 生育保险 补充医疗保险 其他（ ） 经办人签字： 经办机构（盖章） 年 月 日 DB 5223/T 192021 15 表
32、 B.2 职工基本医疗保险参保登记表（参考样表） 单位名称（盖章）： 单位编码： 险种： 口灵活就业人员 序号 姓名 身份证 件类型 身份证件号码 申报工资 （元/月） 变更类别 手机号码 备注 增加 中断 终止 恢复 在职转退休 统筹区内转移 1 2 3 4 5 6 7 8 注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。 填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年月日 DB 5223/T 192021 16 表 B.3 城乡居民参保登记表（参考样表） 姓名 身份证件类型 身份证件号码 性别 男女 出生日期 年 月 日 联系电话 户籍所在地（居住 证登记地） 省 市 区县（市） 乡（镇、街道）
33、村（社区） 通讯地址 申请人身份 财政补助对象 申请人或监护人 以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和 缴费方式，以及每年规定的缴费时间。 （签字） 年 月 日 收件审核 经审核，符合城乡居民医保参保规定。 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。 经办人： （受理单位盖章） 年 月 日 D DB 5223/T 192021 17 附录C （资料性） 参保信息变更登记表（参考样表） 基本医疗保险参保单位信息变更登记表、 基本医疗保险职工参保信息变更登记表、基本医疗保险 城乡居民参保信息变更登记表的参考样表分别见表C.1、表C.2、表C.3。 表 C.1
34、基本医疗保险参保单位信息变更登记表（参考样表） 单位编码： 填表日期： 原登记事项 变更事项 单位名称 单位名称 住所（地址） 住所（地址） 单位类型 单位类型 法定代表 人 （负责 人） 姓名 姓名 身份证件号码 身份证件号码 联系电话 联系电话 缴费单位 经办人 姓名 姓名 联系电话 联系电话 开户银行 账号 账号 开户行 开户行 其他 备注 经办机构审核意见 经办人： （受理单位盖章） 年 月 日 DB 5223/T 192021 18 表 C.2 基本医疗保险职工参保信息变更登记表（参考样表） 单位名称： 单位编码： 联系电话： 年 月 日 序号 身份证件号码 姓名 变更项目 变更前
35、变更后 签字 备注 1 2 3 4 5 单位经办人 （签章） 单位意见 （盖章） 经办机构 意见 注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息 DB 5223/T 192021 19 表 C.3 基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表（参考样表） 单位名称： 单位编码： 联系电话： 年 月 日 序号 身份证件号码 姓名 变更项目 变更前 变更后 签字 备注 1 2 3 4 5 6 经办机构 意见 经办人： （受理单位盖章） 年 月 日 DB 5223/T 192021 20 附录D （资料性） 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（参考样表） 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表的参考样
36、表见表D.1。 表 D.1 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（参考样表） 支取人签字： 年 月 日 参保人基本情况 姓名 身份证件号码 支取原因 死亡 出国定居 主动放弃 其他 工作单位 账户号码 开户行 继承人（代表人）基本情况 姓名 与参保人关系 身份证件号码 联系电话 常住地址 工作单位 账户号码 开户行 经协商，由 代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由 此产生的法律纠纷由代表人自行负责。 签字： 年 月 日 被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写） 姓名 身份证件号码 联系电话 备注 DB 5223/T 192021 21 附录E （资
37、料性） 基本医疗保险参保凭证（参考样表） 基本医疗保险参保凭证的参考样表见表E.1。 表 E.1 基本医疗保险参保凭证（参考样表） 凭证号： （省份） （统筹区） （年份） （第 XXXX 号） 生成日期： 年 月 日 基本信息 参保人 姓名 身份证件号码 户籍所在地 户籍类型 参保信息 基本医疗保险类型 转出地 参保时间 起： 年 月 其中累计实际缴费月数 月 止： 年 月 个人账户余额 （大写） （小写） 转出地医疗保险经办机构信息 机构名称 （盖章） 地址 行政区划代码 邮政编码 联系人 联系电话 注意事项： 1. 本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关
38、系转移接续的重要凭证，请妥善保存。 2. 跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。 3. 其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在 3 个月内到指定办理机构办理相关登记手续。 4. 本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系，申请补办。 DB 5223/T 192021 22 附录F （资料性） 异地就医登记备案表（参考样表） 异地就医登记备案表的参考样表见表F.1。 表 F.1 异地就医登记备案表（参考样表） 姓名 性别 险种 职工医保 城乡居民医保 人员类别 异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员 异地转诊人员 其他
39、： 登记类别 新增 变更 身份证件号码 参保地联系地址 就医地联系地址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 （市、区） 地区 （市、州） 县（区） 温馨提示 1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异, 直接结算与回参保地报销可能 存在待遇差，属于正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定 点医疗机构住院就医。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规
40、定办理。 本人 被委托人 签名 填表日期 经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期： DB 5223/T 192021 23 附录G （资料性） 个人承诺书（参考模板） 个人承诺书参考模板见表G.1。 个人承诺书 本人 （身份证件号码： ） , 办 理 业务。因个人原因无法提供 证 明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、 有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。 联系电话: 通讯地址： 承诺人（签名、指印）： 年 月 日 DB 5223/T 192021 24 附录H （资料性） 门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表） 门诊慢特病病种待遇认定申请表的参考样表见表H.1
41、。 表 H.1 门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表） 姓名 性别 年龄 职工医保 城乡居民医保 身份证件号码 联系电话 选择定点医院 申请人签名 申报病种名称 医保编码 申报病种情况 （符合诊断标 准项目） 医师签名： 年 月 日 审批意见 备注 DB 5223/T 192021 25 附录I （资料性） 城镇职工生育津贴申领表（参考样表） 城镇职工生育津贴申领表的参考样表见表 I.1。 表 I.1 城镇职工生育津贴申领表（参考样表） 申领单位 单位编号 单位性质 参保人姓名 性 别 身份证号码 生育时间 产（休）假 起止时间 生育津贴享 受天数 享受待遇类型 单位发放工资 （元/月） 申
42、领银行开户名 银行开户行 银行账号 申领单位经办人 联系电话 申领时间 申领单位审核意见 （签字盖章） 基金征缴科核定基数 （签字盖章） 核算生育津贴（元） 基金补发差额（元） 医疗（生育）保险待 遇保障科审核意见 （签字盖章） 填 表 说 明 一、单位女职工在生育（含计划生育）前连续参保 12个月且在产/休假期间仍连 续参保视为可申领生育津贴。 二、单位性质：1.机关、全额拨款、差额拨款事业单位；2.企业、自收自支事业 单位。 三、待遇类型：1.计划生育津贴需附：身份证复印件、请假条、疾病诊断 证明书原件；2.生育津贴需附：身份证复印件、请假条、疾病诊断证明书 原件、出生证复印件。 四、生育
43、津贴享受天数：指按照女职工劳动保护特别规定产（休）假时间， 超过规定时间不予支付。 五、核算津贴：单位上年度职工月平均缴费基数30天产(休)假天数。 六、机关、全额拨款、差额拨款事业单位核定生育津贴：1.核算津贴高于单位发 放该女职工工资的基金补发差额，补差=核算津贴-（单位发放工资/月30天 产(休)假天数。本表由参保单位经办人员填写，一式三份（参保个人、参保单位、 医保经办机构）；2.单位发放工资需附产假期间 6个月工资的清册并加盖单位财 务专用章。本表一式三份（参保个人、参保单位、医保经办机构）。 DB 5223/T 192021 26 附录J （资料性） 医疗救助申请卡（参考样表） 医疗救助申请卡的参考样表见表J.1。 表 J.1 医疗救助申请卡（参考样表） 申请人基本情 况 姓名 性别 年龄 身份证件号码 家庭 住址 村(社区） 联系 电话 申请救助 对象类别 低保 特困供养人员 重度残疾人 孤儿 低收入对象 其他： 申请原因 申请人授权 现授权 到 调查本人及家庭成员经济状况，请以 上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况， 本人予以认可。 授权人： 年 月 日 民政部门 意见 经办机构 意见 备注
