1、ICS 01.040.01A20/39 DB5101四 川 省 成 都 市 地 方 标 准DB5101/T 60 2019成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能综 合 评 估 规 范 2019- 08 - 26 发 布 2019 - 09 - 26 实 施成 都 市 市 场 监 督 管 理 局 发 布 DB5101/T 60 2019 DB5101/T 60 2019 I 目 次前 言 .III1 范 围 .12 规 范 性 引 用 文 件 .13 术 语 和 定 义 .14 评 估 指 标 .25 评 估 实 施 .26 评 估 分 级 .37 评 估 报 告 .4 附 录 A
2、（ 规 范 性 附 录 ） 成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 量 表 .5附 录 B （ 规 范 性 附 录 ） 日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 量 表 . 9附 录 C （ 规 范 性 附 录 ） 成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 等 级 评 估 申 请 表 .10附 录 D （ 规 范 性 附 录 ） 医 疗 护 理 问 题 评 估 .13附 录 E （ 资 料 性 附 录 ） 成 人 失 能 评 估 量 表 .14附 录 F （ 规 范 性 附 录 ） 成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 报 告
3、.16 DB5101/T 60 2019 II DB5101/T 60 2019 III 前 言本 标 准 按 照 GB/T 1.1-2009给 出 的 规 则 起 草 。本 标 准 由 成 都 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 提 出 。本 标 准 主 要 起 草 单 位 ： 成 都 市 劳 动 能 力 鉴 定 中 心 、 四 川 大 学 华 西 医 院 老 年 医 学 中 心 。本 标 准 主 要 起 草 人 ： 董 碧 蓉 、 黄 德 斌 、 韩 高 、 杨 小 红 、 王 艳 艳 、 张 雪 梅 、 Joseph Flaherty、 杨 永学 、 朱 斌 、 杨 永 红 、
4、吴 仕 英 、 高 强 、 陈 茜 、 罗 伦 、 赵 艺 、 李 星 、 温 权 、 沈 妍 交 、 陈 小 燕 。 DB5101/T 60 2019 IV DB5101/T 60 2019成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 规 范1 范 围本 标 准 规 定 了 成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 的 术 语 和 定 义 、 评 估 指 标 、 评 估 实 施 、 评 估 分级 、 评 估 报 告 。本 标 准 适 用 于 成 都 市 长 期 照 护 保 险 的 成 人 失 能 综 合 评 估 。 2 规 范 性 引 用 文
5、件下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的 。 凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 仅 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文 件 。凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 其 最 新 版 本 （ 包 括 所 有 的 修 改 单 ） 适 用 于 本 文 件 。MZ/T 039-2013 老 年 人 能 力 评 估3 术 语 和 定 义MZ/T 039-2013界 定 的 以 及 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件 。 为 了 便 于 使 用 ， 以 下 重 复 列 出 了 MZ/T039-2013中 的 某 些 术 语 和 定
6、义 。3.1 日 常 生 活 活 动 (activity of daily living) 个 体 为 独 立 生 活 而 每 天 必 须 反 复 进 行 的 、 最 基 本 的 、 具 有 共 同 性 的 身 体 动 作 群 ， 即 进 行 衣 、 食 、 住 、行 、 个 人 卫 生 等 日 常 活 动 的 基 本 动 作 和 技 巧 。MZ/T 039-2013， 定 义 2.23.2 精 神 状 态 (mental status)个 体 在 认 知 功 能 、 行 为 、 情 绪 等 方 面 的 表 现 。MZ/T 039-2013 ， 定 义 2.33.3 感 知 觉 与 沟 通 （
7、 sensory and communication）个 体 在 意 识 水 平 、 视 力 、 听 力 、 沟 通 交 流 等 方 面 的 能 力 。 MZ/T 039-2013 ， 定 义 2.43.4 社 会 参 与 (social involvement) DB5101/T 60 2019 2 个 体 与 周 围 人 群 和 环 境 的 联 系 与 交 流 的 能 力 ， 包 括 生 活 能 力 、 工 作 能 力 、 时 间 /空 间 定 向 力 、 人 物定 向 力 、 社 会 交 往 能 力 。MZ/T 039-2013 ， 定 义 2.54 评 估 指 标4.1 一 级 指 标
8、 共 3 个 ， 包 括 基 本 日 常 生 活 活 动 能 力 、 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 社 会 参 与 。4.2 二 级 指 标 共 16个 ， 见 表 1。 日 常 生 活 活 动 采 用 Barthel指 数 分 级 进 行 评 估 ， 包 括 10 个 二 级 指 标 ；精 神 状 态 包 括 3 个 二 级 指 标 ； 感 知 觉 与 社 会 参 与 包 括 3 个 二 级 指 标 。 各 项 指 标 的 评 分 标 准 见 附 录 A。表 1 成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 指 标 一 级 指 标 二 级 指 标日 常 生 活 活
9、动 能 力 大 便 控 制 、 小 便 控 制 、 进 食 、 穿 衣 、 修 饰 、 如 厕 、 洗 澡 、 床 椅 转 移 、 平 地 行 走 、 上 下 楼 梯精 神 状 态 认 知 功 能 初 筛 、 痴 呆 分 期 、 精 神 行 为感 知 觉 与 社会 参 与 视 力 、 听 力 、 沟 通 /社 交5 评 估 实 施5.1 评 估 原 则5.1.1 科 学 、 合 理 、 可 操 作 性 。 评 估 员 通 过 评 估 工 具 和 方 法 采 集 信 息 ， 对 老 年 人 健 康 功 能 进 行 综 合 评 估 ， 评 估 地 点 以 方 便 申 请 人 为 主 。5.1.2
10、客 观 、 公 正 。 评 估 员 对 申 请 人 在 评 估 过 程 中 进 行 客 观 、 公 正 的 记 录 。5.2 评 估 提 供 方5.2.1 评 估 机 构 应 获 得 行 业 主 管 部 门 的 委 托 ， 负 责 评 估 人 员 的 组 织 、 管 理 和 监 督 。5.2.2 评 估 人 员 应 为 经 过 专 门 培 训 合 格 的 专 业 人 员 ， 对 申 请 人 进 行 评 估 。5.3 评 估 方 法5.3.1 自 评 初 筛 法 ： 又 称 自 评 法 ， 申 请 人 通 过 填 写 日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 量 表 对 自 己 日 常 生 活 能
11、 力 进行 评 估 ， 见 附 录 B； 同 时 如 实 填 写 成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 等 级 评 估 申 请 表 ， 见 附 录 C。5.3.2 他 评 法 ： 评 估 人 员 对 符 合 条 件 的 申 请 人 进 行 评 估 ， 评 估 内 容 包 括 基 本 日 常 生 活 活 动 能 力 、 精 神状 态 、 感 知 觉 与 社 会 参 与 、 医 疗 护 理 问 题 ， 见 附 录 D。 具 体 评 估 方 法 分 为 直 接 观 察 法 和 间 接 评 估 法 ：a) 直 接 观 察 法 :由 评 估 人 员 直 接 观 察 申 请 人 完 成 各
12、项 活 动 的 状 况 。 评 估 人 员 通 过 直 接 观 察 申 请 人 各 项 活 动 的 实 际 完 成 情 况 来 进 行 评 估 。 评 估 地 点 可 以 在 申 请 人 实 际 生 活 环 境 中 ， 也 可 以 在 评 估 训 练 室 内 ， 评估 训 练 室 的 设 计 应 尽 量 接 近 申 请 人 实 际 生 活 环 境 ， 设 置 有 卧 室 、 浴 室 、 厕 所 、 厨 房 及 家 具 、 家 用 电 器 、餐 具 、 炊 具 等 ；b) 间 接 评 估 法 ： 向 申 请 人 或 其 代 理 人 、 朋 友 等 了 解 情 况 ， 用 来 评 估 其 功 能
13、状 态 。 如 果 申 请 人 不 能 回 答问 题 （ 如 体 力 虚 弱 、 认 知 障 碍 等 ） 可 请 代 理 人 或 护 理 人 员 回 答 。5.4 评 估 阶 段 DB5101/T 60 20195.4.1 首 次 评 估 ： 申 请 人 在 接 受 长 期 照 护 保 险 服 务 前 ， 相 关 部 门 将 根 据 申 请 人 失 能 自 我 评 估 结 果 ， 对达 到 一 定 失 能 程 度 者 ， 进 行 首 次 评 估 。5.4.2 复 核 评 估 ： 对 评 估 有 异 议 者 进 行 复 核 评 估 。 原 则 上 由 评 估 专 家 进 行 评 估 ， 评 估
14、内 容 在 评 估 员 评估 内 容 基 础 上 增 加 成 人 失 能 评 估 量 表 ， 见 附 录 E。5.4.3 持 续 评 估 ： 接 受 长 期 照 护 保 险 服 务 后 ， 若 无 特 殊 变 化 ， 原 则 上 每 12个 月 评 估 一 次 。5.4.4 即 时 评 估 ： 出 现 特 殊 情 况 导 致 能 力 发 生 变 化 时 ， 应 进 行 即 时 评 估 。6 评 估 分 级6.1 成 人 失 能 一 级 指 标 等 级 划 分 6.1.1 通 过 对 日 常 生 活 活 动 能 力 10 个 二 级 指 标 的 评 估 得 出 等 级 ， 等 级 划 分 见 表
15、 2。表 2 日 常 生 活 活 动 能 力 等 级 划 分分 级 名 称 分 级 标 准能 力 完 好 总 分 为 100分总 分 为 65 95分总 分 为 45 60分总 分 40分6.1.2 通 过 对 精 神 状 态 3 个 二 级 指 标 的 评 估 得 出 等 级 ， 等 级 划 分 见 表 3。表 3 精 神 状 态 等 级 划 分 分 级 名 称 分 级 标 准能 力 完 好 认 知 功 能 =2分轻 度 缺 损 认 知 功 能 =1分中 度 缺 损 认 知 功 能 =0分 且 痴 呆 分 期 +精 神 行 为 10分重 度 缺 损 认 知 功 能 =0分 且 痴 呆 分 期
16、 +精 神 行 为 10分6.1.3 通 过 对 感 知 觉 与 社 会 参 与 3 个 二 级 指 标 的 评 估 得 出 等 级 ， 等 级 划 分 见 表 4。表 4 感 知 觉 与 社 会 参 与 等 级 划 分分 级 名 称 分 级 标 准 能 力 完 好 总 分 为 9分轻 度 缺 损 总 分 为 5 8 分中 度 缺 损 总 分 为 1 4 分重 度 缺 损 总 分 为 0分6.2 成 人 失 能 综 合 评 估 等 级 划 分日 常 生 活 活 动 能 力 、 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 社 会 参 与 3 个 一 级 指 标 的 分 级 将 成 人 失 能 划 分 为
17、 能 力 完 好 、轻 度 失 能 、 中 度 一 级 失 能 、 中 度 二 级 失 能 、 中 度 三 级 失 能 、 重 度 一 级 失 能 、 重 度 二 级 失 能 、 重 度 三 级 失能 共 计 8 个 等 级 ， 等 级 划 分 标 准 见 表 5。 DB5101/T 60 2019 4 表 5 成 人 失 能 综 合 评 估 等 级 划 分分 级 名 称 分 级 标 准能 力 完 好 日 常 生 活 活 动 能 力 完 好 ， 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 社 会 参 与 表 能 力 完 好 、 轻 度 缺 损 、 中 度 缺损 或 重 度 缺 损轻 度 失 能 日 常
18、 生 活 活 动 表 轻 度 受 损 ， 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 社 会 参 与 能 力 完 好 、 轻 度 缺 损 、 中 度 缺损 或 重 度 缺 损中 度 失 能 中 度 一 级 失能 （ 中 1） 日 常 生 活 活 动 能 力 中度 缺 损 精 神 状 态 能 力 完 好 、 轻 度 缺 损 、 中 度 缺 损 、 重 度 缺 损 ， 感 知 觉 与社 会 参 与 表 能 力 完 好 、 轻 度 缺 损 ； 感 知 觉 与 社 会 参 与 表 能 力 完 好 、 轻 度 缺 损 、 中 度 缺 损 、 重 度 缺 损 ， 精 神 状 态 能 力 完 好 、 轻 度 缺 损
19、中 度 二 级 失能 （ 中 2） 日 常 生 活 活 动 能 力 中度 缺 损 精 神 状 态 重 度 缺 损 且 感 知 觉 与 社 会 参 与 表 中 度 缺 损 ； 精 神 状 态 中度 缺 损 且 感 知 觉 与 社 会 参 与 重 度 缺 损 ； 精 神 状 态 中 度 缺 损 且 感 知觉 与 社 会 参 与 中 度 缺 损中 度 三 级 失能 （ 中 3） 日 常 生 活 活 动 能 力 中度 缺 损 精 神 状 态 重 度 缺 损 且 感 知 觉 与 社 会 参 与 重 度 缺 损重 度 失 能 重 度 一 级 失能 （ 重 1） 日 常 生 活 活 动 能 力 重度 缺 损
20、 精 神 状 态 能 力 完 好 、 轻 度 缺 损 、 中 度 缺 损 、 重 度 缺 损 且 感 知 觉 与社 会 参 与 能 力 完 好 、 轻 度 缺 损 ； 感 知 觉 与 社 会 参 与 能 力 完 好 、 轻度 缺 损 、 中 度 缺 损 、 重 度 缺 损 且 认 知 与 精 神 状 态 能 力 完 好 、 轻 度 缺 损重 度 二 级 失能 （ 重 2） 日 常 生 活 活 动 能 力 重度 缺 损 精 神 状 态 重 度 缺 损 且 感 知 觉 与 社 会 参 与 中 度 缺 损 ； 精 神 状 态 中 度缺 损 且 感 知 觉 与 社 会 参 与 重 度 缺 损 ； 精
21、神 状 态 中 度 缺 损 且 感 知 觉与 社 会 参 与 中 度 缺 损重 度 三 级 失能 （ 重 3） 日 常 生 活 活 动 能 力 重度 缺 损 精 神 状 态 重 度 缺 损 且 感 知 觉 与 社 会 参 与 重 度 缺 损7 评 估 报 告经 过 综 合 评 估 ， 应 出 具 评 估 报 告 ， 见 附 录 F。 DB5101/T 60 2019AA附 录 A（ 规 范 性 附 录 ）成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 综 合 评 估 量 表A.1 成 人 失 能 综 合 评 估 量 表 中 日 常 生 活 活 动 能 力 、 精 神 状 态 、 感 知 觉
22、 与 社 会 参 与 见 表 A.1、 表 A.2、 表 A.3。A.2 表 A.2的 12 16条 不 单 独 计 分 ， 仅 用 于 与 表 A.1、 表 A.3相 应 条 目 复 核 对 照 ， 各 表 对 应 统 计 分 见 表 A.4，当 两 次 评 分 不 一 致 时 ， 以 高 分 为 准 。 表 A.1 日 常 生 活 活 动 能 力 编 号 条 目 评 分1 大 便 0=失 禁 5=偶 尔 失 禁 (每 周 1次 )，或 需 要 他 人 提 示 10=能 控 制2 小 便 0=失 禁 5=偶 尔 失 禁 （ 每 天 1次 ） ， 或 需 要 他人 提 示 10=能 控 制3
23、进 食 0=需 极 大 帮 助 或 完全 依 赖 他 人 ， 或 有留 置 营 养 管 5=需 部 分 帮 助 （ 夹 菜 、 盛饭 等 ） 10=可 独 立 进 食4 穿 衣 0=需 极 大 帮 助 或 完全 依 赖 他 人 5=需 部 分 帮 助 （ 能 自 己 穿脱 ， 但 需 他 人 帮 助 整 理 衣 物 、 系 扣 /鞋 带 、 拉 拉 链 ） 10=自 理 （ 系 开 纽 扣 、 拉 链 、穿 鞋 等 ）5 修 饰 0=需 帮 助 5=独 立 洗 脸 、 梳 头 、 刷 牙 、剃 须6 如 厕 （ 包 括 去 厕 所 、解 开 衣 裤 、 擦 净 、 整理 衣 裤 、 冲 水 ）
24、 0=需 极 大 帮 助 或 完全 依 赖 他 人 5=需 部 分 帮 助 （ 需 他 人 搀扶 去 厕 所 、 需 他 人 帮 忙 冲水 或 整 理 衣 裤 等 ） 10=可 独 立 完 成7 洗 澡 0=洗 澡 过 程 中 需 他人 帮 助 5=准 备 好 洗 澡 水 后 ， 可 自己 独 立 完 成8 移 动 （ 床 椅 ） 0=完 全 依 赖 ， 不 能坐 5=需 大 量 帮 助 （ 2人 ） ，能 坐 10=需 少 量 帮 助 （ 1 人 搀 扶或 使 用 拐 杖 ） 15=自 理9 活 动 （ 在 病 房 及 其 周 围 ， 不 包 括 走 远 路 ） 0=完 全 依 赖 他 人
25、5=在 较 大 程 度 上 依 赖 他人 搀 扶 （ 2人 ） ， 或 坐在 轮 椅 上 自 行 活 动 10=需 1 人 帮 助 步 行 （ 体 力或 语 言 指 导 ； 也 可 适 当 使用 辅 助 工 具 ） 15=独 自步 行10 上 楼 梯 0=不 能 ， 或 需 极 大帮 助 或 完 全 依 赖 他人 5=需 部 分 帮 助 （ 需 扶 着 楼梯 、 他 人 搀 扶 或 使 用 拐 杖等 ） 10=可 独 立 上 下 楼 梯 （ 连 续上 下 10-15 个 台 阶 ） DB5101/T 60 2019 6 表 A.2 精 神 状 态认 知 功 能 初 筛描 述 得 分0分 1分
26、2分“ 我 说 三 样 东 西 ， 请 重 复 一 遍 ， 并 记 住 ， 一 会 儿 会 问 您 ”苹 果 、 手 表 、 国 旗(1)画 钟 测 验 ： “ 请 在 这 儿 画 一 个 圆 形 时 钟 ， 在 时 钟 上 标 出 10 点 45分 ”(2)回 忆 词 语 ： “ 现 在 请 您 告 诉 我 ， 刚 才 我 要 您 记 住 的 三 样 东 西 是 什么 ？ ” （ 不 必 按 顺 序 ） 痴 呆 分 期类 别 条 目 （ 一 般 临 床 症 状 评 估 ， 评 估 最 近 一 月 的 情 况 ） 能 或 全 部 正确 （ 2分 ） 部 分 有 误 或部 分 能 （ 1分 ）
27、全 部 错 误 或不 能 （ 0分 ）记 忆 力 1.能 否 正 确 说 出 自 己 的 出 生 年 月 日2.能 否 正 确 说 出 自 己 出 生 时 的 户 籍 所 在 地3.能 否 说 出 评 估 前 正 在 做 的 事4.能 否 正 确 说 出 上 一 餐 主 食 的 内 容定 向 力 5.能 否 正 确 说 出 目 前 居 住 地 6.能 否 正 确 分 辨 家 人 、 亲 戚 朋 友 、 邻 居 、 同 事7.能 否 正 确 分 辨 现 在 是 上 午 or下 午 or晚 上判 断 力及 执 行能 力 8.能 否 完 成 评 估 者 交 代 的 指 令 （ 起 立 、 直 走 、
28、 左 转 or 右转 、 再 回 到 原 点 ）9.请 举 起 右 手 ， 将 您 的 右 手 放 在 左 侧 大 腿 上10.说 出 评 估 者 例 举 事 物 的 名 称 （ 比 如 笔 、 钥 匙 ）11.假 设 您 有 100 元 ， 买 了 7元 的 肉 还 剩 多 少 钱 ？ 再 买 7元的 白 菜 还 剩 多 少 钱 ？ 再 买 7元 的 萝 卜 还 剩 多 少 钱 ？个 人 自理 能 力 12.能 否 独 立 进 食 (进 食 )13.能 否 独 立 完 成 穿 衣 （ 穿 衣 ） 14能 否 独 立 完 成 如 厕 （ 如 厕 ）15.能 否 自 行 护 理 个 人 卫 生
29、（ 修 饰 ： 梳 头 发 、 洗 脸 、 洗 脚 、刷 牙 、 剪 指 甲 等 ）16.能 否 独 立 进 行 室 外 活 动 （ 活 动 ）交 流 沟通 能 力 17.是 否 能 够 与 人 沟 通 表 达 自 己 想 法 以 及 理 解 对 方 的 意 思（ 沟 通 ）精 神 行 为 关 于 伴 随 的 精 神 症 状 的 评 估 ， 评 估 的 是 最 近 14天 的 情 况 没 有 （ 2分 ） 有 时 或 部 分（ 1分 ） 总 是 有 或 绝大 部 分 （ 0分 ） DB5101/T 60 2019表 A.2 （ 续 ）18.是 否 有 无 目 的 四 处 徘 徊 或 游 走 的
30、 情 况19.是 否 有 毫 无 意 义 的 自 言 自 语 、 情 绪 起 伏 不 定 （ 不 定 时 哭 笑 ）20.是 否 有 白 天 睡 觉 ， 晚 上 精 神 好 （ 昼 夜 颠 倒 ） 、 夜 间 四 处 活 动21.是 否 有 说 有 人 跟 踪 自 己 ， 或 是 监 视 自 己 ， 想 害 自 己 的 情 况22.是 否 有 听 见 有 人 说 话 （ 实 际 没 有 ） 或 看 见 常 人 看 不 到 的 东 西 的 情况 注 ： 认 知 功 能 为 0分 或 申 请 人 提 供 三 甲 医 院 出 具 的 认 知 功 能 障 碍 （ 痴 呆 ） 证 明 才 进 入 痴 呆
31、 分 期 及 精 神 行 为 异 常 评 估 。表 A.3 感 知 觉 与 社 会 参 与 条 目 描 述 评 分3分 2分 1分 0分1.视 力 若 平 日 带 老 花 镜或 近 视 镜 ， 应 在 佩戴 眼 镜 的 情 况 下评 估 能 看 清 书 报 上 的标 准 字 体 能 看 清 楚 大 字 体 ，但 看 不 清 书 报 上的 标 准 字 体 ； 辨 别小 物 体 有 一 定 困难 视 力 有 限 ， 看 不 清报 纸 大 标 题 ； 但 能辨 认 任 何 较 大 的物 体 辨 认 较 大 物 体 有困 难 ， 仅 有 光 感 ；或 没 有 视 力 ， 眼 睛不 能 跟 随 物 体
32、移动 。2.听 力 若 平 时 佩 戴 助 听器 ， 应 在 佩 戴 助 听器 的 情 况 下 评 估 可 正 常 交 谈 ， 能 听到 电 视 、 电 话 、 门铃 的 声 音 轻 声 说 话 或 说 话距 离 超 过 2 米 时听 不 清 ； 需 在 安 静的 环 静 或 大 声 说 话 才 能 听 到 讲 话 者 大 声 说 话或 说 话 很 慢 ， 才 能部 分 听 见 完 全 听 不 见3.沟 通 /社 交 包 括 非 语 言 沟 通 ，与 他 人 和 外 界 环境 接 触 、 适 应 的 能力 无 困 难 ， 能 与 他 人正 常 沟 通 和 交 流 ，待 人 接 物 恰 当 ；
33、有一 定 的 适 应 社 会环 境 的 能 力 勉 强 能 够 表 达 自己 的 需 要 及 理 解他 人 的 话 （ 不 能 理解 隐 喻 语 ） ， 但 需要 增 加 时 间 或 给予 帮 助 ； 能 适 应 单纯 的 环 境 表 达 需 要 或 理 解有 一 点 困 难 ， 谈 吐内 容 不 清 楚 ， 需 频繁 重 复 或 简 化 口头 表 达 ； 脱 离 社会 ， 勉 强 可 与 人 交往 ， 容 易 上 当 受 骗 不 能 表 达 需 要 或理 解 他 人 的 话 ； 难以 与 人 接 触表 A.4 复 核 校 正 表条 目 表 A.2 条 目 分 值 对 照 为 表 A.1、 表
34、 A.3分 值 进 食 0 01 52 10穿 衣 0 01 52 10 DB5101/T 60 2019 8 表 A.4 （ 续 ）条 目 表 A.2 条 目 分 值 对 照 为 表 A.1、 表 A.3分 值如 厕 0 01 52 10修 饰 0 01 52 10活 动 0 0/ 51 102 15 沟 通 0 0/ 11 22 3 DB5101/T 60 2019BB附 录 B（ 规 范 性 附 录 ）日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 量 表Katz日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 见 表 B.1。表 B.1 Katz日 常 生 活 功 能 指 数 评 价 量 表 条 目 独
35、 立 （ 2） 部 分 独 立 （ 1） （ 需 要帮 助 ） 依 赖 （ 0） 选 项进 食 独 立 ， 无 需 帮 助 部 分 独 立 ， 自 己 能 吃 ，但 需 辅 助 不 能 独 立 完 成 ， 部 分或 全 部 靠 喂 食 或 鼻 饲穿 衣 独 立 ， 无 须 帮 助 ， 能 独 立 拿 取 衣服 ， 穿 上 并 扣 好 部 分 独 立能 独 立 拿 取 衣 服 及 穿上 ， 需 帮 助 系 鞋 带 不 能 独 立 完 成完 全 不 能 穿 ， 要 靠 他人 拿 衣 穿 衣 或 自 己 穿上 部 分大 小 便 控 制 独 立自 己 能 够 完 全 控 制 部 分 独 立偶 尔 失
36、控 不 能 自 控失 控 ， 需 帮 助 处 理 大小 便 （ 如 导 尿 、 灌 肠等 ）用 侧 独 立 ， 无 须 帮 助 ， 能 独 立 用 厕 、便 后 拭 净 及 整 理 衣 裤 （ 可 用 手杖 、 助 步 器 或 轮 椅 ， 能 处 理 尿 壶 、便 盆 ） 不 能 独 立 完 成需 要 帮 助 用 厕 、 做 便后 处 理 （ 清 洁 、 整 理衣 裤 ） 及 处 理 尿 壶 、便 盆 不 能 独 立 完 成不 能 用 厕洗 澡 独 立 ， 无 须 帮 助自 己 能 进 出 浴 室 （ 淋 浴 、 盆 浴 ） ，独 立 洗 澡 部 分 独 立需 帮 助 洗 一 部 分 （ 背部
37、 或 腿 ） 不 能 独 立 完 成不 能 洗 澡 、 或 大 部 分需 帮 助 洗 床 椅 转 移 独 立 ， 无 须 帮 助自 己 能 下 床 ， 坐 上 及 离 开 椅 、 凳（ 可 用 手 杖 或 助 步 器 ） 不 能 独 立 完 成需 帮 助 上 、 下 床 椅 不 能 独 立 完 成卧 床 不 起注 1： 洗 澡 、 大 小 便 控 制 、 进 食 为 a类 ， 穿 衣 、 用 厕 、 床 椅 转 移 为 b类 。注 2： A级 ： a 类 b 类 所 有 项 目 均 独 立 ； B级 ： a类 1项 或 b类 1-2项 依 赖 ； C级 ： a 类 b 类 各 1 项 或 b
38、类 3 项 依 赖 ；D级 ： a类 2项 或 a类 1项 b类 2项 依 赖 ； E 级 ： a类 3项 依 赖 或 a类 2项 b类 1-2项 依 赖 或 a类 1项 b类 3项 依 赖 ； F级 ： a类 3项 b类 1-2项 依 赖 或 a类 2项 b类 3项 依 赖 ； G 级 ： a类 b类 所 有 项 目 均 依 赖 。注 3： 此 量 表 有 申 请 人 或 其 代 理 人 自 行 评 估 ， 当 等 级 达 到 E级 、 F级 、 G 级 时 方 可 申 请 进 行 成 都 市 成 人 失 能 综 合 评 估 。 DB5101/T 60 2019 10 CC附 录 C（ 规
39、范 性 附 录 ）成 都 市 长 期 照 护 保 险 成 人 失 能 等 级 评 估 申 请 表失 能 评 估 申 请 表 中 基 本 信 息 、 目 前 生 活 情 况 、 就 医 及 健 康 状 况 见 表 C.1、 C.2、 C.3。表 C.1 基 本 信 息申 请 人 身 份 证 号 码 性 别 社 保 卡 号民 族 文 化 程 度 文 盲 小 学 初 中 高 中 大 专 本 科 及 以 上年 龄 曾 从 事 职 业 农 民 家 庭 事 务 工 人 专 业 技 术 行 政 管 理 其他籍 贯 婚 姻 状 况 未 婚 已 婚 丧 偶 离 婚 未 说 明 的 婚 姻 状 况户 籍 所 在
40、地居 住 地 址 住 宅 电 话 移 动 电 话代 理 人 姓 名 与 申 请 人 关 系 配 偶 子 女 其 他 亲 属 雇 佣 照 顾 着 其 他代 理 人 地 址 联 系 电 话表 C.2 目 前 生 活 情 况申 请 人 城 乡 五 保 低 保 或 低 保 边 缘 市 级 以 上 劳 动 模 范 重 点 优 抚 对 象 归 国 华 侨 “ 二 无 ” 困 难 老 人 无 子 女 照 顾 或 子 女 残 疾 的 困 难 老 人 独 生 子 女 家 庭 对 象 中 的 困 难 老 人 其 他 ： 经 济 来 源 退 休 金 /养 老 金 子 女 补 贴 亲 友 资 助 其 他 补 贴居 住
41、 状 况 独 居 与 配 偶 /伴 侣 居 住 与 子 女 居 住 与 父 母 居 住 与 兄 弟 姐 们 居 住 与 其 他 亲 属 居 住 与 非 亲 属 关 系 的 人 居 住 养 老 机 构 医 院住 房 性 质 产 权 房 租 赁 房 廉 租 房 私 房帮 助 照 料 当 您 需 要 帮 助 时 （ 包 括 患 病 时 ） ， 谁 能 来 照 料 您 ： 配 偶 子 女 亲 友 保 姆 钟 点 工 没 有 任 何 人 其 他 ：收 入 情 况 2000元 /月 2000-4000元 /月 4000-6000元 /月 6000元 /月 DB5101/T 60 2019表 C.3 就 医
42、 及 健 康 状 况医 疗 支 付 方 式 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 贫 困 救 助 商 业 医 疗 保 险 全 公 费 全 自 费 其 他 ：就 医 方 式 家 庭 病 房 社 区 医 院 外 出 就 诊 习 惯 就 诊 的 医 院 ：手 术 史 无 有家 族 病 史 无 有 不 详 （ 若 有 ， 请 填 写 ） 痴 呆 精 神 病 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 高 血 压 糖 尿 病 脑 卒 中 肿 瘤 其 他 现 存疾 病 心 血 管 系 统 疾 病 ： 高 血 压 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病
43、心 功 能 不 全 先 天 性 心 脏 病 心 脏瓣 膜 病 感 染 性 心 内 膜 炎 心 包 炎 肥 厚 性 心 肌 病 限 制 性 心 肌 病 缩 窄 性 心 肌 病 心律 失 常呼 吸 系 统 疾 病 ： 慢 性 支 气 管 炎 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 哮 喘 支 气 管 扩 张 肺 结 核 肺 纤维 化 肺 血 栓 形 成 呼 吸 衰 竭 矽 肺 肺 源 性 心 脏 病 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征消 化 系 统 疾 病 ： 胃 食 管 反 流 胃 炎 消 化 性 溃 疡 肠 结 核 结 核 性 腹 膜 炎 溃 疡 性 结 肠 炎 结 肠 克 罗 恩 病 慢 性 腹 泻
44、 便 秘 脂 肪 肝 肝 硬 化 急 性 胰 腺 炎 慢 性 胰 腺 炎 慢 性胆 囊 炎 肝 性 脑 病泌 尿 系 统 疾 病 ： 肾 病 综 合 征 慢 性 肾 小 球 肾 炎 泌 尿 系 结 石 慢 性 肾 功 能 不 全 前 列腺 增 生 慢 性 肾 盂 肾 炎血 液 系 统 疾 病 ： 贫 血 再 生 障 碍 性 贫 血 溶 血 性 贫 血 地 中 海 贫 血 白 血 病 霍 奇 金 淋 巴 瘤 脾 功 能 异 常 腹 型 过 敏 性 紫 癜 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 友 病神 经 系 统 疾 病 ： 痴
