1、ICS 13.100 C 60 DB52 贵州省地方标准 DB 52/T 11472016 贵州省职业健康检查规范 Specification for occupational health examination in Guizhou province 2016 - 11 - 15 发布 2017 - 05 - 14 实施 贵州省质量技术监督局 发布 DB52/T 11472016 I 目 次 前言 . I 1 范围 . 3 2 规范性引用文件 . . 3 3 术语和定义 . . 3 4 总则 . 4 5 职业健康 检查机构 . 4 6 职业健康 检查流程 . 6 7 职业健康 检查报告 .
2、 6 8 职业健康 检查档案管理 . 7 附录 A （资 料性附录） 正确使用本规范的说明 .8 附录 B （资料性附录） 职业健康检查委托书（样件） . 9 附录 C （资料性附录） 职业健康检查服务合同（样件） . 10 附录 D （资料性附录） 用人单位基本情况信息表 . 14 附录 E （资料性附录） 职业健康检查人员信息登记表 . 15 附录 F （资料性附录） 放射工作人员职业健康检查基本信息表 . 16 附录 G （资料性附录） 职业健康检查表（样件） . 17 附录 H （资料性附录） 放射工作人员职业健康检查表（样件） . 25 附录 I （资料性附录） 职业健康检查总结报告
3、（样件） . 35 附录 J （资料性附录） 疑似职业病告知书（样件） . 55 附录 K （资料性附录） 疑似职业病报告单（样件） . 56 附录 L （资料性附录） 职业健康检查报告领取协议（样件） . 57 DB52/T 11472016 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009 标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写给出的规则起草。 本标准由贵州省卫生和计划生育委员会提出并归口。 本标准主要起草单位：贵州省第三人民医院。 本标准参与起草单位：贵州省疾病预防控制中心、贵州省计量测试院。 本标准主要起草人：黎东霞、任早亮、陈可风、袁培川、朱映涛、张箭、杨梅、李俊、刘继中、 王
4、国龙。 DB52/T 11472016 3 贵州省职业健康检查规范 1 范围 本规范规定了接触职业病危害因素劳动者职业健康检查的术语和定义、总则、职业健康检查机构、 职业健康检查、职业健康检查报告、职业健康检查档案管理的基本原则和技术要求。 本规范适用于贵州省辖区内接触职业病危害因素劳动者的职业健康检查。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本 文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 16403 声学 测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法 DA/T 22 中华人民共和国档案行业标准
5、GBZ 188 职业健康监护技术规范 GBZ 235 放射工作人员职业健康监护技术规范 中华人民共和国职业病防治法（国家卫生和计划生育委员会令第48号2016） 职业健康检查管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第5号2015） 放射工作人员职业健康管理办法（卫生部令第55号2007） 职业病危害因素分类目录（国卫疾控发201592号） 职业病分类和目录（国卫疾控发201348号） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 职业健康检查机构 在卫生计生行政部门批准的资质许可范围内，对从事接触职业病危害作业的劳动者进行上岗前、 在岗期间、离岗及应急职业健康检查的医疗机构。 3.2 职业
6、健康检查表 根据劳动者的职业接触史，对接触职业病危害因素的劳动者参加职业健康检查后，综合分析健康 检查结果，对每个接受健康检查的劳动者出具的健康评估的规范性文书。 3.3 职业健康检查总结报告 DB52/T 11472016 4 受用人单位委托，由卫生计生行政部门批准的职业健康检查机构根据职业健康检查相关规范与标 准，对接触职业病危害因素的劳动者参加职业健康检查后，向劳动者、卫生计生行政部门、用人单位 出具的评估受检者团体健康状况的规范性文书。 4 总则 4.1 原则 4.1.1 职业健康检查机构应当按照中华人民共和国职业病防治法、职业健康检查管理办法、 放射工作人员职业健康管理办法、职业健康
7、监护技术规范、放射工作人员职业健康监护技 术规范、职业病诊断标准和本规范独立进行职业健康检查工作，并对检查结论负责，不受任何单位 和个人的干涉。 4.1.2 职业健康检查应当遵循科学、公正、公开、公平、及时、便民的原则。 4.2 职责 4.2.1 职业健康检查的主要目的是根据接触或即将接触职业病危害因素的劳动者的健康状况，评价其 对于已从事或将从事的工作适任的程度, 并为职业病诊断提供健康本底资料。 4.2.2 职业健康检查机构对从事有职业病危害作业的劳动者进行医学检查，职业健康检查分为上岗 前、在岗期间、离岗时职业健康检查和应急及离岗后健康检查。 4.2.3 职业健康检查类别分为粉尘类、化学
8、因素类、物理因素类、生物因素类、放射线类和其他六类, 职业健康检机构应当在省卫生计生行政部门批准的职业健康检查类别和项目范围内开展职业健康检查 工作。 5 职业健康检查机构 5.1 职业健康检查机构的条件 5.1.1 职业健康检查机构基本条件 职业健康检查机构应当具备下列基本条件： a) 持有医疗机构执业许可证，涉及放射检查项目的还应当持有放射诊疗许可证； b) 机构中设有固定的、与职业健康检查项目相符的内设机构和固定的办公场所、工作场所； c) 持有卫生计生行政部门颁发的职业健康检查资质证书，并具有与申请开展职业健康检查相适 应的诊疗科目及相关医疗卫生技术人员，至少具有一名取得职业病诊断资格
9、的执业医师； d) 具有与开展职业健康检查相适应的工作场所和仪器、设备，开展外出职业健康检查应当具有 相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件； e) 具有与申请的职业健康检查项目相适应的技术和质量管理部门，并具有健全的职业健康检查 质量管理制度； f) 科室配置合理，职责明确，能保证职业健康检查工作的开展。 5.1.2 职业健康检查机构工作场所基本条件 职业健康检查机构工作场所应当具备下列基本条件: a) 有满足开展职业健康检查的固定工作场所和辅助检查工作场所，具有独立的体检空间和受检 者专用的通道，且通风采光良好，实验室内有通风、排毒设施，符合相关的生物安全要求及 医疗废物处理符合国家
10、相关规定； DB52/T 11472016 5 b) 体检站建筑总面积不少于 400 平方米，每个独立的检查室使用面积不小于 6 平方米，检查区 通道宽度不小于 1.5 米，设有候检区、体检区，职业健康检查场所和实验室的布局及环境条 件满足开展职业健康检查工作的要求； c) 设有固定的体检室、功能检查室、检验实验室、X 线摄片室及 固定的资料档案室，X 光摄片 读片室及读片灯等符合 GBZ70 附录 F“尘肺诊断读片要求”的规定，纯音听阈测试工作场所 环境条件符合 GB/T16403 的规定，实验室专用气体的放置地点符合安全要求，需与实验室隔 开； d) 污水、污物及医疗垃圾处理设施要符合有关
11、规定。 5.2 职业健康检查机构仪器、设备配置要求 5.2.1 职业健康检查机构具有与申请的职业健康检查类别相适应的仪器、设备。 5.2.2 仪器、设备的种类、数量、性能、量程、精确度等技术指标能满足工作需要。 5.2.3 有完整有序的仪器、设备档案，包括仪器、设备名称、生产厂家、型号、出厂编号、购置验收 记录、检定校准记录、安装和使用说明书、使用、维护和维修记录等。 5.3 职业健康检查机构人员配置 5.3.1 职业健康检查机构的人员基本配置 职业健康检查机构应具备下列基本的人员配置： a) 有满足从事职业健康检查工作需要的临床医师、公卫医师及其他有关医、技专业技术人员； b) 配备 8 名
12、以上卫生专业人员，其中有 3 名以上经职业健康检查专业技术培训合格的执业医师， 至少具有 1 名取得职业病诊断资质的执业医师； c) 具备技术负责人 1 名，质量负责人 1 名，临床护理经验的护理人员 2 名以上，放射技术人员 1 名以上，检验技术人员 2 名以上，B 超检查、心电图检查及肺功能检查医师各 1 名以上，公 卫医师 2 名以上。 d) 所开展的职业健康检查项目需外聘专业技术人员的，外聘人员不得担任技术负责人与质量负 责人。 e) 配有专（兼）职档案管理人员。 5.3.2 特殊人员配置要求 5.3.2.1 技术负责人 5.3.2.1.1 具有副高级以上医疗卫生专业技术职务任职资格，
13、并有三年以上专业经历。 5.3.2.1.2 熟悉职业健康检查和职业病诊断相关法律法规、标准、技术规范，不得外聘。 5.3.2.2 质量负责人 5.3.2.2.1 具有中级以上医疗卫生专业技术职务任职资格，有三年以上相关专业经历。 5.3.2.2.2 熟悉职业健康检查和职业病诊断相关法律法规、标准、技术规范及本单位质量控制体系， 不得外聘。 5.3.2.3 职业健康检查主检医师 5.3.2.3.1 具有中级以上医疗卫生专业技术职务的任职资格。 5.3.2.3.2 熟练掌握职业健康检查和职业病诊断专业知识和标准，具备相应的专业技能。 5.3.2.3.3 取得卫生计生行政部门颁发的职业病诊断医师资格
14、的执业医师。 5.3.2.3.4 从事职业健康检查相关工作三年以上。 5.3.2.4 档案管理人员 5.3.2.4.1 每个职业健康检查机构具备专（兼）档案管理人员。 5.3.2.4.2 熟悉职业卫生及档案管理的相关法律法规、标准。 DB52/T 11472016 6 6 职业健康检查流程 6.1 劳动者参加职业健康检查前，用人单位应与职业健康检查机构签订职业健康检查委托书 （见 附录 B），职业健康检查服务合同（见附录 C），并如实填写用人单位信息（见附录 D）。 6.2 用人单位应帮助劳动者按规定如实填写职业健康检查基本信息表 （见附录 E）中的相关内容， 并签章确认。放射工作人员如实填写
15、放射工作人员职业健康检查基本信息表（见附录 F）中的相 关内容。 6.3 用人单位和劳动者个人提出职业健康检查申请，出具明确职业史的，职业健康检查机构应提供职 业健康检查表（见附录 G）、（见附录 H）。 6.4 职业健康检查机构应在进行职业健康检查前，按规定认真核对职业健康检查表填写内容的完整 性，发现缺项的应要求其立即补正，填写内容完整者方可进行体检。 6.5 劳动者进行职业健康检查时，职业健康检查机构和用人单位应对劳动者身份进行确认，并按提供 的相关职业危害因素确定体检项目。 6.6 职业健康检查医师应根据确定的检查项目和技术规范开展职业健康检查。 6.7 职业健康检查机构发现有疑似职业
16、病的，应将检查结论和处理意见通知用人单位和劳动者，出具 疑似职业病通知书（见附录 J），并填写疑似职业病报告单(见附录 K)上报用人单位所在地的卫生计生 行政部门和安监部门。 6.8 职业健康检查机构发现劳动者患有急性或危及生命的严重疾病的，应及时通知用人单位和劳动 者。 6.9 职业健康检查机构于职业健康检查结束后向用人单位出具职业健康检查总结报告，由主检医师核 实签发，审核医师审核，报单位领导审批，并加盖体检机构印章。 6.10 职业健康检查总结报告明确用人单位应尽的职业健康监护、告知、现场改进等义务。 6.11 职业健康检查结束后，职业健康检查机构应于 30 日内将职业健康检查总结报告
17、（见附录 I） 及职业健康检查表（见附录 G）交用人单位,并签署体检报告领取协议（见附录 L）。有特殊 情况需要延长的，应当说明理由，并告知用人单位。 6.12 职业健康检查表一式二份，用人单位及劳动者各一份；职业健康检查总结报告一式二 份，交用人单位一份，职业健康检查机构存档一份，并加盖“副本”章。 7 职业健康检查报告 7.1 职业健康检查报告为职业健康总结报告、个体结论报告（职业健康检查表）和职业健康监护 评价报告（职业健康监护评价报告根据单位需要提供）。 7.2 主检医师综合分析各项检查结果，编制职业健康检查表，作出检查结论、医学处理意见与建议， 主检医师签字并加盖职业健康检查机构印章
18、。 7.3 个体体检结论 职业健康检查的个体检查结论有以下几种： a) 目前未见异常/本次体检未见异常： 1) 上岗前职业健康检查，报告建议中应注明“未发现 XX 作业职业禁忌证”，并根据 GBZ188 出具下次体检时间； 2) 在岗期间职业健康检查，报告建议中应注明“未发现疑似 XX 职业病和 XX 作业职业禁忌 证”， 并根据 GBZ188 出具下次体检时间； 3) 离岗职业健康检查，报告建议中应注明“未发现疑似 XX 职业病”。 b) 复查：是指与此次检查的目标疾病相关的检查项目的异常，需在报告建议中注明复查的项目 内容与复查时间，并注明“复查期间不宜从事 XX 作业”； DB52/T
19、11472016 7 c) 疑似职业病：报告建议中要注明“提交职业史及相关资料到诊断机构就诊”； d) 职业禁忌证：报告建议中应注明具体疾病与异常，并注明“不宜从事 XX 作业”； e) 其他疾病与异常：除目标疾病以外的其他疾病与异常，报告可注明疾患名称及异常指标，对 相关情况作出进行进一步检查的指导和健康建议。 7.4 职业健康检查总结报告通常分为报告主体和附表两部分(见附录 I)。 7.5 职业健康监护评价报告:见 GBZ188 附录 E“职业健康监护评价报告编制指南”。 8 职业健康检查档案管理 8.1 建立职业健康检查档案 8.1.1 职业健康检查机构应于职业检查报告书出具之日起 15
20、 个工作日内按职业健康检查档案管理规 定的要求，完成职业健康检查资料的归档工作。 8.1.2 职业健康检查资料归档文件按照 DA/T22 执行。 8.1.3 建立职业健康检查档案要求 职业健康检查机构应按下列内容建立职业健康检查档案并存档，职业健康检查档案包括： a) 职业健康检查过程中形成的职业健康检查结果及职业健康检查报告书； b) 书面告知资料； c) 职业健康检查合同书和委托协议书； d) 用人单位提供的劳动者相关资料信息清单； e) 其他相关资料。 8.2 职业健康检查档案管理 8.2.1 职业健康检查机构应建立职业健康检查档案管理制度，妥善保管职业健康检查档案资料，所有 资料于次年
21、 3 月前归档。 8.2.2 归档资料应为原件, 做到完整、齐全、系统、准确，如原件无法归档的，必须在复印件上注明 原件存放地，并由提供者和提取者双方签名。 8.2.3 归档资料纸张质量和规格符合要求, 书写必须使用碳素墨水、蓝黑墨水等符合档案要求的材料, 不得使用铅笔、圆珠笔、彩笔、纯蓝墨水、红墨水、涂改液等，目录表格采用 A4 纸。 8.2.4 归档资料按 DA/T22 排列、编号、编目，符合资料归档要求，按时间、单位、体检类别、件号 排列装盒。 8.2.5 根据国家保密制度规定, 劳动者职业健康检查档案应有专人负责管理，做好档案保密工作，严 格执行档案保存、借阅、复印、利用、统计等制度，
22、保护劳动者的职业健康隐私权和保密权。 8.2.6 卫生计生行政部门、职业病诊断机构、职业病鉴定机构、安全生产监督管理部门、用人单位和 劳动者要求提供相关的档案资料时，职业健康检查机构提供的复印件应注明“与原件相同”，并签章， 不得拒绝或者提供虚假档案材料。 8.2.7 职业健康检查机构应保证职业健康检查档案资料的完整、系统、准确和有效性，为职业病预防、 评价、控制、治理、研究和开发职业病防治技术以及职业病诊断、鉴定提供依据。 8.2.8 职业健康档案保存时间自劳动者最后一次职业健康检查之日起不少于 15 年。 A DB52/T 11472016 8 附 录 A （资料性附录） 正确使用本规范的
23、说明 A.1 对本规范中的职业健康检查项目和体检周期应严格按照GBZ188 执行，职业健康检查机构应根据 体检单位职业病危害因素的性质、工作场所有害因素的浓度或强度以及所采取的防护措施等，本着以 人为本的理念，决定开展检查的项目。 A.2 鼓励用人单位将职业健康检查与医学健康检查结合。 A.3 职业健康检查机构对不具备条件开展的检查项目，应向用人单位说明。 DB52/T 11472016 9 A B 附 录 B （资料性附录） 职 业 健 康 检 查 委 托 书（样件） 职 业 健 康 检 查 委 托 书 根据中华人民共和国职业病防治法第三十五条 “对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用 人单
24、位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时 的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。”的有关规定，经双方协商后，现特委托 XXXX(职 业健康检查机构)按照职业健康监护技术规范 （GBZ188）的相关要求对本单位接触职业性危害因素 的劳动者进行XXXX年度职业健康检查。XXXX(职业健康检查机构)已将检查须知告知我单位。 本次职业健康检查人数、企业基本信息及劳动者接触职业病危害因素情况见职业健康检查用人 单位基本信息表及相关资料。 委托单位（签章）： 年 月 日 DB52/T 11472016 10 B C 附 录 C （资料性附录） 职业健康检查
25、服务合同（样件） 合同编号 职业健康检查服务合同 甲方（委托方）： 乙方（受委托方）： 根据中华人民共和国职业病防治法（2016 修订版）第三十五条 “对从事接触职业病危害的作 业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在 岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。” 的有关规定，经双方协商，现甲方特委托乙方对甲方接触职业病危害因素的从业人员进行上岗前、在 岗期间和离岗时职业健康检查工作。为保证职业健康检查工作的顺利进行以及受检者能得到优质、便 捷的检查服务，甲乙双方友好协商自愿签订如下协议： 第一条
26、检查内容 职业健康检查根据中华人民共和国职业病防治法（2016 修订版）、职业健康检查管理办法 (国 家卫生和计划生育委员会令第 5 号) 、职业健康监护技术规范（GBZ188 ）、放射工作人员职业健康 管理办法（卫生部令第 55 号）等相关法律法规、标准规范下制定本次职业健康检查项目。医学健康 检查项目可由甲方提出，乙方根据甲方实际情况予以适当建议，双方协商制定。 第二条 检查人数 本次职业健康检查人数： 第三条 检查时间 本次职业健康检查时间为： 年 月 日至 年 月 日 第四条 检查地点 本次职业健康检查地点： 第五条 合同价格及结算方式 （一）检查费用以第 种方式进行结算： 1、检查费
27、用以职业健康检查与医学健康检查的实际组合项目计费，按检查人次结算； DB52/T 11472016 11 2、检查费用以接触职业病危害因素种类的实际组合项目计费，按检查人次结算。 （二）合同价格详见附件。 第六条 付款方式： 第七条 双方的权利及义务 （一）甲方权利及义务 1、甲方根据中华人民共和国职业病防治法和职业健康检查管理办法等相关规定，与乙方 共同确定职业健康检查方案。 2、甲方负责向乙方提供以下材料：甲方单位基本情况、工作场所职业病危害因素种类和接触人数、 职业病危害因素检测的浓度或强度资料、产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料、职业病危害 防护设施、应急救援设施及其他有关资料。
28、 3、甲方负责组织需要参加职业健康检查的劳动者参加检查，与乙方共同维持检查秩序及仪器安 全，以便顺利完成各项检查工作。 4、甲方应把本次职业健康检查项目告知参加检查的劳动者，增加的医学健康检查项目应取得员工 同意并自愿参加。 5、甲方应及时将本次职业健康检查结果告知劳动者本人，并确保医学资料的机密、维护劳动者的 职业健康隐私权和保密权，不得将检查结果告知无关人员。 6、甲方对在职业健康检查中检出患有职业禁忌及出现异常情况的劳动者，甲方应当按照乙方发出 的复查通知，根据复查结果和乙方的处理建议，依法做好相关工作。 （二） 乙方的权利及义务 1、乙方根据甲方提供的职业卫生相关资料，按中华人民共和国
29、职业病防治法和职业健康检 查管理办法及其他相关法律法规的规定及甲方实际情况与需求，准确、全面地制定本次检查方案。 2、乙方保证检查时所使用的医疗设备符合国家及贵州省有关规定，已通过计量监督部门年审合 格，并在检定有效期内。 3、乙方组织具有医疗执业资格的专业技术人员在甲方指定的地点进行职业健康检查工作，并保证 职业健康检查结果的客观、真实。 4、乙方严格按照协商后项目进行检查，不得单方随意增减检查项目。 5、检查结束后，乙方负责将检查结果进行整理、分析、汇总，在检查结束后 30 个工作日内向甲 方提交健康检查报告，如有特殊情况需要延长时应说明理由，并与甲方协商。 DB52/T 11472016
30、 12 职业健康检查报告包括： 1）受检者的个体检查报告（职业健康检查表）； 2）职业健康检查总结报告； 3）职业健康检查总结报告电子版。 个体检查报告一式两份，分别为劳动者与用人单位各留存一份。总结报告一式两份，正本交甲方 保存，副本由乙方留存。 6、乙方应遵循医学资料的保密和安全性的原则，检查结果及相关资料直接交甲方，不得向无关人 员提供检查结果。 7、乙方在进行各项检查时应保证检查质量，并为甲方进行各项检查提供便利条件。 8、乙方在甲方指定的地点进行检查时应遵守甲方健康、安全、环保的要求。 9、乙方为甲方提供职业健康检查及医学健康检查结果的咨询服务。 第七条 合同生效及解决合同纠纷的方式
31、 （一）本合同经双方授权代表签字和加盖单位公章（或合同专用章）之日起生效。 （二）本合同执行过程中，甲乙双方如发生合同纠纷，应采取平等协商的方式解决，双方协商不成时， 双方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。 第八条 其他约定事项 （一）乙方向甲方交付职业健康检查报告，甲方确认报告数量与内容无误后应签收职业健康检查报告 领取协议。 （二）本合同未尽事宜，甲乙双方经过协商议定，制定补充协议，补充协议经双方签字盖章后作为本 合同附件，与本合同具有同等法律效力。 （三）本合同一式肆份，甲、乙方各执贰份，都具有同等法律效力。 （四）本合同自生效之日起除遇不可抗力因素外，双方均按上述条款约定履行合同。
32、（五）以下部分作为本合同附件：（见附件 ） 甲 方： 乙 方： DB52/T 11472016 13 法定代表： 法定代表： 委托代理： 委托代理： 开户银行： 开户银行： 账 号： 账 号： 税 号： 税 号： 地 址： 地 址： 电 话： 电 话： 传 真： 传 真： E-MAIL： E-MAIL： 邮 编： 邮 编： 签订地点： 签订日期： 年 月 日 DB52/T 11472016 14 C D 附 录 D （资料性附录） 用人单位基本情况信息表 用人单位基本信息 用人单位全称： 用人单位代码： 单位通讯地址： 邮编： 联系人： 联系电话： 电子邮箱： 企业性质：1、国有 2、集体所有
33、制 3、联营 4、私营 3、中外合资 4、其他 企业规模：1、大 2、中 3、小 4、其他 从事行业： 职业危害因素种类： 职工总人数： 其中，女工数： 生产工人数： 其中，女工数： 接触有毒有害作业人数： 其中，女工数： 项目负责人： （单位签章） 填表日期： 年 月 日 注1：本信息表根据职业健康监护技术规范 （GBZ188-2014）用人单位应提供与职业健康检查工作有关的基本 信息，作为团体健康评价报告的依据，为了报告的完整性和有效性请如实填写； 注2：手写版填写要求：正楷字体；电子版填写要求：宋体、小四； 注3：若有未尽之处另行附表说明，该表由用人单位项目负责人签字盖章后生效，涂改无效
34、。 E DB52/T 11472016 15 附 录 E （资料性附录） 职业健康检查人员信息登记表 注：本表由劳动者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认后，送至职业健康检查机构存档。 F 姓名 性别 婚否 联系电话 身份证号 家庭住址 籍贯 工作单位 车间 体检类别 上岗 在岗 离岗时 离岗后 应急 复查 （说明：请在相应类别的“”内打“”） 总工龄 接害工龄 毒害种类和名称： 职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 起止时间 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施 至 至 至 既往史： 病名： 诊断日期： 急慢性职业病史： 诊断单位： 是否痊愈： 最近一次职业健康检
35、查结果（有结核病史请注明）： 职业健康检查机构： 职业健康检查时间： 年 月 日 声明：本人所填写情况属实, 检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假, 由此产生的相应法律后果均由本人承担全 部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结 果告知本人及用人单位，体检结果由用人单位转交本人。 受检人签名： 用人单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 DB52/T 11472016 16 附 录 F （资料性附录） 放射工作人员职业健康检查基本信息表 姓名 性别 婚否 联系电话 身份证号 家庭住址 文化程度 籍贯 工作单位 部门 单位地址
36、 单位联系人 单位电话 体检类别 上岗前 在岗期间 离岗时 应急照射 事故照射 （说明：请在相应类别的“”内打“”） 职业危害因素： X 射线 射线 其他 ；其他职业危害因素 1、核燃料循环 铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩与转化 1C 燃料制造 1D 反应堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环研究 1G 2、医学应用 诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其他 2F 3、工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测 井3E 加速器运行3F 其他3G 4、天然源 民用航空 4A 煤矿开采 4B 其他矿
37、藏开采 4C 石油和天然气工业 4D 矿 物和矿石处理 4E 其他 4F 照射源 5、其他 教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其他 5D 总工龄 接害工龄 非放射性工作职业史： （请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 起止时间 工作单位 部门 工种 有害因素 防护措施 年 月 年 月 年 月 年 月 放射性工作职业史： （请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 项目 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 工作单位 部门 工种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照剂量 过照射史 备注 声明：本人所填写情况属实, 检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假
38、, 由此产生的相应法律后果均由本人承担全部责任。 本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结果告知本人及 用人单位，体检结果由用人单位转交本人。 受检人签名： 用人单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 本表由劳动者填写，经用人单位在“用人单位”栏签章确认后，送至职业健康检查机构存档。 G DB52/T 11472016 17 附 录 G （资料性附录） 职业健康检查表（样件） 检查编号： 姓 名： 身份证号： 联系电话： 单 位： 检查日期： 检查类别：上 岗 前：（ ） 在岗期间：（ ） 离 岗 时：（ ） 离 岗 后：（ ） 应 急：（
39、 ） 职业健康检查表 贵州省卫生和计划生育委员会印制 贴照片处 DB52/T 11472016 18 接触职业危害因素的种类和名称： 职业健康检查项目： 报告声明： 1. 职业健康检查严格按照中华人民共和国职业病防治法、职业健康检查管理办法、 职业健康监护技术规范等相关法律法规、标准规范进行检查。 2. 受检者凭受检者个人身份证等证件进行职业健康检查。 3. 本报告结论只对本次查体有效，不作为其他证明。 4. 对本报告结论若有异议，请于收到报告之日起十五日内向本检查机构提出。 5. 本报告私自改动或未经主检医师签字和检查机构盖章无效。 6. 总工龄是指总的工作时间，接害工龄是指接触各种职业危害
40、因素的时间。 7. 体检前三天内，请您保持正常清淡饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。 8. 体检当天需进行抽血、 B 超检查项目，请您在受检前禁食 8-12 小时，抽血、 B 超检查后， 方可进食。 9. 做 X 光检查时，勿穿戴有金属钮扣的衣服、项链、胸针等。 10. 每个检查项目完成后，请确认医生签字。 DB52/T 11472016 19 备注：本表由劳动者填写，经用人单位在“用人单位”栏签章确认后，送至职业健康检查机构存档。 职业健康检查人员信息登记表 姓名 性别 婚否 联系电话 身份证号 家庭住址 籍贯 工作单位 车间 体检类别 上岗 在岗 离岗时 离岗后 应急 复查 （说明：请在相应类别
41、的“”内打“”） 总工龄 接害工龄 毒害种类和名称： 职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 起止时间 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施 至 至 至 既往史： 病名： 诊断日期： 急慢性职业病史： 诊断单位： 是否痊愈： 最近一次职业健康检查结果（有结核病史请注明）： 职业健康检查机构： 职业健康检查时间： 年 月 日 声明：本人所填写情况属实, 检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假, 由此产生的 相应法律后果均由本人承担全部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目， 同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结果告知本人及用人单位，体检 结果由
42、用人单位转交本人。 受检人签名： 用人单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 DB52/T 11472016 20 一、月经史： 初潮： 岁 停经年龄： 岁 周期：（ ）天 二、生育史： 现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。 三、烟酒史： 不吸烟 偶吸烟 经常吸烟 （ ）包/天，共 年； 不饮酒 偶饮酒 经常饮酒 （ ）ml/天，共 年； （ 在适合你的项目内划“” ） 四、其它： 经期：（ ）天 DB52/T 11472016 21 五、症状 项 目 有 无 持续时间 项 目 有 无 持续时间 1 头痛 35 气短 2 头（晕）昏 36 胸闷 3 眩晕 37 胸痛 4 失
43、眠 38 咳嗽 5 嗜睡 39 咳痰 6 多梦 40 咯血 7 记忆力减退 41 哮喘 8 易激动 42 心悸 9 疲乏无力 43 心前区不适 10 低热 44 食欲减退 11 盗汗 45 消瘦 12 多汗 46 恶心 13 全身酸痛 47 呕吐 14 性欲减退 48 腹水 15 礼物模糊 49 腹痛 16 视力下降 50 肝区痛 17 眼痛 51 腹泻 18 羞眠 52 便秘 19 流泪 53 尿频 20 嗅觉减退 54 尿急 21 鼻干 55 尿血 22 鼻堵 56 皮下出血 23 流鼻血 57 皮肤瘙痒 24 流涕 58 皮疹 25 耳鸣 59 浮肿 26 耳聋 60 脱发 27 口渴 61 关节痛 28 流涎 62 四肢麻木 29 牙痛 63 动作不灵活 30 牙齿松动 64 月经异常 31 刷牙出血 65 32 口腔异味 66 33 口腔溃疡 67 34 咽痛 68 医生签名： 年 月 日 说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。2、持续时间用年或月表述。
