1、ICS 03.080 A 16 DB34 安徽省地方标准 DB 34/T 35112019 儿童主任服务规范 Specifications for child protection chief service 文稿版次选择 2019 - 12 - 25 发布 2020 - 01 - 25 实施 安徽省市场监督管理局 发布 DB34/T 35112019 I 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由安徽省流浪乞讨救助指导中心提出。 本标准由安徽省民政厅归口。 本标准起草单位：安徽省流浪乞讨救助指导中心、安徽省民政厅(社会事务处）、池州市未成年人 社会保护中心、肥
2、东县民政局。 本标准主要起草人：张江龙、张金秀、吕金兵、韩成武、陈志彤、陈良斌。 DB34/T 35112019 1 儿童主任服务规范 1 范围 本标准规定了儿童主任服务的基本要求、基本服务内容、重点对象服务内容、档案管理。 本标准适用于儿童主任在村（居）从事儿童关爱保护工作过程中提供的服务。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 儿童主任 Child prot ection chief 在村（居）负责儿童关爱保护工作的人员。 2.2 儿童督导员 Child protect ion supervisor 负责乡镇（街道）儿童关爱保护工作并指导儿童主任开展工作的人员。 2.3 留
3、守儿童 Left-behin d children 父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，不满 16 周岁未成年人。 2.4 困境儿童 Children in special needs 困境儿童指不满 18 周岁，因自身和家庭原因而陷入生存 、发展和安全困境,需要政府和社会关心 帮助的儿童即为困境儿童。困境儿童包括因家庭贫困导致生活、就医、就学等困难的儿童，因自身残疾 导致康复、照料、护理和社会融入等困难的儿童，以及因家庭监护缺失或监护不当遭受虐待、遗弃、意 外伤害、不法侵害等导致人身安全受到威胁或侵害的儿童。 2.4.1 孤儿 Orphan 失去父母或查找不到生父母且未被依法收养
4、未满 18 周岁的未成年人。 2.4.2 事实无人抚养儿童 De facto una ttended children DB34/T 35112019 2 父母双方不能完全履行抚养和监护责任的儿童，主要包括如下： a) 父母双方均符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失 联情形之一的儿童； b) 父母一方死亡或失踪，另一方符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人 身自由的措施、失联情形之一的儿童。 注1： 重残是指一级二级残疾或三级四级精神、智力残疾，重病由各地根据当地大病、地方病等实际情况确定； 注2： 失联是指失去联系且未履行监护抚养责任 6
5、 个月以上，服刑在押、强制隔离戒毒或被执行其他限制人身自由 的措施是指期限在 6 个月以上； 注3： 死亡是指自然死亡或人民法院宣告死亡，失踪是指人民法院宣告失踪。 2.4.3 贫困家庭儿童 Children fro m poor families 城乡最低生活保障、特困供养、建档立卡扶贫户家庭儿童。 2.4.4 重病儿童 Severely i lled children 各地根据当地大病、地方病等实际情况确定。 2.4.5 重残儿童 Severely disabled children 二级以上残疾或三级四级精神、智力残疾儿童。 2.4.6 受监护侵害儿童 Children a bused
6、by their guardians 遭受父母或者其他监护人（以下简称监护人）性侵害、出卖、遗弃、虐待、暴力伤害，受监护人教 唆、利用而实施违法犯罪行为，受监护人胁迫、诱骗、利用而实施乞讨行为，以及因监护人不履行监护 职责而导致身心健康受到严重伤害的儿童。 2.4.7 其他困境儿童 Children i n other special needs 包括但不限于流浪未成年人，遭遇突发事件、意外伤害的儿童等。 3 基本要求 3.1 人员资质 3.1.1 儿童主任一般需具备以下条件： a) 拥护中华人民共和国宪法，无违法犯罪记录； b) 热爱儿童事业，有爱心、有责任心，具有良好的品行； c) 具有正
7、常履行职责的身体条件； d) 具有高中以上文化程度； DB34/T 35112019 3 e) 通过公益性岗位、 大学生村官或者购买服务担任的， 具有一定社会工作专业基础或者工作经验。 3.1.2 儿童主任需接受岗前培训，考核合格后方可上岗。 3.1.3 儿童主任上岗后，儿童主任的基本信息应由儿童督导员统一录入全国村（居）儿童主任信息管 理系统。 3.2 履职守则 3.2.1 优先原则 在制定儿童工作计划、提供儿童关爱服务等方面，应优先考虑儿童的利益和需要。 3.2.2 利益最大化原则 认真了解、耐心倾听儿童的情况和需求，最大限度地保护和实现儿童的权益。 3.2.3 非歧视原则 与儿童及其家庭
8、建立平等、尊重的关系。 3.2.4 依法保护原则 遵循相关法律和政策规定，不对儿童采用任何形式，包括身体、语言、情感及性方面的暴力。 3.2.5 保密原则 严格遵守保密规定，保护儿童及其家庭的隐私。 3.3 工作要求 3.3.1 工作职责主要包括但不限于以下内容： a) 做好农村留守儿童关爱保护和困境儿童保障日常工作，定期向村（居）民委员会和儿童督导员 报告工作情况； b) 开展信息排查，及时掌握农村留守儿童、困境儿童等服务对象的生活保障、家庭监护、就学情 况等基本信息并上报儿童督导员； c) 指导监护人和受委托监护人签订委托监护确认书， 加强对监护人 （受委托监护人） 的法治宣传、 监护督导
9、和指导，督促其依法履行抚养义务和监护职责； d) 加强对监护情况较差、失学辍学、无户籍以及患病、残疾等重点儿童随访，协助提供监护指导、 精神关怀、返校复学、落实户籍等关爱服务，对符合社会救助、社会福利政策的儿童及家庭， 告知具体内容及申请程序，并协助申请救助； e) 及时向公安机关及其派出机构报告儿童脱离监护单独居住生活或失踪、 监护人丧失监护能力或 不履行监护责任、疑似遭受家庭暴力或不法侵害等情况，并协助为儿童本人及家庭提供有关支 持； f) 负责管理村（居）民委员会儿童关爱服务场所，支持配合相关部门和社会力量开展关爱服务活 动。 3.3.2 每月向村（居）民委员会和儿童督导员报告服务情况，
10、报告内容主要包括但不限于以下内容： a) 农村留守儿童、困境儿童基本信息和变化，如儿童留守、困境的状态变化等； b) 开展服务情况，如家访次数、儿童之家开放次数和活动内容等； c) 需要村（居）民委员会和儿童督导员提供支持和资源链接的情况。 DB34/T 35112019 4 4 基本服务内容 4.1 家庭访视 4.1.1 到岗后 3 个月内，联合村（居）民委员会工作人员、村民小组组长、楼道长等对村（居）内所 有儿童开展初次家庭访视，了解每名儿童及其家庭的基本情况和服务需求，做好工作记录，与儿童及其 家庭建立稳定、信任的服务关系。 4.1.2 初次访视后，每年不少于 1 次对村（居）内儿童开展
11、家庭访视，了解儿童的生存、发展及参与 权利落实情况。 4.1.3 发现儿童属于农村留守儿童、困境儿童(不包括孤儿和事实无人抚养儿童)，按附录 A 填写登记 表并在 5 个工作日内上报儿童督导员。属于孤儿和事实无人抚养儿童，协助填写孤儿基本生活费申报 审批表和事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表。 4.1.4 向村（居）民介绍儿童主任职责，引导村（居）民在得知儿童处于留守、困境、遭受侵害等情 况时及时上报。 4.2 侵害上报 4.2.1 发现以下受侵害儿童情况需第一时间向公安机关报告，并协助做好调查和处置工作： a) 儿童失踪； b) 不满十六周岁的儿童脱离监护单独居住生活； c) 受到监护人或者
12、其他人性侵害、出卖、遗弃、虐待、暴力伤害，被监护人或者其他人教唆、利 用而实施违法犯罪行为，受到监护人或者其他人胁迫、诱骗、利用而实施乞讨行为； d) 出现自伤/自杀行为。 4.2.2 在发现儿童遭受侵害的 24 小时内，按附录 B 记录相关信息并上报儿童督导员和村（居）民委员 会。 4.3 联系学校 4.3.1 每学期与中小学校、幼儿园开展 1 次联系工作，及时掌握儿童在校学习和生活情况。 4.4 关爱服务 4.4.1 宣传未成年人保护方面的法律法规，开展儿童安全教育。 4.4.2 为儿童监护人提供儿童照顾和发展方面的科学指导。 4.4.3 关注流动儿童的生存和发展状况。 4.4.4 督促监
13、护人加强对有沉迷网络倾向儿童的教育。 4.4.5 发现尚未办理户籍的儿童，指导监护人按规定办理落户，在落实户籍前每个月至少 1 次家访。 4.4.6 发现义务教育阶段失学辍学的儿童，及时与学校取得联系，协助督促失学辍学儿童监护人依法 送适龄儿童入学接受义务教育，在复学前每个月至少 1 次家访。 4.5 场所管理 4.5.1 负责管理村（居）儿童之家、儿童关爱中心、农家书屋等儿童关爱服务场所。 4.5.2 每周至少 1 次开放儿童关爱服务场所，寒暑假每周至少 2 次。 5 重点对象服务内容 DB34/T 35112019 5 5.1 农村留守儿童服务内容 5.1.1 定期走访 每季度走访 1 次
14、农村留守儿童家庭，核实农村留守儿童基本生活保障、家庭监护、就学及身心健 康等情况，按附录C 记录走访情况。 5.1.2 信息上报 5.1.2.1 发现农村留守儿童及其监护人、受委托监护人信息发生变化的，5 个工作日内将信息变化情 况上报儿童督导员。 5.1.2.2 发现农村留守儿童的父母携带子女一起外出生活或者至少一方留家照料的，按附录 D 填写核 销表并在 5 个工作日内上报儿童督导员。 5.1.3 监护评估 5.1.3.1 走访时对农村留守儿童监护情况进行初步评估。 5.1.3.2 评估的主要内容主要包括但不限于以下内容: a) 农村留守儿童基本的生活保障、就学及身心健康状况； b) 受委
15、托监护人监护能力及履职尽责状况； c) 农村留守儿童与受委托监护人在生活上的联系状况。 5.1.3.3 评估的结果一般分为： a) 监护情况较好：委托监护人较好履行监护职责，农村留守儿童生活、教育、身心健康等方面得 到较好保障； b) 监护情况一般：委托监护人能基本履行监护职责，农村留守儿童生活、教育、身心发展等方面 得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险； c) 监护情况较差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不 足，农村留守儿童生活、教育、身心发展、安全得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、 心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情
16、况。 5.1.4 监护指导 5.1.4.1 经初步评估，农村留守儿童监护情况较差的，按以下情况开展监护指导： a) 受委托监护人具备监护能力，但履职不到位的，及时予以督导与劝诫，按附录 E 出具告知书， 在监护状况改善前每月至少开展一次回访； b) 受委托监护人具备监护能力，虽经多次劝诫但仍履职不到位的，督促农村留守儿童父母立即返 家或者更换受委托监护人，在监护状况改善前每月至少开展一次回访； c) 受委托监护人由于年龄、身体健康、经济状况等原因，监护能力不足且难以改善的，督促农村 留守儿童父母立即返家或更换受委托监护人，在监护状况改善前每月至少开展一次回访。 5.1.4.2 上述 b、c 两
17、种情形，农村留守儿童父母拒不更换受委托监护人也不愿返家照料的，按附录 B 记录相关信息并在 5 个工作日内上报儿童督导员和村（居）民委员会，符合强制报告情形的履行强制报 告责任。 5.1.5 监护确认 5.1.5.1 经初步评估和监护指导，农村留守儿童监护较好或者监护一般的，指导受委托监护人按附录 F 签订委托监护责任确认书。 DB34/T 35112019 6 5.1.5.2 已签订委托监护责任确认书，但受委托监护人发生变更或者农村留守儿童监护状况发生变化 的，应重新进行监护评估和监护确认。 5.1.6 强制报告 5.1.6.1 在工作中发现农村留守儿童脱离监护单独居住生活或失踪、监护人丧失
18、监护能力或不履行监 护责任、 疑似遭受家庭暴力、 疑似遭受意外伤害或不法侵害等情况的， 应当在第一时间向公安机关报告， 并协助做好调查和处置工作。 5.1.6.2 向公安机关报告后，按附录 B 记录相关信息并在 24 小时内上报儿童督导员和村（居）民委 员会。 5.1.7 亲情抚慰 5.1.7.1 引导农村留守儿童父母每月至少与留守子女联系 1 次。 5.1.7.2 发现农村留守儿童父母 3 个月以上未与留守子女联系的，应及时予以纠正。 5.1.8 心理疏导 5.1.8.1 引导农村留守儿童父母及受委托监护人关注留守子女的心理健康。 5.1.8.2 发现农村留守儿童有产生行为偏差、心理失当等潜
19、在风险，应及时予以疏导。 5.1.8.3 发现农村留守儿童已经出现行为偏差、心理失当情形的，第一时间向儿童督导员报告。 5.1.9 安全教育 5.1.9.1 引导农村留守儿童父母及受委托监护人加强留守子女的自护教育。 5.1.9.2 在寒假、暑假等重点时段，开展防溺水、用电、用火、防拐骗、防性侵、交通和出行安全等 方面的安全教育。 5.2 困境儿童服务内容 5.2.1 定期走访 每季度走访 1 次困境儿家庭，了解困境儿童的生活保障、家庭监护、就学情况等基本信息，按附 录C 记录走访情况。 5.2.2 信息上报 5.2.2.1 发现困境儿童或者其监护人信息发生变化的，5 个工作日内将信息变化情况
20、上报儿童督导员。 5.2.2.2 发现困境儿童摆脱困境，按附录 D 填写核销表并在 5 个工作日内上报儿童督导员。 5.2.3 散居孤儿和事实无人抚养儿童 5.2.3.1 向监护人告知散居孤儿和事实无人抚养儿童基本生活、教育、医疗康复等保障方面的的具体 内容及申请程序，为监护人的申请提供协助。 5.2.3.2 每月了解 1 次家庭监护状况，发现监护人履职不到位的，按附录 E 出具告知书并向儿童督导 员报告。 5.2.3.3 监护人需要委托其他成年人代为监护儿童时，指导监护人和受委托监护人签订委托监护确认 书。 5.2.3.4 在充分尊重儿童意愿的前提下，帮助由于特殊困难无法继续履行监护责任的监
21、护人联系当地 儿童福利机构或者未成年人救助保护机构。 DB34/T 35112019 7 5.2.4 贫困家庭儿童 5.2.4.1 向监护人告知最低生活保障、临时救助等社会救助、社会福利政策的具体内容及申请程序， 为监护人的申请提供协助。 5.2.4.2 发现监护人忽视儿童生存与发展权利的，及时予以纠正。 5.2.5 重病儿童 5.2.5.1 向监护人告知基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗政策的具体内容及申请程序，为监 护人的申请提供协助。 5.2.5.2 及时跟进重病儿童的治疗与康复情况。 5.2.5.3 收集重病儿童就医需求，协助医疗部门为儿童链接定向治疗项目。 5.2.6 重残儿童
22、5.2.6.1 督促监护人为重残儿童办理残疾证。 5.2.6.2 向监护人告知残疾人基本生活补助、护理补贴以及康复救助等政策的具体内容及申请程序， 为监护人的申请提供协助。 5.2.6.3 收集重残儿童康复训练需求，协助残联等部门为儿童提供残疾康复服务。 5.2.6.4 收集重残儿童受教育需求，协助教育部门为儿童接受教育提供支持。 5.2.7 受监护侵害儿童 5.2.7.1 工作中发现受监护侵害的儿童，第一时间向公安机关报告，并协助做好调查和处置工作。 5.2.7.2 在发现儿童受监护侵害的 24 小时内，按附录 B 记录相关信息并上报儿童督导员和村（居） 民委员会。 5.2.7.3 发现儿童
23、受监护侵害后第 1 个月，每周开展 1 次探视；第 2 个月 第 3 个月，每两周开展 1 次探视；第 4 个月 第 12 个月，每月开展 1 次探视。 5.2.7.4 探视中发现监护人存在再次侵害受监护侵害的儿童或者有侵害嫌疑，第一时间向公安机关报 告。 5.2.8 其他困境儿童 5.2.8.1 督促流浪儿童的监护人履行监护责任，协助地方政府做好源头预防工作。 5.2.8.2 了解遭遇突发事件、意外伤害的儿童情况，符合社会救助、社会福利申请条件的，告知监护 人具体内容及申请程序。 6 档案管理 6.1 按照一人一档为农村留守儿童和困境儿童建立档案。 6.2 档案编号规则可使用“困境-001”
24、、“留守-001”的方式设计，档案汇总表含档案编号、村组名 称、儿童姓名、儿童身份证号等内容。 6.3 农村留守儿童档案内容主要包括但不限于以下内容： a) 农村留守儿童/困境儿童基本情况登记表（见附录 A）； b) 服务记录表（见附录 C）； c) 农村留守儿童委托监护责任确认书（见附录 F）； d) 监护职责告知书（见附录 E）； DB34/T 35112019 8 e) 儿童侵害情况上报表（见附录 B）； f) 其他有关的文字、图片、影像资料等。 6.4 困境儿童档案内容主要包括但不限于以下内容： a) 农村留守儿童/困境儿童基本情况登记表（见附录 A）； b) 服务记录表（见附录 C）
25、； c) 监护职责告知书（见附录 E）； d) 儿童侵害情况上报表（见附录 B）； e) 其他有关的文字、图片、影像资料等。 6.5 农村留守儿童和困境儿童档案应实行保密管理。 DB34/T 35112019 9 A A 附 录 A （规范性附录） 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式 如表A.1 所示： 表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区： 儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族 出生日期 身份证号码 户口性质 户籍地 居住地 上报类型 留守（ ）；困境（ ） 困境 分类 家庭贫困（ ）；监护困境（ ）；
26、 残疾大病（ ）；其他（ ） 家庭贫困 建档立卡 （ ） ； 低保家庭 （ ） ； 特困供养（ ）；其他（ ） 监护 困境 无人监护（ ）；事实无人抚养（ ）； 受委托监护人监护能力不足 （ ） ； 其他 （ ） 健康状况 健康（ ）； 残疾（ ）； 大病（ ） 残疾类别及 等级 大病类型 儿童 生活 情况 就学情况 幼儿园（ ）；未入园( )； 小学（ ）；初中（ ）； 高中（ ）；中职（ ）；辍学（ ）； 不在学（ ） 是否学校寄宿 社会福利、 社会救助 政策落实 情况 最低生活保障（ ）；特困供养（ ）；临时救助（ ）；医疗救助（ ）；住房救助（ ）； 困难残疾人生活补助（ ）；重度残疾
27、人护理补助（ ）；孤儿津贴（ ）；事实无人抚养 儿童生活补助（ ）；其他（ ）； 儿童监护 情况 监护情况较好（ ）；监护情况一般（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）； 事实无人抚养（ ）；无人监护（ ） 有无发生遭受 监护人侵害的 情形 监护人不履行监护职责（ ）；遭受监护人身体暴力（ ）；遭受监护人精神暴力（ ）； 遭受监护人性侵（ ）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他（ ） 其他特殊 情况 轻微涉法（ ）；吸毒（ ）；酗酒（ ）；流浪乞讨 （ ）；其他（ ） 父母 基本 信息 父 亲 姓 名 母 亲 姓 名 身份证 号码 身份证 号码 联系 电话 联系 电话 DB34/T
28、 35112019 10 父母 基本 信息 父 亲 健康 状况 母 亲 健康 状况 残疾 类别 残疾 类别 残疾 等级 残疾 等级 大病 类型 大病 类型 户籍地 户籍地 居住地 居住地 经济 来源 经济 来源 其他 情况 死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）； 服刑在押 （ ） ； 强制隔离戒毒 （ ） ； 被执行其他限制人身自由措施 （ ） ； 其他（ ） 其他 情况 死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）； 服刑在押 （ ） ； 强制隔离戒毒 （ ） ； 被执行其他限制人身自由措施 （ ）； 其他（ ） 其他 （受 委 托） 监护 人信 息 姓名 身份证 号码 与儿童 的关系 联系电话 健康
29、状况 健康（ ）； 残疾（ ）； 大病（ ） 残疾类别及 等级 大病类型 其他 情况 死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）； 被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ） 机构 信息 机构 名称 负责人 机构 性质 联系电话 机构 地址 帮扶 建议 填报人： （签字） 填报日期： DB34/T 35112019 11 B B 附 录 B （规范性附录） 儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式 如表B.1 所示： 表B.1 儿童侵害情况上报表 儿童侵害基本情况 儿童 姓名 性 别 年龄 身份证号 家庭住址及 联系方式 家庭住址：_县（区）_
30、 _乡（镇、街道）_村（居） 联系方式： 监护人(受委托监护人)姓名_ _ _联系方式：_ 侵害事件描述 （请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等） 上报及处理情况 上报人及 上报时间 上报人： 上报时间： 接报人及 联系方式 接报人： 接报人联系方式： 处理结果 填报人： （签字） 填 表时间： DB34/T 35112019 12 C C 附 录 C （规范性附录） 服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录 如表C.1 所示： 表C.1 服务记录表 服务日期 服务对象 儿童姓名： 身份证号码： 家庭住址： 服务地点 服务过程 发现问题 处置情况 备注 填表人： （签字） D
31、B34/T 35112019 13 D D 附 录 D （规范性附录） 农村留守儿童 /困境儿童核销表 D.1 儿 童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表 如表D.1 所示： 表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表 地区： 类别 （留守/困境） 姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 填表人： （签字） 填表时间： DB34/T 35112019 14 E E 附 录 E （规范性附录） 监护职责告知书 E.1 儿 童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责 内容如下： 监护职责告知书 *监护人： 1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。父母因外出务工或者其他原因不能履行对未成
32、 年人监护职责的，应当委托有监护能力的其他成年人代为监护，不得让不满十六周岁的未成年人脱离监 护单独居住。 2.监护人的职责是保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。监护人应当关注未成 年人的生理、心理状况和行为习惯，以健康的思想、良好的品行和适当的方法教育和影响未成年人。 3监护人对未成年人不得放任不管，放弃监护职责。监护人不履行监护职责或者侵害被监护人合 法权益的，应当承担法律责任。 4.监护人有下列情形之一的，人民法院根据有关个人或者组织的申请，撤销其监护人资格： （一）实施严重损害被监护人身心健康行为的； （二）怠于履行监护职责，或者无法履行监护职责并且拒绝将监护职责部分或
33、者全部委托给他人， 导致被监护人处于危困状态的； （三）实施严重侵害被监护人合法权益的其他行为的。 告知人： （签字） 告知时间： DB34/T 35112019 15 F F 附 录 F （规范性附录） 农村留守儿童委托监护责任确认书 F.1 儿 童主任指导受委托监护人签订农村留守儿童委托监护责任确认书 如下表： 表F.1 农村留守儿童委托监护责任确认书 留守儿 童情况 姓 名 性 别 公民身份证 号码 就读学校 现居住地 留守儿 童父母 情况 父亲姓名 公民身份号证码 联系电话 母亲姓名 公民身份号证码 联系电话 当前务工地点 受委托 监护人 情况 姓 名 公民身份号证码 联系电话 与留守
34、儿童的 关系 现居住地 委托监护期限 本人 （受委托监护人姓名） 受 （监护人姓名） 委托，担任 （儿童姓名） 的受委托监护人，并 自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、 义务由 （监护人姓名） 与本人协商确定。现对上述情况予以确认。 受委托监护人：（签字） 时间： 年 月 日 监督人（盖章）：xx 村（居）民委员会 时间： 年 月 日 填表证明人（签字）： 时间： 年 月 日 DB34/T 35112019 16 参 考 文 献 1中华人民共和国民法总则 2中华人民共和国未成年人保护法 3国务院关于加强困境儿童保障工作的意见：国发201636号 4民政部 教育部 公安部 司法部 财政部 人力资源社会保障部 国务院妇儿工委办公室 共 青团中央 全国妇联 中国残联 关于进一步健全农村留守儿童和困境儿童关爱服务体系的意见：民发 201934号 5安徽省人民政府关于加强农村留守儿童关爱保护工作的实施意见：皖政201669号 _
