1、ICS 03.080.99 A 12 DB34 安徽省地方标准 DB 34/T 35132019 社会福利机构安宁疗护服务规范 Specification for hospice care services in social welfare institutions 文稿版次选择 2019 - 12 - 25 发布 2020 - 01 - 25 实施 安徽省市场监督管理局 发布 DB34/T 35132019 I 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由安庆市社会(儿童)福利院提出。 本标准由安徽省民政厅归口。 本标准起草单位:安庆市社会(儿童)福利院、安徽
2、省民政厅、安庆市民政局、合肥市儿童福利院。 本标准主要起草人:叶林霞、王战文、高炬、张臻、江源远、董晓丽、王军、刘莹。 DB34/T 35132019 1 社会福利机构安宁疗护服务规范 1 范围 本标准规定了社会福利机构安宁疗护服务的术语和定义、基本要求、环境与设备设施要求、人员配 置、服务流程、服务要求、服务质量管理与改进。 本标准适用于各类社会福利机构(以下简称福利机构)开展安宁疗护服务。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB 2894 安全
3、标志及其使用导则 GB 3096-2008 声环境质量标准 GB/T 10001.1 公共信息图形符号 第1部分:通用符号 GB/T 10001.9 标志用公共信息图形符号 第9部分: 无障碍设施符号 GB/T 18883 室内空气质量标准 GB 50034-2013 建筑照明设计标准 JGJ 450-2018 老年人照料设施建筑设计标准 MZ/T 032 养老机构安全管理 建标 179-2016 综合社会福利院建设标准 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 服务对象 target o f service 身患疾病需长期治疗或面临威胁生命疾病的患者。 3.2 安宁疗护 hosp
4、ice care 通过早期识别、评估和治疗,预防和缓解疼痛及其他身体、心理、社会和灵性问题,为服务对象提 供特殊服务,以提高其生活质量的一种方法。 3.3 安宁疗护服务 hospice car e services DB34/T 35132019 2 为服务对象及相关第三方提供特殊服务支持(出入住服务、身体疗护服务、康复服务、营养支持服 务、心理支持服务、社会支持服务、灵性照护服务及居丧照护服务)的活动,以及应相关第三方要求, 协助办理相关后事的活动。 3.4 灵性照护 intelligence services 发现服务对象临终前的灵性需求,并尽力协助其得到满足后所获得的灵性平安,其内涵为系
5、个人所 认定的有意义事物。 3.5 安宁疗护服务团队 hospice Ccar e service team 由临床医师、执业护士、护理员、心理咨询师、药剂师、营养师、康复师、社会工作者和志愿者共 同组成的多学科团队。 3.6 相关第三方 relevant third parties 为服务对象提供资金担保,监护或委托代理责任的个人或组织。 注: 如亲属、村(居)委会、老年人原单位等。 4 基本要求 4.1 福利机构应有独立法人的资质。 4.2 福利机构应具有安宁服务相适应的相对独立、固定、专用的场所(如安宁疗护场所)。 4.3 福利机构内设有医疗机构的应持有医疗机构许可证书。未设立医疗机构的
6、或未持有医疗机构许可 证书的,应与一级以上(含一级)医疗机构签订诊疗合作协议,该医疗机构宜距福利机构 5km 范围内,交 通便利。 4.4 福利机构内设施、设备及人员等配置应能满足安宁疗护服务的需要。 5 环境与设施设备要求 5.1 环境 5.1.1 安宁疗护场所建筑及设施的设计与设置,应符合 JGJ 450-2018 第 5 章及建标 179-2016 第 5 章 相关规定;还可依据服务对象的关怀服务内容及家属的需求,进行个性化设置。 5.1.2 安宁疗护场所应远离污染源、噪声源及易燃、易爆、危险品生产、储运的区域设置。 5.1.3 安宁疗护场所的建筑设计布局应当满足消防安全、环境卫生学和无
7、障碍要求。 5.1.4 安宁疗护场所公共区域应设有明显标志,图形符号与标志的使用和设置应符合 GB/T 10001.1、 GB/T 10001.9 以及 GB 2894 的相关要求,标志应清洁,保持清晰和完整。 5.1.5 安宁疗护场所室内环境应符合 JGJ 450-2018 中 6.2 的有关规定。室内空气质量应符合 GB/T 18883 的有关规定。室内灯光照度应符合 GB 50034-2013 中 5.2 的有关规定,居室及通道应设有夜灯及 应急灯。室内宜配备空气温度调节设施。 DB34/T 35132019 3 5.1.6 安宁疗护场室内噪声限值应符合 GB 3096-2008 表 1
8、 中 0 类声环境功能区昼间:50dB(A); 夜间 40dB(A)的要求。 5.1.7 服务对象离开安宁疗护场所后,所处环境应进行终末消毒处理。 5.2 设施、设备 5.2.1 安宁疗护场所宜设置宁养区、家属陪伴室、工作服务辅助区(应配备病痛舒缓医疗物品)、休闲 娱乐区、康复区。工作服务辅助区域可与其他管理单元共用。 5.2.2 安宁疗护场所的宁养区、康复区等设施的配置应符合安全、舒适、温馨的原则。 5.2.3 根据服务对象活动能力与视觉需求安置设施物品,多人间宜配备床间帘。 5.2.4 安宁疗护场所的休闲娱乐区应有广播以及电视、音乐播放系统,有条件的宜建立通讯、网络及 信息管理系统。 5.
9、2.5 安宁疗护场所的康复区应配备适宜的康复器具。 5.2.6 安宁疗护场所的宁养区、家属陪伴室应配置扶手、紧急呼叫装置。应充分考虑服务对象的特殊 性,配备相适应的沐浴设施、移动患者设施和防滑等安全防护措施。 6 人员配置 6.1 基本要求 6.1.1 福利机构中从事安宁疗护服务的临床医师、执业护士、护理员、社会工作者、心理咨询师等专 业技术人员,均应接受安宁疗护、关怀等知识岗前培训或在岗培训,具有本岗位职业素养,掌握安宁疗 护服务的相关知识及技能,具备舒缓疗护能力。同时应签订自愿担任安宁疗护团队人员的执业承诺书。 6.1.2 临床医师:应至少配备 1 名副主任医师、1 名执业医师。根据服务对
10、象的疾病情况,可以聘请 相关专科的兼职医师进行定期巡诊,处理各专科医疗问题。有医疗资质的福利机构每 10 张床位应至少 配备 1 名执业医师,无医疗资质的福利机构,由协议医疗机构按照每 10 张床位至少配备 1 名执业医师, 安排每日巡诊。 6.1.3 执业护士:每 20 张床位应至少配备 3 名执业护士。 6.1.4 护理员:每 20 张床位应至少配备 9 名护理员。 6.1.5 社会工作者:应配备至少 1 名社会工作者。 6.1.6 心理咨询师:应配备至少 1 名心理咨询师。 6.1.7 营养师:应配备至少 1 名营养师。 6.1.8 管理人员:负责安宁疗护服务的管理人员,应由符合人员配置
11、资格的专业技术人员担任。 6.1.9 宜根据实际需要配置药剂师、康复师、行政管理、后勤及志愿服务等人员。 6.2 临床医师 6.2.1 具有执业医师资质证书。 6.2.2 接受过安宁疗护专业培训,具备专业知识理论和实践技能。 6.2.3 能为服务对象制定并实施个性化的安宁疗护方案,并进行相应的指导。 6.3 执业护士 6.3.1 具有执业护士资格证书。 6.3.2 接受过安宁疗护专业培训,具备专业护理理论和实践技能。 DB34/T 35132019 4 6.3.3 实施整体护理,做好巡视及病情的变化观察,进行安宁疗护宣传教育和指导,做好护理员的业 务培训和指导。 6.4 护理员 6.4.1 身
12、体健康、符合从业要求,掌握安宁疗护基本要求。 6.4.2 具备职业道德,爱岗敬业,遵章守纪。 6.4.3 参加过养老护理知识或孤残、孤弃儿童护理基础知识及技能的培训,经考核胜任照料工作。 6.4.4 尊老爱幼,尊重其生存价值,细心爱护服务对象,有亲和力,能与服务对象畅通沟通。 6.5 其他人员 福利机构中其他人员应具备相应的从业资质与素养: 社会工作者:应协调社会资源,维护服务对象权益,和谐各种关系,提供解决具体问题的支持 方案; 心理咨询师:具有心理治疗或咨询工作经验,能及时发现服务对象出现的各种心理问题及心理 障碍,积极进行心理咨询和治疗; 营养师: 具有营养师资质, 能动态评估服务对象的
13、营养状况, 按需制定实施个性化的营养方案; 药剂师:具有药剂师资质,能参与制定用药计划,对用药做出正确指导,减少与用药有关的不 良反应; 康复师:具有康复师资质,能评估服务对象功能状况,制定并实施个性化康复治疗方案; 志愿者:具备安宁疗护理念,为服务对象提供无私帮助。 7 服务流程 安宁疗护服务流程见图1。 DB34/T 35132019 5 . 图1 安宁疗护服务流程图 8 服务要求 8.1 出入住服务 8.1.1 服务内容 出入住服务内容包括但不限于: a) 初期判断入住安宁疗护场所的服务对象,是否符合以下条件之一: 1) 经医疗机构诊断为身患疾病需长期治疗或面临威胁生命疾病的患者; 2)
14、 各种原因导致多器官衰竭的服务对象; 收集资料,进行初期评估 (见附录 A) 满意度调查和质控评价 居丧、善后服务 试入住(签订“入住安宁疗护场所服务协议”) 死 亡 申 请 出住或转出 初期判断入住情况 请 退 中期评估(见附录 A) (试住 7 天15 天) 入住(制定服务方案) 实施身、心、社、灵性全面疗护 病例讨论,持续改进 结 案 DB34/T 35132019 6 3) 其他疾病失代偿期,有服务需求、自愿接受安宁疗护服务协议的服务对象。 b) 收集入住服务对象资料(身份证复印件、户口复印件、近半年体检报告等),进行初期评估和 中期评估 (参见附录 A)。办理入住手续、请退(退出入住
15、)手续办理。 8.1.2 服务要求 8.1.2.1 应建立服务对象初期、中期和适时评估制度,由执业医师、执业护士、社会工作者和心理咨 询师共同完成评估,评估内容包括但不限于:服务对象生理和心理状况,服务需求等。 8.1.2.2 服务对象入住初期和中期评估结果应经服务对象或第三相关方认可,并作为提供相应服务的 依据。 8.1.2.3 应采集相关第三方基本信息。 8.1.2.4 服务对象确认入住时,福利机构应与其和相关第三方签署“入住安宁疗护场所服务协议”, 服务协议内容包括但不限于:权利义务、服务内容、服务标准、收费标准、协议的变更和解除等。 8.1.2.5 福利机构应协助服务对象和相关第三方办
16、理入住手续。 8.1.2.6 服务对象终止服务或退出机构时,福利机构应通知相关第三方,并协助其及相关第三方办理 请退(退出入住)手续。 8.1.2.7 服务对象终止服务或退出入住时,福利机构应通知相关第三方,协助其及相关第三方办理请 退(退出入住)手续。并对服务对象所处环境、所使用的设施设备进行终末期消毒处理。 8.2 身体疗护服务 8.2.1 服务内容 身体疗护服务内容包括但不限于: a) 评估和观察服务对象常见症状,包括但不限于疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕 吐、呕血、便血、腹胀、水肿、发热、厌食/口干、睡眠/觉醒障碍(失眠),谵妄等; b) 及时做好生命体征和病情的监测与记录
17、; c) 制定控制症状的措施,减轻和缓解症状,减少服务对象身体痛苦。 8.2.2 服务要求 8.2.2.1 由执业医师依据服务对象病情评估,根据开具医嘱及舒缓措施,由执业护士进行医疗服务, 如疼痛的管理和控制、紧急症状的处理、支持疗护等服务(包括用药及各种专业护理措施,以及陪伴及 交流)。 8.2.2.2 对于服务对象的舒适照护则由护理员执行。应评估和观察服务对象舒适状态,包括但不限于 安宁区环境管理、床单位管理、身体清洁、促进睡眠、营养支持、管路维护、排泄护理、体位护理等。 8.2.2.3 依据对服务对象评估结果及心理需求对其制定、提供个性化的操作要点、指导要点和注意事 项。为服务对象提供持
18、续性生活照顾,以确保其享有舒适、清洁、安全舒适的护理服务。 8.2.2.4 对于功能障碍的服务对象,如排泄困难、吞咽困难、活动困难等应及时采取处理措施,最大 限度的缓解其病痛及不适,增强其适应性。 8.2.2.5 评估和观察服务对象危险期状况,包括但不限于吼鸣、脱水,谵妄、感知觉减退、皮肤湿冷 等。 8.2.2.6 采用相应的护理措施,如安抚患者,帮助患者适应环境,减少恐惧,并及时通知家属,协助 做好善后准备。 8.2.2.7 对于身体疼痛及情绪心理反应起伏很大的,应给服务对象最温暖的照顾。 8.3 康复服务 DB34/T 35132019 7 8.3.1 服务内容 康复服务的内容包括但不限于
19、:评估服务对象的病情状况,由康复师为其制定不同的康复方案,并 由护理员协助康复师执行。 8.3.2 服务要求 8.3.2.1 康复工作人员应是取得相应的执业资格的康复师或康复治疗师,具备一定康复评定、治疗理 论知识,熟练掌握康复评定、物理治疗、作业治疗等一种或多种技术,以及相关设备、设施、器械的操 作使用能力。 8.3.2.2 通过按摩、适量的局部活动、中医及其他传统医药等,达到延缓功能衰竭、缓解疼痛及肢体 僵化等,以转移其注意力,调节心理上的不安等。 8.4 营养支持服务 8.4.1 服务内容 营养支持服务的内容包括但不限于:评估服务对象的营养状况和所患疾病,由营养师对其营养需求 及饮食制定
20、个性化营养餐方案,如食谱制定、营养配餐等,并由护理员等协助营养师执行。 8.4.2 服务要求 8.4.2.1 提供配餐的场所应取得行政主管部门食品安全方面许可。 8.4.2.2 提供膳食服务的人员应具备营养配餐相关技能,并持有健康合格证明。 8.4.2.3 营养配餐应符合服务对象需求。 8.4.2.4 对于不能自主进食的服务对象应按时喂食、喂水、鼻饲饮食或肠外营养。 8.5 心理支持服务 8.5.1 服务内容 心理支持服务的内容包括但不限于:评估服务对象的病情、意识情况、理解能力和表达能力。明确 服务对象存在的心理问题和服务需求,由心理咨询师制定心理疗护方案。方案内容应包括但不限于言语 沟通,
21、行为互动,情绪疏导、心理咨询和心理专业治疗等。 8.5.2 服务要求 8.5.2.1 提供安宁、隐私的环境,减少外界对其情绪的影响。尊重其权利,维护其尊严。 8.5.2.2 正确判别服务对象的焦虑、抑郁、恐惧和愤怒的情绪,帮助其有效应对。 8.5.2.3 言语沟通时,应尊重服务对象,建立信任关系。语速缓慢清晰,用词简单易理解,信息表述 完整,交流时机得当。恰当应用沟通技巧表达对服务对象的理解和关怀(如:倾听、沉默、触摸等)。 8.5.2.4 行为互动时,鼓励家属陪伴,促进家属和服务对象的有效沟通。指导服务对象使用放松技术 减轻焦虑,如深呼吸、放松训练、听音乐等。鼓励其对亲友表达关爱,减轻身心痛
22、苦,维护人格尊严。 8.5.2.5 情绪疏导时,应采取适当的疏导方式,因人而异,控制好方法和时间。如服务对象出现愤怒 情绪,帮助查找引起愤怒的原因,给予有针对性的个性化辅导。如患者出现自杀倾向,应及早发现,做 好防范,预防意外发生。 8.5.2.6 心理咨询时,应采取适当的方式与方法,深入了解服务对象的需求,启发其进行自我探索, 帮助其缓解焦虑、恐惧和抑郁等问题。 8.5.2.7 当发现有严重心理问题时,如有明显抑郁或精神分裂状态,应与第三方沟通后转院治疗。 DB34/T 35132019 8 8.5.2.8 福利机构应建立危机预警报告制度,对服务对象可能出现的情绪危机或心理危机,应及时发 现
23、、及时预警、及时干预。 8.5.2.9 针对不同残疾或过去经历所造成的心理问题的服务对象,应制定专门心理支持服务方案。 8.6 社会支持服务 8.6.1 服务内容 社会支持服务的内容包括但不限于:观察服务对象在安宁疗护区的适应情况,由社会工作者等评估 服务对象的人际关系状况,家属的支持情况。 8.6.2 服务要求 8.6.2.1 与服务对象家属进行沟通,让家属了解安宁疗护过程,参与其中部分心理护理。 8.6.2.2 引导亲朋好友多陪在服务对象身边。 8.6.2.3 根据服务对象疾病的不同阶段,指导其积极寻求社会支持如申请社会及政策援助等。 8.6.2.4 协调社会资源,维护服务对象在医疗保障、
24、社会福利、慈善捐助、法律等方面的权益。 8.7 灵性照护服务 8.7.1 服务内容 灵性照护服务的内容包括但不限于: 评估服务对象的灵性需求和灵性痛苦,协助服务对象完成心 愿,最大程度地满足其内心需求。 8.7.2 服务要求 8.7.2.1 强调生命尊严及品质、兼顾生命的质与量、强调家属与服务对象的亲情与照护、注重团队照 护,对服务对象及家属提供全身心服务。 8.7.2.2 开展生命教育,陪伴和引导服务对象回顾生命,思考人生价值,肯定生命的意义。 8.7.2.3 引导家属陪伴和坦诚沟通,表达关爱。 8.7.2.4 引导服务对象制定现实可及的目标,并协助其完成心愿。 8.8 居丧照护服务 8.8
25、.1 服务内容 居丧照护服务的内容包括但不限于:遵照服务对象的遗愿,协助相关第三方,遵照合理的民风民俗 处理后事。 8.8.2 服务要求 8.8.2.1 应重视和预知家属的悲伤情绪反应,采取陪伴、倾听、交流等方式及适宜的追悼仪式,让家 属充分表达悲伤情感,接受现实。 8.8.2.2 实现社会支持服务对居丧者的慰问和关怀。 9 服务质量管理与改进 9.1 服务质量管理 9.1.1 福利机构应制定安宁疗护服务工作制度和岗位责任制度。 DB34/T 35132019 9 9.1.2 福利机构应定期组织定安宁疗护团队参加继续教育培训,提高安宁疗护服务水平。 9.1.3 福利机构应制定符合 MZ/T 0
26、32 的要求的安全管理制度与应急预案,包括但不限于:消防安全、 食品安全、设施设备安全、服务风险、心理危机等。 9.1.4 福利机构应配备专职质控人员,制定服务标准和质控标准并实施。 9.1.5 福利机构医护人员应按规范要求填写病情记录,其他记录应按规范撰写,并按档案管理办法归 档保存。 9.2 改进 9.2.1 福利机构宜通过定期抽查考核形式对工作进行检查,以持续改进服务质量。 9.2.2 福利机构宜开展服务质量满意度测评,不定期向服务对象或其家属发放满意度调查问卷,相关 质控人员撰写分析报告,采取改进措施,促进安宁疗护服务质量持续提高。 9.2.3 对于服务对象或其家属或第三方相关投诉,福
27、利机构应设专人接待,认真听取投诉方陈述或阅 读书面投诉材料,及时准确记录,并反馈至相关管理部门,组织进行调查、原因分析,直至问题妥善处 理。 DB34/T 35132019 10 A A 附 录 A (资料性附录) 入住服务对象能力评估表 A.1 入住服务对象日常生活活动能力评估 入住服务对象日常生活活动能力评估内容见表A.1。 表A.1 入住服务对象日常生活活动能力评估表 评分项目 得分 要 求 A.1.1 进食 : 指用餐具将食物由 容器送到口中、 咀嚼、 吞咽等过程 分 10 分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物) 5 分, 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐
28、具) 0 分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管 A.1.2 洗澡 分 5 分, 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程 0 分, 在洗澡过程中需他人帮助 A.1.3 修饰: 指洗脸、刷牙、梳 头、刮脸等 分 5 分, 可自己独立完成 0 分, 需他人帮助 A.1.4 穿衣: 指穿脱衣服、 系扣、 拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带 分 10 分,可独立完成 5 分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链) 0 分, 需极大帮助或完全依赖他人 A.1.5 大便控制 分 10 分,可控制大便 5 分, 偶尔失控(每周1 次),或需要他人提示 0 分, 完全失控 A.1
29、.6 小便控制 分 10 分,可控制小便 5 分, 偶尔失控(每天1 次),或需要他人提示 0 分, 完全失控,或留置导尿管 A.1.7 如厕: 包括去厕所、解开 衣裤、擦净、整理衣 裤、冲水 分 10 分,可独立完成 5 分, 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等) 0 分, 需极大帮助或完全依赖他人 A.1.8 床椅转移 分 15 分,可独立完成 10 分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖) 5 分, 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助) 0 分, 完全依赖他人 DB34/T 35132019 11 表A.1(续) 评分项目 得分 要 求 A.1.9 平地行走 分
30、 15 分,可独立在平地上行走 45 m 10 分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具) 5 分, 需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大 程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动) 0 分, 完全依赖他人 A.1.10 上下楼梯 分 10 分,可独立上下楼梯(连续上下 1015 个台阶) 5 分, 需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等) 0 分, 需极大帮助或完全依赖他人 A.1.11 日常生活活动总分 分 上述 10 个项目得分之和 A.1.12 日常生活活动分级 级 0 能力
31、完好:总分 100分 1 轻度受损:总分 6595分 2 中度受损:总分 4560分 3 重度受损:总分40分 A.2 入住服务对象精神状态评估 入住服务对象精神状态评估内容见表A.2。 表A.2 入住服务对象精神状态评估表 评分项目 得分 要 求 A.2.1 认知功能 测验 “我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗 (1)画钟测验:“请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出 10点45分” (2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?” 答:_ 、_ 、_ (不必按顺序) 评分 分 0 分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出 2
32、3 个词 1 分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出 01 个词 2 分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆 A.2.2 攻击行为 分 0 分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言 威胁、尖叫) 1 分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为 2 分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为 A.2.3 抑郁症状 分 0 分,无 1 分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分,有自杀念头或自杀行为 A.2.4 精神状态总分 分 上述 3 个项目得分之和 DB34/T 35132019 12 表A.2(续) 评分项目 得分
33、 要 求 A.2.5 精神状态分级 分 0 能力完好:总分为 0分; 1 轻度受损:总分为 1分 2 中度受损:总分 23分; 3 重度受损:总分 46分 注: 当“精神状态”中的认知功能评定为受损时,宜请相关专业对精神状态进行进一步的专科评估。如需要约束加 强看管,要有特殊患者告知,可让家属一并签字确认。 A.3 入住服务对象感知觉与沟通能力评估 入住服务对象感知觉与沟通能力评估内容见表A.3。 表A.3 入住服务对象感知觉与沟通能力评估表 评分项目 得分 要 求 A.3.1 意识水平 分 0 分,神志清醒,对周围环境警觉 1 分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒
34、,并能进行 正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡 2 分, 昏睡, 一般的外界刺激不能使其觉醒, 给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒, 醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应 (若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估) A.3.2 视力: 若平日带老花镜或 近视镜,应在佩戴 眼镜的情况下评估 分 0 分,能看清书报上的标准字体 1 分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体 2 分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体 3 分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看
35、到光、颜色和形状 4 分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动 A.3.3 听力: 若平时佩戴助听 器,应在佩戴助听 器的情况下评估 分 0 分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音 1 分,在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清 2 分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到 3 分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见 4 分,完全听不见 A.3.4 沟通交流: 包括非语言沟通 分 0 分,无困难,能与他人正常沟通和交流 1 分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助 2 分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达 3 分,不能表达需要或理解他人的
36、话 A.3.5 感知觉与沟通分级 级 0 能力完好:意识清醒,且视力和听力评为 0或 1,沟通评为 0 1 轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为 2,或沟通评为 1 2 中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为 3,或沟通评为 2 或嗜睡,视力或听力评定为 3 及以下,沟通评定为 2 及以下 3 重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为 4,或沟通评为 3;或昏 睡/昏迷 DB34/T 35132019 13 A.4 入住服务对象社会参与能力评估 入住服务对象社会参与能力评估内容见表A.4。 表A.4 入住服务对象社会参与能力评估表 评分项目 得分 要 求 A.4.
37、1 生活能力 分 0 分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣) 或当家管理事务 1 分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理 2 分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好 3 分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱 4 分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助 A.4.2 工作能力 分 0 分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘 3 分,对熟练工
38、作只有一些片段保留,技能全部遗忘 4 分,对以往的知识或技能全部磨灭 A.4.3 时间/空间定向 分 0 分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位 1 分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知 道现住地的名称和方位,但不知回家路线 2 分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行 动,对现住地只知名称,不知道方位 3 分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门, 对现住地不知名称和方位 4 分,无时间观念;不能单独外出 A.4.4 人物定向 分 0 分,知道周围人们的关
39、系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨 陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼 1 分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人 2 分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分 3 分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人 4 分,只认识保护人,不辨熟人和生人 A.4.5 社会交往能力 分 0 分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当 1 分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语 2 分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗 3 分,勉强可与人交
40、往,谈吐内容不清楚,表情不恰当 4 分,难以与人接触 A.4.6 社会参与总分 分 上述 5 个项目得分之和 A.4.7 社会参与分级 级 0 能力完好:总分 02分 1 轻度受损:总分 37分 2 中度受损:总分 813分 3 重度受损:总分 1420分 DB34/T 35132019 14 A.5 入住服务对象能力评估 入住服务对象能力评估结果判定内容见表A.5。 表A.5 入住服务对象能力评估结果判定卡 能力等级 日常生活 活动 精神状态 感知觉与沟通 社会参与 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 能力完好 0 1 2 3 1 轻度失能 0 1 2 3 2 中度失能 0
41、1 2 3 3 重度失能 0 1 2 3 注: 使用结果判定卡时,一般根据日常生活活动能力进行初步定位。锁定目标区域,然后根据其他三项能力,在判 定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。以下为几种特殊情况: a) 当日常生活活动能力为 0,精神状态、感知觉与沟通有一项为 1 及以上,或社会参与为 2,判定为轻度失能; b) 当日常生活活动能力为 1,精神状态、感知觉与沟通和社会参与这三项中有一项为 0 或 1,判定为轻度失能; 若后三项均为 2 或某一项为 3,则判定为中度失能; c) 当日常生活活动能力为 2,精神状态、感知觉与沟通和社会参与这三项中全部为 2 或某一项为 3,判定为重度
42、失能,否则为中度失能。 A.6 入住服务对象能力评估结果报告 入住服务对象能力评估结果报告见表A.6。 DB34/T 35132019 15 表A.6 入住服务对象能力评估报告 被评估者姓名: 姓别: 身份证号: A.6.1 评估原因 1 入住前初评 2 入住后中期评(715天) 3 服务对象状况变化即时评 4 评估结果有疑问复评 A.6.2 被评估者 基本信息 民族:1汉族 2少数民族 疾病诊断: 1 阿尔茨海默病 2 精神疾病 3 慢性疾病 4 癌症中晚期 5 其他 文化:1文盲 2小学 3初中 4高中 5大专及以上 婚姻:1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明 医疗支付: 1 城镇职工
43、医保 2 城镇居民医保 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 社保卡号: A.6.3 一级指标分级 日常生活活动: 感知觉与沟通: 精神状态: 社会参与: A.6.4 服务对象能力 等级标准 0 能力完好: 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0,社会参与的分级为 0 或 1。 1 轻度失能: 日常生活活动分级为 0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 或 2,或社会参与的分 级为 2; 或日常生活活动分级为 1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1。 2 中度失能: 日常生活活动分级为 1,但精
44、神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2,或有一项为 3; 或日常生活活动分级为 2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2。 3 重度失能: 日常生活活动的分级为 3; 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2; 或日常生活活动分级为 2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3。 A.6.5 特殊情况说明 1、有认知症/痴呆、精神疾病者,在原有能力级别上提高一个等级 2、近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级 3、处于昏迷状态者,直接评定为重度失能 A.6.6 服务对象能力等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 评估员签名:_、_、_、_、_ 日期: 年 月 日 信息提供者签名:_ (1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 ) 信息提供者联系电话:_ 日期:_年 月 日 _