1、普外科主治医师专业实践能力-10 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、案例 1(总题数：1，分数：15.00)患者男性，70 岁，颈部肿物 30 年，颈部压迫感、胸闷 1 个月，肿物隆起皮肤表面，质地韧，表面光滑。（分数：15.00）(1).对于该患者颈部肿物的体检应注意哪些方面（分数：3.00）A.明确肿物的质地B.明确肿物是否随吞咽动作上下移动C.明确肿物边界是否清晰D.明确肿物的大小E.明确肿物的活动度F.明确肿物有无包膜(2).经颈部超声、颈部 CT 和甲状腺功能检查，该患者被诊断为单纯性甲状腺肿，继发甲状腺功能亢进。拟行手术治疗，手术前易行的检查为（分数：3.0
2、0）A.颈部 MRIB.EP 状腺血管造影C.胸部正位片检查D.纤维喉镜检查E.心电图、心脏彩超检查F.肝、肾功能检查(3).患者行甲状腺双叶次全切除术后第 2 天突然发生窒息。面肌和手足持续性痉挛，此时首要的处理是（分数：3.00）A.检查引流管通畅与否B.拆除颈部切口缝线，检查有否积血C.气管切开D.立即静脉注射 10%氯化钙 20mlE.立即喉镜检查F.临床观察(4).进一步的检查是（分数：3.00）A.抽血查血清钙、磷浓度B.抽血查 T3、T4C.抽血查血糖D.抽血进行血气分析E.抽血查肝功能F.TSH 检测(5).预防此种并发症的关键是（分数：3.00）A.结扎、切断甲状腺上动脉应紧
3、贴甲状腺上极B.结扎甲状腺下动脉要靠近颈总动脉C.保留腺体要适当D.术中常规作气管切开E.必须保存两叶腺体背面部分F.尽可能采取侧叶切除术二、案例 2(总题数：1，分数：9.00)患者女，45 岁。3 个月前无明显诱因发现颈前偏左随吞咽活动肿物，生长迅速，无腹泻、面部潮红等表现。查体：右侧甲状腺单发结节，质硬，大小约 5cm4cm，随吞咽上下移动，颈部淋巴结无肿大。（分数：9.00）(1).为明确诊断，下列选项中应进行的检查包括（分数：3.00）A.血清降钙素B.甲状腺 B 超C.核素扫描D.颈部 X 线片E.血清 TSH、T4、T3F.MRI(2).上述检查肿瘤局限在腺体内，大小为 6cm4
4、cm 冷结节，颈部淋巴无肿大，甲状腺功能正常。如结节性质未明，拟行手术。应采用的术式为（分数：3.00）A.结节切除术B.患侧腺体全切C.患侧腺叶及峡部切除+冰冻切片检查D.患侧全切+峡部切除+对侧大部切除E.患侧腺体次全切除+颈部淋巴结清扫术F.患侧腺体全切+颈部淋巴结清扫术(3).若诊断为未分化癌，其分期正确的是（分数：3.00）A.B.T4aC.T4bD.ET3FT2三、案例 3(总题数：1，分数：9.00)患者女，23 岁。近一年来出现性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动。1 周前诊断为“甲状腺功能亢进”。心率 110 次/分，血压 120/70mmHg。（分数：9.00）(1).该患者
5、若进行手术治疗，其术前用药可以为（分数：3.00）A.用镇静剂和安眠药B.服用硫氧嘧啶类药物C.应用普萘洛尔D.应用阿托品E.口服甲状腺素片F.口服氢化可的松(2).若经服用硫脲类药物，甲亢症状已控制，还需哪些术前准备（分数：3.00）A.继续服用硫氧嘧啶类药物B.限制活动C.高热量、高蛋白饮食D.服用碘剂 23 周E.注意心率及血压的变化F.普萘洛尔(3).甲状腺术后因血管结扎线脱落出血致呼吸困难，此时适当的处理是（分数：3.00）A.静脉点滴强力止血药B.请喉科会诊气管切开C.拆去缝线，立即床旁抢救D.血肿穿刺抽血E.局部加压包扎F.气管切开四、案例 4(总题数：1，分数：10.00)患者
6、女性，37 岁，因“双侧乳房胀痛 6 个月”就诊。（分数：10.00）(1).对于该患者的问诊，应注意询问（分数：2.00）A.乳房胀痛有无规律B.乳房胀痛是否与月经相关C.月经前后乳房胀痛有无区别D.近期有无感染性疾病E.是否有乳头溢液F.直系亲属中有无乳腺癌患者(2).体检结果示：两侧乳腺有弥漫性增厚，可触及多个颗粒状小结节。结节大小不一，边界不明显，质地中等，稍硬韧，活动度好，与周围组织无粘连，有触痛。对于该患者应首先考虑哪种疾病（分数：2.00）A.乳腺纤维腺瘤B.乳腺癌C.乳腺囊性增生病D.急性乳腺炎E.乳腺囊肿F.乳腺结核(3).对于该患者，进一步的辅助检查常用方法为（分数：2.0
7、0）A.红外线扫描B.钼靶 X 线检查C.超声检查D.胸部 X 线片E.雌激素检测F.血管造影(4).若钼靶检查结果提示：左侧 BI-RADS 2 级，右侧 BI-RADS 2 级，考虑双侧乳腺增生性改变伴有局部纤维结构不良。临床适宜的处理措施为（分数：2.00）A.手术活检B.抗生素治疗C.口服雌激素D.口服孕激素E.定期观察F.对症治疗(5).患者在治疗过程中需要做到（分数：2.00）A.定期复查B.适量应用抗生素C.乳房自查D.住院观察E.卧床休息F.无特殊注意事项五、案例 5(总题数：1，分数：8.00)患者男性，69 岁，右腹股沟区的肿块近来呈进行性增大，站立时、用力时明显，但是平卧
8、后或不用力后肿块可以消失。肿块比较容易回纳，但是站立久或用力时间长时，有酸胀感。无明显疼痛。无家族史。从事一般的轻体力工作，无明显的诱因。（分数：8.00）(1).根据患者目前的信息初步考虑的可能疾病为（分数：2.00）A.肿大的淋巴结B.右侧腹股沟疝C.右侧交通性鞘膜积液D.脂肪瘤E.右侧精索静脉曲张F.右侧隐睾(2).对于该患者若需进一步的检查，首选的辅助检查方法为（分数：2.00）A.超声检查B.X 线检查C.穿刺检查D.腹腔镜检查E.血管造影F.MRI(3).若经进一步的检查，该患者被确诊为右侧腹股沟疝。下列哪种情况下，应视为该患者的相对适应证（分数：2.00）A.心肺功能不佳B.疝发
9、生嵌顿C.发生肠梗阻D.局部皮肤有感染E.疝发生了绞窄F.患有急性传染性疾病(4).此患者拟在连续硬膜外麻醉下，采用右侧腹股沟疝开放式的腹膜前修补术。关于围术期的处理，正确的有（分数：2.00）A.术后预防性抗生素应用B.通便、祛痰、局部冷敷C.术后两天可以下床D.术后 1 个月可以恢复正常体育运动E.术后尽可能卧床休息F.术后都需要放置引流管六、案例 6(总题数：1，分数：9.00)男性，62 岁。左腰背部撞击伤后剧烈腹痛伴恶心、呕吐 1 小时。查体：P 120 次/分，BP 65/40mmHg。腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，左肋膈角区叩击痛，肠鸣音弱。（分数：9.00）(1)
10、.该患者最可能的诊断是（分数：3.00）A.膈肌破裂B.小肠破裂C.左肾破裂D.脾破裂E.腹膜后血肿F.肝破裂(2).为了明确是否有腹腔内出血，首先的检查是（分数：3.00）A.选择性腹腔动脉造影B.B 超检查C.诊断性腹腔穿刺D.CT 检查E.X 线腹平片F.MRI 检查(3).若诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。关于该患者的处理，下列各项中正确的是（分数：3.00）A.建立静脉通道，积极输血、输液B.若术中发现仅脾蒂撕裂，应作脾切除C.术中病人出现心室颤动，给予药物及电转复后应积极保脾D.发现脾损伤后仍应检查其他脏器E.脾实质无裂口可排除左侧肋骨骨折F.临床观察，暂不处理七、案例 7(总题数：1，
11、分数：10.00)患者女性，65 岁。餐后胃区不适 2 个月，伴呕吐、呕吐宿食，当地医院胃镜诊断胃溃疡位于胃窦幽门管部，大小为 4cm3cm，幽门口水肿，伴通过障碍，镜身不能通过。活检病理：“黏膜不典型增生，考虑溃疡病可能，建议复查胃镜重取病理”。8 小时前进食后突然出现上腹剧痛，如刀割样，为持续性腹痛，曾呕吐一次，量约 200ml。体检发现患者消瘦，贫血貌，大汗淋漓，痛苦面容，心肺正常，腹式呼吸消失，板状腹。（分数：10.00）(1).最可能的诊断是（分数：2.00）A.胃窦癌并幽门梗阻和穿孔B.十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱C.十二指肠溃疡急性穿孔D.胃溃疡急性穿孔E.急性胆囊炎并穿孔F.胃
12、溃疡合并幽门梗阻(2).采取的处理措施有（分数：2.00）A.哌替啶或吗啡类镇痛剂B.禁食及胃肠减压C.急症剖腹探查术D.胸腹部 CT 检查(平扫+强化)E.腹腔穿刺引流术F.积极术前检查及准备(3).应选择的手术方式为 提示剖腹探查时发现胃窦部与胰头浸润、粘连，不易推动。术中诊断：胃窦癌。（分数：2.00）A.胃癌穿孔修补+空肠造口术B.胃癌切除，毕式吻合术C.胃癌穿孔修补+胃造口术D.胃癌联合胰十二指肠切除术E.胃癌切除，胃部肠 Roux-Y 吻合术F.胃癌切除，毕式吻合术(4).由于术中患者全身和局部情况及术者的经验，实施了姑息性胃癌切除，毕式吻合术(未附加空肠袢侧侧吻合)。术后第 3
13、天开始进食，当日即出现呕吐，未引起重视，以后数日每天进食后即有呕吐，呕吐物是食物，经上消化道造影检查提示：胃扩张，胃潴留无蠕动波。为促进胃排空，可采用的治疗措施有（分数：2.00）A.置胃管进行引流、胃减压B.静脉滴注甲氧氯普胺C.应用生长抑素D.静脉滴注红霉素E.临床观察，暂不需要处理F.尽快手术处理(5).经过 2 周的对症综合治疗，胃排空障碍得以缓解(造影检查证实)，开始让患者进流食，起初 12 天尚好，但以后的几天则在餐后半小时至 1 小时内出现上腹部胀痛，有时为绞痛，伴有大量呕吐，但呕吐物为胆汁，几乎不含食物。该患者最有可能发生的并发症为（分数：2.00）A.倾倒综合征B.输出袢梗阻
14、C.胃排空障碍D.急性输入袢梗阻E.慢性输入袢梗阻F.吻合口梗阻八、案例 8(总题数：1，分数：12.00)患者男，32 岁。近 4 年来反复出现上腹部疼痛，尤以饱食后明显。今日出现右上腹剧痛，5 小时后来院就诊。检查：腹式呼吸减弱，腹部稍膨隆，全腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张；肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。（分数：12.00）(1).此患者应首选的检查是（分数：2.00）A.腹部 B 超B.上消化道造影C.肛门指诊D.腹部平片E.胃镜检查F.腹部 CT(2).若患者腹部平片表现为：双侧膈下线新月状透亮影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。该患者最可能的诊断是（分
15、数：2.00）A.胃溃疡穿孔B.十二指肠溃疡穿孔C.输尿管结石D.急性出血坏死性胰腺炎E.阑尾炎穿孔F.急性肠梗阻(3).若经胃肠减压、输液及抗生素治疗 12 个小时后，腹膜炎症状及体征未见好转。请间接下来恰当的处理方法为（分数：2.00）A.继续原方案治疗B.加大抗生素用量C.去除胃肠减压D.手术治疗E.胃镜直视下活检F.腹腔镜探查(4).术中探查发现胃窦部有 3.0cm 溃疡，质硬，其中部有约 0.7cm 穿孔，决定行胃大部切除，毕式吻合术。术后早期可能的并发症包括 提示：患者术后第 5 天，出现上腹膨胀感和呕吐，呕吐物含大量胆汁。（分数：2.00）A.吻合口出血B.碱性反流性胃炎C.倾倒
16、综合征D.贫血E.术后胃肠壁缺血坏死F.术后胃瘫(5).可能的原因（分数：2.00）A.术后胃滞留B.术后胃肠吻合口梗阻C.术后输出袢空肠口梗阻D.术后胃肠吻合口输入袢梗阻E.术后麻痹性肠梗阻F.胃空肠吻合口漏(6).患者术后 10 天出现发热，体温波动于 3840，无其他伴随症状。下列哪些检查有助于诊断（分数：2.00）A.血常规B.X 线胸片C.血培养D.腹腔 B 超检查E.痰培养F.胃镜检查九、案例 9(总题数：1，分数：6.00)患者女，72 岁，突发腹痛伴停止排气排便 1 日，未呕吐。查体：腹膨隆不对称，以左下腹为著，并可触及压痛，肠鸣音 8 次/分，移动性浊音(-)，指诊直肠空虚，
17、指套无血迹，既往有便秘史多年，无糖尿病、冠心病史。（分数：6.00）(1).最可能的诊断是（分数：2.00）A.横结肠癌梗阻B.肠系膜血管栓塞C.乙状结肠扭转D.麻痹性肠梗阻E.溃疡性结肠炎F.肠伤寒(2).为进一步明确诊断，常用的检查为（分数：2.00）A.血、尿淀粉酶检查B.腹部 B 超C.X 线腹平片D.选择性动脉造影E.血常规检查F.钡剂灌肠(3).对于该患者的治疗，下列叙述正确的为（分数：2.00）A.早期可临床观察，对症治疗B.早期可通过禁食使扭转的肠道自行回复治疗C.早期可在结肠镜的直视下将肛管通过扭转部进行减压D.坏死的乙状结肠可行切除E.一旦怀疑有肠绞窄，必须及时改行手术治疗
18、F.复位后可择期行冗长结肠切除十、案例 10(总题数：1，分数：6.00)患者男性，43 岁，1 个月前突发呕吐鲜红色血液伴排黑便 2 次，在镇卫生院对症支持治疗后好转。1 小时前，患者再次排黑便、呕血。（分数：6.00）(1).根据患者情况，应考虑到的疾病有（分数：2.00）A.急性糜烂性胃炎B.消化性溃疡C.门静脉高压症D.胃癌E.胆道出血F.肝癌(2).为明确上消化道出血的原因，下列检查首选（分数：2.00）A.B 超B.CTC.MRID.血管造影E.纤维胃镜F.食管吞钡 X 线检查(3).检查发现食管中下段静脉重度曲张。患者入院 15 小时后又呕鲜血约 400ml。查体：P 120 次
19、/分，R 22 次/分，BP 80/50mmHg。目前肝功能的评级属于 Child-Pugh C 级。目前，应采取的紧急处理措施是（分数：2.00）A.输血、输液抗休克治疗B.放置三腔二囊管压迫止血C.静脉滴注垂体后叶素D.静脉滴注生长抑素E.急诊贲门周围血管离断术F.急诊颈内静脉肝内门体分流术十一、案例 11(总题数：1，分数：6.00)患者女，42 岁。左腰背部撞击后剧烈腹痛伴恶心、呕吐 3 小时。查体：P 120 次/分，BP 65/40mmHg。腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，左肋膈角区叩击痛，肠鸣音弱。（分数：6.00）(1).对于该患者目前的情况，应该采取的处理措施是（
20、分数：2.00）A.密切监测生命体征B.静脉输注抗生素C.抗休克D.急查腹部 CTE.急诊剖腹探查F.临床观察，暂不处理(2).若经上述处理，患者的基本生命体征基本稳定，接下来宜采取辅助检查是（分数：2.00）A.选择性腹腔动脉造影B.腹部超声C.诊断性腹腔穿刺D.腹部 CTE.剖腹探查F.MRI(3).若影像学检查证实：脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者。患者血压基本稳定，下一步首选的治疗措施为（分数：2.00）A.严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化B.脾切除术C.部分脾切除术D.绝对卧床休息至少 1 周E.禁食、水，胃肠减压F.输血补液、用止血药和抗生素普外科主
21、治医师专业实践能力-10 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、案例 1(总题数：1，分数：15.00)患者男性，70 岁，颈部肿物 30 年，颈部压迫感、胸闷 1 个月，肿物隆起皮肤表面，质地韧，表面光滑。（分数：15.00）(1).对于该患者颈部肿物的体检应注意哪些方面（分数：3.00）A.明确肿物的质地 B.明确肿物是否随吞咽动作上下移动 C.明确肿物边界是否清晰 D.明确肿物的大小 E.明确肿物的活动度 F.明确肿物有无包膜解析：对于该患者颈部肿物的体检应注意：明确肿物的质地、大小、活动度、是否随吞咽动作上下移动，及肿物的边界是否清晰。这对于判断肿物的良恶性及下一步的
22、诊断具有重要意义，但颈部体检无法明确肿物有无包膜。比如单纯性甲状腺肿多质地韧，表面尚光滑，边界清晰，随吞咽动作上下移动，但应注意甲状腺下极是否能够清晰触及，是否有胸骨后甲状腺肿可能。甲状腺癌多数质地硬，边界欠清晰，表面不光滑，若侵袭周围组织，则肿物固定，活动度较差。(2).经颈部超声、颈部 CT 和甲状腺功能检查，该患者被诊断为单纯性甲状腺肿，继发甲状腺功能亢进。拟行手术治疗，手术前易行的检查为（分数：3.00）A.颈部 MRIB.EP 状腺血管造影C.胸部正位片检查 D.纤维喉镜检查 E.心电图、心脏彩超检查 F.肝、肾功能检查 解析：患者初步考虑为单纯性甲状腺肿，继发甲状腺功能亢进。随后的
23、检查有以下三个方面的目的：进一步明确诊断；判断手术的风险，制订合理的治疗原则；评估患者能否承受手术。颈部 X 线对于观察甲状腺帮助不大，但可以用来观察气管是否受压移位、甲状腺区是否有钙化斑和气管是否有软化。常规检查方法有颈部的正、侧位片，如怀疑胸腔内甲状腺肿，应检查胸部正、侧位片。纤维喉镜检查明确喉返神经是否受压或侵袭，观察声带运动情况。患者为老年人，有必要评估患者的心脏、肝脏、肾脏是否能够耐受手术。(3).患者行甲状腺双叶次全切除术后第 2 天突然发生窒息。面肌和手足持续性痉挛，此时首要的处理是（分数：3.00）A.检查引流管通畅与否B.拆除颈部切口缝线，检查有否积血C.气管切开D.立即静脉
24、注射 10%氯化钙 20ml E.立即喉镜检查F.临床观察解析：甲状腺次全切术后的呼吸困难可以由血肿压迫、喉头水肿、双侧喉返神经损伤、甲状旁腺损伤造成。其中前三者多于术后 24 小时内发生。本患者的窒息伴发肌肉痉挛可用甲状旁腺损伤所致低钙血症解释，可静注 10%氯化钙以解痉。故选 D。(4).进一步的检查是（分数：3.00）A.抽血查血清钙、磷浓度 B.抽血查 T3、T4C.抽血查血糖D.抽血进行血气分析E.抽血查肝功能F.TSH 检测解析：甲状旁腺损伤导致 PTH 分泌减少，从而血清钙降低，血清磷升高。(5).预防此种并发症的关键是（分数：3.00）A.结扎、切断甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极
25、B.结扎甲状腺下动脉要靠近颈总动脉C.保留腺体要适当D.术中常规作气管切开E.必须保存两叶腺体背面部分 F.尽可能采取侧叶切除术解析：人体有两对甲状旁腺，通常埋在甲状腺两侧叶背面。故选 E。二、案例 2(总题数：1，分数：9.00)患者女，45 岁。3 个月前无明显诱因发现颈前偏左随吞咽活动肿物，生长迅速，无腹泻、面部潮红等表现。查体：右侧甲状腺单发结节，质硬，大小约 5cm4cm，随吞咽上下移动，颈部淋巴结无肿大。（分数：9.00）(1).为明确诊断，下列选项中应进行的检查包括（分数：3.00）A.血清降钙素B.甲状腺 B 超 C.核素扫描 D.颈部 X 线片E.血清 TSH、T4、T3 F
26、.MRI解析：B 超可鉴别结节为囊性或实性及有无局部浸润；放射性 131 I 或 99m Tc 扫描可了解结节有无功能，分为热结节(功能亢进)、冷结节(无功能)、温结节(功能正常)及凉结节(较正常功能低)。甲状腺癌为冷结节，实性冷结节警惕恶性。亲肿瘤放射性核素扫描：冷结节处放射性浓聚警惕恶性；血清 TSH、T 4 、T 3 可了解甲状腺的功能状况。(2).上述检查肿瘤局限在腺体内，大小为 6cm4cm 冷结节，颈部淋巴无肿大，甲状腺功能正常。如结节性质未明，拟行手术。应采用的术式为（分数：3.00）A.结节切除术B.患侧腺体全切C.患侧腺叶及峡部切除+冰冻切片检查 D.患侧全切+峡部切除+对侧
27、大部切除E.患侧腺体次全切除+颈部淋巴结清扫术F.患侧腺体全切+颈部淋巴结清扫术解析：对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时，应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外，腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会。(3).若诊断为未分化癌，其分期正确的是（分数：3.00）A.B.T4aC.T4bD. ET3 FT2解析：根据“肿瘤局限在腺体内，大小为 6cm4cm 冷结节，颈部淋巴无肿大”可判断该患者的临床分期为期、T 3 。三、案例 3(总题数：1，分数：9.00)患者女，23
28、岁。近一年来出现性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动。1 周前诊断为“甲状腺功能亢进”。心率 110 次/分，血压 120/70mmHg。（分数：9.00）(1).该患者若进行手术治疗，其术前用药可以为（分数：3.00）A.用镇静剂和安眠药 B.服用硫氧嘧啶类药物 C.应用普萘洛尔 D.应用阿托品E.口服甲状腺素片F.口服氢化可的松解析：术前准备为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情。心率过快者，可口服利舍平或普萘洛尔。发生心力衰竭者，应
29、予以洋地黄制剂。药物准备：是术前准备的重要环节。可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服 2 周碘剂，再进行手术。单用碘剂适于合症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。但术前不用阿托品，以免引起心动过速。(2).若经服用硫脲类药物，甲亢症状已控制，还需哪些术前准备（分数：3.00）A.继续服用硫氧嘧啶类药物B.限制活动C.高热量、高蛋白饮食D.服用碘剂 23 周 E.注意心率及血压的变化 F.普萘洛尔解析：由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难
30、和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂 2 周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。此外，此过程中应密切关注心率及血压的变化。(3).甲状腺术后因血管结扎线脱落出血致呼吸困难，此时适当的处理是（分数：3.00）A.静脉点滴强力止血药B.请喉科会诊气管切开C.拆去缝线，立即床旁抢救 D.血肿穿刺抽血E.局部加压包扎F.气管切开解析：手术后近期出现呼吸困难，如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起。发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应常
31、规地在病人床旁放置无菌的气管插管和手套，以备急用。四、案例 4(总题数：1，分数：10.00)患者女性，37 岁，因“双侧乳房胀痛 6 个月”就诊。（分数：10.00）(1).对于该患者的问诊，应注意询问（分数：2.00）A.乳房胀痛有无规律 B.乳房胀痛是否与月经相关 C.月经前后乳房胀痛有无区别 D.近期有无感染性疾病E.是否有乳头溢液 F.直系亲属中有无乳腺癌患者 解析：对于本例乳腺胀痛的中年妇女应首先想到乳腺囊性增生病的可能。乳腺囊性增生病突出的表现是乳房胀痛和肿块。乳房疼痛的症状多为双侧，也可为单侧。由于与女性的内分泌代谢相关，因此，许多患者的疼痛具有与月经周期相关的规律性。往往在月
32、经前疼痛加重，月经来潮后疼痛减轻或消失。所以在问诊时应询问乳房胀痛与月经的关系。必须注意的是，乳房胀痛的周期性虽是本病的典型表现，但并不是所有患者都有如此表现。乳腺增生的症状与劳累和情绪波动有一定的关系，长期的工作劳累、紧张、不安、焦虑、易怒、情绪激动等都可能导致内分泌功能紊乱，加重乳腺囊性增生病的症状。乳腺囊性增生病属于良性疾病，但本病的临床表现有时与乳腺癌容易混淆，因此在接诊此类患者时应重点排查乳腺癌，在询问病史和体格检查方面均应特别注意。(2).体检结果示：两侧乳腺有弥漫性增厚，可触及多个颗粒状小结节。结节大小不一，边界不明显，质地中等，稍硬韧，活动度好，与周围组织无粘连，有触痛。对于该
33、患者应首先考虑哪种疾病（分数：2.00）A.乳腺纤维腺瘤B.乳腺癌C.乳腺囊性增生病 D.急性乳腺炎E.乳腺囊肿F.乳腺结核解析：乳腺囊性增生症突出的表现为乳房胀痛和乳内肿块。乳房肿块常为多发性，单侧或双侧性，以外上象限多见。故答案应选 C。(3).对于该患者，进一步的辅助检查常用方法为（分数：2.00）A.红外线扫描 B.钼靶 X 线检查 C.超声检查 D.胸部 X 线片E.雌激素检测F.血管造影解析：由于有些肿块单靠触诊很难作出判断，因此应结合一些特殊检查进行综合判断。常用的检查手段有红外扫描、钼靶检查、彩超检查，每种检查都有各自的优、缺点。(4).若钼靶检查结果提示：左侧 BI-RADS
34、 2 级，右侧 BI-RADS 2 级，考虑双侧乳腺增生性改变伴有局部纤维结构不良。临床适宜的处理措施为（分数：2.00）A.手术活检B.抗生素治疗C.口服雌激素D.口服孕激素E.定期观察 F.对症治疗 解析：乳腺囊性增生病的治疗主要是对症治疗，可用中药或中成药调理，包括疏肝理气，调和冲任及调整卵巢功能。由于少数患者(约 2%3%)可发生恶变，因此，对可疑患者要注意随访观察。(5).患者在治疗过程中需要做到（分数：2.00）A.定期复查 B.适量应用抗生素C.乳房自查 D.住院观察E.卧床休息F.无特殊注意事项解析：为了及早发现乳腺癌，乳腺囊性增生病患者均应每半年至一年复查一次，尤其是中年以上
35、和乳腺有结节的患者。除了定期到医院就诊之外，还可以选择在家中进行乳房自查。乳房自查应坚持每月 1 次，时间应选择在月经来潮后的 10 天左右，因为此时乳房受生理性激素的影响最小，处于增生和分泌的静止期，如果有异常病灶可及早发现并及早就诊。五、案例 5(总题数：1，分数：8.00)患者男性，69 岁，右腹股沟区的肿块近来呈进行性增大，站立时、用力时明显，但是平卧后或不用力后肿块可以消失。肿块比较容易回纳，但是站立久或用力时间长时，有酸胀感。无明显疼痛。无家族史。从事一般的轻体力工作，无明显的诱因。（分数：8.00）(1).根据患者目前的信息初步考虑的可能疾病为（分数：2.00）A.肿大的淋巴结B
36、.右侧腹股沟疝 C.右侧交通性鞘膜积液 D.脂肪瘤E.右侧精索静脉曲张 F.右侧隐睾解析：对于腹股沟区的肿块，应考虑到交通性鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾、肿大的淋巴结、脂肪瘤及其他实体肿瘤。结合题干中信息“站立时、用力时明显，但是平卧后或不用力后肿块可以消失；肿块比较容易回纳”的特点，可暂排除肿大的淋巴结、脂肪瘤、右侧隐睾的可能。(2).对于该患者若需进一步的检查，首选的辅助检查方法为（分数：2.00）A.超声检查 B.X 线检查C.穿刺检查D.腹腔镜检查E.血管造影F.MRI解析：有时患者比较胖或肿块比较小，以及肿块不易回纳，在判断肿块的性质时发生困难，此时，为了明确诊断需要辅助检查来帮助。
37、目前超声检查方便且无创，是首选的方法。它通过辨别肿块内物体的性质来提供诊断依据。在检查时，只要发现肿块内有肠管的图像，腹股沟疝的诊断就成立。如果发现是实质性或液态的物质要考虑是腹股沟区的实质性病变或精索囊肿等病变。如果是脂肪组织要根据脂肪的走向来综合判断。(3).若经进一步的检查，该患者被确诊为右侧腹股沟疝。下列哪种情况下，应视为该患者的相对适应证（分数：2.00）A.心肺功能不佳 B.疝发生嵌顿C.发生肠梗阻D.局部皮肤有感染 E.疝发生了绞窄F.患有急性传染性疾病 解析：腹股沟疝一旦诊断明确，手术治疗是唯一根治的方法。在无任何禁忌证的前提下，应该选择有利的时机进行手术。疝手术相对的禁忌证为
38、：老年患者全身情况不佳，特别是心肺功能；患者患有较急的全身疾病，特别是传染性疾病；局部皮肤有感染。但是，在发生嵌顿、肠梗阻或绞窄等严重并发症时，应立即行急诊手术。手术方式根据患者的具体情况来决定。(4).此患者拟在连续硬膜外麻醉下，采用右侧腹股沟疝开放式的腹膜前修补术。关于围术期的处理，正确的有（分数：2.00）A.术后预防性抗生素应用 B.通便、祛痰、局部冷敷 C.术后两天可以下床D.术后 1 个月可以恢复正常体育运动E.术后尽可能卧床休息F.术后都需要放置引流管解析：因为采用人工合成的补片，为防止补片的术后感染，所以常规围术期应用抗生素。该患者为老年患者，而老年患者易合并便秘、慢性支气管炎
39、等增高腹压的慢性病，因此，术后应常规给予通便、祛痰药物、局部冷敷。腹股沟疝患者大部分不放置引流管，只有在疝囊巨大，患者凝血异常，术中创面处理不佳，局部组织伴有感染时，要放置负压闭式引流管。腹股沟疝患者一般术后 6 小时可以下床，术后 12 天可以出院，术后 12 周可以上班。术后 12 个月可以恢复一般运动，术后 36 个月可以恢复正常体育运动。术后早期活动对减少患者术后并发症是有益的。六、案例 6(总题数：1，分数：9.00)男性，62 岁。左腰背部撞击伤后剧烈腹痛伴恶心、呕吐 1 小时。查体：P 120 次/分，BP 65/40mmHg。腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，左肋膈角
40、区叩击痛，肠鸣音弱。（分数：9.00）(1).该患者最可能的诊断是（分数：3.00）A.膈肌破裂B.小肠破裂C.左肾破裂D.脾破裂 E.腹膜后血肿F.肝破裂解析：根据“左腰背部撞击伤”+“左肋膈角区叩击痛”可判断最可能受损伤的是脾，再根据“P 120 次/分，BP 65/40mmHg。腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显”可判断患者出现了休克的征象，因此最可能是出现了脾破裂。(2).为了明确是否有腹腔内出血，首先的检查是（分数：3.00）A.选择性腹腔动脉造影B.B 超检查C.诊断性腹腔穿刺 D.CT 检查E.X 线腹平片F.MRI 检查解析：根据体检信息，患者具有腹腔内大出血的征象(腹
41、式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，肠鸣音弱)，若诊断性腹腔穿刺若抽出不凝的血液，可立即明确腹腔内出血(阳性率可达 90%以上)。(3).若诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。关于该患者的处理，下列各项中正确的是（分数：3.00）A.建立静脉通道，积极输血、输液 B.若术中发现仅脾蒂撕裂，应作脾切除 C.术中病人出现心室颤动，给予药物及电转复后应积极保脾D.发现脾损伤后仍应检查其他脏器 E.脾实质无裂口可排除左侧肋骨骨折F.临床观察，暂不处理解析：出现失血性休克的脾破裂，在积极抗休克的同时，积极手术探查。若发现脾蒂损伤，应果断行全脾切除术，尤其心血管系统功能不稳时。处理完大出血后还应系统、有序地全
42、面探查。七、案例 7(总题数：1，分数：10.00)患者女性，65 岁。餐后胃区不适 2 个月，伴呕吐、呕吐宿食，当地医院胃镜诊断胃溃疡位于胃窦幽门管部，大小为 4cm3cm，幽门口水肿，伴通过障碍，镜身不能通过。活检病理：“黏膜不典型增生，考虑溃疡病可能，建议复查胃镜重取病理”。8 小时前进食后突然出现上腹剧痛，如刀割样，为持续性腹痛，曾呕吐一次，量约 200ml。体检发现患者消瘦，贫血貌，大汗淋漓，痛苦面容，心肺正常，腹式呼吸消失，板状腹。（分数：10.00）(1).最可能的诊断是（分数：2.00）A.胃窦癌并幽门梗阻和穿孔 B.十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱C.十二指肠溃疡急性穿孔D.胃溃
43、疡急性穿孔E.急性胆囊炎并穿孔F.胃溃疡合并幽门梗阻解析：根据胃镜检查所见，以及病理活检的结果应考虑到胃窦癌并幽门梗阻的可能，再结合 8 小时前的表现以及腹部的特征，可判断已发生了穿孔，故该患者最可能的诊断是胃窦癌并幽门梗阻和穿孔。(2).采取的处理措施有（分数：2.00）A.哌替啶或吗啡类镇痛剂B.禁食及胃肠减压 C.急症剖腹探查术 D.胸腹部 CT 检查(平扫+强化)E.腹腔穿刺引流术F.积极术前检查及准备 解析：根据患者目前的情况需要尽快做好手术准备，剖腹探查进行相应的处理。(3).应选择的手术方式为 提示剖腹探查时发现胃窦部与胰头浸润、粘连，不易推动。术中诊断：胃窦癌。（分数：2.00
44、）A.胃癌穿孔修补+空肠造口术B.胃癌切除，毕式吻合术C.胃癌穿孔修补+胃造口术D.胃癌联合胰十二指肠切除术 E.胃癌切除，胃部肠 Roux-Y 吻合术F.胃癌切除，毕式吻合术解析：由于“胃窦部与胰头浸润、粘连”，因此应行胃癌联合胰十二指肠切除术。(4).由于术中患者全身和局部情况及术者的经验，实施了姑息性胃癌切除，毕式吻合术(未附加空肠袢侧侧吻合)。术后第 3 天开始进食，当日即出现呕吐，未引起重视，以后数日每天进食后即有呕吐，呕吐物是食物，经上消化道造影检查提示：胃扩张，胃潴留无蠕动波。为促进胃排空，可采用的治疗措施有（分数：2.00）A.置胃管进行引流、胃减压 B.静脉滴注甲氧氯普胺 C
45、.应用生长抑素D.静脉滴注红霉素 E.临床观察，暂不需要处理F.尽快手术处理解析：根据患者术后的表现以及消化道造影检查的结果可以判断，患者的发生了术后胃瘫。术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。胃瘫通常发生在术后 23 天，多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。由于长期禁食和胃肠液丢失，如不及时补充调整，可导致脱水、水电解质与酸碱紊乱和营养障碍。辅助用药宜选用可静脉滴注的制剂，如甲氧氯普胺和红霉素。红霉素用于治疗胃瘫的剂量是 1mg/kg，一日两次静脉滴注。(5).经过 2 周的对症综合治疗，胃排空障碍得以缓解(造影
46、检查证实)，开始让患者进流食，起初 12 天尚好，但以后的几天则在餐后半小时至 1 小时内出现上腹部胀痛，有时为绞痛，伴有大量呕吐，但呕吐物为胆汁，几乎不含食物。该患者最有可能发生的并发症为（分数：2.00）A.倾倒综合征B.输出袢梗阻C.胃排空障碍D.急性输入袢梗阻 E.慢性输入袢梗阻F.吻合口梗阻解析：急性输入袢梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，因此是一种闭袢性梗阻，易发生肠绞窄，病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及肿块。输出袢梗阻：多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致，病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。八、案例 8(总题数：1，分数：1
47、2.00)患者男，32 岁。近 4 年来反复出现上腹部疼痛，尤以饱食后明显。今日出现右上腹剧痛，5 小时后来院就诊。检查：腹式呼吸减弱，腹部稍膨隆，全腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张；肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。（分数：12.00）(1).此患者应首选的检查是（分数：2.00）A.腹部 B 超B.上消化道造影C.肛门指诊D.腹部平片 E.胃镜检查F.腹部 CT解析：根据患者既往腹痛的特点，应该首先考虑到胃溃疡的可能，再根据此次急性腹膜炎的征象可判断该患者最可能为胃溃疡穿孔，应首先选择腹部立位 X 线平片检查判断膈下有无游离气体存在。(2).若患者腹部平片表现为：双侧膈下线新月状透亮影，
48、边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。该患者最可能的诊断是（分数：2.00）A.胃溃疡穿孔 B.十二指肠溃疡穿孔C.输尿管结石D.急性出血坏死性胰腺炎E.阑尾炎穿孔F.急性肠梗阻解析：该患者的腹部平片所见提示膈下有游离气体存在，再结合前述信息可判断最可能的诊断为胃溃疡穿孔。(3).若经胃肠减压、输液及抗生素治疗 12 个小时后，腹膜炎症状及体征未见好转。请间接下来恰当的处理方法为（分数：2.00）A.继续原方案治疗B.加大抗生素用量C.去除胃肠减压D.手术治疗 E.胃镜直视下活检F.腹腔镜探查解析：胃溃疡急性穿孔疾病的治疗主要包括非手术治疗及手术治疗两种治疗方法。非手术治疗适
49、用于一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔患者，可酌情采用胃肠减压、输液及抗生素治疗并密切观察病情变化。若经非手术治疗 68 小时后(一般不超过 12 小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者应行手术治疗。(4).术中探查发现胃窦部有 3.0cm 溃疡，质硬，其中部有约 0.7cm 穿孔，决定行胃大部切除，毕式吻合术。术后早期可能的并发症包括 提示：患者术后第 5 天，出现上腹膨胀感和呕吐，呕吐物含大量胆汁。（分数：2.00）A.吻合口出血 B.碱性反流性胃炎C.倾倒综合征D.贫血E.术后胃肠壁缺血坏死 F.术后胃瘫 解析：碱性反流性胃炎、倾倒综合征和贫血为术后晚期可能的并发症。(5).可能的原因（分数：2.00）A.术后胃滞留B.术后胃肠吻合口梗阻C.术后输出袢空肠口梗阻 D.术后胃肠吻合口输入袢梗阻E.术后麻痹性肠梗阻F.胃空肠吻合口漏解析：输出袢梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致，病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。急性输入袢梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐
