1、骨科主治医师-7-1 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、B简答题/B(总题数：25，分数：100.00)1.桡骨头及桡骨颈骨折的诊断要点有哪些?（分数：4.00）_2.如何治疗桡骨头及桡骨颈骨折?（分数：4.00）_3.腕关节生物力学特点有哪些?（分数：4.00）_4.什么是腕关节不稳?（分数：4.00）_5.腕关节不稳的病因是什么?（分数：4.00）_6.腕关节不稳有哪些常见类型?（分数：4.00）_7.腕关节不稳的分类如何?其特点有哪些?（分数：4.00）_8.腕关节不稳的 X 线改变是什么?（分数：4.00）_9.哪些试验可诊断有无腕关节不稳?（分数：4.00）_
2、10.腕关节不稳的治疗措施有哪些?（分数：4.00）_11.晚期创伤后腕关节不稳的手术治疗包括哪些内容?（分数：4.00）_12.腕部狭窄性腱鞘炎的定义是什么?（分数：4.00）_13.腕部狭窄性腱鞘炎有哪些病理基础?（分数：4.00）_14.腕部狭窄性腱鞘炎的发病因素是什么?（分数：4.00）_15.腕部狭窄性腱鞘炎的临床表现有哪些?（分数：4.00）_16.如何进行腕部狭窄性腱鞘炎的治疗?（分数：4.00）_17.腕部狭窄性腱鞘炎的手术步骤包括哪些?（分数：4.00）_18.如何避免腕部狭窄性腱鞘炎的发生?（分数：4.00）_19.腕骨无菌性坏死的好发部位有哪些?（分数：4.00）_20.
3、为什么月骨无菌性坏死不属于骨骺的慢性损伤，而是骨的慢性损伤?（分数：4.00）_21.月骨无菌性坏死的病因是什么?（分数：4.00）_22.月骨无菌性坏死有哪些临床表现?（分数：4.00）_23.如何诊断月骨无菌性坏死?（分数：4.00）_24.月骨无菌性坏死的治疗措施是什么?（分数：4.00）_25.舟骨无菌性坏死的概念是什么?（分数：4.00）_骨科主治医师-7-1 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、B简答题/B(总题数：25，分数：100.00)1.桡骨头及桡骨颈骨折的诊断要点有哪些?（分数：4.00）_正确答案：(凡肘部受伤后，桡骨周围有明显的肿胀、压痛，前臂旋转
4、受限，尤其以旋后为甚。肘关节屈伸活动障碍者，应该考虑桡骨头骨折，要注意有无合并桡神经损伤。可行普通 X 线平片、CT 及三维重建，以助于诊断。)解析：2.如何治疗桡骨头及桡骨颈骨折?（分数：4.00）_正确答案：(1)无移位的骨折可行石膏制动 24 周。 (2)有移位的桡骨头骨折可根据骨折情况选择合适的手术。 1)桡骨头切除：型或型桡骨头骨折常需行桡骨头切除，手术应早期实施，该手术可保留肘关节功能但很难恢复正常。桡骨头骨折合并肘关节脱位或尺骨冠突骨折时，不应行桡骨头切除。 2)螺钉固定：对孤立的非粉碎的大骨折块，复位后可用螺钉固定。 3)桡骨头成形术：型或型桡骨头骨折，如果桡骨头不能保留可行桡
5、骨头成形术。 (3)桡骨颈骨折：桡骨颈骨折分型与桡骨头骨折分型相似。对于不稳定的肘关节骨折脱位，应将骨折复位、固定。如果桡骨颈骨折复位后影响前臂的旋转，应切除桡骨头。)解析：3.腕关节生物力学特点有哪些?（分数：4.00）_正确答案：(腕关节由手的舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头，桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成。舟骨构成外侧柱，大多角骨、小多角骨、头状骨、月骨、钩骨构成中柱，三角骨构成内侧柱。它与传统理论的主要区别在于，桡骨、月骨、头状骨的轴线与中柱的主要屈伸力线一致。舟骨起维持稳定、连接中腕关节的作用，而三角骨是腕和手旋转的一个轴点。)解析：4.什么是腕关节不稳?
6、（分数：4.00）_正确答案：(腕关节不稳是指早期或迟发的因腕骨正常序列消失引起的腕部损伤的一组疾病。)解析：5.腕关节不稳的病因是什么?（分数：4.00）_正确答案：(腕关节不稳主要由腕骨间、腕骨与尺桡骨间的韧带遭受强大、过伸的外力，使韧带受损伤所致。)解析：6.腕关节不稳有哪些常见类型?（分数：4.00）_正确答案：(1)舟骨-月骨分离：是腕关节不稳中最常见的一种类型。急性期病人常有明确的外伤史，腕关节背伸着力，在舟骨和月骨间隙处有明显的疼痛及压痛，腕关节活动明显受限，沃森试验阳性。 (2)三角骨-月骨分离：属于中腕关节不稳的一种，发生在三角骨和月骨之间。多数病人有明确外伤史，常由于腕关节
7、背伸时受伤所致。其主要症状是腕尺侧压痛，伴关节内响声；最重要的体征是三角骨、月骨间有压痛点。 (3)三角骨-钩骨分离：当维持中腕关节的主要韧带即头-三角“V 形”韧带损伤后即可出现三角骨-钩骨分离。其临床特点为患侧腕部主动活动时反复出现弹响，伴有疼痛。当检查者将腕关节被动桡偏和尺偏时可诱发弹响声。)解析：7.腕关节不稳的分类如何?其特点有哪些?（分数：4.00）_正确答案：(1)背侧间介骨块不稳：跌下时，腕伸位外展，大鱼际先着地，旋后力加重腕伸及压缩力，腕骨桡侧韧带严重受损。舟骨及月骨倒塌变位。 (2)掌侧间介骨块不稳：跌下时，小鱼际先着地，旋前力使背侧尺骨、三角骨韧带断裂，三角骨、月骨间韧带
8、及腕关节前侧关节囊撕裂，头状骨过伸，月骨掌屈。X线平片可见中腕关节半脱位。 (3)尺侧移位：为腕骨自桡侧向尺侧滑动，常见于类风湿关节炎。外伤性者需行桡骨、月骨融合术治疗。 (4)背侧半脱位：腕骨向背侧移动，见于桡骨远侧骨折畸形愈合。)解析：8.腕关节不稳的 X 线改变是什么?（分数：4.00）_正确答案：(1)舟骨-月骨分离：侧位片示舟月角60。月骨与三角骨之间背侧成角，头月角15。中立位 X 线平片和尺偏正位 X 线平片示舟骨和月骨间隙增加4mm，与对侧相比形成戒指圈，这是由于舟骨在垂直位异常，造成该骨远侧半重叠后在 X 线平片上表现为戒指圈(下图)。在这种情况下，同时伴有腕骨的高度降低。*
9、舟骨-月骨头分离时 X 线平片正位(2)三角骨-月骨分离：当三角骨-月骨分离时，正位 X 线平片示舟骨戒圈征，月骨背侧柱变锐重叠于头状骨，另外在尺偏时三角骨近侧、桡偏时三角骨远端相对于月骨分别形成台阶；侧位 X 线平片示舟月角30，舟骨和月骨呈掌屈位。当非三角骨-月骨分离时，正位片示近排腕骨屈曲，月骨与头状骨重叠，但舟月间隙消失或无三角骨、月骨间台阶；侧位 X 线平片示月骨掌屈，舟月角正常或减小，头月角15。另外，在关节镜下，舟骨-月骨分离可见舟月韧带撕裂，舟骨远侧的相邻关节软骨软化；三角骨-月骨分离可见三角骨月骨间韧带撕裂，并可见月骨的钩骨面软骨软化。)解析：9.哪些试验可诊断有无腕关节不稳
10、?（分数：4.00）_正确答案：(诊断腕关节不稳时，除注意病人腕部损伤时的姿势、疼痛位置、肿胀情况、压痛部位、手部动度及握力外，在伤后 23 周可行以下试验，判断有无腕关节不稳。 (1)腕关节前侧滑动试验：医师一手握病人的手及腕关节，另一手握住病人前臂远侧，将腕关节做前侧滑动活动。腕关节不稳时，由于肌肉痉挛的保护性作用，腕关节向前滑动的活动度丧失。 (2)沃森试验：为检查舟骨-月骨分离的方法。医师一手固定病人前臂下份，另一手拇指紧压舟骨结节，将腕尺关节侧屈，并使其向桡侧旋转，使舟骨抗外力向下屈。如舟骨-月骨有分离，舟骨向背侧半脱位，出现响声及疼痛。)解析：10.腕关节不稳的治疗措施有哪些?（分
11、数：4.00）_正确答案：(1)月骨掌侧脱位：旋转脱位在 90270时，考虑韧带未完全断裂，可以在麻醉下行手法复位，屈腕 45固定 1 周，中立位固定 2 周，开始行功能锻炼；手法复位失败或脱位 3 周以上者行手术治疗。旋转脱位如果超过 270或脱位超过 3 周者，可以考虑行月骨切除术。 (2)月骨周围背侧脱位：先行手法复位，术后石膏托固定中立位 3 周，手法复位失败可以采用经皮穿入克氏针固定，分别经舟骨-头状骨、舟骨-月骨、桡骨近端-手舟骨近端-头状骨固定，8 周拔针，石膏继续固定 4 周。上述方法失败者可以采用切开复位，克氏针内固定。 (3)月骨周围背侧脱位合并桡骨茎突骨折：骨折片若较大可
12、采用解剖复位用克氏针或松质骨螺钉固定。去除骨折片可以导致腕关节不稳，同时影响桡骨的血运，故不主张。 (4)月骨周围掌侧脱位：少见，通常采用切开复位内固定术。 (5)经舟骨月骨周围背侧脱位：伴有手舟骨和桡骨茎突的脱位，早期可行手法复位石膏托固定，如果行切开复位内固定，通常需要植骨融合舟骨。 (6)经舟骨月骨周围掌侧脱位：临床少见，容易损伤正中神经，早期行切开复位内固定术。 (7)经三角骨月骨周围背侧脱位：临床少见，多采用手法复位，石膏托固定 46 周。 (8)舟骨旋转半脱位：双腕前后位和桡偏位摄片观察，示舟月间隙增加，超过 2mm，即 Terry-Thomas 征阳性；前后位摄片观察，示手舟骨短
13、缩；前后位摄片观察，示手舟骨出现皮质骨环形征；侧位摄片观察，示手舟骨的长轴与桡骨的长轴垂直；Taleisnik“V”形征阳性。)解析：11.晚期创伤后腕关节不稳的手术治疗包括哪些内容?（分数：4.00）_正确答案：(晚期创伤后腕关节不稳的手术方法分为两大类，一类是关节固定术，另一类是韧带修复或重建术。 (1)背侧关节囊固定术：背侧纵行切口显露桡舟关节，切取宽为 1.0cm 的关节囊韧带组织瓣，向近端掀起到桡骨附着处，将舟骨复位后，确认舟骨与大小多角骨关系正常后用一枚克氏针从舟骨结节穿入、固定到头状骨，然后在舟骨远端背侧凿成一深达松质骨的骨槽，将关节囊韧带组织瓣采用拉出钢丝法固定于骨槽内。术后石
14、膏固定 8 周。 (2)肌腱移植韧带重建术：主要适用于重建背侧舟月韧带和掌侧的桡侧舟月韧带。由于手术显露范围大而且需要在舟骨和月骨上钻足够大的孔，因此可能使钻孔处易发生骨折、骨的血运受到影响、术后瘢痕引起腕关节僵硬。伴有创伤性关节炎者、无症状的舟骨-月骨分离和背侧不稳者不宜行该手术。 (3)腕骨间关节融合术：对晚期外伤后腕关节不稳的治疗采用腕骨间关节融合术能够取得好的疗效，常用的方法有：舟骨-大多角骨-小多角骨融合术是治疗舟骨-月骨分离的常用方法，手术要点是要保证三骨融合后的正常解剖位置；三骨融合后作为一个整体，其外形上的大小应与正常三骨外观及大小一致。因此，在关节软骨切除后留下的腔隙必须靠松
15、质骨植骨来填塞。舟骨-月骨融合术是治疗晚期舟骨-月骨分离的一种理想办法，但两骨间常不连接。但也有学者认为，二骨间的纤维连接可明显减轻症状。舟骨-月骨-头状骨融合术，由于头状骨被融合，中腕关节活动必将受到影响，术后腕关节活动丧失 50%。因此，该手术适用于严重的腕背侧不稳且舟骨近端及桡骨关节面无退行性变及破坏的病人。)解析：12.腕部狭窄性腱鞘炎的定义是什么?（分数：4.00）_正确答案：(腕部狭窄性腱鞘炎是指由于外伤或肌腱的反复摩擦，导致腕关节及其周围腱鞘内层渗出、增生，严重者纤维粘连，甚至形成纤维软骨，变成一个带状狭窄的纤维软骨环，影响肌腱的正常活动，甚者肌腱不能在狭窄的腱鞘内滑动的疾病。)
16、解析：13.腕部狭窄性腱鞘炎有哪些病理基础?（分数：4.00）_正确答案：(腕关节处，如转折角度或滑移幅度较大者，都有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上，以防止肌腱像弓弦样弹起，或向两侧滑移。因此，腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌腱在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧而缺乏弹性，像是增生、水肿的腱鞘卡压肌腱，故称为腱鞘炎，又称为狭窄性腱鞘炎。)解析：14.腕部狭窄性腱鞘炎的发病因素是什么?（分数：4.00）_正确答案：(腕部狭窄性腱鞘炎好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老
17、年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称为弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称为弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是腕部狭窄性腱鞘炎的主要病因，如病人本身有先天性肌腱异常(小儿拇长屈肌腱鞘炎)、类风湿关节炎、产后和病后虚弱无力等更易发生本病。)解析：15.腕部狭窄性腱鞘炎的临床表现有哪些?（分数：4.00）_正确答案：(1)腕部、手指或手掌疼痛，局部发热，伸直或弯曲都有疼痛。 (2)腕部和手指出现肿胀、拇指屈伸受限，
18、并有硬结和弹响现象。 (3)发病部位通常会出现严重的手腕腱鞘炎的症状，如疼痛、肿胀、乏力、有灼热感，活动能力减低，严重时会影响日常生活及工作。 (4)如果感染波及皮下组织，腕部狭窄性腱鞘炎病人同时会伴有红肿。其腱鞘炎的感染可以沿腱鞘蔓延至大肌腹。)解析：16.如何进行腕部狭窄性腱鞘炎的治疗?（分数：4.00）_正确答案：(对于腕部狭窄性腱鞘炎的治疗，临床上的方法多种多样，主要包括手术治疗、封闭治疗、中药治疗、偏方治疗等。腕部狭窄性腱鞘炎当出现弹响时，尚可用泼尼松行封闭疗法，附加理疗，休息后有望痊愈。由于封闭治疗对人体伤害很大，故可外敷膏药安鞘消炎贴治疗。手术治疗可以分为小手术和大手术。由于腕部
19、狭窄性腱鞘炎疾病既是局部疾病又有人体的因素，所以手术治疗对于腱鞘炎的作用并不确切，且手术治疗多少会有创伤，若手术过程操作不当则很有可能会引起关节腔的有菌性感染，从而加重病情，故手术风险性高。所以，病人在选择手术治疗方法时，需根据自身情况才可实施。)解析：17.腕部狭窄性腱鞘炎的手术步骤包括哪些?（分数：4.00）_正确答案：(经保守治疗无效者，可在局部麻醉下行狭窄性腱鞘切开术(下图)。术中注意勿损伤桡神经浅支。*桡骨茎突部狭窄性腱鞘切开术A切口；B显露腱鞘；C切开腱鞘手术步骤如下：体位同上，手术在止血带下进行。(1)选择切口：在桡骨茎突做 23cm 长的纵“S”形切口，或在桡骨茎突上一横指处做
20、长约 2cm 横切口，前者显露腱鞘容易，但伤口愈合后皮肤瘢痕较显著，后者则相反。切开皮肤后纵行分离皮下组织，将桡神经浅支及头静脉牵向一侧加以保护。(2)显露腱鞘：纵行切开深筋膜并牵开，即可显露拇长展肌及拇短伸肌的腱鞘。(3)切开腱鞘：在腱鞘侧方纵行切开，即可见拇长展肌及拇短伸肌的腱鞘，如有粘连应分离、清除。检查拇指自动伸直、外展活动情况，要求完全松解。(4)分层缝合伤口：注意防止缝扎桡神经浅支，局部稍加压、包扎。(5)术后处理：悬吊患肢，次日开始练习自动活动，10 日后拆线。)解析：18.如何避免腕部狭窄性腱鞘炎的发生?（分数：4.00）_正确答案：(1)改掉不良习惯，如捻响手指等。 (2)避
21、免长时间持抱小孩、物品、拧洗衣物等。 (3)工作时间不宜过长，工作结束后，要轻揉手指、手腕。 (4)患本病后要注意避免冷水刺激，以免加重症状，并积极配合治疗。 (5)对于长期伏案办公的人员，应采用正确的工作姿势，尽量让双手平衡，手腕能触及实物、不要悬空。 (6)手腕关节做 360的旋转或将手掌用力握拳再放松，反复数次；或将手指或手掌反压几下，都可以有效缓解手部的酸痛。)解析：19.腕骨无菌性坏死的好发部位有哪些?（分数：4.00）_正确答案：(腕骨无菌性坏死常发生在舟骨近端，大多是由于骨折影响近端血液供应所致。特发性腕骨缺血性坏死与骨折无关，腕骨无菌性坏死常见有月骨无菌性坏死和舟骨无菌性坏死。
22、)解析：20.为什么月骨无菌性坏死不属于骨骺的慢性损伤，而是骨的慢性损伤?（分数：4.00）_正确答案：(月骨无菌性坏死又称为 Kienbockk 病，好发于 2030 岁的青年人，此时骨骺已闭合，故不属于骨骺的慢性损伤，而属于骨的慢性损伤。)解析：21.月骨无菌性坏死的病因是什么?（分数：4.00）_正确答案：(月骨位于近排腕骨中心，活动度大，稳定性较差，其血液供应主要依靠桡腕关节囊表面的小血管和腕骨间韧带内的小血管。对腕部活动频繁者，尤其是某些手工业工人，风镐、振荡器操纵者，因长期对月骨产生振荡、撞击，使关节囊和韧带小血管损伤、闭塞，导致月骨缺血，而缺血的月骨骨内压力增高，进一步使血液循环
23、受阻，从而产生缺血性坏死。)解析：22.月骨无菌性坏死有哪些临床表现?（分数：4.00）_正确答案：(1)缓慢起病，腕关节胀痛、乏力，活动时加重，休息后可缓解。随疼痛加重，腕部逐渐肿胀、活动受限而无法工作。 (2)体格检查，腕背部轻度肿胀，月骨区有明显的压痛，叩击第 3 掌骨时，月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限，以背伸最为明显。 (3)X 线平片早期无异常，数月后可见月骨密度增加，表面不光滑，形态不规则；骨化中心有囊状吸收；周围腕骨有骨质疏松。 (4)核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚。)解析：23.如何诊断月骨无菌性坏死?（分数：4.00）_正确答案：(结合劳累后损伤部位疼痛及
24、X 线表现可诊断月骨无菌性坏死。)解析：24.月骨无菌性坏死的治疗措施是什么?（分数：4.00）_正确答案：(1)早期可将腕关节固定在背伸 2030位。固定时间以定期 X 线或核素骨显像检查直到月骨形态和血液供应恢复为止，通常需要 1 年左右。注意避免过早去除固定物，以防病变复发。(2)月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除术或人工假体植入术。若桡腕关节骨关节已病变严重者，应考虑桡腕关节融合术。(3)早期以非手术治疗为主，做理疗和石膏固定，有学者报道其疗效满意率达 80%。月骨无菌性坏死的早期，有学者主张行尺骨延长及桡骨缩短术(图 1)，以减轻月骨承受压力从而达到治疗的目的；晚期病例，视情况可行月骨置换术、腕骨局部融合术(图 2)、近排腕骨切除术及关节融合术。有时仅行月骨摘除术，也可获得较满意疗效。*尺骨延长及桡骨缩短术A延长尺骨；B缩短桡骨*腕骨局部融合术A融合手舟骨、大小多角骨，稳定月骨；B融合头状骨、钩骨，减轻月骨压力；C缩短头状骨腰部与钩骨融合)解析：25.舟骨无菌性坏死的概念是什么?（分数：4.00）_正确答案：(舟骨无菌性坏死又称为 Preiser 病，多发生于舟骨骨折后，原发舟骨无菌性坏死少见。)解析：
