1、鼻咽癌调强放疗简述,肿瘤中心江丹贤,一 调强放疗,调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是三维适形放疗的一种，要求照射野内剂量强度按要求进行调节。在各射野与靶区外形一致的条件下，每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求进行调节。,二 调强技术应用的背景,1、治疗理念的进步调强在保证靶区剂量的同时能最大限度保护了正常组织 2、影像技术的进步及肿瘤生物学行为的研究进展使靶区的勾画能做到小而不漏,大体肿瘤区 Gross tumor volume（GTVnx）体检及影像学发现的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域（肿瘤密集区 肿瘤负荷109个）亚临床病灶区 Cl
2、inical target volume（CTV）可能向四周扩展、侵犯的区域，根据距离肿瘤边缘的远近分为 CTV1（高危区，109个肿瘤负荷106个）及CTV2（低危区，肿瘤负荷106个）,1 鼻咽靶区的命名,三 调强靶区的定义,受累淋巴结（转移淋巴结） GTVnd 临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结。 亚临床病灶区 CTV 阳性淋巴结所在的区域可能的淋巴引流通路。,鼻咽癌颈部靶区,2 区域淋巴结靶区的命名,3 肿瘤负荷与放疗的量效关系,TD65Gy,109 临床可见,106 显微镜可见,106 难以发现,TD60Gy,TD4550Gy90%以上病灶控制,（1）鼻咽部靶区剂量,GT
3、V影像及临床检查所 见TD 66-70GyCTV1高危亚临床病灶TD 60-66GyCTV2低危亚临床病灶TD 50-54Gy,（2）区域淋巴结靶区剂量,GTVnd颈部阳性淋巴结TD 60-70GyCTV2,同鼻咽部CTV2,TD,50-54Gy,三 精确放疗靶区勾画原则,距离结构,(一)GTV勾画注意事项,1、以MRI所见为基础结合不同系列和不同功能显像，MRI更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结。 鼻咽周围软组织受侵的检出率提高2035% 颅底骨质侵犯检出率提高1720% 颅内受侵的检出率提高17% 咽旁间隙侵犯的检出率提高17% MR可使30%以上的临床分期发生改变,鼻咽癌核磁上的信
4、号特征 T1WI：等信号或稍高于肌肉组织 T2WI：信号高于肌肉，低于鼻甲和积液 Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲,淋巴结阳性的诊断标准 最大横断面图像上淋巴结最小径10mm 同一高危区域3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径8mm注：高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区 咽后淋巴结：最大短径5mm 中央坏死，或环形强化 淋巴结包膜外侵犯,PDWI,T1WI+C,淋巴结坏死,PDWI,T1WI+C,淋巴结周围模糊,2、增强CT颅底骨质颈部小淋巴结不适宜MR检查者3、PET/CT,（二）CTV勾画要点,CTV1：由 GTVnx 向前、上、下、双侧方向上各
5、外扩0.51.0cm；向后外扩0.20.3cm,周围有重要器官可扩0.2-0.3cm 包括鼻咽的全部黏膜层及其下方0.5cm 同侧口咽,GTV,CTV1,顶 壁,同侧破裂孔,咽旁前间隙,同侧卵圆孔,颅底骨质明显破坏,整个颅底,鼻腔侵犯,后组筛窦,（鼻咽部）CTV2由 CTV1 向前 、 上 、 下 、 双 侧 方向 上 各 外扩0.51.0cm；向后外扩0.20.3cm周围有重要器官可扩0.2-0.3cm对侧口咽双侧卵圆孔 （颈部）CTV2阳性淋巴结所在区域向下12个颈区,NPC颈淋巴结转移率（HK）,颈部预防区域（SYSUCC）,颈部转移 区域,靶区范围 转移机率5%,双侧、a,N0 a b
6、 单侧颈,同侧 同侧 同侧,、a、b 、a、b 、a、b,同侧、 、a、b、锁上区 同侧、 、a、b、锁上区 对侧、a区,Ib区预防照射指证,Ib区有阳性淋巴结IIa区淋巴结肿大3cmIIa区淋巴结侵及下颌下腺肿瘤侵及鼻腔、口腔、软腭等部位,四 靶区勾画示例,斜坡,明显受侵CTV1包括全髓质CTV2包括全斜坡未受侵,CTV1包括椎前肌 CTV2包括髓质前缘,广泛颅底受侵,要点,CTV1包括整个颅底,鼻咽上层面,要点,CTV1外扩 CTV2包颅底 患侧：CTV1至翼外板 健侧：CTV2至翼外板,鼻咽中层面,要点,CTV1包健侧鼻咽粘膜,鼻咽下层面,要点,颈动脉鞘区勾画,患侧根据外扩距离勾画健侧,CTV1可至动脉内侧 CTV2可至静脉内侧,颈上层面,要点,颈部CTV2起始部乳突尖二腹肌后腹起点,颈中层面,要点,CTV2包肌间隙,颈下层面,要点,CTV2分左右侧,颈部预防区域,要点,V区的勾画,五 正常器官勾画 注意事项,重要器官的勾画,必需器官脑干、脊髓、视神经、晶体、颞叶、 颞颌关节、腮腺、垂体、视交叉、下 颌骨可选器官内耳、喉、下颌下腺、眼球、舌、甲 状腺肿瘤情况决定需要,脑干,视神经,腮腺,颞颌关节,谢谢！,
