1、,细菌耐药机理及其 常见细菌耐药,全球多重耐药细菌的出现,MRS 耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和ECO Type I 产生Type I （AmpC）酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等 Pseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌,当前院内感染面临的耐药菌,G+球菌 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）,当前院内感染面临的耐药菌,G-杆菌 肠杆菌科： ESBL （超广谱-内酰胺酶 ）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆
2、菌等 AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌,细菌耐药,固有耐药（intrinsic resistance)细菌染色体决定，代代相传的天然耐药。 获得耐药（acquired resistance)细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药有不被杀灭的抵抗力。,细菌耐药,耐药机制：1）产生灭活酶，改变抗生素结构。2）改变靶位蛋白。3）降低抗生素在菌体内积聚。a 改变外膜通透性。b 增强外流（efflux），使进入菌体内抗生素迅速外流。,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,靶点改变,孔蛋白改变,
3、主动外排,其他机制,外排泵作用:假单胞菌耐药机制之一,Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.,2018/10/11,靶位蛋白的改变,细菌可改变抗生素与核糖体的结合部位而导致大环内酯类、林可霉素类与氨基苷类等抗菌药物不能与其作用靶位结合、或阻断抗菌药抑制细菌合成蛋白质的能力 耐药金葡、耐药表葡、 耐药肺炎链球菌PBPs结构改变，并与-内酰胺药物亲合性下降 耐药金葡（MRSA）: PBP2a,内酰胺酶 - 最主要的灭活酶,1.内酰胺酶是微生物所产生破坏青霉素类头孢菌素类等活性的物质，包括
4、所有-内酰胺酶，如广谱-内酰胺酶、AmpC酶、超广谱-内酰胺酶，金属-内酰胺酶等，目前已发现300多种 2. 细菌产生内酰胺酶是细菌对内酰胺类 抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制,广谱内酰胺酶,广谱酶(TEM-1，TEM-2，SHV-1)主要灭活青霉素和 一、二代头孢 对三代头孢菌素无水解作用,超广谱内酰胺酶 (ESBLs),主要由克雷伯菌和大肠埃希菌产生 部分由粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌产生 经质粒介导，由普通的内酰胺酶基因 (TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来，能水解-内酰胺抗生素 临床对内酰胺类耐药，呈多重耐药 对碳青霉烯类和头霉烯类敏感，对酶抑制剂敏
5、感,产ESBLS的可能原因,1.与应用三代头孢菌素过多有关 （尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、噻肟） 2.与病人免疫功能有关 中性粒细胞减少者（尤其是儿童） 肿瘤病人（放、化疗） 慢性病病人 住院较久者 长期预防性用药者,ESBLs的辩认: 耐药性特点,肠杆菌科细菌尤其大肠,克雷伯菌 对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基甙,喹诺酮协同耐药 头孢呋新耐药 酶抑制剂,头孢西丁部分有效 亚胺培南敏感 临床治疗效果不好,ESBLs的治疗对策(1),(1) 三代头孢菌素：CTX和CAZ耐药率高 四代头孢菌素：耐药率不很高，对部分ESBLs稳定 (3)头霉素有效，但MIC90值为 256g/ml，耐药
6、率为16%，可能是由于细菌外膜孔蛋白的缺失造成的 (4) 泰能是目前对产ESBLs细菌最有效的内酰胺抗菌药物,ESBLs的治疗对策(2),(5)含酶抑制剂的复合制剂： 耐药率较低，但中敏率较高，分别为 22%和28%，可能是细菌同时产生一定量的TEM-1和SHV-1而造成对复合制剂耐药程度的增加。 在用复合制剂治疗时需适当增加剂量,ESBL()菌株的治疗建议,使用复合药：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦 严重感染:美罗培南，亚胺培南 三代头孢菌素、头霉素类、阿米卡星和环丙不适于产ESBLs菌株感染的治疗，尤其是环丙，除非药敏证明是敏感的,AmpC酶及耐药特点,(1)AmpC酶 由ampC基因
7、编码产生 (2)ampC基因表达同时受ampD，ampR，ampG等多种基因调控，是头孢菌素酶的代表酶 (3)属于染色体Bush1型酶或Ambler C 类酶,AmpC酶及耐药特点,AmpC酶水解以下抗生素： 青霉素类 耐药 头霉素类 耐药 1,2,3代头孢菌素类 耐药 单环类 耐药 加酶抑制剂复合药 耐药 可分为诱导型，结构型和质粒型。,常见细菌耐药及治疗,肺炎球菌(链球菌属的问题),注意青霉素耐药问题(国内约5%) （1）青霉素MIC测定 敏感 中介(低耐)用 耐药 . MIC0.06mg/L 0.121mg/L 2mg/L (2)耐药机理: 未发现产-内酰胺酶菌株， 耐药是由于靶位改变即
8、PBP2b,2x亲和力下降; (3)治疗：大剂量青霉素 高剂量阿莫西林 头孢噻肟 头孢曲松 万古(去甲万古) 利福平,耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）,定 义：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐药的葡萄球菌。 耐药机理：MecA编码PBP2a及PBPs改变。 意义：对目前所有的-内酰胺类耐药，通常对氨基甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药。 治疗：1.MRS轻度感染：利福平 ,SMZ- TMP,环丙沙星; 2.MRS严重全身感染：首选万古霉素,肠球菌,注意是否对庆大霉素高耐药？是否耐万古霉素？ (1)庆大高耐：庆大MIC1000mg/L 万古耐药：万古MIC4mg/L 万古耐药方式：VanA(万
9、古、替考拉宁R)， VanB (万古R，替考拉宁S) (2)耐药机理： 庆大高耐：产APH (2，)AAC (6，)氨基甙钝化酶耐万古：粘肽结构靶位改变(D丙氨酰D丙氨酸被D丙氨酰D乳酸取代) (3)治疗： 基本治疗方式是青霉素或氨苄西林庆大霉素。 庆大高耐：需用万古或去甲万古，有时加用利福平。 万古耐药：目前尚无有效治疗方法。,VanA：非R，非氨基甙高R 青或氨苄庆大:青R，非氨基甙高R 头孢曲松庆大，环丙沙星庆大 VanB:非氨基甙高R 替考拉宁庆大霉素, 氨基甙高R 替考拉宁氟喹诺酮 多重耐药肠球菌 链阳菌素(Streptogramin),注意事项：,肠球菌对头孢菌素、氨基甙类、克林霉
10、素和TMP/SMZ可在体外显示活性但临床无效。因此上述药物在此禁止使用。,铜绿假单胞菌,膜通透性低，生物被膜形成，产生各种灭活酶及主动外排系统，对许多抗菌药物自然耐药，仅下列药物可供选择： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌铜、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。 可单用或联合应用上述药物。 从国内外耐药调查资料看，对绿脓杆菌作用最强的是泰能与头孢他啶，且泰能与其它抗铜绿假单胞菌药物间一般不会出现交叉耐药。铜绿假单胞菌对泰能的耐药主要是碳青霉烯类的特异通道(47KD的D2微孔蛋白)的关闭和金属酶的产生。,志贺菌属、沙门菌属,注意：不应报告选用一、二代
11、头孢及氨基糖甙类，因为体外实验可表现有活性，但临床无效。,嗜麦芽窄食单孢菌,对泰能天然耐药，可供选择的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹诺酮类。,不动杆菌,对一、二代头孢，半合成广谱青霉素，庆大霉素耐药率达70-80%，对三代头孢菌素耐药率可达50%。但这是条件致病菌，一般出现于院内感染，主要是三代头孢选择压力产生。治疗上至少选用复合三代头孢，但以亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。,肠杆菌属细菌,主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌的菌种。 重要耐药G-菌产I型-内酰胺酶（诱导酶）100% 绿脓杆菌 100% 吲哚（+）变形杆菌 80% 肠杆菌属 80% 枸橼酸菌属80% 沙雷菌属,肠杆菌属
12、及其它肠杆菌科细菌,对氨苄西林耐药率55-94%; 氨苄西林+舒巴坦耐药率为12.6-73%; 肠杆菌科细菌对头孢唑啉耐药率为36-48%; 摩根菌属、枸橼酸菌属、普通变形杆菌耐药率高达80-100%; 对头孢呋辛耐药率为30-50%; 肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属几乎100%耐药。治疗上需选氨基糖甙类、碳青霉烯类（如：亚胺培南）、氟喹诺酮等。,肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌 应用抗生素耐药出现率,抗生素治疗 治疗后耐药性的出现率n/N（%） 三代头孢 6/31（19） 氨基糖甙类 1/89（1） 亚胺培南 0/17（0） 其它 0/33（0） 这类菌株在三代头孢菌素使用后出现耐药较高，而认为三
13、代头孢不适当应用于肠杆菌属细菌的严重感染。,如MRSA对青霉素类敏感； 耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖苷类敏感； 肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林或一代头孢菌素敏感 此类结果必须找出原因。,不可能的结果,需要修正的结果 葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如-内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类耐药。 耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉素敏感的结果也应报耐药。 耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感的结果，因只抑菌而不杀菌，也应报告耐药。同样，托布霉素/阿米卡星也有类似规律。,提示性药物细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。 葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有-内酰
14、胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖苷类耐药。 耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺培南耐药。 耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖苷类均耐药。 大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或氨曲南耐药提示会产生超广谱-内酰胺酶（ESBL)。,MRS的体外药敏试验可能出现对某种头孢菌素类、碳青霉烯类或-内酰胺酶抑制类抗生素的敏感结果，但用药无效。 具有ESBL的大肠埃希或克雷伯菌即使试验中对某种-内酰胺类敏感也在临床无效，均应向临床解释。,需向临床医师解释的结果,选用单一敏感药物的疗效，与联合用药的疗效可能没有多少差别，但对严重感染仍推荐联合用药。 优先选用低耐药可能性药物，限制高耐药可能性药物的应用
15、，有助于遏制其耐药性进一步发展。,多种机制耐药的处理,合理用药的四个前提条件,一、掌握抗菌药物的药代动力学与药效学 二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况 三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况 四、理解有关法律、法规、规范与制度,抗菌药物应用中的几点建议,社区获得性感染：按照中华医学会规定的指导方案经验治疗 院内获得性感染：根据细菌培养及药敏实验情况，选择敏感抗生素。 长期应用第三代头孢菌素，要警惕产ESBL及AmpC酶细菌感染； 长期应用碳青霉烯类，警惕嗜麦芽窄食单胞菌感染 大肠杆菌感染，选择喹喏酮要警惕 MRSA 和肠球菌对万古霉素敏感，但少部分肠球菌已产生耐药，根据药敏选用美洛西林、舒他西林、安美汀、阿米卡星、氧氟沙星或亚胺培南等 长期应用广谱抗生素,警惕真菌、及放线菌感染。,预防抗菌药物耐药的12项措施：,1. 接种疫苗 2. 拔除导管3. 针对性病原治疗 4. 专家会诊,5. 控制抗菌药物应用 6. 应用当地资料 7. 治疗感染，而非污染 8. 治疗感染，而非寄殖 9. 严格掌握万古霉素应用指证 10.及时停用抗菌药物 11.隔离病原菌 12. 阻断传播链,有效地诊断和治疗感染,预防感染,合理应用抗菌药物,预防传播,
