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    癌痛的规范化治疗.ppt

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    癌痛的规范化治疗.ppt

    1、癌痛的规范化治疗,王倩,初诊癌症患者疼痛发生率约为1/4;晚期癌症患者的疼痛发生率约为3/5-4/5,其中1/3的患者为重度疼痛。 癌痛不仅会引起患者感官的极度不适,可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、纳差等症状,严重影响患者生活质量。,概述,癌痛病因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫,骨、神经、内脏、脑、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后:手术切口疤痕,神经损伤,化疗后:栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后:局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动

    2、脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛机制,癌痛评估,疼痛评估原则 NRS评分为第5项生命体征,正确评估-癌痛治疗的前提,部位,性质,加重因素,强度评分:静息,爆发痛情况,减轻因素,强度评分:活动后,疼痛类型为:伤害感受性、神经病理性、混合性?,影响睡眠,食欲不佳,情绪低落,入院8h内疼痛评估,癌痛分类,依疼痛持续时间: 急性疼痛:疼痛存在,少于2月 慢性疼痛:持续3个月或以上 依病理学特征 内脏性疼痛:钝性、绞榨样疼痛,定位不准确 躯体性疼痛:定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛:自发的、烧灼样、触电样疼痛,疼痛的评估,疼痛强度的评估 数字分级法(NRS) 根据

    3、主诉疼痛程度分级法(VRS) 视觉模拟法(VAS) 疼痛强度评分Wong-Baker 脸,1.数字分级法(NRS):使用疼痛程度数字评估量表(见图1)对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示,0表示无疼痛,10表示最剧烈的疼痛。 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。,2.面部表情疼痛评分量表法:由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态,对照面部表情疼痛评分量表(见图2)进行疼痛评估,适用于表达困难的患者,如儿童、老年人,以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,01,癌痛治疗,1. 病因治疗:针对引起癌症疼痛的病因

    4、进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。 针对癌症患者给予抗癌治疗,如手术、放射治疗或化学治疗等,可能解除癌症疼痛。 2. 药物止痛治疗,药物止痛治疗-严格遵守世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南的五项基本原则,2)按阶梯用药。,药物选择和使用方法,1)非甾体类镇痛药物:常用于缓解轻度疼痛,或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。 常用的药物包括:布洛芬,双氯芬酸,对乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞来昔布等。 不良反应:出血倾向、胃出血、肝肾功能损伤 “天花板效应”:用药剂量达到一定水平以上时,增加用药剂量并不能增强其止痛效果,但药物毒性反应将明显增加。,2)阿片类药物。是中、重度疼

    5、痛治疗的首选药物。 弱阿片类药物:盐酸曲马多(奇曼丁)、氨酚羟考酮(泰勒宁) 强阿片类药物: 短效阿片类药物:吗啡即释片(5Mg) 长效阿片类药物:吗啡缓释片(美施康定)(30mg)、羟考酮缓释片(奥施康定)(10mg,20mg,40mg)芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)(4.2mg)。,阿片类药物的剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异,需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,称为剂量滴定。 迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换平稳过渡 全程掌握剂型疼痛的解救量 符合GPM-WARD诊疗规范要求,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估

    6、法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数 3(24小时内需要 解救药物次数 3)3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 无痛睡眠,无痛休息,无痛活动摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,三种药物之间的剂量换算,芬太尼贴剂:美施康定:奥施康定 =4.2mg Q72h(小贴) :30mg Q12h:20mg Q12h 口服:非口服方式给药=3:1,药物滴定的药物加量标准,轻度疼痛(VAS 13)阿片药物加量25%中度疼痛(VAS 46)阿片药物加量2550%重度疼痛(VAS 710)阿片药物加量50100%,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,奥施康定滴定法第1步

    7、,疼痛评分4或 出现未控疼痛的临床指征 (未达到患者的目标),阿片类药物未耐受,给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应,口服奥施康定10mg*1 (镇痛作用60分钟达峰),(即释部分相当于 5.77.6mg即释吗啡),给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应,VAS评分 未改变或增加 给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%100%),VAS评分4-6分 给予5-10mg速释吗啡 (重复即释吗啡剂量),VAS评分1-3分 2-4小时后再评估,奥施康定滴定法第2步,给药60分钟后再评估,VAS评分 未改变或增加 增加50-100%速释吗啡,VAS评分4-6分 重复即释吗啡剂量,VAS评分1-3分

    8、 2-4小时后再评估,给药60分钟后再评估,持续评估至12小时,给予奥施康定10mg口服,24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定,即为 奥施康定全天用量,阿片类药物的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度用药 备用呼吸抑制解救用药:纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶,便秘,终身不耐受 发生机制: 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体(如口服吗啡) 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用,便秘,预防 足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药治疗 评估便秘原因及程度 增加刺激性泻药的用药剂量

    9、重度便秘用强泻药:硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量,合用其他镇痛药,恶心、呕吐,短期耐受 发生机制: 药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道,恶心、呕吐,预防 初用阿片第一周内,同时预防性用胃复安 治疗 轻度:选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度:按时用止吐药,必要时用HT3受体拮抗剂 持续1周:减少阿片用量,换药,或改用药途径,呼吸抑制,危险因素 用药过量,肾功不全 临床表现 R8次/分,潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷,心动过缓,低血压轻度:选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡,呼吸抑制

    10、,解救治疗 通常呼吸道,辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂:纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题,呼吸抑制,呼吸抑制处理: 由于阿片类药物浓度过高,抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂,所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢,小于8次/分钟才需要处理: 纳洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴,呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。,出院宣教,忍痛对患者有害无益; 解释止痛药物成瘾性罕见,再次消除患者及家属的顾虑; 不宜自行调整止痛药物剂量和止痛方案; 继续规范止痛治疗,NRS控制在3分以下; 若24小时内爆发痛3次以上或单次NRS大于6分,请至医院调整药物剂量。 不良反应预防:便秘:杜密克、石蜡油、饮水、运动等; 注意随访肾功能、电解质等; 向患者及家属提供相关教育材料; 定期复诊。,


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