1、多重耐药菌,血液透析室：王艳 2018.6.18,多重耐药菌概念 常见多重耐药菌的种类 耐药菌株 耐药机理 预防建议 感染预测因素,多重耐药菌概念,多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类(比如氨基糖苷类、红霉素、-内酰胺类)或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,MRSA：耐甲氧西林金黄色葡
2、萄球菌。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从上世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制。但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。,VRE：耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素肠球菌指肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失。,ESBLs+阳性菌 超广谱-内酰胺酶（extended-spectrum -Lac
3、tamase）的缩写。是某些革兰氏阴性杆菌（特别是大肠埃希菌和克雷白菌属）的某些菌株产生的一种酶，这些菌株对-内酰胺类药物（青霉素类、头孢类）均耐药，不论敏感试验结果如何，临床治疗均无效。产ESBLs菌株对其他药物如氨基糖甙类、复方新诺明等也可能耐药，但可对碳青霉烯类、头霉烯类药物敏感。,CRE:耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 对大多数抗菌药物包括一内酞胺类、碳青霉烯类、氨基糖昔类、大环内酷类和喳诺酮类等抗菌药物具有广泛耐药性，仅对多勃菌素和替加环素敏感，给临床感染治疗带来很大困难。,CR-AB:耐碳青霉烯抗菌药物鲍曼不动杆菌 为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医
4、院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。,MDR/PDR-PA：多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 对5类抗菌药中的3类及以上药物耐药，为多重耐药株，包括头孢菌素类(如头孢他啶或头孢砒腭)、碳青霉烯类(如亚胺培南)、-内酰胺酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)、氟奎洛酮类(如环丙沙星)和氨基糖苷类(如阿米卡星)。若对以上抗菌药物均耐药，包括头孢砒腭、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星则称之为泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-
5、PA)。铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长，氧气湿化瓶、沐浴头、医疗器械等常有铜绿假单胞菌的污染，常常为造成医院内感染暴发的主要原因。,MDR-TB：多重耐药菌结核分枝杆菌,耐药菌株,MDR大多为条件致病菌(机会致病菌)，革兰阴性杆菌(GNR)占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE为多;万古霉素耐药肠球菌(VRE)，在重症监护室(ICU)中的发病率有明显增高;青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，常引起肺炎、脑膜炎、菌血症和中耳炎，
6、人结核分支菌等。此外尚有淋球菌、脑膜炎球菌、霍乱弧菌等。,耐药机理,多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性，主要机制是外排膜泵基因突变，其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA， 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，仅对青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然; MDR菌株的高频率出现，意味着抗微生物药物时代即将结束。,耐药机理,细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种，最重要者为灭活酶如-内酰胺酶、氨基糖苷钝
7、化酶等的产生;次为靶位改变如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等;其他尚有胞膜通透性改变，使药物不易进入;细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物;以及胞膜主动转运减少、建立新代谢途径、增加拮抗药物等，两种以上的机制常可同时启动。,耐药机理,细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有耐药基因或多种耐药基因的积聚，并藉结合、转导和转化而在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留。转座子和整合子(以及更小的DNA片段)由于分子量小和活动自如，故在耐药基因转移和MDR形成中起主导作用。,耐药机理,
8、在正常情况下由于染色体介导的耐药性， 耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大;只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力(selective pressure)而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。,预防建议,严格管理MDR感染患者(及带菌者)，辟专室、专区进行隔离;由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理，发现为带菌者时暂调离工作岗位;检查每一病员
9、前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套; 每日严格进行病室的环境消毒; 对医务人员进行“谨慎和合理使用抗菌药物“的再教育; 国内外各地区进行统一操作规程的耐药菌及MDR监测;严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医生的处方，万古霉素、广谱头孢菌素类、碳青霉烯类等必须经指定医生复签后方可发药;国内外感染病专业人员(包括管理人员)定期开会、讨论和合作。,预防建议,在医院或地区内将抗菌药物分期分批轮替使用，可能有助于敏感菌战胜MDR，但需国内外多地区推行和鉴定后，始能作出有效与否的正确判断。加入乳酸杆菌和双歧杆菌于保健品中当无可非议，但加入有致病可能的肠球菌属似并不妥当。低毒
10、、对控制MDR有效的新抗菌药物自当更多开发，但合理用好现有抗菌药物无疑具有更重要的实际意义。,预防建议,在医院或地区内将抗菌药物分期分批轮替使用，可能有助于敏感菌战胜MDR，但需国内外多地区推行和鉴定后，始能作出有效与否的正确判断。加入乳酸杆菌和双歧杆菌于保健品中当无可非议，但加入有致病可能的肠球菌属似并不妥当。低毒、对控制MDR有效的新抗菌药物自当更多开发，但合理用好现有抗菌药物无疑具有更重要的实际意义。,感染预测因素,对革兰阴性细菌的抗生素选择对临床转归的影响 考虑到多重耐药(MDR)的不断增加，合理选择抗菌治疗对于避免出现治疗失败至关重要。Bochud等在一篇综述中指出，早期、合理应用抗
11、菌治疗例如，对于患革兰阴性菌菌症和脓毒症的患者，与接受不合理治疗的患者相比，合理的抗生素治疗能使整体病死率减半(49%对28%,P0.001)。由于抗菌治疗不合理导致的病死率甚至高出产ESBL菌症患者的病死率，后者约为30%80%。,感染预测因素,哪些人具备革兰阴性耐药菌感染的危险因素 预测标准1 与护理相关的革兰阴性棒状菌感染，往往是耐药肠杆菌引发的,除非进行过有创性操作，否则非发酵菌引发感染的可能性不大。使用氟喹诺酮与氟喹诺酮耐药的发生关系密切。,感染预测因素,预测标准2 在使用某种抗生素后发生感染，提示有可能对这种药物产生耐药，并且对所有联合选择药物(co-selected agents)发生耐药的可能性也有所增加。 多重耐药(MDR)的联合选择(co-selection)的含义是对青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类、磺胺异唑类或喹诺酮等存在耐药。 鉴于这些预测标准，通过评价患者和医疗卫生机构之间接触的程度、早期抗生素治疗史以及患者特点，建立了一个耐药病原菌发生的风险分层体系。,谢谢聆听！,
