1、第七篇 内分泌系统疾病 第六节 嗜铬细胞瘤 1 掌握本病的临床表现 、 诊断与治疗 2. 了解本病发病机制 讲授目的和要求 一、概 述 1、定 义 嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织的肿瘤。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。 什么是嗜铬组织？ 细胞所含的颗粒可被铬酸染成棕色，称为嗜铬细胞，由嗜铬细胞，血管，神经等按照一定的方式相互联系组成的系统为嗜铬组织。 2、流行病学 青、中年多发，女性略多于男性； 在初诊的高血压中占 0.1-0.5% 家族史者约占
2、5% 二、病因病理 部位：左右各一个，各位于肾脏上方 球状带 醛固酮 皮质 束状带 皮质醇 管状带 少量性激素 肾上腺素 髓质 分泌儿茶酚胺 去甲肾上腺素 多巴胺 1、肾上腺解剖 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺 ( CA)，包括多巴胺 ( D)，肾上腺素 ( E)，去甲肾上腺素 (NE) 正常肾上腺髓质 CA分泌量，依大小分别为 ENED 肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌 NE和 E 家族性嗜铬细胞瘤只分泌 E 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌 NE 交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌 NE和 D 舒血管肠肽 、 P物质 面部潮红 鸦片肽 、 生长抑素 便秘 血清素 、 胃动素 腹泻 神经肽 Y 血管收缩 、 面色苍白
3、肾上腺髓质素 低血压 、 休克 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 儿茶酚胺的生理作用 1、对心血管系统的作用：儿茶酚胺通过 受体作用于心脏，使心率 加快，收缩力增强，传导速度增快，心输出量增加。 2、对内脏的作用：儿茶酚胺通过 2受体使平滑肌松弛，通过 1受体使之收缩。 3、对代谢的作用：儿茶酚胺参与生热作用的调节，通过 受体增加氧 耗量而产热。并可促进机体内储备能量物质的分解。 4、儿茶酚胺对细胞外液容量和构成及水、电解质的代谢有重要的调节 作用。 5、儿茶酚胺可引起肾素、胰岛素和胰高血糖素、甲状腺激素、降钙素 等多种激素分泌的变化 .儿茶酚胺浓度的测定血浆去甲肾上腺素正常值约 为 0.
4、3 2.8nmol/L（ 15 475pg/ml），肾上腺素正常值约为 170 520pmol/L（ 30 95pg/ml）。 去甲肾上腺素能优势 1 AV收缩 、 BP上升 、 瞳孔扩大 2 位于交感神经突触前体 ， 抑制 NA释放 肾上腺素能优势 2平滑肌松弛 、 A血管扩张；交感神经突触释放 NA 两者作用相当 1 HR上升 、 肪分解 肾上腺素能受体的功能 2、病 因 嗜铬细胞瘤异常分泌大量的儿茶酚胺导致肾 上腺能和去甲肾上腺能异常兴奋 嗜铬细胞瘤 80 90%位于肾上腺 80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为 10% 肾上腺外腺瘤约为 10% 90%为良性 ， 恶性约 10% 3、病 理
5、 腹主动脉旁 (约 10% 15%)、 肾门 、 肾上极 、 肝门区 、 肝 -下腔静脉之间 、 胰头部 、 髂窝或附近 、 血管旁 (直肠后 、 卵巢 、 膀胱内 ) 胸腔后纵膈 、 左右腰椎旁间隙 、 腹腔神经丛 颈部 、 颅内 肾上腺外嗜铬细胞瘤 胸椎 T1-加权 MRI 增强扫描 右侧脊柱旁 嗜铬细胞瘤 , 光滑，边界清晰 , 密度不均。 肿块位于第 7 9胸椎 , 形似扇形 肾上腺外嗜铬细胞瘤 切片显示包膜完整 , 棕红色 , 灶状出血 , 与肋骨粘连 肾上腺外嗜铬细胞瘤 肾上腺肿瘤中最大 。 重量数克至数公斤不等 .良性嗜铬细胞瘤 ， 包膜完整 ， 表面光滑 ， 呈棕红色 ，切面呈
6、颗粒状 ， 瘤体中可有囊性变及出血 显微镜观：细胞呈多边形 ， 可有梭形双核等 ，细胞大小不一 ， 直径在 15 45m ， 排列紧密 ， 胞浆内富含颗粒 ， 易被重铬酸钾 (potassium dichromate) 染色 。 恶性者有包膜浸润 ， 细胞排列不规则 ， 有细胞分裂象 ， 血管内有癌栓或有远处转移等 三、临床表现 (1) 高血压 嗜铬细胞瘤发生率占高血压的 0.1%(儿童高血压中比例增高 ) a.阵发性高血压型 本病特征性表现 ,发生率 约 45 ,平时血压正常 。 发 作 时 ( 以 分 泌 NA 为 主 者 ) BP:200 300mmHg/130 180mmHg 重要症状
7、 : 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速 其他表现 : 恐惧 、 恶心 、 呕吐 、 胸闷 、 胸痛或腹痛 、 视力模糊 , 重者心衰 、 肺水肿 、 脑出血等 1、血 压 发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红 、 全身发热 、流涎 、 瞳孔缩小等 发作时间：数秒钟或数分钟 ， 1 2小时至数十小时 发作频率：数月一次或一日数次 。 发作渐频 、 时间渐频趋势 。 最终可成持续性高血压 诱因：精神刺激 、 弯腰 、 排便 、 排尿 、 触摸腹部 ， 按压肿块 、 麻醉诱导期 、 药物 (组胺 、 胍乙啶 、 胰升血糖素 、胃复安 、 三环类抗抑郁药 )等 b. 持续性高血压 约 50% 特
8、点：持续性高血压伴阵发性加剧 有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤： 常用降压药：神经节阻断剂 （ 胍乙啶 ） 、 利血平 、 -肾上腺素能阻断剂 、 肼苯哒嗪等效果不佳 ， 而钙离子拮抗剂 、 硝普钠 、-受体阻断剂有效 交感神经过度兴奋如出汗 、 心动过速 高代谢状况如低热 、 体重下降 、 一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓 (长期过量 CA， 血容量不足 、 交感抑制 、肾上腺素能受体敏感性降低 ) 肿瘤骤然出血 、 坏死 ， CA释放骤减或停止 心肌损害 、 心律失常 、 心衰 ， 致心排出量锐减 过度分泌肾上腺素兴奋 2-受体 ， 周围血管扩张 血管强烈收缩 ， 组织缺氧 ， 微血管通透性
9、增加 ，血浆外渗 ， 有效血容量降低 ， 血压下降 分泌舒血管肠肽 、 肾上腺髓质素致血压下降 2、低血压、休克或高血压与低血压交替 3、 心脏表现 儿茶酚胺性心肌病伴心律失常 ， 或心肌退行性变 、 坏死；高血压性心肌肥厚 、 心脏扩大 、 心衰 基础代谢率增高：氧耗量增加 ， 基础代谢率增高 ， 而甲状腺功能正常 ， 发作时体温可上升 1 2OC 血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素 ， 可加速肝糖原分解 ，抑制胰岛素分泌 ， 糖异生加强 ， 引起高血糖 ， 糖耐量减退等 脂代谢紊乱：脂肪分解加速 ， 游离脂肪酸增高 低血钾症： CA促使钾进入细胞内 4、代谢紊乱 消化道症状： CA使肠蠕动及张力减弱 、 胆囊收缩减弱 ， 表现便秘 、 腹胀 ， 胆汁潴留 、 胆结石 腹部包块：少数病人 （ 约 5% 10%） 腹部可扪及包块 膀胱内肿瘤 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素 （ EPO） 样物质而刺激骨髓 ， 引起红细胞增多 ， 白细胞也增多 5、其他表现 四、实验室及其他检查 高血压患者 , 尤其年轻者、阵发性者或持续性高 血压血压较高时，提高警惕。进行以下检查 : 1、 血 、 尿儿茶酚胺及其代谢物测定 1)24小时尿 3-甲基 -4羟基苦杏仁酸 (简称 VMA)测定 : VMA为 CA终产物 24h尿 VMA5-44mol/d( 1-8mg/d) 持续性高血压及高血压发作后增高
